ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN
ULKUS PEDIS DEXTRA
DI RUANG CEMPAKA RSUD BANYUMAS
Sebagai Salah Satu Syarat Memenuhi Tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Semester I

Disusun Oleh :

Afifah Afdiani Qurrokhmah

I4B021080

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
PURWOKERTO
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN ULKUS PEDIS
DEXTRA

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 13 April 2022
Jam : 18.30 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Sibalung, Banyumas
No RM : 00040885
Diagnosa Medis : Gangrene digiti III + Ulkus DM + Abses pedis dextra
2. Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan

Kelamin dengan KK
1 Ny. S Perempuan Istri 54 tahun Tidak Sekolah
2 Tn. Y Laki-Laki Anak 34 tahun SD
3 Tn. R Laki-Laki Anak 31 tahun SD
4 Ny. W Perempuan Anak 29 tahun SMP
5 Tn. P Laki-Laki Anak 26 tahun SMA
6 An. A Perempuan Anak 21 tahun SMA

3. Genogram

Tn. M Ny. S

54 Th

Tn.Y Tn. R Ny. W Tn. P An. A

54 Th 54 Th
Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki mening : Anggota keluarga yang sakit

: Perempuan : Perempuan meninggal : Anggota yang serumah

4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengeluhkan bengkak dan nyeri pada luka kaki
kanan. Adapun pengkajian nyeri sebagai berikut :
P : Nyeri pada ulkus kaki sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Dirasakan pada telapak kaki dan punggung kaki sebelah kanan.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang: 5 hari sebelum masuk RS, klien terdapat luka kecil
kemudian melebar ke punggung dan telapak kaki sebelah kanan. Sebelumnya kaki
kanan klien tertusuk paku 13 hari yang lalu dan setelahnya klien mengalami demam
disertai mual serta lemas.
c. Riwayat penyakit dahulu : Klien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tidak terkontrol
sejak 2016 dan penyakit hipertensi dari tahun 2012. Klien juga pernah menjalani
pengobatan tb paru di tahun 2017.
d. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang
mengalami penyakit Diabetes Mellitus yaitu pamannya.
5. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan sering perika ke dokter umum ketika mengalami masalah dengan
kesehatannya. Klien juga patuh dengan anjuran dokter untuk meningkatkan
kesehatannya ketika ada masalah.
b. Pola nutrisi metabolik
 Sebelum dan sesudah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola
makannya. Klien mengatakan nafsu makannya baik saat di rumah maupun di RS.
Untuk cairan klien mengatakan lebih sering mengkonsumisi air putih dibandingkan
dengan teh ataupun minuman lainnya. Klien juga mengatakan sering mengkonsumsi
buah secara rutin.
c. Pola eliminasi
Sebelum dan sesudah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan BAK. Klien
mengatakan sebelum dan sesudah sakit mengalami sedikit masalah dengan BAB yang
ditandai dengan kontispasi.
d. Pola aktivitas-latihan
Aktivitas sebelum sakit yaitu klien bekerja sebagai seorang petani. Setelah sakit klien
tidak bekerja karena sudah tidak ada tenaga akibat jalannya sempoyongan.
e. Pola istirahat-tidur
Sebelum maupun sesudah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola
tidurnya. Klien biasa memulai tidur pada pukul 21.30 dan terbangun sebelum waktu
subuh tiba.
f. Pola kognitif-persepsi
Klien menilai penyakitnya ini adalah penyakit biasa dan tidak mengira jika
penyakitnya tersebut berasal dari komplikasi diabetes mellitus yang dideritanya.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Sebelum sakit klien mengatakan sebagai seorang kepala keluarga yang di usia tuanya
tetap membantu keluarga. Setelah sakit klien merasa tidak berdaya karena tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya. dan mengharuskan berhenti dari pekerjaannya.
h. Pola peran hubungan
Sebelum dan sesudah sakit klien berhubungan baik dengan keluarganya. Selama
perawatan di RS klien ditemani anak-anaknya secara bergantian.
i. Seksualitas
Sebelum maupun sesudah sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan
seksual bersama pasangannya. Namun, saat ini klien mengatakan sudah tidak terlalu
memikirkan terkait hubungan seksual.
j. Pola toleransi stress-koping
 Sebelum maupun setelah sakit klien adalah tipikal orang yang santai. Klien
mengatakan jika ada masalah selalu dibuat tenang dan berusaha untuk dipecahkan
bersama keluarganya.
k. Pola nilai-keyakinan
Sebelum maupun setelah sakit klien termasuk orang yang tekun dalam beribadah.
Klien saat dalam perawatan terlihat tetap menjaga ibadahnya.
6. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. Kesadaran (GCS) :E:5M:6V:4
c. Tanda vital : TD : 170/85 mmHg, Nadi : 91x /menit, Suhu : 36,4℃,
SPO2 : 98%.
d. Kepala : Bentuk kepala normochepal, pupil isokor, konjungtivitas
mata tidak anemis (pucat), tidak ada sinus pada hidung, telinga simetris.
e. Thorax : Bentuk thorax normal, bentuk dada simetris, tidak ada
retraksi, tidak ada jejas, tidak ada krepitasi, Jantung I : regular, Jantung II: regular,
tidak ada murmur, tidak ada gallop, suara nafas kanan kiri vesikuler.
f. Abdomen : Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada nyeri tekan,
suara timpani, terdengar suara bising usus.
g. Ekstremitas : Tampak luka basah, pus, kulitsekitar kemerahan, dan
teraba hangat pada kaki sebelah kanan
h. Genitalia :-
7. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal dan jenis Nilai normal Satuan Hasil Interpretasi

