PT.

PUTRA PERKASA ABADI

Formulir Recruitment
DATA PRIBADI
RAHASIA
Jabatan yang dilamar : PLDP TECHNICAL INSTRUCTOR

Catatan :
a) photosendiri,
Dalam pengisian formulir ini agar ditulis tangan dengan huruf cetak oleh pelamar
kemudian langsung dikembalikan pada waktu interview, sesuai dengan panggilan.
b) Bila keterangan yng diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai kenyataan, perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini.

I. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Celvin Anang Alamsyah
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan ( coret yang tidak perlu ).
Tempat/ Tanggal Lahir : Trenggalek, 02 Juni 2000
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Warga Negara : Indonesia
Umur : 22
Status Perkawinan : Belum menikah/ menikah/ bercerai/ janda/ duda
( coret yang tidak perlu ).
Alamat : RT 22/10 Ds. Ngadirenggo Kec.Pogalan
Kab. Trenggalek
No. Telepon pribadi / HP : 085954316888
No. Telepon Istri / Suami :-
Email : celvinanang09@gmail.com
No. KTP/ Dikeluarkan di : 3503120206000005/26-10-2017
No. Jamsostek / Tgl Terbit KPJ : -
No. NPWP : -
No. SIMA/C/BI/BII : 1539-0006-000230
Golongan Darah : ……………………………………………………
Ukuran Baju : S – M – L – XL – XXL ( coret yang tidak perlu ).
Nomor Celana : 40
Ukuran Sepatu :9
II. KEADAAN KELUARGA
Data Keluarga ( Istri/ Suami dan anak ), bila Anda sudah menikah.
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Data keluarga Anda ( Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk diri Anda )
Uraian Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah Suharyanto L 48 SLTA Petani
Ibu Alm. Kholis P 44 SLTA Petani
Mudawamah
Anak 1 Celvin Anang Alamsyah L 22 S1 -
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

a. Pendidikan Formal
No. Pendidikan Jurusan Nama Tempat Tahun Tahun Ket.
Sekolah/ Masuk Lulus
Perguruan
Tinggi
Strata 2
Strata 1 Teknik Mesin Universitas Malang 2018 2022 Lulus
Negeri Malang
SMU ( setingkat) Teknik SMKN 1 Trenggalek 2015 2018 Lulus
Kendaraan Trenggalek
Ringan
SMP (setingkat ) - SMPN 1 Trenggalek 2012 2015 Lulus
Pogalan
SD - SDN 1 Trenggalek 2006 2012 Lulus
Ngadirenggo

b. Pendidikan Non Formal

No. Nama Kursus Penyelenggara Tempat Tahun Ket.
c. Kemampuan Berbahasa
No. Bahasa Asing Aktif/ Pasif

d. Prestasi Yang Pernah Diraih

No. Kejuaraan Bidang Penyelenggara Tingkat Ranking Ket.

e. Karya Tulis Yang Pernah Dibuat

No. Judul Tahun Tingkat Penyelenggara Dipublikasikan Ket.
1 Pengaruh Variasi 2022 Universitas Universitas Negeri Universitas Negeri Lolos Publikasi
Diameter Header Malang Malang
Terhadap
Akselerasi dan
Konsumsi Bahan
Bakar

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

Perusahaan : A
Tahun Nama dan alamat Pekerjaan Jabatan
Dari Sampai

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : B sebelum kerja di A.

Dari Sampai Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : C sebelum kerja di B.

Dari Sampai Nama dan Alamat Pekerjaan Jabatan
Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.
Perusahaan : D sebelum kerja di C.
Dari Sampai Nama & Alamat Pekerjaan Jabatan

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Perusahaan : E sebelum kerja di D.

Dari Sampai Nama & Alamat Pekerjaan Jabatan

Gaji dan tunjangan yang diterima ( harap diisi ) Rp.

Apakah Anda memiliki rencana untuk berhenti Ya/ Tidak

Bila Ya sebutkan Alasannya:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Berapa jumlah karyawan/ bawahan yang pernah Anda pimpin ( bila ada ) ?
1. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan .......... orang
2. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan .......... orang
3. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan .......... orang
4. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan .......... orang
5. Jabatan ……………… di perusahaan ………….. memiliki bawahan .......... orang

Puaskah Anda pada kemajuan yang pernah Anda capai pada pekerjaan-pekerjaan terdahulu
? jelaskan!
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………bisa ditulis dalam lampiran terpisah …………………………
Peralatan/ software apa yang dapat Anda operasikan ?
NO. Nama Keahlian Tingkat Keahlian Sertifikat
(peralatan/software) Pemula Intermediate Mahir
1 Word ⩗ -
2 Power Point ⩗ -
3 Exel ⩗ -

Pernahkan Anda melakukan perubahan/ perbaikan pada perusahaan-perusahaan terdahulu?

