FORMULIR DATA KARYAWAN

Saudara diminta mengisi formulir ini dalam rangka proses seleksi di perusahaan kami. Mohon diisi sesuai kenyataan
sebenarnya. Jika dikemudian hari terungkap bahwa keterangan yang diberikan tidak sesuai kenyataan, perusahaan
berhak membatalkan lamaran ini dan atau memutuskan hubungan kerja dan menuntut sesuai dengan hukum yang
berlaku.

I. IDENTITAS DIRI
NAMA LENGKAP
Mega Ayu Lestari

TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

Grobogan 04/08/2000

JENIS KELAMIN AGAMA

Wanita Islam

STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH

Belum Menikah O

ALAMAT KTP
Dusun Krai RT 008/ RW 009 Desa Bandungharjo Kecamatan Toroh Kabupaten Grobogan

ALAMAT DOMISILI
Dusun Krai RT 008/ RW 009 Desa Bandungharjo Kecamatan Toroh Kabupaten Grobogan

TELEPON/HP EMAIL
081327282757 megalestari45237@gmail.com

NO. KTP NPWP

3315044408000005

NAMA IBU KANDUNG

Rukini

KONTAK YANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SAAT DARURAT

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

STATUS KELUARGA

Nama Ayah Usia L/P Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Jabatan

Purji 48 L Tidak Tamat SD Petani

Nama Ibu Usia L/P Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Jabatan

Ari Setiyaningsih 35 P SD Ibu Rumah Tangga

SAUDARA ANAK KE DARI ... BERSAUDARA
2 3

NAMA SAUDARA KANDUNG, TERMASUK ANDA SENDIRI

Saudara Usia L/P Pendidikan Terakhir Pekerjaan/Jabatan

Guntur Edi Agung Saputro 27 L SLTP Wiraswasta

Mega Ayu Lestari 22 P Profesi Belum Bekerja

Muhammad Wildan Prasetyo 6 L Belum Tamat SD Pelajar

B. BILA SAUDARA/SAUDARI SUDAH MENIKAH

III. PENDIDIKAN/EDUCATION
A. PENDIDIKAN FORMAL

Jenis Pendidikan Tahun/Lul

Nama Sekolah Kota IP Jurusan
(D3/S1/S2/S3) us

Poltekkes Kemenkes
S1 Terapan Semarang 2021 3.71 Keperawatan
Semarang

Poltekkes Kemenkes
Profesi Ners Semarang 2022 3.92 Keperawatan
Semarang

PRESTASI/KARYA LUAR BIASA YANG PERNAH SAUDARA PEROLEH SELAMA PENDIDIKAN (MISALNYA JUARA KELAS,
LULUS CUM LAUDE, JUARA LOMBA KARYA ILMIAH, DSB)

Nama Tahun

Lulus S1 Cumlaude 2021

Lulus Profesi Cumlaude 2022

Juara III Ambulance Petolongan Pertama Sekota Semarang 2018

B. PENDIDIKAN INFORMAL

Periode
Nama Kursus Topik Penyelenggara Tahun Lulus
(Bulan/Tahun)

Microsoft Office & Desain

Kursus Computer 2018 Magistra Utama 2018
Grafis

C. KEMAMPUAN BAHASA ASING/DAERAH

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

 Periode
Jenis Keteran
Nama Organisasi Jabatan Keanggotaan
Organisasi gan
(Tahun)

KSR PMI unit Poltekkes Koordinator Divisi

UKM 2018
Kemenkes Semarang Operasional

V. PENGALAMAN KERJA
Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini
APAKAH SAUDARA FRESH GRADUATE?
Saya Fresh Graduate

Nama Perusahaan * Alamat Perusahaan * Jabatan * Periode Kerja (Bulan – Tahun) *

Belum bekerja Belum bekerja Belum bekerja Belum bekerja

RINCIAN TUGAS
Belum bekerja

GAJI TERAKHIR
0

ALASAN SAUDARA MENINGGALKAN PEKERJAAN

Belum bekerja

RINCIAN TUGAS

GAJI TERAKHIR

ALASAN SAUDARA MENINGGALKAN PEKERJAAN

RINCIAN TUGAS

GAJI TERAKHIR

ALASAN SAUDARA MENINGGALKAN PEKERJAAN

VI. MINAT
ALASAN/TUJUAN SAUDARA TERTARIK MELAMAR DI PERUSAHAAN INI
 Karena sesuai bidang saya di dunia kesehatan

POSISI YANG SAUDARA INGINKAN LOKASI RUMAH SAKIT

Perawat Poliklinik Primaya Hospital Semarang

GAJI YANG SAUDARA HARAPKAN

2.800000

FASILITAS YANG SAUDARA HARAPKAN

APAKAH SAUDARA BERSEDIA MENJALANI MASA KONTRAK

SELAMA 1 TAHUN?
Ya

APAKAH SAUDARA BERSEDIA PENEMPATAN DIBERBAGAI

LOKASI PRIMAYA HOSPITAL?
Ya

VII. REFERENSI / REKOMENDASI

A. REKOMENDASI: TULISKAN KARYAWAN/TI YANG SAUDARA KENAL DI PERUSAHAAN INI DAN JELASKAN HUBUNGAN
DENGAN SAUDARA/I

B. TULISKAN 2 (DUA) ORANG RELASI ANDA YANG JIKA DIPERLUKAN DAPAT KAMI HUBUNGI DALAM RANGKA PROSES
SELEKSI INI

VIII. LAIN-LAIN
APAKAH SAUDARA PERNAH MENDERITA SAKIT/KECELAKAAN YANG SERIUS?
Tidak

JIKA PERNAH, SEBUTKAN DIAGNOSIS DAN KEJADIANNYA

JIKA DITERIMA DI PERUSAHAAN INI, KAPAN SAUDARA SIAP BEKERJA? SERTAKAN ALASANNYA
Kapan pun siap, karena saya butuh pekerjaan ini

UPLOAD CV UPLOAD STR/SIP/STRA/STRTTK

CVIJAZAH-TRANSKRIP-NILAI_MEGA-AYU-LESTARI.pdf STR_MEGA-AYU-LESTARI.pdf

APAKAH ANDA SUDAH MENDAPATKAN VAKSINASI COVID-19?

Sudah 2 Kali

AKUN SOSIAL MEDIA

Facebook Instagram LinkedIn

Mega Ayu L mega_ayu04

DARIMANA ANDA MENGETAHUI INFORMASI INI?

 Teman

FORMULIR LAMARAN KERJA INI SAYA ISI SENDIRI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA SESUAI DENGAN KENYATAAN
SEBENARNYA. APABILA DIKEMUDIAN HARI DATA ISIAN INI TIDAK SESUAI DENGAN KENYATAAN YANG SEBENARNYA
MAKA SAYA BERSEDIA DIBERIKAN SANKSI SESUAI DENGAN PERATURAN YANG BERLAKU.

✔ Saya menyetujui