i

Dipresentasikan
Hari :
Tanggal: 16 JUNI 2021

LAPORAN KASUS

WANITA 62 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK

DERAJAT TIDAK BERAT

Oleh:

Yudhistira Permana

Pembimbing:

dr. Sri Marwanta, Sp. PD, M.Kes, FINASIM

PPDS-I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2021
 iii

LEMBAR PENGESAHAN

WANITA 62 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK DERAJAT TIDAK BERAT

Oleh :
dr. Yudhistira Permana
Telah disetujui untuk dipresentasikan
Pada tanggal

Pembimbing
dr. Didik Prasetyo, Sp.PD,M.Kes FINASIM

PPDS-I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
JAWA TENGAH
2021
 iv
LEMBAR KONSULTASI
WANITA 62 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK DERAJAT TIDAK BERAT

Oleh : dr. Yudhistira Permana

No Tanggal Konsultasi Bagian/ Sub Divisi Tanda Tangan

Lain

Mengetahui,
Staff Penanggung Jawab Ilmiah

(dr. Evi Nurahayatun, Sp.PD, Mkes)

 v

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan………………………………………………………….........ii
Lembar Konsultasi………………..…………………………………………........iii
Daftar Isi …………………………………………………………………………iv
Daftar Tabel…………………..…………………………………………………..v
Daftar Gambar………….………………………………………………..............vi
Daftar Diagram………….…………………………………………….................vii
I. Anamnesis…………...……………………………………………....................1
II. Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………......7
III. Data Penunjang……………………………………………………….....…...12
IV. Resume Data Dasar………………………………………………...……......15
V. Daftar Masalah……………………………………………………….…….....32
VI. Rencana Pengkajian Masalah…………..………………………………........33
VII. Catatan Kemajuan…………………....…………………………………......37
VIII. Prognosis……………………………..…………………………………....49
IX. Alur Keterkaitan Masalah………….………………………………………..49
X. Monitoring……………………………...…………………………………....50
XI. Pembahasan……………………………………………………………........51
Daftar Pustaka…………………………………………………………………...64
 vi

DAFTAR ISI

Judul..........................................................................................................................i
Lembar Pengesahan.................................................................................................ii
Lembar Konsultasi..................................................................................................iii
Daftar Isi.................................................................................................................iv
Daftar Tabel.............................................................................................................v
Daftar Gambar........................................................................................................vi
Daftar Grafik..........................................................................................................vii
Laporan Kasus..........................................................................................................1
Anamnesis................................................................................................................1
Pemeriksaan Fisik.....................................................................................................7
Data Penunjang......................................................................................................12
Resume Data Dasar................................................................................................15
Daftar Diagnosis....................................................................................................16
Rencana Pengkajian Masalah.................................................................................17
Catatan Kemajuan..................................................................................................19
Monitoring..............................................................................................................30
Prognosis................................................................................................................32
Alur Keterkaitan Masalah......................................................................................32
Pembahasan............................................................................................................33
1

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. P
Umur : 62 tahun
Suku : Jawa
Alamat : Jawa Tengah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Masuk RS : 1 April 2021
Nomor CM : XXXXXX11
Ruang : Flamboyan 8 Bed 12 D
Dikasuskan :

II. Data Dasar

A. Anamnesis
1. Keluhan Utama (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan nggliyer yang memberat sejak sejak 4 hari
SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan badan terasa

nggliyer. Pada awalnya sejak 2 minggu yang lalu pasien sering
mengeluh nggliyer secara hilang timbul disertai badan sering
terasa lemas, 4 hari SMRS keluhan pasien terasa memberat
kemudian pasien memeriksakan diri ke RS di Ngawi pasien
diberitau bahwa hemoglobin dan trombosit pasien rendah.
Kemudian pasien menjalani rawat inap dan diberikan transfusi
PRC dan Trombosit, setelah diberikan transfuse pasien tak
kunjung membaik hemoglobin dan trombosit pasien tidak kunjung
naik, kemudian pasien dirujuk ke RSUD dr Moewardi untuk
menjalani pemeriksaan lebih lanjut, saat datang ke IGD Rumah
sakit pasien mengeluhkan badan dan kepala terasa nggliyer,
keluhan pada pasien disertai dengan mudah capek, letih dan lesu
yang dirasakan memberat sejak kurang lebih 4 hari SMRS.
Keluhan dirasakan secara terus menerus, Keluhan tidak berkurang
dengan istirahat maupun diberikan makanan, keluhan dirasakan
2

semakin memberat jika pasien beraktivitas. Keluhan juga disertai

dengan kepala terasa pusing terutama saat perubahan posisi dari
posisi tidur ke posisi berdiri atau bangun. Keluhan dirasakan
bertambah bila pasien beraktivitas banyak dan berat. Keluhan
pusing sedikit berkurang dengan istirahat, tidak membaik dengan
makan dan minum. Pasien juga mengeluhkan mata berkunang-
kunang dan dada berdebar-debar. Pasien tidak mengelukan telinga
bedenging, rambut rontok, mimisan, lebam-lebam, perdarahan
jalan lahir. Pasien tidak juga mengeluhkan gejala demam dalam 6
bulan terakhir.

