Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA,

NOC, NIC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “D” DENGAN MENINGITIS DI
IRNA ANAK SAYAP B RSMH PALEMBANG

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “D” DENGAN MENINGITIS

DI IRNA ANAK SAYAP B RSMH PALEMBANG

Pengkajian dilakukan tanggal : 19-02-2007 Jam 13.00 Wib

I. Identitas data
a. Inisial nama : An “D”
b. Alamat : Jl. Benteng Kecamatan Tanjung Batu
c. TTL : Lahat, 10-12-1996
d. Agama : Islam
e. Usia : 10 tahun
f. Suku bangsa : Lahat
g. Nama ayah/Ibu : Tn “S”
h. Pendidikan : SMP
i. Pekerjaan Ayah : Tani
j. Nama ibu : Ny”I”
k. Pendidikan : SMP
l. Pekerjaan ibu : IRT

II. Riwayat keperawatan

a. Keluhan utama
- Kejang, demam, tungkai dan lengan kanan tidak bisa bergerak

b. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal : Pada waktu hamil ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya
sebanyak 9 kali
2. Intranatal : Lahir cukup bulan, ditolong bidan, partus spontan langsung
menangis
3. Postnatal : ASI sejak lahir sampai 1 ½ tahun, bubur susu, 4 bulan sampai 8
bulan, nasi tim 8 bulan – 1 tahun, nasi biasa, 1 tahun sampai sekarang
c. Riwayat masa lampau
1. Penyakit waktu kecil : Tidak pernah sakit
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Tidak pernah
3. Obat obatan yang digunakan : -
4. Tindakan (operasi) :-
 5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak ada
7. Imunisasi : Lengkap

d. Riwayat keluarga (disertai genogram)

e. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh : Orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien sangat akrab dengan orang tua dan
adiknya
3. Hubungan dengan teman sebaya : Klien sangat ramah dan baik dengan teman
– teman sebayanya
m : Periang, peramah
: Klien disenangi oleh keluarga dan tetangga serta saudara

III. Kebutuhan dasar

a. Maknan yang disukai / tidak disukai : Coklat
Selera :-
Alat makan yang dipakai : NGT
Pola makan / jam : 6 kali sehari
: 9 jam pukul 21.00 – 05.00 – 15.00 wib
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Tidur siang : 1 jam pukul 14.00-15.00 wib
: 2 x sehari
d. Aktivitas bermain : Klien sedang dalam perawatan
: di bantu oleh keluarga :

IV. Keadaan kesehatan saat ini

a. Diagnosa medis : Meningitis bakterialis
b. No. RM : 419492
c. Tgl MRS : 01-02-07
d. Tindakan operasi :-
e. Status nutrisi : Kurang
Status cairan : Cairan yang diberikan adalah IVFD RL gtt 18 x/mnt, IVFD
D5 %, NaCl 15 %( 7,5%) gtt 15 %
Obat – obatan : Dopamin10 mg/ kg BB/menit, inj.ceftriakson 1x2 gr, inj.ampi 4x1 gr,
kutoin 2x50 mg oral, ripampicin 1x300 gr, inj. Stertomisin 1x500 mg
h. Aktivitas : Lemah
i. Tindakan keperawatan :-
Hasil laboratorium : Ureum : 31 ml/dl, creatinin 0,7 mg/dl, natrium 138
mmol/L, kalium 3,9 mmol/L, HB : 13 g/dl, Ht : 40 Vol%, Trombosit : 200 ribu/mm3
k. Hasil rontgen : CT scan : Atropi cerebri
l. Data tambahan :-

