SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU SATITI PRIMA HUSADA

No. SEP :
Tgl. SEP :
No. Kartu : ( MR : ) Peserta :
Nama Peserta : COB : 0. Tidak
Tgl. Lahir : Jns. Rawat : Rawat Jalan
No.Telepon : Kls. Rawat : Kelas
Poli Tujuan : Poli Penjamin :
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : Pasien/Keluarga Pasien
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

RESUME MEDIS RAWAT JALAN JKN

RSU SATITI PRIMA HUSADA

Kode ICD X
Diagnosa : 1. ( )

2. ( )

Kode ICD IX
Prosedur/Tindakan : 1. ( )

2. ( )

Laporan Tindakan : -

Dirawat Inapkan : Ya

Tidak Dokter,