RABU, 5 JANUARI 2022

TIM 1 (MALAM)

Pasien 1
S:
DS: Tn. A (45 th), DPJP dr.Hendri Sp. PD, Tanggal Masuk : 4 Januari 2021
Keluhan Saat ini : pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak sulit keluar,
dan merasakan nyeri di area dada kiri
DO:
- Kesadaran : compos mentis , E : 4, V : 5, M : 6
- Pengkajian ketergantungan:

1. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur ke

kursi roda
2. Membutuhkan latihan pasif
3. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena (infus)
4. Membutuhkan bantuan kebersihan mulut
5. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan
6. Dimandikan perawat
7. Dalam keadaan inkontinensia, menggunakan kateter

(Ketergantungan Total)

- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 97x/menit
- Nafas : 28x/menit
- Suhu : 38.3°C
- Saturasi : 95%
- Pengkajian nyeri :
P : Saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : bagian dada sebelah kiri
S :6
 T : hilang timbul
Tindakan yang sudah dilakukan
 Memonitor KU dan TTV setiap 8 jam
 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
 Mengkaji nyeri setiap 2 jam sekali, serta mengajarkan relaksasi nafas
dalam
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter, yang diantaranya:
Ceftriaxone 1x 2 g
Lasix 1 x 20gr
Eritromicin 1 x500 gr,
Bicnat 3 x 1 mg,
As.Folat 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 16 mg,
Clopidogrel 1 x 75 mg.
 Memberikan terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm dan mengganti air
oksigen saat habis
 Membantu ADL pasien:
1. Mandi pagi
2. Memberi bantuan saat berdandan setelah mandi
3. Membersihkan urine bag dan menghitung balance cairan setiap 8 jam
4. Memberikan bantuan saat makan saat pagi serta membantu pasien
minum bila pasien perlu
5. Memberi bantuan saat pasien ingin BAB sewaktu-waktu
B:
1. Diagnosa Medis: CHF
2. Pasien dibawa rekan kerja pada tanggal 3 Desember 2021 karena masalah
nyeri dada yang tak tertahankan saat bekerja.pasien sebelumnya memiliki
riwayat CHF serta sedang menjalani rawat jalan. Namun karena minum
obat yang kurang teratur membuat penyakitnya kambuh.
3. Pengelolaan yang sudah berjalan, pasien selama di ruangan sudah
diberikan terapi medikasi berupa:
 Ceftriaxone 1x 2 g
  Lasix 1 x 20gr
 Eritromicin 1 x500 gr
 Bicnat 3 x 1 mg
 As.Folat 1 x 5 mg
 Candesartan 1 x 16 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg.
A : Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri Akut
- Bersihan nafas tidak efektif
- Gangguan pertukaran gas
- Defisit Perawatan Diri
R : Tindakan asuhan keperawatan :
 Memonitor KU dan TTV setiap 8 jam
 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman setiap shif
 Mengkaji nyeri setiap 2 jam sekali, mengajarkan relaksasi nafas dalam
yang selanjutnya dievaluasi kemampuannya dalam melakuka relaksasi
dalam 8 jam sekali
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter, yang diantaranya:
1. Ceftriaxone 1x 2 g
2. Lasix 1 x 20gr
3. Eritromicin 1 x500 gr
4. Bicnat 3 x 1 mg
5. As.Folat 1 x 5 mg
6. Candesartan 1 x 16 mg
7. Clopidogrel 1 x 75 mg.
 Memberikan terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm dan mengganti air
oksigen saat habis
 Membantu ADL pasien:
1. Mandi pagi dan sore
2. Memberi bantuan saat berdandan setelah mandi
3. Membersihkan urine bag dan menghitung balance cairan setiap 8 jam
 4. Memberikan bantuan saat makan 3 kali sehari serta membantu pasien
minum bila pasien perlu
5. Memberi bantuan saat pasien ingin BAB sewaktu-waktu
- Lakukan Fisioterapi Dada setiap 8 jam atau apabila pasien kesulitan
mengeluarkan dahak
- Ajarkan Batuk Efektif
- Monitor nutrisi