V. Pengkajian fisik
Data klinis :
 GCS : M : 4, V : 2, E : 2, Suhu : 37.8oC, Nadi 140 x/mnt, teratur, Takanan darah : Lengan kanan
: 140/90 mmHg, lengan kiri : 140/90 mmHg, duduk : 140/90 mmHg, tidur 140/90 mmHg, TB
135 cm, BB 26 Kg, kesadaran : Samnolen
a. Kesan umum : Tampak sakit : Berat, pucat, sesak, kejang.
b. Kulit : Suhu : hangat
c. Kepala : Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
d. Mata : jernih, pupil : isokor, positif, KI : negatif, konjungtiva : merah jambu
e. Telinga : Simetris, pendengaran : baik
f. Hidung : Simetris, epistaksis (-)
g. Mulut : Bibir : pucat
h. Tenggorokan : tidak ada benjolan
i. Leher : Simetris, tidak ada benjolan JVP
j. Dada : bentuk ; simetris, retraksi +
Paru – paru : RR : 34 x/mnt, pernafasan : normal, takipnea, auskultasi : irama : teratur
Jantung : Infeksi : normal, palpasi : normal,perabaan ictus cordis normal HR : 134 x/mnt,
auskultasi SI normal, S2 : normal
k. Abdomen : bentuk : simetris, peristaltik ada 6 kali
l. Genitalia dan anus : vagina tidak ada masalah

m. Ektremitas :

Superior Inferior
Warna -/- -/-
Edema -/- -/-
Luka -/- -/-
Tremor -/- -/-
Clubing -/- -/-
Sensibilitas -/- -/-
Spastik -/- -/-
Flacids -/- -/-
Parese +/+ +/ +
ROM 3/3 3/3
Lain – Lain -/- -/-

VI. Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST)

a. Kemandirian dan bergaul :
b. Motorik halus :
c. Kognitif dan bahasa : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Motorik halus :

VII. Informasi lain

- Kaku kuduk (-), bubinsky (+)
VIII. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Invasi bakteri Perubahan ferfusi
ibu mengatakan anaknya ↓ jaringan
tidak sadar, merintih dan Proses peradangan
gelisah ↓
perubahan ditemukan
sebagian besar pada dasar
DO: otak atau batang otak
TTV : ↓
RR : 34 vasodilatasi
T : 37,8 ↓
Nadi 34 penurunan pada kekanan
TD : 140/90 onkotik
Tingkat kesadaran sopor ↓
klien tampak gelisah perpindahan cairan dari
GCS : 8, E2, M4, V2 intrasel ke ekstra sel
↓
vili arachnoideus
↓
Proses reabsorbsi tertahan
akumulasi cairan terhadap
eksudat dan tuberkel
obstruksi pada sistem basalis
↓
penurunan suplai ke otak dan
jaringan
↓
resiko perubahan perfusi
jaringan serebral

2 DS : inflamasi Kerusakan mobilitas

ibu mengatakan bahwa ↓ fisik
anaknya dalam aktifitas peradangannpada ruang
(mandi, makan) dibantu epidural dan subdural
oleh ibunya ↓
kerusakan pembuluh darah
DO : bersekat
Kekuatan otot lemah ↓
rentang gerak : penumpukan darah
ekstremitas kaki ektensi ↓
ekstremitas tangan fleksi tekanan dalam otak meningkat
↓
fungsi otak terganggu
↓
penurunan kesadaran
↓
 pemasukan O2 tidak adekuat
↓
hipoksia jaringan
↓
penurunan metabolisme
↓
penurunan produk energi
↓
kurang energi
↓
mobilitas fisik terganggu
3 19 – 02 – 2007 luka, trauma, kelainan sistem nyeri
DS : Ibu/keluarga klien syarap pusat
mengatakan bahwa ↓
anaknya selalu merintih mikro organisme
nyeri di kepala (bakteri/virus)
DO : ↓
Klien gelisah melekat pada sel epitel
Klien tampak meringis mukosa nasofaring
TTV : TD : 140/90 ↓
mmHg, RR : 34 x/mnt, kolonisasi
Temp : 37,8 o C, Pols : ↓
140 x/mnt menembus membran mukosa
Skala nyeri 5 ↓
memperbanyak diri dalam
aliran darah
↓
bakterimea
↓
blood brain barier
↓
cairan serebro spinal
↓
inflamasi
↓
pelepasan zat vasoaktif
(histamin, bradikinin,
prostaglandin)
↓
hipotalamus
↓
korteks serebri
↓
Nyeri

