NIK: MKR66185.07.

18

FORM DATA PESERTA ASESMEN

Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan

A. Data Pribadi
Nama Lengkap Arianti Puji Astuti

Domisili Saat Ini Dsn ngampel 011/004 Desa Nogojatisari Kec. Sambeng Kab. Lamongan

No. Telepon/ HP 081388845169

Tempat & Tanggal Lahir Lamongan / 10 Juli 1998

Status  Belum Menikah  Menikah  Janda/Duda

Agama Islam

Keluarga terdekat Anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat:
Nama : Lilik Alamat: Dsn. Ngampel 011/004 Desa Nogojatisari Kec.
Hubungan : Ibu Sambeng Kab. Lamongan
No Telp & HP : 081234396972

B. Data Keluarga (termasuk Anda)

Deskripsi Na Usia Kota Tempat Tinggal

ma
Ayah Romadhon 41 Lamongan
Ibu Lilik 40 Lamongan
Saudara Dwi Andika Putra 12 Lamongan
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara
Suami/istri
Anak 1
Anak 2

C. Data Pendidikan
Lok Tah Lul
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan un
asi us/
(Kot Masu Kelua Tid
a) k r ak
 IPA / IPS
SMKN 1 Sambeng Lamongan 2014 2017 Lulus
SMA / SMK
 Perbanka
n
 Keuangan

 Non-
UNIVERSITAS keuang
an

 ..........
 Traini Tahun Penyelenggara Tempat / Kota
ng
1. Prakerin 2015 SMKN 1 Sambeng Lamongan

2.
 FORM DATA PESERTA ASESMEN

D. Riwayat Pekerjaan Sebelum di PT. PNM (Persero) (jika pernah bekerja)

No. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja Keterangan

1. Byan Modiste Karyawan 2017 S/D 2018

S/D

S/D

S/D

E. Riwayat Pekerjaan Selama di PT. PNM (Persero)

Jumlah
No. Jabatan Cabang Area / Kota Masa Kerja PAR
Noa
1. AO (Account Kedamean Gresik 3 2189 174
Officer)
2018S/D2019

2. SAO ( Senior Driyorejo Sidoarjo 4 3676 813

Account Officer)
2019S/D2020

S/D

S/D

S/D

F. Pernyataan Peserta Asesmen

“Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar
adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku”.

Gresik, 09 Agustus 2020

Nama Lengkap :Arianti Puji Astuti