LAPORAN KASUS

WANITA 62 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK DERAJAT BERAT

Penyaji
Yudhistira Permana

Pembimbing
dr. Sri Marwanta, Sp. PD, M.Kes, FINASIM
IDENTITAS Nama : Ny. P
PENDERIT
A Umur : 62 tahun

Suku : Jawa

Alamat Jawa Timur

Pekerjaa Tidak Bekerja

n
Masuk RS 1 April 2021

Nomor CM XXXXXXXX11

Ruang Flamboyan 8 Bed 12 D

 DATA DASAR

ANAMNESA PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK PENUNJANG
 ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

ANAMNESA

Autoanamnesa dan Alloanamnesa

Pasien datang dengan keluhan

nggliyer yang memberat sejak
4 hari SMRS
 ANAMNESA

2 minggu
SMRS

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan badan terasa nggliyer. Pada awalnya
sejak 2 minggu yang lalu pasien sering mengeluh nggliyer secara hilang timbul
disertai badan sering terasa lemas.
 ANAMNESA

4 hari SMRS

4 hari SMRS keluhan pasien terasa memberat kemudian pasien memeriksakan diri ke
RS di Ngawi pasien diberitau bahwa hemoglobin dan trombosit pasien rendah.
Kemudian pasien menjalani rawat inap dan diberikan transfusi PRC dan Trombosit,
setelah diberikan transfuse pasien tak kunjung membaik hemoglobin dan trombosit
pasien tidak kunjung naik, kemudian pasien dirujuk ke RSUD dr Moewardi untuk
menjalani pemeriksaan lebih lanjut.
 ANAMNESA

saat datang ke IGD Rumah sakit pasien mengeluhkan badan dan kepala
terasa nggliyer, keluhan pada pasien disertai dengan mudah capek, letih
dan lesu yang dirasakan memberat sejak kurang lebih 4 hari SMRS. Keluhan
dirasakan secara terus menerus, Keluhan tidak berkurang dengan istirahat
maupun diberikan makanan, keluhan dirasakan semakin memberat jika
pasien beraktivitas. Keluhan juga disertai dengan kepala terasa pusing
terutama saat perubahan posisi dari posisi tidur ke posisi berdiri atau
bangun.
 ANAMNESA

Pasien juga mengeluhkan mata berkunang-kunang dan dada

berdebar-debar. Pasien tidak mengeluhkan telinga bedenging,
rambut rontok, mimisan, lebam-lebam, perdarahan jalan lahir. Pasien
tidak juga mengeluhkan gejala demam dalam 6 bulan terakhir.
 ANAMNESA

Pasien tidak terdapat keluhan perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah,

BAB darah maupun BAB hitam. Pasien juga belum pernah diperiksa sumsum
tulangnya, pasien tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat gula darah tinggi atau tekanan darah tinggi,
pasien saat ini tidak terdapat keluhan demam, batuk, pilek, sesak nafas dan
juga nyeri tenggorokan
 ANAMNESA

Pasien juga tidak ada keluhan terkait BAK. BAK 4-6x sehari, bening kira-kira
½-1 gelas belimbing setiap kali BAK. BAK berbatu, berpasir, berdarah,
berbuih dan kental disangkal. Pasien juga tidak ada riwayat anyang-
anyangen maupun nyeri saat BAK.
 ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tempat
Tanggal Penyakit Pengobatan
perawatan
- Sakit Ginjal (-) (-)

- Sakit Kuning (-) (-)

- Sakit Jantung (-) (-)

- Sakit typhoid (-) (-)

- Sakit TB (-) (-)

28/3/21 Riwayat Transfusi (+) (-)

- Riwayat operasi (-) (-)

 ANAMNESA

Tidak ada keluarga

pasien yang mengalami
penyakit atau keluhan
yang serupa dengan
pasien.
 ANAMNESA
RIWAYAT PRIBADI

Debu(-),dingin(-), makanan
Riwayat alergi :
(-), kain (-)
Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui
Riwayat makan tidak teratur : Disangkal
Riwayat minum obat- obatan
: Disangkal
dan jamu pegal linu
Riwayat minum alcohol : Disangkal
Riwayat KB : Disangkal
Riwayat Menstruasi : Pasien Menopause
Riwayat merokok : Disangkal
 ANAMNESA
RIWAYAT GIZI

• Sehari-hari pasien makan cukup teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi sekitar
5-7 sendok makan, cukup ikan, tahu tempe namun jarang daging- dagingan.
 ANAMNESA