19-02-07 Invasi bakteri, virus Hipertermi

 DS : ↓
Ibu mengatakan anaknya mekanisme perubahan tubuh
gelisah, badannya panas membentuk antobody
dan susah tidur ↓
DO: antibodi difagosit oleh
Kesadaran : Sopor magrofag
GCS : 8 (E4, V2, M2) ↓
Pupil : Isokor sistem imunitas imatur
TTV : ↓
TD : 140/90 mmHg zat pirogen interleukin 1 & 2
N : 140 x/mnt ↓
RR : 34 x/mnt menstimulasi hipotalamus
Temp : 37.8oC regio anterior
- Klien tampak rewel ↓
- Klien tampak gelisah Peningkatan suhu
- Badan teraba panas tubuh/hipertermi
4 ↓
stimulasi pada otak serebrum
↓
19-02-07 perubahan elektrolit ion pada resiko cidera
13.00 wib neutron
DS : ↓
keluarga klien
mengatakan anaknya
selalu bergerak yang
ditakutkan jatuh dari
tempat tidur
DO :
Kesadaran : Sopor
GCS : 8 (E2, V2, M4) - Luka, trauma kepala
Pupil : Isokor - Kelainan sistem saraf pusat
TTV : ↓
TD : 140/90 mmHg mikroorganisme (bakteri,
N : 140 x/mnt virus)
RR : 34 x/mnt melekat pada sisi epitel
abdomen : datar, lemas, mukosa nasofaring
BUN (+) ↓
Temp : 37.8oC kolonisasi
capila reptil : < 2 dtk ↓
menembus membran mukosa
↓
19-02-07 memperbanyak diri dalam Gangguan pertukaran
DS : aliran darah gas
Ibu mengatakan anaknya ↓
susah bernapas dansusah bateriemia
tidur ↓
 DO : blood brain barrier
Kesadaran : sopor ↓
GCS : 8 (E2, V2, M4) vairan serebrospinal
Pupil : Isokor ↓
TTV : inflamasi
TD : 140/90 mmHg ↓
N : 140 x/mnt perdarahan pada ruang
RR : 34 x/mnt epidural dan subdural
Temp : 37.8oC ↓
- Klien tampak rewel kerusakan pembuluh darah
- Klien tampak gelisah bersekat
- O2 nasal terpasang, ↓
kebutuhan o2 2 L/ mnt penumpukan darah meningkat
↓
fungsi otak terganggu
↓
pelepasan listrik mendadak
tidak terkontrol
↓
kejang
↓

Proses perubahan
keluarga berhubungan
dengan anak yang di
hospitalisasi dengan
5 potensi kondisi yang
patal
DS :

DO : keluarga tampak
menunggui anaknya
IX. Daftar masalah

No Tgl/Jam Diagnosa keperawatan TTD

1 19-02-07 perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
peningkatan proses inflamasi

2 19-02-07 perubahan pola napas berhubungan dengan peningkatan

tekanan intrakranial

3 19-02-07 nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi

4 19-02-07 Hipertermi berhubungan dengan proses imflamasi

5 19-02-07 kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler , penurunan kekuatan/ketahanan otot

X. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Tgl/jam keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 20-02-07 perubahan perfusi Tujuan umum : meningggikan peningkatkan
08.00 jaringan mempertahankan kepala aliran vena dari
berhubungan perfusi jaringan kepala akan
dengan serebral yang menurunkan
peningkatan adekuat TIK
tekanan tujuan khusus ;
08.15 intrakranial - TTV stabil mempertahankan memudahkan
- Sakit kepala kepala dan leher aliran balik vena
berkurang
08. 20 - Tingkat berikan tindakan meningkatkan
 kesadaran kenyamanan istirahat dan
membaik misalnya masase menurunkan
pada punggung, stimulasi sensori
beri lingkungan yang berlebihan
yang tenang

