FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : Kharisma Lala Dewi

Tempat praktek : Panti Pelayanan Sosial Lanjut Usia Dewanata/Wisma II
Tanggal praktek : 3 April 2023-7 April 2023
Tanggal pengajian :

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPERTENSI PADA NY M DI BALAI PELAYANAN SOSIAL
DEWANATA CILACAP

Data Umum Pasien

Nama : Ny M
Umur :68 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan Terakhir : Pedagang
Tanggal Masuk : 5 tahun yang lalu

GENOGRAM
Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan sering merasa pusing

Riwayat kesehatan keluarga:

Ny M mengatakan keluarganya tidak mempunyai Riwayat penyakit keturunan

Kebiasaan :
a) Apakah memiliki kebiasaan merokok? Jika iya, berapa jumlah rokok yang
dihabiskan dalam sehari?
Ny M mengatakan tidak pernah merokok
b) Apakah memiliki kebiasaan minum alkohol, kopi? Jika iya, berapa banyak yang
dihabiskan dalam sekali minum?
Ny M mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Dan Ny M tidak
pernah memiliki kebiasaan meminum kopi
c) Apakah jenis makanan yang di konsumsi sehari-hari?
Ny M mengatakan keseharian kesehariannya makan nasi, sayur , lauk dan terkadang
mengkonsumsi buah
d) Apakah memiliki kebiasaan berolahraga? Jika iya olahraga apa yang
dilakukan? Berapa lama melakukan olahraga
Ny M mengatakan sering mengikuti senam di panti
e) Apakah memiliki riwayat alergi? Jika ada, Sebutkan !!!
Ny M mengatakan tidak mempunyai alergi makanan ataupun alergi obat
f) Apakah obat yang dikonsumsi saat ini? Jika iya, apakah dengan resep dokter?
Berapa dosis pemakaian?
Ny M mengatakan sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi dan obat untuk dm
 tetapi Ny M tidak mengetahui nama obatnya.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri (PQRST) : Ny M mengeluh sering pusing dan kepala terasa berat
P : Pusing ketika beraktivitas atau berdiri terlalu lama
Q : Nyeri seperti tertimpa beban berat
R : Nyeri di bagian kepala
S: Skala nyeri 6
T : Nyeri sering muncul sudah sejak 3 tahun yang lalu
b. Status gizi lansia : Normal
c. BB saat ini : 51 kg
d. TB : 150 cm
e. BMI : 22,7 Gizi Cukup
f. Personal hygine : Bersih
g. Keluhan umum yang dirasakan : Ny M mengeluh sering pusing seperti ertimpa beban
berat dan Ny M mengeluh jika kaki kanannya terasa berat apabila sedang berjalan terapi
tidak terasa sakit untuk beraktivitas
2. Sistem Persepsi Sensori
a. Pendengaran : pendengaran masih normal
a. Penglihatan : Baik dan masih normal, tidak memakai alat bantu seperti kacamata
b. Pengecap/penghidu : Baik dan Normal
c. Peraba : Baik dan normal
d. Keluhan di masing-masing persepsi sensori : Tidak ada keluhan
3. Sistem Pernafasan
a. Frekuensi nafas : normal dengan RR 21x/menit
b. Suara nafas :Vesikuler
c. Keluhan di sistem pernafasan : Tidak ada

4. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah : 160/100mmHg
Nadi : 89 x/menit
Capilary refill : >2 detik
Pemeriksaan kardiovaskular:IPPA
 Inspeksi : Tidak terdpat retraksi dada
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :sonor
Auskultasi :terdengar suara lup- dup
Keluhan di sistem kardiovaskuler: Ny M mengatakan tidak ada keluhan mengenai jntung,
hanya sering mengalami kelelahan saat beraktivitas