pemeriksaan
5/04/2022
Darah Lengkap Otomatis
 Hemoglobin 13.2 – 17.3 g/dL 10.3 Menurun
 Hematokrit 39.6 – 51.9 % 30.6 Menurun
 Eritrosit 4.50 – 6.50 106 /uL 3.76 Menurun
  Leukosit 5.00 – 13.50 103 /ul 21.92 Meningkat
 Trombosit 150 – 450 103 /ul 94 Menurun

DUPLO
 MCV 81.0 – 96.0 fL 81.4 Normal
 MCH 27.0 – 31.2 pg 27.4 Normal
 MCHC 31.8 – 35.4 % 33.7 Normal
 RDW 11.5 – 14.5 % 11.9 Normal
 Neutrofil 39.30 – 73.70 % 87.80 Meningkat
 Limfosit 18.00 – 48.30 % 7.60 Menurun
 Monosit 4.400 – 12.700 % 4.000 Menurun
 Eosinofil 0.600 – 7.300 % 0.400 Menurun
 Basofil 0.0 – 1.7 % 0.200 Normal
 Limfosit (TLC) 1.0 – 3.7 ribu/mm3 1.7 Normal
 Netrofil Limfosit 11.4
(NLR)
BUN
 BUN 7 – 18 Mg/dL 10.0 Normal
SGOT (AST)
 SGOT (AST) 0 – 50 U/L 25 Normal
SGPT (ALT)
 SGPT (ALT) 0 – 50 U/L 23 Normal
Kreatinin
 Kreatinin 0.60 – 1.30 Mg/Dl 0.91 Normal
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 135 – 155 mEq/L 134 Menurun
Kalium (K) 3.5 – 5.5 mEq/L 4.6 Normal
Klorida (Cl) 94 – 111 mEq/L 100 Normal
HBsAg
  HBsAg MRR IU/mL 0.000 Normal

< 0.03 Negatif

>0.03 Positif

2. Pemeriksaan Thorax : TB Paru

8. Terapi

Tanggal Jenis terapi/ dosis

13/04/2022 - Infus NACL 0,9% 20 tpm
- Inj. Cefazoline 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Omeprazole 30mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Nebulizer Combivent
- Inj. Solvinex 3 x 1 amp
- Captopril 3 x 50 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Salbutamol syr 3 x 1
14/04/2022 - Infus RL 20 tpm
- Inj. Metronidazole 500mg/8 jam
- Inj. Cefazoline 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Novorapid 3 x 4 unit
- Captopril 3 x 50 mg
- Amlodipin 1 x 10 mg
- Nebulizer Combivent
- Inj. Solvinex 3 x 1 amp
- Salbutamol syr 3 x 1
- Novorapid 8-8-6
15/04/2022 - Infus RL 20 tpm
 - Inj. Metronidazole 500mg/8 jam
- Inj. Cefazoline 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
- Nebulizer Combivent
- Inj. Solvinex 3 x 1 amp
- Salbutamol syr 3 x 1
- Inj. Vitamin K 3x1 amp
- Inj. Kalnex 3 x 500mg

B. ANALISIS DATA
Pre Operasi
Data Fokus Etiologi Masalah
DS : Agens pencedera fisiologis Nyeri Akut
Klien mengeluhkan nyeri
pada luka kaki kanan.
Adapun pengkajian nyeri
sebagai berikut :
P : Nyeri pada ulkus kaki
sebelah kanan
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Dirasakan pada telapak
kaki dan punggung kaki
sebelah kanan.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan sejak 1
minggu yang lalu.