08.30 pantau TTV mengetahui

keadaan umum
2 20-02-07 gangguan jangka panjang : monitor tipe dan pola
08.35 pertukaran gas dalam 2 x 24 jam frekwensi pola pernafasan
berhubungan setelah dan irama merupakan tanda
dengan perawatan pernafasan – tanda yang
peningkatan TIK oksigenisasi berat dan
yang adekuat peningkatan TIK
dapat / darah serebral
dipertahankan yang terkena

08.40 observasi kulit, adanya sianosis

kuku, membran menunjukkan
mukosa hipoksia

08.50 berikan O2 terjadinya

sesuai kebutuhan asidosis dapat
menghambat
masuknya O2
kesel yang dapat
meperburuk
iskemi serebral

09.00 ubah posisi memobilisasi

secara teratur sekret dan
dan nyaman meningkatkan
kelancaran
syaraf
3 20-02-07 nyeri Tujuan jangka observasi skala mengidentifikasi
09.10 berhubungan panjang : nyeri, intensitas intervensi yang
dengan adanya dalam jangka nyeri, lokasi tepat dengan
proses infeksi waktu 3 x 24 jam nyeri hasil observasi
myeri hilang

09.15 Tujuan jangka pertahankan menurunkan

pendek : tirah baring, gerakan yang
dalam jangka bantu kebutuhan dapat
waktu 1 x 24 jam keperawatan meningkatkan
setelah klien nyeri
 perawatan nyeri
09.20 berkurang fasilitasi klien menurunkan
dengan krteria dalam posisi iritasi dan
hasil : yang nyaman rangsangan
skala nyeri 1 meningeal
klien tenang.
08.25 keadaan umum lakukan tindakan menghilangkan
baik kolaborasi, nyeri yang berat
berikan
analgesik sesuai
terapi
4 20-02-07 Hipertermi Dalam 1 x 24 Monitor suhu Peningkatan
10.00 berhubungan jam suhu tubuh tubuh dan tanda Suhu
dengan proses normal ditandai vital Menunjukkan
inflamasi / proses dengan kriteria : Infeksi
penyakit - Suhu tubuh 36-
10.15 37oC berikan pakaian Membantu
- Klien tenang yang tipis dan Penggunaan
tidak gelisah menyerap Suhu Panas
- Keadaan umum keringat, hindari
baik selimut tebal

10.25 berikan kompres Membantu

hangat dan Demam. Es /
hindari Alkohol
penggunaan Menyebabkan
alkohol Kedinginan. P↑
Suhu Tubuh
Secara Aktual.
Alkohol Dapat
Mengekpresikan
Keringat

10.45 tirah baring Aktivitas Yang

kurangi aktivitas Meninjau,
fisik Membutuhkan
Banyak Energi
Sehingga Terjadi
Peningkatan
Suhu

11.00 kolaborasi Mendapat

dengan tim Pengobatan
dokter mempercepat
proses
penyembuhan
 5 20-02-07 imobilisasi tujuan umum : ubah posisi perubahan posisi
09.20 berhubungan mempertahankan secara teratur yang teratur
dengan kerusakan fungsi optimal menyebabkan
neuromuskuler, dari pergerakan penyebaran
penurunan terhadap BB dan
kekuatan/ketahan tujuan khusus : meningkatkan
an otot kekuatan otot sirkulasi darah
meningkat , bagian tubuh
rentang gerak
09.35 tidak terbatas bantu pasien mempertahankan
untuk mobilisasi dan
melakukan fungsi sendi
latihan rentang
gerak

