Surat Ijin Orang Tua

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mulyoto S.Kep., Ns.

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Banjaranyar Brebes
Hubungan dengan mahasiswa: Orang Tua

adalah orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Nur Chafidhoh Auliya Rachmany
NIM : P1337420617031
Mahasiswa : Program studi Pendidikan Profesi Program Profesi Ners
dengan ini menyatakan bahwa saya (memberikan ijin/tidak memberikan ijin) kepada anak saya
untuk melaksanakan praktik di Laboratorium/RS/Puskesmas dengan alasan memenuhi kurikulum
Pendidikan.
Saya selaku orang tua telah membaca dan memahami bahwa praktik di masa adaptasi kebiasaan
baru berlaku aturan khusus dengan prinsip aman bagi mahasiswa, dosen dan masyarakat yaitu:
1. Mahasiswa harus memperoleh ijin orang tua
2. Mahasiswa dalam keadaan sehat dibuktikan dengan hasil repid tes dan atau swab tes*
3. Menggunakan APD sesuai ketentuan*
4. Tidak praktik di ruang covid-19
5. Memperoleh bimbingan dari Pembimbing terlatih
*) ditanggung oleh Poltekkes Kemenkes Semarang
Demikian surat ijin ini Saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa
adanya tekanan ataupun pengaruh dari manapun sehingga saya akan bertanggung jawab dan
menerima segala risiko atau konsekwensi dari surat ini,

Brebes , 22 Januari 2022

Mahasiswa, Saya yang bertanda tangan

Nur Chafidhoh Auliya R Mulyoto S.Kep., Ns.