FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP

NAMA PASIEN :

NOMOR KARTU JKN – KIS :

TANGGAL MASUK FKRTL :

DIAGNOSA AWAL :

KETERANGAN :

NAMA DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

TULUNGAGUNG .......................

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

( ........................................ )