Pasien tidak terdapat keluhan perdarahan seperti mimisan,

gusi berdarah, BAB darah maupun BAB hitam . Pasien juga belum
pernah diperiksa sumsum tulangnya, pasien tidak memiliki riwayat
pengobatan sebelumnya. Pasien menyangkal adanya riwayat gula
darah tinggi atau tekanan darah tinggi, pasien saat ini tidak
terdapat keluhan demam , batuk, pilek, sesak nafas dan juga nyeri
tenggorokan.

Pada saat ini pasien tidak ada keluhan terkait BAB. Pasien
BAB Normal kecoklatan, lembek, 1x sehari, tidak ada BAB hitam,
Dempul, maupun BAB keras yang mrinkil seperti kotoran
kambing. Pasien juga tidak ada keluhan terkait BAK. BAK 4-6x
sehari, bening kira-kira ½-1 gelas belimbing setiap kali BAK.
BAK berbatu, berpasir, berdarah, berbuih dan kental disangkal.
Paisen juga tidak ada riwayat anyang-anyangen maupun nyeri saat
BAK.

iwayat sakit hipertensi, Diabetes Melitus (DM), Ginjal dan

jantung disangkal pasien Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
sakit kencing manis, sakit darah tinggi, sakit jantung, sakit gagal
ginjal, sakit asma, alergi, pengobatan TB.
3

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tabel 1. Daftar Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal Penyakit Tempat perawatan Pengobatan
- Sakit Ginjal (-) (-)
- Sakit Kuning (-) (-)
- Sakit Jantung (-) (-)
- Sakit typhoid (-) (-)
- Sakit TB (-) (-)
28/ Riwayat Transfusi (+) (-)
- Riwayat operasi (-) (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit atau keluhan yang
serupa dengan pasien.

Keterangan :

= pasien = perempuan
= laki – laki X = meninggal

Gambar 1. Pohon Keluarga

4

5. Riwayat Pribadi
Riwayat alergi : Debu (-), dingin (-), makanan (-), serat
kain (-)
Riwayat Imunisasi Tidak diketahui
Riwayat makan tidak teratur Disangkal
Riwayat minum obat- obatan dan jamu Disangkal
pegal linu
Riwayat minum alcohol Disangkal
Riwayat KB Disangkal

Riwayat Menstruasi : Pasien masih menstruasi

Riwayat merokok Diakui sejak 25 tahun yang lalu

6. Riwayat Gizi
Sehari-hari pasien makan cukup teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi
sekitar 5-7 sendok makan, cukup ikan, tahu tempe namun jarang daging-
dagingan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan janda yang, tinggal bersama anak dan menantunya.
Rumah sudah berdinding bata dan disemen. Lantai sudah memakai porselen,
termasuk kamar mandi. Ventilasi ruangan cukup dan cahaya bisa masuk ke
rumah. Tempat tidur pasien berada di kamar. Pasien tidur di kasur dengan
dipan. Kasur Kamar mandi terletak cukup dekat dengan tempat tidur pasien.
Kamar mandi tidak ada pegangan, dan lantai cukup licin dan kloset duduk.
Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.
5

8. Anamnesis Sistem

Tabel 2. Anamnesis Sistem

Keluhan utama Pusing gliyer sejak 3 hari SMRS
Kulit kering (-), pucat (+), gatal (-), kebiruan (-),
kuning(-), hiperpigmentasi (-)
Kepala pusing (+), nggeliyer (+), luka (-), muka
sembab(-)
Mata mata kuning (-), pandangan kabur (-),
penglihatan ganda (-), berkunang – kunang
(+), kelopak mata sembab (-)
Hidung mimisan (-), hidung tersumbat (-), cairan (-),
darah (-)
Telinga pendengaran berkurang (-), dicharge (-/-),
lelah (-), keringat dingin (-), sesak nafas saat
serumen (-/-)
aktifitas (-)
Mulut kebiruan (-), mukosa pucat (-), sariawan (-),
Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (-), nyeri ulu hati (-),
gusi berdarah (-), gusi bengkak (-), gigi sakit
muntah(-), kembung (-), perut membesar (-),
(-), gigi berlubang (-), bibir kering (-),
perut mbeseseg (-), sebah (-),sesak (-), nafsu
mulut kering (-)
makan menurun (-), muntah darah (-), diare (-),
Leher benjolan (-), kaku / tegang (-)
BAB warna hitam (-), BAB warna putih
Tenggorokan sakit (-), nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)
dempul (-), BAB darah lendir (-).
Respirasi sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),
Genitourinaria BAK tidak lancar (-), nyeri saat BAK (-),BAK
mengi (-)
Warna merah (-), BAK warna seperti teh (-),
Kardiovaskular sakit dada (-), pingsan (-), nyeri dada bila
anyang-anyangan (-), bengkak pada kemaluan
menarik nafas (-), berdebar-debar (-), mudah
(-), BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-),
keruh dan berbusa (-).
Muskuloskeletal lemas (+), kaku sendi pagi hari (-), nyeri bila
berjalan (-), nyeri seluruh tulang (-), bengkak
sendi (-), kesemutan (-), gatal (-), panas (-),
merah (-)
Extremitas Atas kuku pucat (+/+), kebiruan (-/-), gemetar (-/-),
dingin (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)
Extremitas Bawah kuku pucat (+/+), kebiruan (-/-), gemetar (-/-),
dingin (-/-), bengkak (-), luka (-/-)
Neuropsikiatri kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),
lumpuh (-), gelisah (-), mengigau (-)
6

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik tanggal 1 April 2021
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : komposmentis, GCS : E4V5M6

3. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 102 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 36,90C
e. VAS :-

4. Status Gizi :
a. Berat badan : 59 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT : 26 kg/m2
d. Kesan : overweight

Tabel 3. Pemeriksaan Fisik

Kulit pucat (+), tinea alba/ corporis (-), dermatistis (-),

kuning (-), turgor normal

Kepala bentuk mesocephal, rambut hitam, sebagian berwarna

putih tidak mudah rontok, dan tidak mudah dicabut,
atropi m. Temporalis (-), eritema pada wajah (-).
Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), hematom (-),
konjungtiva palpebra pucat (+/+), subconjungtiva
bleeding (-)/(-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 3 mm / 3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-),
epistaksis (-), discharge (-), nyeri tekan (-)
7

Telinga bentuk normal, pendengaran tidak berkurang,

discharge (-), membran timpani utuh (+), berdenging (-
), nyeri tekan (-)
Mulut bibir pecah-pecah (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-
), sariawan (-), ulkus (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah
(-), lidah kotor (-), oral trush (-), lidah tremor(-
), tepi hiperemis (-), atropi papil lidah (-), tonsil T1
– T1, faring hiperemis (-). luka pada sudut bibir (-),
trismus (-), karies gigi (-), sisa radix gigi (-)
Leher JVP: R+2 cm H2O, trakea letak di tengah, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk (-).

Thorak Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-),

atropi otot pektoralis mayor (-), venektasi (-), spider
naevi (-), rambut ketiak rontok (-), pembesaran kelenjar
getah bening aksiler (-), nyeri sternum (-)

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
 Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial
LMCS
 Batas pinggang jantung : SIC III linea
parasternalis sinistra
 Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
sternalis dextra
 Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-)
8

Paru Depan Inspeksi : simetris statis dan dinamis

kanan- kiri
Palpasi :
fremitus raba kanan sama dengan kiri dalam batas
normal
Perkusi :
 paru kanan : sonor seluruh lapangan paru
 paru kiri : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi:
 paru kanan : suara dasar vesikular kanan
sama dengan kiri normal, ronki basah halus (-),
wheezing(-), ronki basah kasar (-)
 paru kiri : suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri normal, ronki basah halus (-),
wheezing(-), ronki basah kasar (-)
Paru Inspeksi : simetris, statis, dinamis
belakang Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
kanan- dalam batas normal
kiri Perkusi :
 paru kanan : sonor seluruh lapangan paru
 paru kiri : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi :
 paru kanan: suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri, ronki basah kasar (-), wheezing (-)
 paru kiri : suara dasar vesikular kanan sama
dengan kiri, ronki basah kasar (-), wheezing
(-)
9

Abdomen Inspeksi : Dinding perut // dinding dada, venektasi (-

), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal 10 x/ menit
Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), Liver span 6
cm, pekak alih (-), undulasi (-) , area
traube pekak (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), hepar tidak teraba
membesar, tidak teraba benjolan, nyeri
tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba,
nyeri ketok kostovertebral (-), massa(-)
Rectal Toucher Tonus muskulus sfingter ani normal, mukosa licin tidak
didapatkan benjolan, ampulla rekti tdak kolaps,
sarung tangan lendir darah, melena (-)
10

C. Pemeriksaan ekstremitas
Tabel 4. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior Superior Inferior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Oedem - - - -
Pucat + + + +
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Flat nail - - - -
Spoon nail - - - -
Kekuatan 5 5 5 5
motoric
Tonus N N N N
Refleks 2 2 2 2
fisiologis
Refleks - - - -
patologis
11