5. Sistem saraf pusat / kognisi (menggunnakan kuesioner MMSE/SPMSQ)

a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi orang :Baik
c. Orientasi waktu :Baik
d. Keluhan di sistem saraf pusat : Tidak
6. Sistem gastrointestinal
a. Nafsu makan :Ny S mengatakan nafsu makan baik dan biasanya
menghabiskan 1 porsi makanan
b. Pola makan :3x1 sehari
c. Pola BAB :1x sehari
d. Pemeriksaan abdomen
Inpeksi. :Tidak ada massa
Auskultasi : bising usus 1x/menit
Palpasi :baik
Perkusi :terdapat suara redup
Keluhan di sistem gastrointestinal : tidak ada
7. Sistem Muskuloskeletal
a. Deformitas : Tidak ada dedeformitas pada system kosculoskeletal
b. Rentang gerak : Dalam rentang gerak pasien mengeluh sulit berrjalan
karena kaki kanannya terasa berat, dan Ny M mengeluh sering pusing kepala secara terus
menerus terutama saat bangun tidur pandangan mata terkadang kabur
c. Nyeri : Iya
 P : Pusing ketika beraktivitas atau berdiri terlalu lama
Q : Nyeri seperti tertimpa beban berat
R : Nyeri di bagian kepala
S: Skala nyeri 6
T : Nyeri sering muncul sudah sejak 3 tahun yang

d. Benjolan/radang :Tidak
e. Kemampuan ADL : Mandiri
f. Kekuatan Otot : kuesioner kekuatan otot
g. Keluhan di sistem muskuloskleletal : kaki kanan terasa berat
8. Sistem Integumen:
a. Kondisi kulit :Keriput
b. Warna kulit : Tidak ada sianosis
c. Turgor kulit : Elastis
d. Luka/dekubitus : gunakan kuesioner norton
e. Keluhan di sistem integumen : Tidak ada
9. Sistem Reproduksi (normal/abnormal), jelaskan
a. Jumlah anak : Ny M mengatakan tidak memiliki anak
b. Nyeri pada sistem reproduksi : Tidak asa
c. Jenis KB yang pernah dipakai : Tidak Pernah KB
d. Keluhan di sistem reproduksi : Tidak ada Keluhan
10. Sistem Genitourinaria
b. Pola : 5-7x sehari
c. Warna urin/bowel :kuning pekat
d. Inkontinensia :tidak
e. Keluhan di system genitourinaria : tidak ada

Data Penunjang
TD : 160/100mmHg
GDS : 442g/dL
Pemeriksaan Psikososial, Budaya dan Spiritual (Gunakan Kuesioner GDS)
a. Psikologis
1) Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah : Ny M mengatakan jika ada masalah tidak
terlalu dipikirkan
2) Cara mengatasi perasaan tersebut :Ny M mengatakan mencoba tenang dan
mengalihkannya ke kegiatan atau menonton Tv
3) Rencana klien setelah masalah terselesaikan :Ny M mengatakan ingin lebih mendekatkan
diri berdoa, dan selalu berdiskusi dengan teman yang dipinti jika ada masalah
4) Jika rencana ini tidak dapat diselesaikan, maka : Ny. M mengatakan akan mencari
bantuan ke pegawai yang dipinti, berdiskusi
b. Sosial
1) Aktifitas atau peran di masyarakat : Ny M mengatakan sering mengikuti kegiatan yang di
adakan di panti
2) Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai : Tidak ada
3) Cara mengatasi: -
4) Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya : kegiatan sudah baik, saling
gotong royong
c. Budaya
1) Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
2) Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti: Tidak