09.45 berikan meningkatkan

perawatan kulit sirkulasi dan
atau masase, elastisitas kulit
pertahankan dan menurunkan
pakaian agar resiko terjadinya
tetap bersih dan ekskoreasi kulit
bebas dari
kerutan

Tindakan keperawatan

No Hari/Tgl No. DX Implementasi Respon TT

1 20-02-07 1 memberi 2 bantal di klien terlihat nyaman
08.00 bawah kepala klien

08.15 memposisikan kepala klien tampak nyaman

lurus dengan badan

08. 20 masase pada Tanda-tanda vital klien

punggung, dengan masih belum stabil
mengoleskan minyak
kayu putih, memberi
lingkungan yang
tenang, penerangan
 yang cukup

08.30 mengukur suhu: 37.60 klien masih dalm

c nadi: 128 x/m dan keadaan sesak dan
respirasi: 30 x/m masih terpasang
oksigen

2 memonitor frekuensi kulit klien masih pucat

pola napas RR: 30x/m
dan irama
pernapasan:vesikuler

Mengobservasi kulit klien mudah bernapas

dalam keadaan pucat,
dan membran mukosa
mulut keri ng

Terpasangnya oksigen
dengan menggunakan
nasal sebanyak 2 liter

Menggubah posisi
klien dengan
memberikan handuk
dikedua lengan klien

3 Mengukur skala nyeri Klien menangis dan

skala nyeri = 5 gelisah
Intensitas nyeri =
sedang
lokasi nyeri = dikepala

membantu klien klien berbaring dengan

berbaring ditempat posissi terlentan dan
tidur dan membantu klien dalam keadaan
perawatan diri klien bersih
dengan menggunakan
air hangat

kolaborasi pemberian Ripampicin 1x300 mg

obat analgetik dopamin 10 mg/kg BB
Inj.septriakson 1x2 gr
Inj.ampi 4x1 gr
ripampicin 1x300 gr

4 mengukur suhu tubuh klien masih dikompres

 klien dangn untuk menurunkan
temperatur klien panas
37,6 0 c

menggunakan pakaian dengan dibantu ibu

yang tipis/kaos tipis klien, klien memakai
pakaian yang tipis
sehingga merasa
nyaman

Memberi kompres suhu tubuh mulai

hangat pada daerah normal
frontal dan aksila

5 melakukan rentang ROM :

gerak sendi,
pergerakan kaki dan
tangan
klien merasa nyaman
melakukan perawatan
kulit di daerah
belakang punggung

XI. Catatan perkembangan

No. Tgl/Waktu No DP Perkembangan Paraf

1 20-02-07 1 S: ibu mengatakan bahwa anaknya belum sadar
12.00 O: GCS : 8 E2, M4, V2
TTV :
TD : 140/90, RR : 34 x/mnt, P : 120 x/mnt, T :
37.6oC
O2 nasal erpasang : 2l/mnt
A: masalah belum teratasi
P: intervensi mempertahankan kepala dan leher
pantau TTV

2 20-02-07 2 S: ibu mengatakan bahwa anaknya gelisah susah

12.30 bernafas
O: O2 nasal terpasang : 2 l/mnt
RR : 34 x/mnt
HR : 120 x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
berikan O2, pantau TTV, observasi kulit kuku,
membran mukosa
 13.00 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya selalu merintik
kesakitan
Skala nyeri 5
O: Klien tampak meringis kesakitan
TTV: TD :140/90 mmhg, RR 34 x/menit, temp
37,8 o C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- kolaborasi dengan dokter
- monitor skala nyri
- Pantau TTV

13.30 4 S: Ibu Klien Mengatakan Badan Anaknya Panas

Dan Gelisah
O: T : 37.8oc
- Badan Terasa Panas
- Klien Tampak Gelisah Dan Rewel
A: Masalah Belum Teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
- Pantau suhu tubuh
- Kompres air hangat

14.00 5 S: Ibu mengatakan bahwa anaknya dalam

aktivitas (mandi, makan) masih dibantu oleh
ibunya
O:
- Klien tampak lemah
- Mandi dibantu oleh ibunya
- Makan menggunakan melalui selang NGT
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan rentang pergerakan sendi
- Berikan lingkungan yang nyaman

2 21-02-07 1 ibu mengatakan anaknya mulai sadar

11.00 S: GCS : 10 E4, M4, V2
O: TTV :
TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T :
37.2oC
- Ekstremitas hangat
- Klien tampak tenang
Masalah teratasi sebagian
A: Intervensi Dilanjutkan
P:- Memantau tanda vital
 11.15 2 S: ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas
O2 nasal terpasang : 2 l/mnt
O: RR : 34 x/mnt
HR : 120 x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
berikan O2, pantau TTV, observasi kulit kuku,
membran mukosa

11.30 3 S: Ibu klien mengatakan anaknya tampak tenang

O: Skala nyeri 3
Klien tidak lagi begitu meringis
klien mulai bisa tidur dimalam hari
TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T :
37.2oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Pantau skala nyeri
- Pantau TTV

12.00 4 S: Ibu klien mengatakan tidak lagi panas

Palpasi badan terasa dingin suhu 37.2oC
O: klien tampak tenang
klien bisa tidur
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

13.00 5 S: ibu mengatakan bahwa anaknya dalam

beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu
oleh ibunya
ROM
O: TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122
x/mnt, T : 37.2oC
Masalah belum teratasi
A: intervensi dilanjutkan
P: - Lakukan rentang pergerakan sendi

ibu mengatakan anaknya mulai sadar

3 22-02-07 1 S: GCS : 10 E4, M4, V2
12.00 O: TTV :
TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122 x/mnt, T :
37.2oC
O2 nasal erpasang : 2l/mnt

- Ekstremitas hangat
- Klien tampak tenang
 Masalah teratasi sebagian
A: Intervensi Dilanjutkan
P:- Memantau tanda vital

ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas

12.30 2 S: O2 nasal terpasang : 2 l/mnt
O: RR : 34 x/mnt
HR : 120 x/mnt
Masalah belum teratasi
A: Intervensi dilanjutkan
P: berikan O2, pantau TTV, observasi kulit kuku,
membran mukosa

ibu mengatakan bahwa anaknya dalam

13.00 5 S: beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu
oleh ibunya
ROM
TTV : TD : 140/80, RR : 36 x/mnt, P : 122
O: x/mnt, T : 37.2oC
Masalah belum teratasi
intervensi dilanjutkan
A: - Lakukan rentang pergerakan sendi
P:

ibu mengatakan anaknya mulai sadar

GCS : 10 E4, M4, V2
4 23-02-07 1 TTV :
11.00 S: TD : 130/90, RR : 30 x/mnt, P : 124 x/mnt,
O: T : 37oC
O2 nasal erpasang : 2l/mnt
- Ekstremitas hangat
- Klien tampak tenang
Masalah teratasi sebagian
Intervensi Dilanjutkan
A:
- Memantau tanda vital
P:
ibu mengatakan bahwa anaknya susah bernafas
O2 nasal terpasang : 2 l/mnt
11.15 2 S: RR : 30 x/mnt
O: HR : 124 x/mnt
Masalah belum teratasi
Intervensi dilanjutkan
A: berikan O2, pantau TTV, observasi kulit kuku,
P: membran mukosa
 ibu mengatakan bahwa anaknya dalam
beraktivitas (mnakan, minum ) masih dibantu
11.30 3 S: oleh ibunya
ROM
TD : 130/90, RR : 30 x/mnt, P : 124 x/mnt,
T : 37oC
O: Masalah belum teratasi
intervensi dilanjutkan
- Lakukan rentang pergerakan sendi
A:
P: