LAPORAN KASUS

Oleh :
Nisrina Fadhilaturrabani
NPM. 19360202

Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD, FINASIM
 STATUS PASIEN

 Identitas Pasien

Nama : Tn. Manan

Tanggal Lahir : 20/08/1952
Usia : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No.RM : 112721
Masuk RSPBA : 20/12/2019 pukul 21.44
 ANAMNESIS

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama
Nyeri uluhati 5 hari SMRS, demam, mual, muntah 2x sekitar 1
gelas aqua (±250 ml)

Keluhan Tambahan
Keluhan demam hilang timbul, tidak nafsu makan, perut
kembung, lemas, riwayat BAB cair ± sejak 2 bulan yang lalu
namun keluhan BAB cair hilang timbul (sudah berobat dan
minum obat diare, ketika obat habis diare kembali dirasakan).
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSPBA dengan keluhan utama Nyeri

uluhati 5 hari SMRS, demam, mual, muntah 2x sekitar 1 gelas
aqua (±250 ml). Keluhan demam hilang timbul (pada saat
dibawa ke IGD RSPBA sedang demam 38,5, tidak nafsu
makan, perut kembung, lemas, riwayat BAB cair ± sejak 2
bulan yang lalu namun keluhan BAB cair hilang timbul, ketika
diare bisa dirasakan 3-4 kali dalam sehari (sudah berobat dan
minum obat diare, ketika obat habis diare kembali
dirasakan) .
Akhirnya pada tanggal 20-12-2019 pada pukul 21.44 keluarga
pasien membawanya ke IGD RSPBA. Oleh dokter IGD pasien
disarankan untuk rawat inap agar mendapatkan penganganan
lebih lanjut. Pasien mempunyai riwayat merokok, tidak
memimum minuman alkohol.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

+ Thypoid – Batu ginjal/saluran kemih

– Tuberkulosis – Disentri

– Difteri – Hepatitis

– –
Batuk rejan Penyakit Jantung Koroner

– Campak – Hipotensi

- –
Influenza Sifilis

- Diabetes – Gonore

– Kholera – Hipertensi

– _
Penyakit prostat Ulkus ventrikulus

– –
Pneumonia Ulkus duodeni

– –
Pleuritis Gastritis

– –
Alergi Batu empedu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hubungan Diagnosa Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

– – –
Kakek

– – –
Nenek

– – –
Ayah

_ – –
Ibu

_ – –
Saudara

– – –
Anak-anak
 RIWAYAT KEBIASAAN

 Os dulunya sangat senang mengkonsumsi gorengan, makanan

bersantan dan pedas, namun semenjak mengalami BAB cair 2
bulan yang lalu os berhenti mengkonsumsi makanan-
makanan tersebut dan os juga ada riwayat merokok namun
sudah berhenti.
 Riwayat Makanan & Minuman

 Frekuensi/hari : 3x/ hari

 Jumlah/hari : 3 porsi
 Variasi/hari : Bervariasi
 Nafsu makan : Menurun
 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Desember 2019

pukul ± 07.00 WIB di bangsal RPD RS Pertamina Bintang
Amin.
 Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Berat badan rata-rata (kg) : 56 kg
 Tinggi badan (cm) : 160 cm
 IMT : BB (kg)/ ( TB (m) 2 ) = 56/ (1,60) 2 = 21,87
 Aspek Kejiwaan
 Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
 Alam perasaan :
biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
 Proses pikir :
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
 Tanda Vital

 TD : 110/60 mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 38,5ºC (per axilla)
 Status Generalisata

 KULIT
 Warna : putih Efloresensi : Tidak ada
 Jaringan parut: Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
 Pertumbuhan rambut: Normal Pembuluh darah: Normal
 Suhu raba : Hangat Lembab/kering: Lembab
 Keringat, umum :- Turgor :Normal
 KELENJAR GETAH BENING
 Submandibula: Tidak teraba Leher : Tidak teraba
 Supraklavikula: Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
 Lipat paha : Tidak teraba
 KEPALA
 Ekspresi wajah: Normal Simetris muka : Simetris
 Rambut: Normal
 
 MATA
 Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada
 Kelopak : Normal Lensa : Normal
 Konjungtiva :Normal Visus : Normal
 Sklera : Normal Gerakan mata : Normal
 Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal
 Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
 TELINGA
 Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran: Tidak diper iksa
 Lubang: Normal Penyumbatan :Tidak ada
 Serumen:Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada
 PARU

  Depan Belakang
Kanan Simetris dalam statis dan
Inspeksi
Kiri dinamis
Kanan Vocal fremitus simetris kanan
Palpasi
Kiri dan kiri
Kanan Sonor Sonor
Perkusi
Kiri Sonor Sonor
Kanan Suara napas vesikuler
Auskult
Kiri Rh (-/-)
asi
Wh(-/-)
 JANTUNG
 Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba
 Perkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternalis sinistra
 Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra
 Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra
 Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler; Murmur (+) gallop
(-)
 ABDOMEN
 Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, ascites (-),
distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-),bruit epigastrium (-)
 Palpasi : Nyeri tekan perut (+), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
 Perkusi : timpani
 EKSTREMITAS

  Superior Inferior

Luka - -
Akral dingin - -
Oedem + +
Capillary Refill <2 detik <2 detik

Gerak Nyeri (-) Nyeri (-)

Sianosis - -
 Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Tanggal 20 Desember 2019
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Hemoglobin 10,2 LK 14–18 Wn 12–16 gr/dl
2. Leukosit 8.800 4.500–10.700 ul
3. Hit. Jenis Leukosit Basofil 0 0–1 %
4. Hit. Jenis Leukosit Eosinofil 0 0–3 %
5. Hit. Jenis Leukosit Batang 1 2–6 %
6. Hit. Jenis Leukosit Segmen 68 50–70 %
7. Hit. Jenis Leukosit Limfosit 28 20–40 %
8. Hit. Jenis Leukosit Monosit 3 2–8 %
9. Eritrosit 3,3 Lk 4,6–6,2 Wn 4,2–6,4 ul
10. Hematokrit 30 Lk 40–54 Wn 38–47 %
11. Trombosit 228.000 159.000–400.000 ul
12. MCV 87 80–96 fl
13. MCH 31 27–31 pg
14. MCHC 35 32–36 gr/dl

KIMIA DARAH
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Natrium 142 135 – 145 nmol/l
2. Kalium 3,6 3,5 – 5,5 nmol/l
3. Chloride 110 96 – 106 nmol/l
 Pemeriksaan Penunjang

ANALISA FAECES
Tanggal 21 Desember 2019
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Warna (makroskopis) coklat kehitaman
2. Konsistensi (makroskopis) Lembek
3. Bau (makroskopis) Khas
4. Lendir (makroskopis) Negatif
5. Darah (makroskopis) Negatif
6. Telur Cacing (mikroskopis) Tidak ditemukan
7. Amoeba (mikroskopis) Tidak ditemukan
8. Epitel (mikroskopis) Beberapa
9. Sisa makanan (mikroskopis) Banyak
10. Leukosit (mikroskopis) 4–5 1-2
11. Eritrosit (mikroskopis) 2–3 1-2
12. Lain-lain negatif

IMUNOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1. Tubex TF Positif (+ 6) 135 – 145 nmol/l
 Resume

Pasien laki-laki 67 tahun datang ke IGD RS Pertamina bintang amin

dengan keluhan utama Nyeri uluhati 5 hari SMRS, demam, mual,
muntah 2x sekitar 1 gelas aqua (±250 ml). Keluhan demam hilang
timbul (pada saat dibawa ke IGD RSPBA sedang demam 38,5, tidak
nafsu makan, perut kembung, lemas, riwayat BAB cair ± sejak 2 bulan
yang lalu namun keluhan BAB cair hilang timbul, ketika diare bisa
dirasakan 3-4 kali dalam sehari (sudah berobat dan minum obat diare,
ketika obat habis diare kembali dirasakan).
Pasien mempunyai riwayat merokok, makan makanan berminyak,
bersantan, dan pedas namun sudah berhenti tidak memimum
minuman alkohol.
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 38,5 ºC
 Daftar Masalah (Abnormalitas)

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung

1. Nyeri uluhati 1. Nyeri tekan uluhati 1. Hb 10,2

2. Demam 2. Pada auskultasi 2. Leukosit 8.800
3. BAK cair jantung ditemukan 3. Eritrosit 3,3
4. Mual murmur 4. Hematocrit 30
5. Muntah 3. Perkusi abdomen 5. Trombosit 228.000
6. Kembung hipertimpani 6. Natrium 142
7. Tidak nafsu makan   7. Kalium 3,6
8. Lemas 8. Chloride 110
  9. Tubex TF (+6)
10. Sisa makanan
(banyak)
11. Leukosit
(mikroskopis) 4---5
12. Albumin 1,5
 Diagnosa
  IBD (Inflammatory Bowl Disease)/Kolitis
Ulseratif

Diagnosa Banding
Kolitis Ulseratif
Crohn’s Disease
 Penatalaksanaan Kasus (Rencana Pemecahan
Masalah)

 IVFD RL XX tpm/makro
 Inj. Ondansetron 3x1 ampul
 Inj. Omeprazole 2x1 vial
 Ceftriaxon 2x1 NaCl 100 cc
 Paracetamol 3x1 tablet
 Sukralfat 3x2 sendok
 Lacbon 2x1 tablet
 New diatabs 3x1 kapsul
  Rencana Pemeriksaan
 Tubex TF
 FL
 (LED) atau C-reactive protein (CRP)
 p-ANCA dan ASCA
 Pemeriksaan ekspresi Syndecan-1
 pemeriksaan endoskopi
 diikuti dengan pemeriksaan histopatologi
 sediaan biopsi.