• Pasien sebelumnya bekerja sebagai petani, Pasien tinggal bersama anak dan
menantunya. Rumah sudah berdinding bata dan disemen. Lantai sudah memakai
porselen, termasuk kamar mandi. Ventilasi ruangan cukup dan cahaya bisa masuk
ke rumah. Tempat tidur pasien berada di kamar. Pasien tidur di kasur dengan dipan.
Kamar mandi terletak cukup dekat dengan tempat tidur pasien. Kamar mandi tidak
ada pegangan, dan lantai cukup licin dan kloset duduk. Saat ini pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.
 PEMERIKSAAN FISIK

DATA Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

DASAR
Kesadaran : composmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
▪ Tekanan Darah : 120/80 mmHg
▪ Nadi : 102x/menit reguler, isi dan tegangan
cukup
▪ Pernapasan : 20x/menit
▪ Temperatur : 36.9 oC (aksiler)
▪ VAS :0
▪ Status Gizi
▪ TB : 155 cm
▪ BB : 59 kg
▪ BMI : 26 kg/m2
▪ Status gizi : overweight
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

REKTAL TOUCHER
Tonus muskulus sfingter ani normal, mukosa licin tidak didapatkan
benjolan, ampulla rekti tdak kolaps,
sarung tangan lendir darah, melena (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Superior Superior Inferior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Oedem - - - -

Pucat + + + +

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Flat nail - - - -

Spoon nail - - - -

Kekuatan motorik 5 5 5 5

Tonus N N N N

Refleks fisiologis 2 2 2 2

Refleks patologis - - - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIU Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

M Hb 6.1 12-15.6 g/dl
Hct 17 33-45 %
Leukosit 7.2 4.5-11 x 106 /uL
Eritrosit 1.76 4.1-5.1 x 103 /uL
Trombosit 11 150-450 x 103 /uL
MCV 97.6 /um 80.0-96.0
Hasil Pemeriksaan MCH 36.5 Pg 28.0-33.0
Laboratorium MCHC 39.4 g/dl 33.0-36.0
Tanggal 1 April 2021 RDW 22.8 % 11.6-14.6
MPV 12.2 Fl 7.2-11.1
PDW 19 % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 44.40 % 55.00-80.00
Limfosit 48.40 % 22.00-44.00
Monosit 7.00 % 0.00-7.00
PT 12.8 60-140 mg/dl
APTT 29.8 <31 u/l
INR 0.990 <34 u/l
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIU
M
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 102 3.5-5.2 g/dl
Ureum 50 10-50 mg/dl
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium Creatinine 1.0 0.7-1.3 mg/dl
Tanggal 1 April 2021 Natrium 137 136-146 mmol/L
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/L
Calcium 1.18 1.17-1.29 mmol/L
HbsAg Non reaktif Non reaktif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

1 April 2021

Kesimpulan Sinus Rhytm, 100x/m, Normoaxis, Zona Transisi V3-V4

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RO THORAX PA

1 April 2021

Kesimpulan:
Tidak ada kelainan
 RENCANA PENGKAJIAN MASALAH
Initial Planning
No Clue and cue Problem/diagnosis Asesment
Dx Tx Mx Ex
1 Anamnesis: Bisitopenia e.c Differential Diagnosis : Anemia GDT, BMP 1. Tirah baring tidak KUVS Penjelasan kepada
Badan dan kepala terasa Anemia Aplastik Aplastik, MDS, Leukemia total pasien mengenai
nggliyer, mudah capek, dd MDS Limfositik Granuler Besar, PNH 2. Diet lunak tidak kondisi pasien, terapi
letih disertai lesu, keluhan Etiologi : Radiasi, Zat merangsang yang diberikan serta
juga disertai pusing yang Kimia,obat-obatan, Virus, lambung 1700 kkal komplikasi yang
memberat saat beraktivitas Penyakit Imun dan Idiopatik 3. O2 3-4 lpm mungkin terjadi dari
Komplikasi : Infeksi, Perdarahan 4. IVFD RL 20 tpm kelainan yang diderita
Pemeriksaan fisik: Faktor Risiko : Usia, Riwayat makro pasien
Mata : Conjungtiva Anemis keluarga 5. Injeksi
(+/+) Analisis Pemilihan Terapi : Metilprednisolon
Pada pasien yang mengalami 62,5 mg/12 jam
Pemeriksaan Penunjang : anemia dan trombositopenia 6. Transfusi PRC 4 Kolf
Hb : 6.1, Trombosit : diberikan terapi supportive s/d Hb 10
11.000/ul, MCV 97.6/um, berupa transfusi PRC dan 7. Transfusi TC 4 Kolf
MCH 34.5 pg transfusi trombosit S/d trombosit
>50.000
 PROGRESS REPORT
Timeline DPH 2 ( 2 April 2021) DPH 2 (4 April 2021) DPH 6 (8 April 2021)

