DU S A S P U N G R O UP

DATA CALON KARYAWAN

Posisi yang dilamar : ………………………………………………………..
Foto
4x6

A. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Nama Panggilan : Jenis Kelamin : Agama :

Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : Tempat / Tgl Lahir :

Kewarganegaraan :
Alamat Lengkap Saat Ini : Suku Bangsa :
Tinggi Badan : cm Berat : kg
Golongan Darah :

No. Telepon Alamat Email : ✓ A AB

Rumah :
HP : B O

Transportasi : agungyunardi6@gmail.com
Kendaraan Umum ✓ Kendaraan Pribadi : SIM yang dimiliki :
Mobil ✓ SIM A SIM B II
✓ Motor SIM B I ✓ SIM C

B. DATA KELUARGA

STATUS : ✓ Menikah Belum Menikah Janda Duda

Susunan Keluarga Anda (Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk diri anda)

Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir

Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Susunan Keluarga dengan Istri / Suami / Anak-anak (Jika Telah Menikah)

Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

Istri / Suami
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4

1
C. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

Jenjang Tahun
Nama Sekolah Kota JURUSAN Keterangan
Pendidikan Masuk Lulus
SD Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

SMP Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

SMA/SMK Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

DIPLOMA Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

S1 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

S2 Lulus/Tidak Lulus/Belum Lulus *

* Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan Non Formal

Jenis Kursus / Pelatihan Lembaga Kota Tahun Dibiayai Oleh

3. Bahasa (Tuliskan Bahasa Asing yang Dikuasai & Tandai Tingkat Penguasaannya)

No. Jenis Bahasa Asing Membaca Menulis Berbicara

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1 ✓ ✓ ✓
2 ✓ ✓ ✓
3 ✓ ✓ ✓
4

D. RIWAYAT PEKERJAAN (Diisi dari Pekerjaan Saat Ini)

1. Nama Perusahaan : Nama Atasan Langsung :

Alamat : No. Telphon :
Bidang Usaha : Lama Bekerja : s/d
JABATAN Fasilitas yang Diperoleh :
Jabatan Awal :
Jabatan Akhir : Nominal Gaji Terakhir :
Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Saudara : Alasan Berhenti :

2
2. Nama Perusahaan : Nama Atasan Langsung :
Alamat : No. Telphon :
Bidang Usaha : Lama Bekerja : s/d
JABATAN Fasilitas yang Diperoleh :
Jabatan Awal :
Jabatan Akhir : Nominal Gaji Terakhir :
Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Saudara : Alasan Berhenti :

3. Nama Perusahaan : Nama Atasan Langsung :

Alamat : No. Telphon :
Bidang Usaha : Lama Bekerja : s/d
JABATAN Fasilitas yang Diperoleh :
Jabatan Awal :
Jabatan Akhir : Nominal Gaji Terakhir :
Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Saudara : Alasan Berhenti :

4. Nama Perusahaan : Nama Atasan Langsung :

Alamat : No. Telphon :
Bidang Usaha : Lama Bekerja : s/d
JABATAN Fasilitas yang Diperoleh :
Jabatan Awal :
Jabatan Akhir : Nominal Gaji Terakhir :
Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Saudara : Alasan Berhenti :

3
5. Jenis pekerjaan yang disukai (sebutkan) :
a Lingkungan Kerja yang Disukai (Beri Checklist) :
b Dalam ruangan ✓ Luar ruangan
c Berikan Alasan : Senang

6. Apakah Saudara pernah sakit keras? Ya / Tidak (Coret yang tidak perlu) berinteraksi
Jika ya, Penyakit apa? Sebutkan : dengan orang lain
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
Akibat yang dirasakan saat ini

7. Saudara pernah mengalami kecelakaan berat? Ya / Tidak (Coret yang tidak perlu)
Jika pernah, kecelakaan apa?
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
- Tahun / Bulan
Akibat yang dirasakan saat ini