DO :
- Terpasang perban pada
 kaki kanan pasien
- Pasien tampak menahan
nyeri
DS : Neuropati perifer Kerusakan integritas kulit
- Pasien mengatakan
adanya luka pada
punggung dan telapak
kaki sebelah kanan.

DO :
- Tampak luka basah, pus,
kulitsekitar kemerahan,
dan teraba hangat pada
kaki sebelah kanan

Post Operasi

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Agen pencedera fisik efek Nyeri Akut
Klien mengeluhkan nyeri prosedur operasi
pada luka kaki kanan
berkurang setelah operasi.
Adapun pengkajian nyeri
sebagai berikut :
P : Nyeri akibat luka operasi
Q : Nyeri berdenyut
R : Nyeri dirasakan di
bagian luka saja
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan terus
menerus
 DO :
- Terpasang perban pada
kaki kanan pasien
- Pasien tampak menahan
nyeri
DS : Faktor Resiko : Efek Resiko Infeksi
Prosedur Invasif
DO :
- Tampak balutan perban
di kaki kanan setelah
tindakan post
debridement.
- Tidak adanya rembesan
atau eksudat pada perban

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera biologis
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik efek prosedur operasi
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Faktor resiko : efek prosedur invansif
D. RENCANA KEPERAWATAN
Pre Operasi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I. 08238)
berhubungan keperawatan selam 1 x 8 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan Agen diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
pencedera berkurang dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri.
biologis hasil : - Identifikasi respon nyeri non verbal
 Tingkat Nyeri (L.08066) - Berikan teknik non farmakologi untuk
Indikator Awal Akhir mengurangi nyeri
Keluhan 2 4 - Kolaborasi pemberian analgetik.
nyeri
Meringis 2 4
Gelisah 2 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit (I. 11353)
integritas keperawatan selam 1 x 24 jam - Monitor karakteristik luka
kulit diharapkan integritas kulit - Monitor tanda-tanda infeksi
berhubungan dan jaringan meningkat - Lepaskan balutan dan plester secara
dengan dengan kriteria hasil : perlahan
neuropati Integritas Kulit dan - Bersihkan luka dengan cairan NaCl
perifer Jaringan (L.14125) - Pertahankan teknik steril saat melakukan
Indikator Awal Akhir perawatan luka
Kerusakan 2 4
lapisan
kulit
Kemerahan 2 4

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
 5 : Menurun
Indikator Awal Akhir
Suhu kulit 2 4

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik

Post Op

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I. 08238)
berhubungan keperawatan selam 1 x 8 jam - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan Agen diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
pencedera berkurang dengan kriteria - Identifikasi skala nyeri.
fisik efek hasil : - Identifikasi respon nyeri non verbal
prosedur Tingkat Nyeri (L.08066) - Berikan teknik non farmakologi untuk
operasi Indikator Awal Akhir mengurangi nyeri
Keluhan 2 4 - Kolaborasi pemberian analgetik.
nyeri
Meringis 2 4
Gelisah 2 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
 4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
2. Resiko Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi (I. 08238)
Infeksi keperawatan selam 1 x 24 jam - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
berhubungan diharapkan tingkat infeksi sistemik
dengan Faktor menurun dengan kriteria hasil - Beikan perawatan kulit pada area edema
resiko : efek : - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
prosedur Tingkat Infeksi (L.14137) beresiko tinggi
invansif Indikator Awal Akhir - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Nyeri 2 4 - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kemerahan 2 4 operasi
Bengkak 2 4

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun

E. IMPLEMENTASI
Pre Op
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Tanda
Tangan
1. Rabu, 13 Nyeri akut 09.30 - Mengidentifikasi S: Afifah
April 2022 berhubungan lokasi, - Pasien Afdiani
dengan karakteristik, mengatakan
Agen durasi, frekuensi, nyeri pada
pencedera kualitas dan luka ulkus
biologis intensitas nyeri. kaki kanan
- Mengidentifikasi O:
skala nyeri. - Pasien
- Mengidentifikasi terlihat tidak
respon nyeri non nyaman
verbal dengan
lukanya
- Pasien
terbalut
perban pada
kaki kanan
Kerusakan 09.45 - Memonitor S: Afifah
integritas karakteristik luka Afdiani
kulit - Memonitor tanda- O :
berhubungan tanda infeksi - Luka Nampak
dengan - Melepaskan balutan kemerahan dan
neuropati dan plester secara bengkak
perifer perlahan - Saat dilakukan
- Membersihkan luka perawatan luka
dengan cairan NaCl pasien tampak
- Mempertahankan meringis dan
teknik steril saat mengeluh
melakukan sakit.
perawatan luka
Post Op

