LAMPIRAN : Penilaian Risiko bagi Petugas Kesehatan yang Terpapar

orang dengan COVID-19

I. INFORMASI PEWAWANCARA
Nama Pewawancara :
Tanggal Wawancara :

II. INFORMASI PETUGAS KESEHATAN

Nama :
Jenis kelamin : ( L/P )
Umur (tgl lahir) :

Profesi Petugas Kesehatan

£ Dokter Spesialis/ Umum £ Petugas Gizi/Pelayanan Makanan
£ Dokter Residen £ Petugas Linen dan Laundry
£ Perawat £ Petugas Kamar Jenazah
£ Bidan £ Security/satpam
£ Admisi £ Sopir
£ Petugas Laboratorium £ Cleaning Service
£ Petugas Pemeliharaan Sarana dan Prasarana £ Porter
£ Apoteker £ Lainnya :……………………………..
£ Petugas Radiologis
£ Petugas Fisioterapi

III. PAPARAN DI MASYARAKAT

Petugas kesehatan yang menjawab "Ya" untuk salah satu pertanyaan di bagian ini harus
dianggap memiliki eksposur risiko tinggi di masyarakat.
Tanggapan “tidak pasti” harus dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus.

Tanggal paparan terhadap orang dengan Covid-19:………………….

Kegiatan Pajanan?
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda tinggal £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
serumah dengan pengidap COVID-19?
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda dalam £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
jarak satu meter dari seseorang dengan COVID-
19 selama 15 menit atau lebih (mis., Rapat
ruangan, ruang kerja, ruang kelas, atau
bepergian dengan kendaraan jenis apa pun), di
luar fasilitas perawatan kesehatan?
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda melakukan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
kontak fisik langsung dengan seseorang dengan
COVID-19 (mis., Berjabat tangan) atau dengan
sekresi infeksius mereka (misalnya, terbatuk
atau menyentuh jaringan bekas), di luar fasilitas
kesehatan? 1

IV. AKTIVITAS DAN PAPARAN PETUGAS KESEHATAN

Tanggal pajanan terbaru kasus orang dengan Covid-19:…………………………
Unit/tempat terjadinya paparan orang dengan Covid-19
£ Area Rawat Jalan R Ruang Radiologi
£ Bangsal Rawat Inap £ Ruang Pengambilan Obat/Apotik
£ Ruang Emergency/IGD £ Ruang Admisi
£ Ruang Operasi £ Tidak diketahui
£ Ruang Laboratorium £ Lainnya;………………
£ Ruang Isolasi Khusus Covid-19

Petugas kesehatan yang menjawab "Ya" untuk salah satu pertanyaan di bagian ini harus
dianggap memiliki paparan risiko tinggi.
Petugas kesehatan yang menjawab "Tidak" untuk semua pertanyaan di bagian ini harus
dianggap memiliki eksposur risiko rendah.
Tanggapan “tidak pasti” harus dipertimbangkan berdasarkan kasus per kasus.
Kegiatan Pajanan?
Apakah Anda pernah terpapar kulit ke kulit £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
secara langsung dengan pasien COVID-19?
Apakah Anda terpapar langsung (ke kulit atau £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
selaput lendir) ke sekresi pernapasan pasien
COVID-19 atau cairan tubuh?
Apakah Anda mengalami paparan kulit (mis., £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Jarum suntik, tertusuk) dengan bahan yang
berpotensi terkontaminasi cairan tubuh, darah,
atau sekresi pernapasan?

Apakah Anda berada dalam jarak satu meter dari pasien COVID-19….
Kegiatan Pajanan?
Saat tidak mengenakan alat pelindung diri £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
(APD) yang
sesuai?
Atau ada masalah dengan APD Anda (mis., £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
robek, dilepas saat berada di area pasien)?

Apakah Anda memberikan perawatan langsung kepada pasien COVID-19….

Kegiatan Pajanan?
Saat tidak mengenakan alat pelindung diri £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
(APD) yang sesuai
Atau ada masalah dengan APD Anda (mis., £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
robek, dilepas saat berada di area pasien)?

Apakah Anda melakukan atau membantu dengan prosedur yang menghasilkan aerosol
(AGP) pada pasien COVID-19, atau apakah Anda hadir di ruangan itu ketika salah satunya
dilakukan …
Kegiatan Pajanan?
Saat tidak mengenakan alat pelindung diri £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
(APD) yang sesuai?
Atau ada masalah dengan APD Anda (mis., £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
robek, dilepas saat berada di area pasien)?

Apakah Anda menangani cairan tubuh atau spesimen lain dari pasien COVID-19…
 Kegiatan Pajanan?
Saat tidak mengenakan alat pelindung diri £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
(APD) yang sesuai?
Atau ada masalah dengan APD Anda (mis., £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
robek, dilepas saat menangani spesimen)?