S Keluhan Pusing Nggliyer, lemas Nggliyer berkurang, lemas berkurang Nggliyer Berkurang

O TD 120/70 130/90 120/90

Nadi 90 x/m 64x/m 68x/m

rr 18x/m 18x/m 20 x/m

suhu 36 36 36,6
PF Konjungtiva Pucat (+/ +) Konjungtiva Pucat (+/ +) Konjungtiva Pucat (+/ +)

Penunjang Urin rutin, feses rutin,GDT Darah Rutin, SI, TIBC, Feritin BMP

Lain-lain (-) (-) (-)

A Bisitopenia ec Anemia Aplastik dd MDS Bisitopenia ec Anemia Aplastik dd MDS Bisitopenia ec Anemia Aplastik

P Terapi Terapi Terapi

 PROGRESS REPORT
Timeline KONTROL POLI (15 April 2021)

S Keluhan Pusing nggliyer (-), lemas (-)

O TD 130/90

Nadi 70 x/m
rr 18x/m

suhu 36,8

PF Konjungtiva anemis (+/+)

Penunjang Darah Rutin

Lain-lain Foto
A 1.Bisitopenia ec Anemia Aplastik

P Terapi
GRAFIK MONITORING

Grafik Monitoring kadar

Hb
Grafik Monitoring Leukosit
Grafik Monitoring Trombosit
 PROGNOSIS

Ad
Diagnosi Ad Vitam Ad Fungsionam
s Sanam
Wanita 62 tahun dengan Dubia ad Dubia ad Dubia ad
AnemiaAplastik Derajat Berat bonam
bonam bonam
 ALUR KETERKAITAN MASALAH

Anemia Aplastik

Bisitopenia Hipoplasia Sumsum

Tulang

Trombositopenia Anemia
TERIMA
KASIH
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urinalisa Hasil Nilai Normal Satuan

Hasil Laboratorium Makroskopis
(2/4/2021) Warna Yellow
Kejernihan Cloudy
Kimia urine
Ph 6,5 4.5-8
Berat Jenis 1.015 1.015-1.025
Eritrosit Negatif mg/dl Negatif
Leukosit Negatif /uL Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Normal
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Nitrit Negative Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Mikroskopis
Leukosit 1,8 /LPB 0-12
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hasil Laboratorium Epitel
(2/4/2021) Squamous Negatif /LPB Negatif
Transisional - /LPB Negatif
Bulat - /LPB Negatif
Silinder
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated Negative /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
Bakteri 0.0 /uL 0.0 – 2150.0
Kristal - /ul 0-0
Mukus 0,0 /uL 0-0
Small round cell 0,0 /uL 0-0
Yeast like cell 0.0 /uL 0-0
Sperma 0.0 /ul 0-0
Konduktivitas 21.1 Ms/CM 3.0-32.0
Lain-Lain
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Makroskopis
Hasil Laboratorium Konsistensi Lembek Lunak berbentuk
(2/4/2021) Warna Coklat Kuning cokelat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Neg/ ditemukan sedikit
Parasit Negatif Negatif
Mikroskopis
Sel epitel Positif (+) Neg/ ditemukan sedikit
Leukosit Negatif Neg/ ditemukan sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Makanan tidak tercerna Negatif Neg/ ditemukan sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast/ pseudohifa Negatif Negatif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
(2/4/2021)

Pembesaran 100x Pembesaran 10x

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
(2/4/2021) Parameter

Eritrosit Hipokrom, Mikrosit, Anisositosis, Makrosit, Polikromasi, Sel eritoblast (-)

Leukosit Jumlah dalam batas normal, Hipergranulasi Neutrofil, Sel Blast (-)

Trombosit Jumlah Menurun, Clumping (-)