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 1 April 2021
3/10/2020 Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 6.1 12-15.6 g/dl
Hct 17 33-45 %
Leukosit 7.2 4.5-11 x 106 /uL
Eritrosit 1.76 4.1-5.1 x 103 /uL
Trombosit 11 150-450 x 103 /uL
MCV 97.6 /um 80.0-96.0
MCH 36.5 Pg 28.0-33.0
MCHC 39.4 g/dl 33.0-36.0
RDW 22.8 % 11.6-14.6
MPV 12.2 Fl 7.2-11.1
PDW 19 % 25-65
Eosinofil 0.20 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 44.40 % 55.00-80.00
Limfosit 48.40 % 22.00-44.00
Monosit 7.00 % 0.00-7.00
PT 12.8 60-140 mg/dl
APTT 29.8 <31 u/l
INR 0.990 <34 u/l
GDS 102 3.5-5.2 g/dl
Ureum 50 10-50 mg/dl
Creatinine 1.0 0.7-1.3 mg/dl
Natrium 131 136-146 mmol/L
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/L
Calcium 1.18 1.17-1.29 mmol/L
HbsAg Non reaktif Non reaktif
12

2. Elekrokardiografi (EKG)

Gambar 3. EKG Tanggal 1 April 2021

Hasil Pemeriksaan EKG , tanggal pada 1 April 2021:

Irama : Sinus
Heart Rate : 100 x/menit
Axis : Normo axis, 10o
Gelombang P : 0,08 detik
PR Interval : 0,12 detik
QRS : 0,08 detik
T dan ST : T Normal, ST Normal
QT : QT Interval Normal
Zona Transisi : V3 – V4 (Normal)
Lain-lain :-
Kesimpulan : Sinus Rhytm, 100x/m, Normoaxis, Zona Transisi
V3-V4
13

3. Radiologi (Rontgen Thoraks AP, pada 1 April 2021)

Gambar 4. Foto Thorax PA Tanggal 1 April 2021

Foto Thorax PA
COR :
Ukuran dan bentuk normal
PULMO :
Tidak ada kelainan
14

E. RESUME DATA DASAR

Keluhan Utama : Badan terasa lemas sejak 4 hari SMRS

Anamnesis :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan badan terasa

nggliyer keluhan pada pasien disertai dengan mudah capek, letih
dan lesu yang dirasakan memberat sejak kurang lebih 4 hari
SMRS, Pasien merupakan pasien rujukan dari RS swasta di
Ngawi, pasien dirujuk dengan anemia dan trombositopenia.

Pasien sebelumnya mendapatkan transfusi PRC 2 kantong

dan TC 6 kantong, namun tak kunjung membaik dan akhirnya
dirujuk ke RSDM. Pasien tidak terdapat keluhan perdarahan
seperti mimisan, gusi berdarah, BAB darah maupun BAB hitam .
Pasien juga belum pernah diperiksa sumsum tulangnya, pasien
tidak memiliki riwayat pengobatan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik tanggal 1 April 2021
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 102 x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 30 x/menit
 Temperatur : 36,9 oC (aksiler)
 VAS :0

Mata : Konjungtiva Pucat (+/+)

Laboratorium :
Hb 6.1 g/dl, Hct 17 % , AT 11 ribu/ul, MCV 97.6 /um,
MCH 34,5 Pg, Netrofil 44.40, Limfosit 48.40, Natrium 131
15

III. DAFTAR MASALAH

1. Bisitopenia ec Anemia Aplastik dd MDS
2. Hiponatremia Ringan
17

IV. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH

Tabel 6 . Rencana Pengkajian Masalah

NO Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Rencana terapi Rencana Rencana

masalah diagnosis edukasi monitoring
1 Bisitopenia Anamnesis: 1. Tirah baring 1. Edukasi 1. KUVS/8
1. GDT
ec Anemia Badan terasa nggliyer memberat sejak 4 hari tidak total mengenai jam
SMRS 2. BMP
Aplastik dd 2. Diet lunak tidak penyakit 2. Tanda
Pemeriksaan fisik 3. Cek SI,
MDS merangsang yang perdarahan
TIBC,
Mata : Konjungtiva Anemis +/+
Ferritin lambung 1700 diderita
Pemeriksaan Penunjang: kkal 2. Edukasi

 Hb (1/4/21) = 6.1 g/dl 3. O2 3-4 Lpm NK mengenai

 AT (1/4/21)=11 g/dl 4. IVFD RL 20 tpm risiko dari
makro Trombosit
Etiologi : Anemia Aplastik, MDS
5. Transfusi PRC 4 yang rendah
Komplikasi : Perdarahan
Kolf s/d Hb 10 g/dl
6. Transfusi TC 4
Kolf s/d Trombosit
>50.000
7. Inj
MetilPrednisolon
62.5 mg/ 12 Jam
18

8. Rebozet 1x1
19