Apakah Anda bersentuhan langsung dengan lingkungan tempat pasien COVID-19 mendapat
perawatan (mis. Tempat tidur, seprai, peralatan medis,
permukaan yang sering disentuh, kamar mandi)…
Kegiatan Pajanan?
Saat tidak mengenakan alat pelindung diri £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
(APD) yang sesuai?
Atau ada masalah dengan APD Anda)? £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Apakah Anda gagal melakukan kebersihan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
tangan setelah memberikan perawatan pasien
secara langsung?
Apakah Anda gagal membersihkan tangan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
setelah melepaskan APD?
Apakah Anda gagal melakukan kebersihan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
tangan setelah bersentuhan langsung dengan
lingkungan tempat
seorang pasien COVID-19 menerima
perawatan?

Gunakan bagian ini untuk menjelaskan interaksi perawatan kesehatan dengan pasien
COVID-19 dan menentukan apakah APD sesuai
dipakai. Catat detail tentang APD yang dikenakan petugas kesehatan dan tentukan apakah
sesuai berdasarkan panduan tentang penggunaan APD.6 Silakan lihat contoh di dua baris
pertama.

Interaksi Jenis APD APD Dipakai?

Contoh: Sarung tangan R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Diberikan Gaun R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
perawatan pasien Masker Medis R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
langsung N-95 atau setara £ Ya R Tidak £ Tidak Pasti
Petugas kesehatan
Goggles atau face shield £ Ya R Tidak £ Tidak Pasti
tidak memakai APD
yang sesuai (tidak Lainnya, sebutkan: £ Ya R Tidak £ Tidak Pasti
memakai pelindung
mata)

Contoh: Sarung tangan R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti

Melakukan Gaun R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
penghasil aerosol Masker Medis £ Ya R Tidak £ Tidak Pasti
prosedur N-95 atau setara R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Petugas kesehatan
Goggles atau face shield R Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
mengenakan
APD yang sesuai. Lainnya, sebutkan: £ Ya R Tidak £ Tidak Pasti

Interaksi, sebutkan: Sarung tangan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti

 Gaun £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Masker Medis £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
N-95 atau setara £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Goggles atau face shield £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Lainnya, sebutkan: £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Interaksi Lainnya, Sarung tangan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
sebutkan: Gaun £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Masker Medis £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
N-95 £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Goggles atau face shield £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Lainnya, sebutkan: £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Interaksi Lainnya, Sarung tangan £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
sebutkan: Gaun £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Masker Medis £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
N-95 atau setara £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Goggles atau face shield £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti
Lainnya, sebutkan: £ Ya £ Tidak £ Tidak Pasti

Informasi Penting:
1. Panduan untuk menentukan kontak dekat seseorang dengan COVID-19 termasuk berada di lingkungan
tertutup yang sama selama 15 menit atau lebih pada jarak kurang dari 2 meter, menurut ECDC
(https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/document/covid-19-public-health-management-contact-
novel-coronavirus-cases-EU.pdf); kontak tatap muka dalam jarak 1 meter selama lebih dari 15 menit,
menurut WHO(https://www.who.int/publications detaill/global-surveillance-for-human-infeksi-with-novel-
coronavirus- (2019 -ncov)); atau berada dalam jarak sekitar 2 meter dengan total 15 menit atau lebih, per
CDC (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php / pelacakan-kontak / rencana-pelacakan-kontak /
appendix.html # kontak).

2. Jika pasien COVID-19 memiliki kendali sumber selama interaksi ini (mis., Masker wajah, respirator N95,
atau intubasi) maka paparan akan dianggap berisiko rendah.

3. Informasi tentang penggunaan alat pelindung diri tersedia di:

https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-
coronavirus-(ncov)- infeksi-dicurigai-20200125

4. Kegiatan perawatan pasien termasuk, tetapi tidak terbatas pada: mengambil tanda-tanda vital atau
riwayat kesehatan, melakukan pemeriksaan fisik, memberikan obat, mandi, makan, mengosongkan pispot,
mengganti seprai, mengambil darah, melakukan x-ray, pengambilan spesimen pernafasan, memasukkan
garis sentral atau perifer, memasukkan selang nasogastrik, memasang kateter urin, memberikan suntikan,
dan memberikan perawatan trakeostomi.

5. Prosedur yang menimbulkan aerosol termasuk, tetapi tidak terbatas pada: intubasi trakea, ventilasi non-
invasif, trakeotomi, resusitasi kardiopulmoner, ventilasi manual sebelum intubasi, bronkoskopi
(https://www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-
disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages)