RESUME 5

Nama Mahasiswa : Syifa Hifziatu Rahmah

Tempat Praktek : Di Rumah

Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2020

A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. L Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2020
Tempat/ Tgl Lahir : Bandung, 10/01/62 Sumber informasi : Keluarga
Umur : 58 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : D3 Suku : Sunda
Pekerjaan : Pensiun Lama Bekerja : 26 tahun
Alamat : Jl. Taman Aster No. 3

I. Pengkajian
1) Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri hilang timbul pada luka di kaki
kirinya karena jatuh dari tangga. Skala nyeri 5, klien mengalami demam
38,9oC naik turun.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka dikaki kiri yang sudah 4 minggu tidak
membaik, luka terdapat pada sebelah mata kaki yang sudah melebar
kebagian punggung kaki. disertai demam naik turun 1 minggu terakhir dan
ketika dibawa ke RS demam 38,9oC.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien memiliki riwayat diabetes melitus selama 7 tahun tidak terkontrol
2) Pemeriksaaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Tingkat Kesadaran :
 Kualitatif : composmentis
 Kuantitatif : GCS E4 M5 V6
 - Status Gizi
 Berat Badan : 72 kg
 Tinggi Badan : 168 cm
- Tanda-tanda vital
 TD : 120/90 mmHg
 N : 86 x/menit
 S : 38,8oC
 RR : 18 x/menit

a. Data Fisik (Head to Toe)

a) Kepala dan Rambut
Bentuk Kepala : Simetris
Warna Rambut : Hitam
Texture : Kasar
Hygiene : Bersih
Lesi : -
Massa : Tidak ada
b) Mata
Pupil : Isokor
Sklera : an ikterik
Konjungtiva : an anemis
Bentuk : normal
Sekret :-
Fungsi penglihatan : Baik
Pergerakkan bola mata : Normal
c) Hidung
Bentuk : Normal simetris
Sekret : Tidak ada
Massa abnormal : Tidak ada
Fungsi penciuman : Normal
Pernafasan : 19 x/menit,
Otot bantu nafas : Tidak ada
Cuping hidung :-
d) Telinga
Bentuk : Simetris
Ukuran : Besar
Lesi : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Normal
e) Mulut
Bentuk : Simetris
Mukosa oral : Kering
Gigi : Tidak ada caries
Lidah : Kotor
Hygiene : Kotor
f) Leher
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
g) Dada dan Punggung
Bentuk : Simetris
h) Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk normal
 Palpasi : Tidak ada benjolan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Ronkhi inspirasi
i) Jantung
Bunyi : Irreguler
Nadi : 78 x/menit
Denyut nadi : Normal
CRT : 2 detik
j) Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
Bising usus : 9 x/menit
k) Genitalia
Kebersihan : Bersih
 l) Anus
Lesi : Tidak ada
Haemoroid : Tidak ada
m) Kulit
Turgor : Elastis
Warna : Cokelat
Lesi : Luka pada kaki kiri
Hygiene : Bersih

3) Pemeriksaan Penunjang dan Theraphy

i. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
a) Hemoglobin : 9,9 g/dl
b) Hematokrit : 28%
c) Leukosit : 18000 /ul
d) Trombosit : 313000 /ul
e) Eritrosit : 3,61 juta /ul
f) Elektrolit : 132 mmol/l
g) Kalium : 4,00 mmol/l
h) Klorida : 112 mmol/l
i) Kreatinin Darah : 1,2 mg/dl
j) GDS : 450 mg/dl
k) Urinalisa : 1020

Foto pedis AP hasil = pelvis : kontur dan struktur tulang normal tak
tampak lesi titik dan sklerotik sela sendi normal soft tissue swelling
kesan : tak tampak kelainan tulang
ii. Theraphy
a) GV 1 hari sekali
b) Diit DM IV 1700 kalori
c) Infus NaCl 30 tetes permenit
d) Insulin 3x14 IU
e) Metronidazol 3x500 gr IV
f) Ceftriaxon 2x1 gr IV
g) Cek GDN dan 2 jam PP
4) Pathofisiologi berdasarkan kasus