( Nama perusahaan dan perubahan yang pernah Anda lakukan ).
No. Perusahaan Perubahan yang dibuat Tingkat Ket.
Keberhasilan

Siapakah yang pernah menjadi atasan ( Nama, Jabatan, Telepon )

No. Nama Jabatan No. Telp Perusahaan
Jabatan yang ingin anda lamar PLDP TECHNICAL INSTRUCTOR

Gaji yang anda harapkan Sesuai basic gaji yang umum diposisi yang dilamar
pada perusahaan bapak/ibu HRD

Tunjangan yang Anda inginkan Sesuai basic tunjangan yang umum diposisi yang
dilamar
pada perusahaan bapak/ibu HRD

Mengapa Anda ingin bergabung di Perusahaan kami ?

Karena pekerjaan yang diambil dirasa sesuai dengan jurusan yang telah saya tempuh,
meskipun saya masih menyandang sebagai lulusan baru, saya yakin dapat berkontribusi dan
bekerja sama ke perusahaan maupun dengan rekan kerja. Saya juga memiliki kemapuan fisik
yang optimal serta senantiasa teliti dalam bekerja.

Bersediakah anda di tempatkan di luar daerah

Besrsedia

Kapan anda dapat mulai bekerja di perusahaan ini

Setelah diterima bekerja pada perusahaan

Apakah anda pernah bekerja sebelumnya di Perusahaan ini

Belum pernah

Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini

Belum ada kenalan
Sebutkan 3 ( tiga ) orang referensi yang dapat mendukung Anda

No Nama Alamat Pekerjaan Telepon Kenal…. th.

1 Suharyanto Ds. Ngadirenggo, Petani 085335042150 2005
Kec. Pogalan
2 Priyo Ds. Ngadirenggo, LBH 085732524795 2005
Kec. Pogalan
3 Erna Ds. Ngadirenggo, Wiraswasta 082228131669 2005
Kec. Pogalan
V. KEGIATAN LAINNYA
Kegiatan/ Hobbi
1.□ Bersepeda
2.□ Mekanik sepeda motor
3.□ Volly
4.□ Badminton
5.□ Futsal

Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Tahun Jabatan

VI. KETERANGAN LAIN

Berat badan 85 kg
Tinggi badan 170 cm

Apakah Anda pernah menderita penyakit berat, sampai dirawat dirumah sakit atau
menderita sakit yang lama sembuh ?
O Tidak pernah Jenis penyakit ……………………………
O Pernah Tahun berapa ……………………………
Berapa lama ……………………………
Dirawat di ……………………………
Apaka Anda pernah menderita penyakit yang menyebabkan hilang kesadaran secara tiba-
tiba?
O Tidak pernah Jenis penyakit …………………………..
O Pernah Tahun berapa …………………………..
Berapa lama …………………………..
Dirawat di …………………………..
Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi ?
O Tidak pernah Tahun berapa ………………………….
O Pernah Dimana ………………………….
Keperluan ………………………….

Apabila Anda diterima sebagai karyawan pada Perusahaan kami, apakah Anda bersedia
ditempatkan diseluruh unit kerja kami ?
-□ Ya/ Tidak
 Siapakah yang dapat dihubungi apabila terjadi keadaan terdesak/ darurat pada diri Anda
No. Nama Alamat Nomor Telepon Hubungan
dengan Saudara
1 Suharyanto Ds. Ngadirenggo, Kec. 085335042150 Ayah
Pogalan
2 Priyo Ds. Ngadirenggo, Kec. 085732524795 Sepupu
Pogalan
3 Erna Ds. Ngadirenggo, Kec. 082228131669 Sepupu
Pogalan

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar. Setiap
ketidakbenaran atau penyimpangan informasi dapat dijadikan sebagai dasar untuk menolak
lamaran saya. Begitu pula apabila saya telah diterima bekerja, saya bersedia untuk di-PHK
tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan peraturan
perusahaan.

Trenggalek. 27 Maret 2023

(Celvin Anang Alamsyah)

PPA-HO-F-HCGA-002/300822/01/02