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Respon Tanda

Tangan
1. Kamis, 14 Nyeri akut 16.05 - Mengidentifikasi S: Afifah
April 2022 berhubungan lokasi, - Pasien Afdiani
dengan karakteristik, mengatakan
Agen durasi, frekuensi, nyeri
pencedera kualitas dan berkurang
fisik efek intensitas nyeri. dibanding
prosedur - Mengidentifikasi sebelum
operasi skala nyeri. operasi
- Mengidentifikasi O:
respon nyeri non - Rasa gelisah
verbal pasien
berkurang
- Pasien
terbalut
perban pada
kaki kanan
2. Jumat, 15 Nyeri akut 09.10 - Mengidentifikasi S: Afifah
April 2022 berhubungan lokasi, - Pasien Afdiani
dengan karakteristik, mengatakan
Agen durasi, frekuensi, nyeri semakin
pencedera kualitas dan berkurang.
fisik efek intensitas nyeri.
prosedur - Mengidentifikasi O:
operasi skala nyeri. - Pasien
- Mengidentifikasi terbalut
respon nyeri non perban pada
verbal. kaki kanan
 Resiko 09.15 - Memonitor tanda S :
Infeksi dan gejala infeksi - Pasien
berhubungan lokal dan sistemik mengatakan
dengan - Memberikan lukanya
Faktor perawatan kulit semakin
resiko : efek pada area edema membaik
prosedur - Mempertahankan - Pasien
invansif teknik aseptik pada mengatakan
pasien beresiko bengkak
tinggi sudah tidak
- Menjelaskan tanda dirasakan
dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara O :
memeriksa kondisi - Warna dasar
luka operasi luka
kemerahan
kekuningan.
- Luka tidak
rembes

F. EVALUASI
No Hari, Tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
1. Rabu, 13 April 2022 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada luka kaki
berhubungan dengan kanan. Dengan pengkajian nyeri :
Agen pencedera P : Nyeri pada ulkus kaki sebelah kanan
biologis Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Dirasakan pada telapak kaki dan punggung
kaki sebelah kanan.
S : Skala nyeri 6
 T : Nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
O : Pasien terbalut perban pada kaki kanan
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Keluhan 2 4 4
nyeri
Meringis 2 4 4
Gelisah 2 3 3
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan
Kerusakan integritas S : Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kulit berhubungan luka pada kaki
dengan neuropati O : Tampak luka basah
perifer A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Kerusakan 2 4 4
lapisan
kulit
Kemerahan 2 4 4
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
 Indikator Awal Akhir Saat ini
Suhu kulit 2 4 4

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup Memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Membaik
5 : Membaik
P : Intervensi dilanjutkan
2. Kamis, 14 Apri 2022 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
berhubungan dengan dibanding sebelum operasi. Dengan pengkajian
Agen pencedera fisik nyeri :
efek prosedur P : Nyeri akibat luka operasi
operasi Q : Nyeri berdenyut
R : Nyeri dirasakan di bagian luka saja
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan terus menerus
O : Rasa gelisah pasien berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat ini
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Gelisah 2 3 3
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
 P : Intervensi dilanjutkan
3. Jumat, 15 April 2022 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri semakin
berhubungan dengan berkurang. Dengan pengkajian nyeri :
Agen pencedera fisik P : Nyeri akibat luka operasi
efek prosedur Q : Nyeri berdenyut
operasi R : Nyeri dirasakan di bagian luka saja
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri dirasakan terus menerus
O : Pasien terbalut perban pada kaki kanan
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Akhir Saat ini
Keluhan 2 4 3
nyeri
Meringis 2 4 3
Gelisah 2 3 3
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan
Resiko Infeksi S : Pasien mengatakan keluhan nyeri pada luka
berhubungan dengan semakin berkurang
Faktor resiko : efek O : Luka nampak kemerahan dan bengkak
prosedur invansif berkurang
A : Masalah sebagian teratasi
Indikator Awal Akhir Saat ini
Nyeri 2 4 3
Kemerahan 2 4 3
 Bengkak 2 4 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup Meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun
5 : Menurun
P : Intervensi dilanjutkan