d. Spiritual
1) Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : Mengaji, Sholat, sholat tarawih
2) Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan :mengikuti perkumpulan lansia
3) Perasaan klien akibat tidak dapat melakukan ibadah tersebut : sedih, merasa dirinya ada
yang kurang
4) Usaha klen mengatasi perasaan tersebut : berdoa
5) Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami : yakin sembuh dan dapat sehat
 FORMAT ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1` DS: Agen pencedera Fisik Nyeri Akut
 Ny M mengeluh adanya nyeri: (D.0077)
P : Pusing Ketika beraktivitas
atau berdiri terlalu lama
Q : Nyeri seperti tertimpa
beban berat
R : Nyeri di bagian Kepala
S : Skala Nyeri 6
T : Nyeri sering muncul
dengan durasi yang cukup
lama
DO :
 Ny M terlihat menekan kepala
nya
 Ny M tampak menggunakan
patch atau obat tempel untuk
meringankan sakit kepala
 TD : 160/100mmHg
2. DS: Kelemahan Intoleransi
Aktivitas
 Ny M mengeluh sering
(D.0056)
pusing saat beraktivitas lama,
sehingga aktivitas Ny M
terganggu.
 Ny M mengatakan saat
beraktivitas sering terhenti
 karna nyeri, dan merasa
kelelahan.
DO:
 Ny M tampak mengalami
kelemahan fisik

Daftar diagnosa keperawatan (urutakan berdasarkan prioritas diagnosa):

1. Nyeri kronis berhubungan dengan Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

 Nama Klien : Ny M
Usia :68 tahun
Tanggal Pengkajian : 3 April 2023

No Tgl Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri
berhubungan tindakan Indikator Awal Akhir (I.08238)
dengan Agen keperawatan
pencedera Fisik selama 3 x 24 jam Keluhan 4 2 Observasi
(D.0077) diharapkan tingkat nyeri – Identifikasi lokasi,
nyeri dapat
Meringis 4 2 karakteristik, durasi,
menurun dengan
kriteria hasil : Gelisah 3 2 frekuensi, kualitas,
Tekanan 2 4 intensitas nyeri
darah – Identifikasi skala
nyeri
– Identifikasi respon
nyeri non verbal
– Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
– Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
– Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
Tens, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofsedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
 imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Edukasi
– Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri jelaskan
strategi meredakan
nyeri
– Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
– Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
– Fasilitasi istirahat
dan tidur
– Berikan analgetik
jika perlu

2. Intoleransi Setelah dilakukan Toleransi Aktivitas (L.05047) Edukasi Latihan Fisik

aktivitas tindakan Indikator Awal Akhir (L.12389)
berhubungan keperawatan
dengan kelemahan selama 3 x 24 jam Kemudahan 2 4 Observasi
(D.0056) diharapkan tingkat dalam – Identifikasi
nyeri dapat
melakukan kesiapaan dan
menurun dengan
kriteria hasil : aktivitas kemampuan
sehari-hari menerima informasi
Keluhan 4 2 Terapeutik
Lelah – Berikan kesempatan
Perasaan 4 2 untuk bertanya
lemah Edukasi
Tekanan 2 4 – Jelaskan jenis
darah Latihan yang sesuai
dengan kondisi
Kesehatan
– Ajarkan Latihan
pemanasan dan
pendinginan yang
tepat
– Ajarkan Teknik
menghindari cidera
saat berolahraga
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny M
Usia :67 Tahun
Tanggal Pengkajian : 3 April 2023

Tanda
Tgl Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tangan
04/04/ Nyeri Akut 14:00 - Mengidentifikasi S:
2023 berhubungan lokasi, P : Pusing Ketika beraktivitas
dengan agen karakteristik atau berdiri terlalu lama
pencedera Fisik durasi, frekuensi, Q : Nyeri seperti tertimpa beban
(D.0077) kualitas,dan
berat
intensitas nyeri
R : Nyeri di bagian Kepala
- Mengukur Tanda S : Skala Nyeri 6
Tanda Vital T : Nyeri sering muncul dengan
durasi yang cukup lama
O:
 TD: 150/100mmHg
 N: 90x/menit
 R : 22X/menit
A:
Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir

Keluhan 4 2
nyeri
Meringis 4 2
Gelisah 3 2
Tekanan 2 4
darah

P:
Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri
 Memberikan terapi
nonfarmakologi mengurangui
nyeri
04/04/ Intoleransi 14:00 1. Menjelaskan S :
2023 aktivitas pemilihan  Klien mengatakan sanggup
berhubungan olahraga yang untuk melakukan Latihan
dengan sesuai aktivitas olahraga
kelemahan 2. Memberikan  Klien mengatakan saat aktivitas
(D.0056) kontrak waktu terlalu lama mudah Lelah
untuk O:
melakukan  Klien tampak mendengarkan
Latihan penjelasan
olahraga  Klien aktif bertanya saat

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Kemudahan 2 4
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Keluhan 4 2
Lelah
Perasaan 4 2
lemah
Tekanan 2 4
darah

P:
Lanjutkan Intervensi
 Melakukan aktivitas fisik
olahraga senam hipertensi

05/04/ Nyeri Akut 10.00 - Mengidentifikasi S :

2023 Berhubungan lokasi, P : Pusing Ketika beraktivitas
dengan Agen karakteristik, atau berdiri terlalu lama
pencedera Fisik durasi frekuensi, Q : Nyeri seperti tertimpa beban
(D.0077) kualitas, dan berat
intensitas nyeri
R : Nyeri di bagian Kepala
- Mengajarkan
Teknik S : Skala Nyeri 6
nonfarmakologi T : Nyeri sering muncul dengan
untuk durasi yang cukup lama
 mengurangi rasa
nyeri (Pijat O:
Refleksi )  Klien kooperatif
 Klien tampak mendengarkan
A:
Masalah belum teratasi

Indikator Awal Akhir

Keluhan 4 2
nyeri
Meringis 4 2
Gelisah 3 2
Tekanan 2 4
darah

P:
Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri
 Mengajarkan Teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri (Pijat Refleksi )
05/04/ Intoleransi 10:00 1. Melakukan S:
2023 aktivitas pemanasan  Pasien mengatakan sudah
berhubungan peregangan pernah melakukan senam
dengan sebelum hipertensi nampun lupa
kelemahan melakukan gerakannya
(D.0056) senam O:
2. Menanyakan  Pasien tampak memperagakan
senam senam hipertensi
hipertensi A:
yang Masalah belum teratasi
diketahui Indikator Awal Akhir
Kemudaha 2 4
n dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Keluhan 4 2
Lelah
Perasaan 4 2
 lemah
Tekanan 2 4
darah

P:
Lanjutkan Intervensi

06/04/ Nyeri Akut 10.00 1. melakukan terapi S :

2023 berhubungan non farmakologi  Ny M melakukan bersedia akan
dengan Agen untuk mengurangi di lakukan Pijat refleksi
Pencedera Fisik rasa sakit (melakukan  Ny M mengatakan. Nyaman
(D.0077) pijat refleksi ) Ketika dilakukan pijat refleksi
2. mengkaji nyeri
O:
 Klien kooperatif
 Klien tampak mendengarkan
 Klien tampak senang dilakukan
Pijat refleksi
A:

Masalah belum teratasi

Indikato Awal Akhir

r
Keluhan 4 2
nyeri
Meringis 4 2
Gelisah 3 2
Tekanan 2 3
darah

P:
Intervensi dihentikan
06/05/ Intoleransi 10.00 3. Melakukan S:
2023 aktivitas pemanasan  Klien mengatakan bersedia
berhubungan peregangan  Klien mengatakan lebih bugar
dengan sebelum setelah dilakukan senam
kelemahan melakukan O:
(D.0056) senam  Klien aktif melakukan senam
4. Melakukan  Klien tampak lebih bugar
senam A:
hipertensi Masalah teratasi
Indikator Awal Akhir
Kemudahan 2 2
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Keluhan 4 4
Lelah
Perasaan 4 4
lemah
Tekanan 2 2
darah

P:
Intervensi di hentikan
 LAMPIRAN PENGKAJIAN LANSIA

PENGKAJIAN FUNGSIONAL

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien :68 tahun Tanggal : 3 April 2023
Pendidikan :Tidak Sekolah Waktu : 14:00

Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan dalam sosialisasi dan lainnya

Emosional
Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak
2. Apakah klien merasa gelisah? Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
4. Apakah klien sering was-was atay kuatir? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ≥ 1 memiliki jawaban “ YA”

Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain Tidak ada
4. Menggunakan obat tidur/penenangnatas anjuran dokter ? Tidak
5. Cenderung mengurung diri? Tidak

Bila ≥ 1 memiliki jawaban “YA” maka Lansia memiliki masalah emosional

positif (+)

Spiritual
Ny M mengatakan dirinya rajin beribadah sholat 5 waktu dan menjalankan puasa
bulan Ramadhan

Interpretasi Hasil:
 PENGKAJIAN MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal : 3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu : 14:00 WIB

Skor
Item Penilaian Nilai
Tertinggi
Klien
Orientasi
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), 5 2
(hari) apa?

2. Kita berada di mana ? (negara), (provinsi), (kota), 5 5

(panti wredha), (lantai/kamar)

Registrasi Memori
3. Sebutkan 3 objek 3 2
Masing-masing objek 1 detik, lansia diminta
mengulang 3 nama objek yang telah disebutkan oleh
pemeriksa. Nilai 1 pada setiap objek yang benar.
Ulangi sampai lansia dapat menyebutkan dengan benar.
Catat jumlah pengulangan yang dilakukan.

Atensi dan Kalkulasi

4. Minta klien untuk mengkurangkan 100 dengan 5, 5 2
kemudian hasilnya berturut-turut dikurangkan dengan 5
sampai pengurangan kelima (100; 95; 90; 85; 80).
Nilai 1 untuk jawaban yang benar

Pengenalan Kembali (Recall)

5. Lansia diminta untuk menyebutkan kembali 3 objek di 3 2
atas (pertanyaan no 3)
 Bahasa
6. Lansia diminta menyebutkan 2 benda yang 2 2
ditunjukkan oleh perawat

7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat 3 kata : 1 1

saya ingin duduk

8. Lansia mengikuti peritah : ambil kertas, lipat

menjadi 2 dan letakkan di tangan kanan anda

9. Lansia diminta membaca dan melakukan perintah: 1 1

pejamkan mata anda

10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang 1 1

pikiran/perasaan secara spontan. Kalimat terdiri dari 2 kata
(subjek dan predikat): saya sedih
11. Lansia diminta menggambar bentuk dibawah ini 1 1

Total Score 30 19

Intepretasi hasil:
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi:
a. >23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-23 kerusak aspek fungsi mental ringan
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan Hasil:
19 : kerusak aspek fungsi mental ringan
 PENGKAJIAN SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER)

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir?
 7 Siapa Presiden Indonesia?
 8 Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu Anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka yang baru, semua secara menurun
Jumlah 3

Interpretasi
Salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 - 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 - 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 - 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
 PENGKAJIAN APGAR KELUARGA

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :

Kadang-
kadang Tidak
No Item Penilaian Selalu (2) Pernah
(1)
(0)
1 A: Adaptasi 1
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu saya pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman)saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya
3 G : Growth 1
Saya puas bahwa keluarga
(teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 A: Afek 1
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R : Resolve 1
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama -sama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 6

Interpretasi : 6 : Disfungsi keluarga sedang

Penilaian:
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 PENGKAJIAN KATZ INDEKS

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :
No Aktivitas Mandiri (nilai 1) Tergantung
(nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (mengosok, 1
membersihkan, mengeringkan
badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka 1
dan mengeringkan
3 Memakan makanan yang telah 1
disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk 1
penampilan diri (menyisir rambut,
keramas, gosok gigi, mencukur
kumis)
5 BAB di WC (membersihkan dan 1
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran 1
feses
7 BAK di kamar mandi 1
(membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol keluarnya air kemih 1

9 Berjalan tanpa alat bantu seperti 1

tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai 1
dengan kepercayaan
11 Melakukan pekerjaan rumah : 1
menyapu, , mencuci pakaian, dll
12 Berbelanja kebutuhan 1
sendiri/keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan 1
dan menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan saran transportasi 1
umum dalam berpergian
15 Menyiapkan obat dan meminum 1
sesuai takaran (waktu, takaran
tepat)
 16 Merencanakan dan mengambil 1
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan

17 Melakukan aktivitas di waktu luang 1

(keagamaan, sosial, hobi)
Jumlah Total Point Mandiri 17

jumlah total point 13 – 17 : mandiri

jumlah total poin 0 – 12 : ketergantungan
Kesimpulan : 17 Mandiri
 PENGKAJIAN POTENSI DEKUBITUS (NORTON)

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :

No Keadaan Pasien Skor

1 Kondisi fisik umum:
- baik 4
- lumayan 3
- buruk 2
- sangat buruk 1
2 Kesadaran:
- compos mentis 4
- apatis 3
- konfus/sorporus 2
- stupor/koma 1
3 Aktifitas:
- ambulan 4
- ambulan dengan bantuan 3
- hanya bisa duduk 2
- tiduran 1
4 Mobilitas:
- bergerak bebas 4
- sedikit terbatas 3
- sangat terbatas 2
- tak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
– tidak 4
– kadang-kadang 3
– sering inkontinensia urin 2
– inkontinensia alvi (tubuh tidak mampu mengendalikan buang 1
air besar) dan inkontinensia urin
TOTAL SKOR 18

Total Skor : 18
15-20 : kemungkinan kecil sekali/tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi
Kesimpulan : 18 : kemungkinan kecil sekali
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH LANSIA (MORSE FALLS)

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :

N Skala
Item Tidak Ya Nilai
o
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 25 0
0
bulan terakhir
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari 1 15 0
0
penyakit?
Alat bantu jalan:
Bed rest / dibantu perawat 0 0
3 Kruk/tongkat/walker 15 0
Berpegangan pada benda sekitar (kursi, lemari, meja) 30 0

4 Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang 20 0

0
infus
Gaya berjalan/berpindah
Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak 0 0
5 sendiri)
Lemah (tidak bertenanga) 10 0
Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20 0
Status mental
6 Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 0
Total Nilai
Interpretasi:
a. Tidak beresiko : 0 – 24 (perawatan dasar)
b. Resiko rendah: 25 – 50 (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
c. Resiko tinggi: ≥ 51 (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko t
inggi)

Kesimpulan: 0 Tidak beresiko

 PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI PASIEN
LANJUT USIA (MINI NUTRITIONAL
ASSESMENT : MNA)

Nama pasien : Ny M Nama pemeriksa : Kharisma Lala Dewi

Usia pasien : 68 tahun Tanggal :3 April 2023
Pendidikan : Tidak Sekolah Waktu :

Keadaan Pasien Skor

Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan 2
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau menelan?
0 : kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 : kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 : tidak kehilangan nafsu makan
Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 3
0 : kehilangan BB > 3 kg
1 : tidak tahu
2 : kehilangan BB antara 1-3 kg
3 : tidak mengalami kehilangan BB
Kemampuan melakukan mobilisasi 2
0 : di ranjang saja atau di kursi roda
1 : dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa
pergi/jalan-jalan keluar
2 : dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan 2
terakhir?
0 : ya
2 : tidak
Mengalami masalah neuropsikologis? 3
0 : demensia atau depresi berat
2 : demensia sedang (moderate)
3 : tidak ada masalah psikologis
Nilai IMT (Indeks massa tubuh) 2
0 : IMT < 19 kg/m2
1 : IMT 19 - 21
2 : IMT 21-23
3 : IMT > 23

Sub total maksimal : 14

Jika nilai ≥ 12 : tidak memiliki risiko, tidak perlu melengkapi form
penilaian Jika nilai ≤ 11 : mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan
mengisi form penilaian