8. Bersediakah Saudara untuk dilakukan Medical Check Up? ✓ Bersedia Tidak bersedia

E. LAIN - LAIN
1. Apakah yang menjadi kelebihan Saudara untuk menempati posisi yang dilamar ?

2. Mengapa Saudara tertarik dengan posisi yang dilamar ini ?

3. Kegiatan apakah yang Saudara lakukan di waktu luang? Jelaskan.

4. Apakah Saudara mempunyai hobi? Sebutkan & Jelaskan.

5. Apakah Saudara familiar dengan media sosial seperti Facebook, Instagram, Pinterest, Twitter, Tiktok,
Linkedin, Youtube, dll? Sebutkan media sosial yang sering Saudara gunakan & untuk keperluan apa?

6. Jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita Saudara ?

Gaji minimal yang Saudara harapkan untuk jabatan yang anda lamar ini :
Fasilitas lain yang diharapkan :
7. Apakah Saudara terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja Saudara saat ini? YA / TIDAK

8. Apakah saat ini Saudara mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?

Dimana dan sebagai apa?

9. Apakah Saudara mempunyai teman/sanak keluarga yang bekerja di grup/perusahaan ini ?

Dimana dan sebagai apa?

10. Apakah Saudara pernah berurusan dengan Polisi karena tindak kejahatan / kriminal ?
Jelaskan :

11. Apakah Saudara ada rencana untuk mengambil cuti panjang dalam waktu dekat ?
(untuk keperluan menikah, melahirkan, perjalanan luar negri, dll)
Jelaskan :
4
 11. Referensi & rekomendasi tentang saudara dapat diperoleh dari :
Nama Lengkap Alamat & No. Telepon Pekerjaan Hubungan

a.

b.

c.

12. Apabila diterima, apakah Saudara bersedia untuk : YA / TIDAK

a. Ditempatkan diluar kota ? YA / TIDAK
b. Bertugas keluar kota ? YA / TIDAK
c. Bekerja minimal 3 (tiga) tahun ? YA / TIDAK
d. Dipindah tempat atau dipindah fungsi atau bekerja dengan sistem shift ? YA / TIDAK

13. Nomor Kontak saat kondisi darurat

Nama Lengkap No. Telepon Alamat Hubungan

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan yang saya berikan diatas adalah benar & dapat
dipertanggungjawabkan, serta tidak keberatan bila dikonfirmasikan dengan pihak-pihak yang terkait. Apabila dikemudian
hari diketahui bahwa keterangan tersebut ternyata tidak benar, baik sebagian maupun seluruhnya, maka saya bersedia
dikenakan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) tanpa syarat, tanpa uang pesangon, tanpa uang jasa, dan tanpa ganti
rugi serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku

Jakarta,

Tanda tangan
Nama jelas
Diisi oleh HRD / User :
HRD
- Panggilan I : Tgl. Psikotest : Tgl.
- Panggilan II : Tgl. MCU : Tgl.
- Panggilan III : Tgl.

Kesimpulan
HRD : User :

5
 PERTANYAAN TAMBAHAN :

1. Apakah ambisi Saudara untuk waktu lima atau sepuluh tahun kedepan ?
Jelaskan jawaban Saudara.

2. Berikan alasan, mengapa kami harus merekrut Saudara?

3. Mengapa Saudara tertarik bekerja di Dusaspun Group?

4. Apa yang bisa Saudara berikan untuk perusahaan ini?

5. Apa yang Saudara ketahui dari posisi yang Saudara lamar ini?

6. Apa yang Saudara cari didalam sebuah pekerjaan?

7. Menurut Saudara, Bagaimana orang lain yang tidak menyukai anda akan memberikan penilaian berkaitan
dengan pribadi dan prilaku anda baik dilingkungan kerja maupun dilingkungan lainnya ?

8. Apakah yang menjadi kelebihan Saudara?