POSKESDES/ POLINDES :
BULAN/ TAHUN : /
TERAPI DIBERIKAN
TANDA
KUNJUNGAN DETAK JUMLAH
NO TGL NAMA UMUR ALAMAT PB/ LK/LD SUHU NAFAS/ TALI ASI TANGAN
KE BB/ kg JANTUNG/ BIAYA
cm /cm /oC x/menit PUSAT EKSKLUSIF IBU/KK
x/menit
1.
1
2.
2
3.
3
4.
4
Dadahup,
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Dadahup Bidan
MARIYAH, Amd.Keb
MUHAMMAD SUBEHAN, S. KEP Kontrak Daerah
NIP. 19690318 199003 1 005