FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN

1. Biodata Pelamar
a. Nama Lengkap :
b . Tempat/Tgl Lahir :
c . Umur : Tahun
d. No. KTP :
e. Suku :
f. Agama :
g. Alamat KTP :
h. Alamat Domisili :
i. Status Domisili : Rumah Pribadi/Kontrakan/Kost/Menumpang
j. Nomor HP :
k. Info Lanjutan :
• Email :
• Whatsapp :

1. Data Keluarga (termasuk diri sendiri)

Nama Hubungan Usia Pekerjaan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4

Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama No. Telp Email Alamat Hubungan

2. Status Pernikahan □ Single / Lajang □ Menikah

Nama Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan
Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

3. Riwayat Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Lembaga Jurusan Kota Masa
Studi
SD s/d
SMP s/d
SMA / SMK s/d
Diploma s/d
Universitas (S1) s/d
Universitas (S2) s/d
4. Skill
Skill Keterangan
- Ms. Word ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- Ms. Excel ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- Ms. Powerpoint ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
Lainnya…
- ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa
- ☐Advanced ☐Intermediate ☐Beginner ☐Tidak Bisa

5. Pelatihan atau Sertifikasi

Nama Lembaga Nama Pelatihan Tgl Pelatihan Sertifikat
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada
☐Ada ☐Tidak Ada

6. Riwayat Pekerjaan
1 2 3
Nama perusahaan

Alamat
Bidang usaha
Jabatan terakhir

Tugas dan tanggung

jawab

Gaji pokok
Tunjangan
Tgl mulai kerja
Tgl akhir kerja

Alasan berhenti
7. Referensi (perusahaan sebelumnya)
Nama No. Telepon Perusahaan Jabatan Hubungan

8. Gaji dan Fasilitas yang diharapkan

Jenis pekerjaan apakah yang tidak saudara sukai?
Apabila diterima, berapa gaji yang saudara harapkan? Rp.
Apabila diterima, apa tunjangan yang saudara harapkan? 1.
2.
3.
Apabila diterima, fasilitas apa yang saudara harapkan? 1.
2.

9. Pertanyaan
Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan
Apakah saudara pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?
Jika iya, kapan dan sebagai apa?
Apakah saudara bersedia lembur?
Apakah saudara bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Indonesia?
Apakah saudara bersedia dinas ke luar kota?
Apakah saudara bersedia untuk segera bergabung? Jika tidak,
tanggal berapa bersedia bergabung?

10. Riwayat Kesehatan

Tinggi badan cm
Berat Badan kg
Golongan darah □O □A □B □ AB
Apakah saudara menderita sakit keras / kronis/ □ Ya,
kecelakaan berat / operasi ? Jelaskan □ Tidak
Merokok □ Ya □ Tidak
Kondisi Pendengaran □ Baik □ Tidak Baik
Buta Warna □ Ya □ Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila terdapat
keterangan palsu, maka saya menerima segala konsekuensi yang dijatuhkan kepada saya.

, 2022

( )