KUESIONER KEPUASAN PENGGUNA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT

JALAN DI POLI GIGI DAN BEDAH MULUT RUMAH SAKIT X

I. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Apakah memiliki asuransi/jaminan kesehatan? (Ya/Tidak)

Jika Ya, sebutkan

Apakah sebelumnya pernah menggunakan pelayanan poli Gigi dan Bedah Mulut RS
Universitas Airlangga? (Pernah/Tidak)
Jika Pernah, kali menggunakan pelayanan kesehatan rawat jalan RS
Universitas Airlangga
II. Survei Tingkat Kepuasan Bagian Registrasi Rawat Jalan

Berilah tanda () pada alternatif jawaban, dimana setiap responden hanya diperbolehkan
memilih satu jawaban :

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

No. Pernyataan Jawaban

STS TS S SS

1. Apakah petugas registrasi memberikan salam

dan tersenyum?

2. Apakah terdapat informasi alur pelayanan

kesehatan pada ruang regsitrasi
1
 3. Apakah petugas registrasi memberikan
pelayanan yang cepat?

4. Apakah pengambilan nomer antrian sudah

tertib?

5. Apakah pemanggilan pasien sudah tertib dan

sesuai nomor antrian?

6. Apakah formulir isian registrasi mudah

dipahami dalam pengisiannya?

7. Apakah kursi tunggu di bagian registrasi sudah

cukup?

8. Apakah kursi tunggu di bagian registrasi sudah

nyaman?

III. Survei Tingkat Kepuasan Bagian Pelayanan Rawat Jalan (Poli)

Berilah tanda () pada alternatif jawaban, dimana setiap responden hanya diperbolehkan
memilih satu jawaban :

STS = Sangat Tidak Setuju

TS = Tidak Setuju

S = Setuju

SS = Sangat Setuju

No. Pernyataan Jawaban

STS TS S SS

Dokter

1. Apakah dokter memakai jas dokter?

2
 Apakah dokter memakai tanda pengenal?
2.

3. Apakah dokter memakai masker dan sarung

tangan saat memeriksa pasien
Apakah dokter tersenyum saat menyambut
4. pasien?
Apakah dokter memberi salam kepada pasien?
5.
Apakah dokter mempersilahkan pasien untuk
6. duduk?
Apakah dokter menanyakan keluhan keluhan
7. pasien?

8. Apakah dokter menanyakan riwayat kesehatan

pasien?
Apakah dokter meminta ijin sebelum
9. melakukan tindakan pemeriksaan?

10. Apakah dokter memberikan saran pada pasien

tentang aktivitas tertentu yang harus/tidak
boleh dilakukan?
Apakah dokter menanyakan kembali kepada
11. pasien jika ada hal yang belum jelas?
Apakah dokter mendengar keluhan pasien
12. dengan baik?

13. Apakah dokter mengucapkan "semoga cepat

sembuh" kepada pasien?
Apakah dokter menjelaskan tindakan
14. pemeriksaan yg akan dilakukan?
Apakah dokter menjelaskan penyakit pasien?
15.

16. Apakah dokter menjelaskan efek samping dari

tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan?
Apakah dokter menyarankan untuk kembali
17. memeriksakan diri jika belum sembuh/terjadi
efek samping?

18. Apakah pasien merasa aman ketika dokter

melakukan pemeriksaan?
Apakah dokter dan perawat bertindak cepat
19. dalam memeriksa pasien?

20. Apakah dokter menawarkan pelayanan

3
 konsultasi di luar pelayanan rumah sakit?

Perawat

21. Apakah perawat memakai seragam ?

22. Apakah perawat memakai tanda pengenal?

Apakah perawat tersenyum saat menyambut
23. pasien?
Apakah perawat memberi salam kepada
24. pasien?
Apakah perawat membantu dokter saat
25. memeriksa ?

Fasilitas
Apakah jam pelayanan poli sesuai dengan yang
26. dijadwalkan?

27. Apakah ruang pemeriksaan bersih dan rapi?

28. Apakah ruang pemeriksaan dalam kondisi

tenang?
Apakah ruangan bebas bau tidak sedap?
29.
Apakah ruang tunggu poli bersih dan rapi?
30.

31. Apakah kamar mandi bersih dan tidak rusak?