Pasien 2
S:
DS: Tn. W (60 Tahun), DPJP : dr. Indra, Tanggal Masuk : 4 Januari 2021
Keluhan Saat ini : klien mengeluh kepalanya pusing
DO:
- Kesadaran : compos mentis , E : 4, V : 5, M : 6
- Tingkat ketergantungan : self care
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 109 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36.8°C
- Saturasi : 96%
- Pengkajian nyeri :
P : Saat berpindah posisi
Q : cenut-cenut
R : kepala bagian kanan kiri
S :5
- T : hilang timbul
Tindakan Yang sudah dilakukan
1. Memonitor TTV dan KU setiap 8 jam
2. Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
- Terapi infus NaCl 20 tpm
- Injeksi ketorolax 10 mg Tab /6jam
- Amlodiphine 1 tab/24 jam
- Injeksi dexametazone 5 mg/8 jam
 - Ceftriaxone 1 gr/12 jam
3. Memberikan kompres dingin untuk menurunkan nyeri di kepala
4. Melakukan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
B : Diagnosa Medis: Hipertensi
1. Keluhan Saat ini : Pasien mengatakan kepala masih terasa pusing, tengkuk
masih terasa nyeri dengan skala 6 dan pasien baru kali ini masuk rumah
sakit karena hipertensi
2. Pengelolaan yang sudah berjalan, pasien selama di ruangan sudah
diberikan terapi medikasi berupa:
- Terapi infus NaCl 20 tpm
- Injeksi ketorolax 10 mg Tab /6jam
- Amlodiphine 1 tab/24 jam
- Injeksi dexametazone 5 mg/8 jam
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam

A : Diagnosa Keperawatan :
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
- Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
R : Tindakan asuhan keperawatan : Keluhan Saat ini : Pasien mengatakan kepala
masih terasa pusing, tengkuk masih terasa nyeri dengan skala 6 dan pasien baru
kali ini masuk rumah sakit karena hipertensi
- Monitor TTV dan KU setiap 8 jam
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic jika skala nyeri
tidak membaik
- Anjurkan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Edukasi tentang diit rendah garam

TIM 1 (PAGI)

Pasien 1

S : Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
DPJP : dr.Indra Sp. PD
Diagnosa Medis: CHF
Diagnosa Keperawatan :
 1. Kecemasan
2. Nyeri dada
3. Defisit perawatan diri
4. Bersihan nafas tidak efektif
Tanggal Masuk : 5 Desember 2021
B : Keluhan Saat ini : pasien mengeluh sesak nafas dan batuk, dahak sudah keluar
setelah di fisioterapi dada
Diagnosa Medis: CHF
Tingkat ketergantungan : total care
A : Kesadaran : compos mentis
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 89x/menit
Nafas : 23x/menit
Suhu : 38°C
E : 4, V : 5, M : 6
Saturasi 96%
Pengkajian nyeri :
P : Saat aktivitas
Q : seperti ditusuk
R : dada
S :4
T : hilang timbul
R : Tindakan asuhan keperawatan :
1. Monitor KU dan TTV
2. Berikan paracetamol
3. Bantu ADL
4. Fasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
5. Anjurkan relaksasi nafas dalam
6. Berikan terapi obat sesuai advis dokter
7. Monitor nutrisi
8. Monitor terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm
Pasien 2
S : Nama : Tn. W
Umur : 60 Tahun
DPJP : dr. Indra
Diagnosa Medis: Hipertensi
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Tanggal Masuk : 5 desember 2021

B:
- Keluhan Saat ini : klien mengatakan masih merasa lemas
- Diagnosa Medis: Hipertensi
- Tingkat ketergantungan : self care

A:
- Kesadaran : compos mentis
- TD : 160/90 mmHg
- Nadi : 109 x/menit
- Nafas : 27 x/menit
- Suhu : 36.8°C

R : Tindakan asuhan keperawatan :