 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Inflammatory bowel disease (IBD) menggambarkan

kondisi peradangan saluran cerna kronik dan idiopatik.
Secara umum dibagi atas kolitis ulseratif (KU), penyakit
Crohn (PC) dan IBD type unclassified (IBDU, dulu dikenal
sebagai indeterminate colitis).1 Etiopatogenesis IBD
belum sepenuhnya dimengerti. Faktor genetik dan
lingkungan dalam saluran cerna seperti perubahan
bakteri usus dan peningkatan permeabilitas epitel
saluran cerna diduga berperan dalam gangguan imunitas
saluran cerna yang berujung pada kerusakan saluran
cerna.
 GAMBARAN KLINIS

Secara umum, keluhan IBD berupa diare kronik dengan

atau tanpa darah, dan nyeri perut. Selain itu, kerap dijumpai
manifestasi di luar saluran cerna (ekstraintestinal), seperti
artritis, uveitis, pioderma gangrenosum, eritema nodosum, dan
kolangitis. Sedangkan secara sistemik, dapat dijumpai
gambaran sebagai dampak keadaan patologis yang ada seperti
anemi, demam, gangguan nutrisi. Satu hal yang penting diingat
adalah pola perjalanan klinis IBD bersifat kronik-eksaserbasi-
remisi atau secara umum ditandai oleh fase aktif dan fase
remisi. .
GAMBARAN KLINIS IBD
GAMBARAN PATOLOGIS IBD
 PENATALAKSANAAN

Pengobatan Umum
Pemberian antibiotik misalnya metronidazole dosis
terbagi 1500 – 3000 mg per hari

Pengobatan Radang Aktif

Dua golongan obat yang dikenal luas untuk mengobati
radang aktif IBD bertujuan menginduksi remisi secepat
mungkin adalah kortikosteroid dan asam amino
salisilat.
 PENATALAKSANAAN

 Kortikosteroid
Obat golongan glukokortikoid masih merupakan obat pilihan untuk
IBD derajat sedang dan berat dalam fase peradangan aktif.
Pemilihan obat steroid konvensional, seperti prednison,
metilprednisolon ataupun steroid enema, masih menjadi primadona
karena harga yang murah dan ketersediaan yang luas. Dosis
umumnya adalah setara 40 – 60 mg prednison. Namun, jangan
dilupakan efek sistemik obat-obatan ini. Idealnya, dicapai kadar
steroid yang tinggi pada dinding usus namun dengan efek sistemik
yang rendah. Umumnya, preparat yang digunakan dewasa ini adalah
budesonid. Remisi biasanya tercapai dalam waktu 8 – 12 minggu
yang kemudian diikuti dengan penurunan dosis (tapering down)
yakni sekitar 10 mg per minggu hingga tercapai dosis 40 mg atau 5
mg per minggu hingga tercapai 20 mg. Kemudian dosis ditapering
off 2.5 mg per minggu.
 PENATALAKSANAAN

 Asam Aminosalisilat
Preparat 5-asam aminosalisilat (5-ASA) atau mesalazine saat ini
lebih disukai dari preparat sulfasalazin karena efek sampingnya
lebih kecil meski efektivitasnya relatif sama. Di Indonesia,
sulfasalazin dipasarkan dalam bentuk sediaan tablet 250 mg
dan 500 mg, enema 4 g/60 mL, serta supositoria 500 mg. Dosis
rerata untuk mencapai remisi adalah 2 – 4 gram per hari4 meski
ada kepustakaan yang menyebutkan penggunaan 5-ASA ini
minimal 3 gram per hari.1 Umumnya remisi tercapai dalam 16 –
24 minggu yang kemudian diikuti dengan dosis pemeliharaan.
Dosis pemeliharaan 1,5 – 3 gram per hari. Untuk kasus-kasus
usus bagian kiri atau distal, dapat diberikan mesalazin
supositoria atau enema, sedangkan untuk kasus berat, biasanya
tidak cukup hanya dengan menggunakan preparat 5-ASA.