Anemia Hipokromik, Mikrositik dengan trombositopenia suspek ec Defisiensi

Simpulan
besi dd penyakit kronis disertai infeksi

Saran CRP, SI, TIBC, Evaluasi Darah Rutin dan GDT

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
(4/4/2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 11 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 31 % 33-45
Leukosit 8.4 Ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 73 Ribu/ul 150-450
Eritrosit 3.4 Juta/ul 4.50-5.90
Retikulosit 0.82 % 0.50-1.50
SI 236 Ug/dl 33-102
TIBC 244 Ug/dl 228-428
Saturasi Transferin 96.7 % 15.0-45.0
Ferritin 955.1 Ng/ml 20.0-200.0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

BMP
8 April 2021
Seluleritas Normoseluller cenderung Hiposeluler

Konsistensi Padat

M/E ratio 3.2 (Normal)

Sistem Eritropetik Aktivitas menurun, maturase normal

Sistem Granulopetik Aktivitas Normal, Maturasi normal

Sistem Trombopetik. Aktivitas menurun, megakariosit sulit ditemukan

Sistem Limfopetik Aktivitas Menurun, maturasi normal

Saat ini gambaran aspirasi sumsum tulang ditemukan

penurunan sistem trombopoietik dan penurunan system
Kesimpulan
eritropoietik, kemungkinan perjalanan ke arah hipoplasia
sumsum tulang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

BMP
8 April 2021

Diffcount (%) Normoseluller cenderung Hiposeluler

Monosit 1,0 Limfoblast 1,5

Pro Eritrosit 0,0 Eritroblast orto 0,0

Eritroblas Poli 17.0 Promyelosit 6,5

Netrofil segmen 35,0

Limfosit 13,5
Mielosit 6,5
Myeloblas 0,0
Eosinofil 1,0
PLasma Cell 1,5
Lain-lain 0,0
Netrofil Batang 15,0
Metamyelosit 4,0

Promonosit 0,0 Mega-Karyosit 0,0

Pro limfosit 0,0

Eritroblas-baso 3,5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Px Hasil Nilai Normal Satuan

Hasil Laboratorium Hb 9.5 12.1 -17.6 g/dl
(15/4/2021) Hct 28 42-52 %
Leukosit 9.8 4.5 – 11.0 x 103 /uL
Trombosit 16 150-450 x 103 /uL
Eritrosit 3.03 4,5 - 5.90 x 106 /uL
MCV 92.7 80.0- 96.0 /um
MCH 31.2 28.0- 33.0 Pg
MCHC 33.6 33.0- 36.0 g/dl
RDW 20.0 11.6 – 14.6 %
HDW 4.0 2.2-3.2 g/dl
MPV 5.8 7.2 – 11.1 fl
PDW 48 25-65 %
Eosinofil 1.28 0.00- 4.00 %
Basofil 0.90 0.00- 0.20 %
Netrofil 62.90 55.00 – 80.00 %
Limfosit 27.80 22.00- 44.00 %
Monosit 2.40 0.00- 7.00 %
 TERAPI

2 April 2021
1. Tirah baring tidak total
2. O2 3 liter/menit k/p
3. Infus NaCl 0,9 20 tpm
4. Ineksi CA Glukonas 1gr/24 jam (Setelah pemberian
kolf ke 4)
5. Transfusi PRC 4 Kolf s/d HB ≥ 10
6. Transfusi TC 4 Kolf s/d Trombosit ≥ 30.000 tanpa
perdarahan
7. Injeksi Metil Prednisolon 62.5 mg/12 jam
8. Rebozet 1 tab/ 24 jam
 TERAPI

1. Tirah baring tidak total

4 April 2021 2. O2 3 liter/menit k/p
3. Infus NaCl 0,9 20 tpm
4. Injeksi Metil Prednisolon 62.5 mg/12 jam
5. Rebozet 1 tab/ 24 jam
 TERAPI

1. Tirah baring tidak total

8 April 2021 2. O2 3 liter/menit k/p
3. Infus NaCl 0,9 20 tpm
4. Injeksi Metil Prednisolon 62.5 mg/12 jam
5. Sandimun 2x50 mg
6. Rebozet 1 tab/ 24 jam

TX PULANG
1.Metil Prednisolon 16-0-16 mg
2.Rebozet 1 tab/24 jam
3.Sandimun 2x50 mg
 TERAPI

1. Vitamin B Complex 1 x 1 P.O

15 April 2021 2. Rebozet 1x1 P
3. Metilprednisolon 16-0-16 mg
4. Sandimun 2x50 mg
FOTO PASIEN KONTROL