1. Monitor TTV dan KU
2. Berikan terapi obat sesuai advis dokter
3. Edukasi tentang diit rendah garam

TIM 2 (MALAM)
Pasien 1
S:
DS:
Nama : Ny. T
- Umur : 45 tahun
- DPJP : dr. Hendri Sp. PD
 - Tanggal Masuk : 4 Januari 2021
- Keluhan Saat ini : pasien masih mengeluh sesak nafas
DO:
- Kesadaran : Apatis, E : 4, V : 4, M : 5
- Tingkat ketergantungan : total care
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Suhu : 38°C
- SPO2: 95%
- Pengkajian nyeri:
P : Pasien mengatakan nyeri pada dada
Q : seperti ditusuk
R : dada
S :7
T : hilang timbul
Tidakan yang sudah dilakukan
1. Memasang bedsite monitor
2. Memonitor KU dan TTV
3. Membantu ADL
4. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
5. Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
6. Memberikan terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm
B
Diagnosa Medis: CHF
A
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d
2. Bersihan nafas tidak efektif b.d
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d
4. Defisit perawatan diri b.d
R
Tindakan asuhan keperawatan selanjutnya :
- Monitor KU dan TTV
- Bantu ADL
- Fasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
- Berikan terapi obat sesuai advis dokter
- Monitor terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm
Pasien 2
S
DS: Ny. R (37 Tahun), DPJP : dr. indra Sp. Pd, Tanggal Masuk : 4 Januari 2021
Keluhan Saat ini : Klien mengatakan masih nyeri di kaki sebelah kanan
DO:
- Kesadaran : compos mentis, E : 4, V : 4, M : 5
- Tingkat ketergantungan : self care
- TD : 110 / 80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 22 x/menit
- Suhu : 36°C
- Pengkajian nyeri:
P : Saat aktivitas
Q : seperti ditekan
R : kaki sebelah kanan
S :5
T : hilang timbul
- Terapi saat ini: Insulin 13 IU
- Tampak terdapat luka dibagian kaki kanan pasien dengan warna
kemerahan tidak disertai dengan pus, tidak berbau, luka selebar 7cm,
bekum tampak tumbuh jaringan paru
Tindakan Yang Sudah Dilakukan:
1. Memonitor TTV dan KU
2. Memonitor GDS pasien
3. Melakukan Perawatan Luka
4. Memberikan terapi insulin 13 IU sesuai advice dokter
B : Diagnosa Medis: Diabetes Melitus
A : Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri b.d
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin
3. Gangguan Integritas kulit b.d
4. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit b.d kurangnya informasi
R : Tindakan asuhan keperawatan selanjutnya :
- Lakukan Perawatan Luka (ganti balut)
- Monitor GDS pasien
- Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit dan tanda gejala dan diit
rendah gula
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Berikanian terapi insulin 13 iu sesuai advice dokter
- Berikan terapi obat sesuai advice dokter
TIM 2 (PAGI)
Pasien 1
S : Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
DPJP : dr.Hendri Sp. PD
Diagnosa Medis: CHF
Diagnosa Keperawatan :
1. Kecemasan
2. Nyeri dada
3. Defisit perawatan diri
4. Bersihan nafas tidak efektif
Tanggal Masuk : 5 Desember 2021

B : Keluhan Saat ini : pasien masmengeluh sesak nafas

Diagnosa Medis: CHF
Tingkat ketergantungan : total care
A : Kesadaran : Apatis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 72x/menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 38°C
E : 4, V : 4, M : 5
SPO 81%
Pengkajian nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri pada dada
Q : seperti ditusuk
R : dada
S :7
T : hilang timbul
R : Tindakan asuhan keperawatan :
1. Monitor KU dan TTV
2. Bedsite monitor
3. Monitor saturasi oksigen dan EKG
4. Bantu ADL
5. Fasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
6. Anjurkan relaksasi nafas dalam
7. Berikan terapi obat sesuai advis dokter
8. Monitor nutrisi
9. Monitor terapi oksigen nasal kanul O2 3 Lpm
10. Pemberian obat ketorolax 10 mg

Pasien 2

S : Nama : Ny. R
Umur : 37 Tahun
DPJP : dr. indra Sp. Pd
Diagnosa Medis: Diabetes Melitus
Diagnosa Keperawatan :
1. Kurang pengetahuan
 2. Resiko infeksi
3. Nyeri
Tanggal Masuk : 5 Desember 2021
B : Keluhan Saat ini : Klien mengatakan masihnyeri di kaki sebelah kanan
Diagnosa Medis: Diabetes Melitus
Tingkat ketergantungan : self care

A : Kesadaran : compos mentis

TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36°C

Pengkajian nyeri :
P : Saat aktivitas
Q : seperti ditekan
R : kaki sebelah kanan
S :5
T : hilang timbul

R : Tindakan asuhan keperawatan :

1. Monitor TTV dan KU
2. Lakukan edukasi tentang diit rendah gula
3. Lakukan perawatan luka
4. Berikan terapi obat sesuai advis dokter