KUESIONER MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK

KEPALA RUANGAN

1. Petunjuk pengisisan kuesioner

a. Mohon di beri tanda checklist ( ) pada kolom jawaban bapak/ibu.
Pilihan jawaban adalah YA atau TIDAK. Berikan
penjelasannya/alasannya pada kolom yang tersedia bila ibu/bapak
memilih YA atau TIDAK.
b. Mohon memberikan jawaban yang sebenarnya karena tidak akan
mempengaruhi pekerjaan bapak/ibu.
c. Mohon untuk mengisi semua pertanyaan.
d. Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu.

2. Identitas responden
a. No responden :……………
b. Usia responden :…………. Tahun
c. Jenis kelamin : ( ) pria ( ) Wanita
d. Pendidikan terakhir :………
e. Status perkawinan :………..
f. Lama bekerja di RS ………. Tahun, sebagai kepala ruangan :
……………….. Tahun
g. Pelatihan yang telah diikuti 3 tahun terahir :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………

3. Kuesioner fungsi-fungsi manajemen

a. Fungsi perencanaan
No Pernyataan YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
1 Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
 dengan nilai-nilai dari visi RS Immanuel
Bandung ?
2 Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
dengan nilai-nilai dari misi RS Immanuel
Bandung ?
3 Apakah ibu/bapak membuat tujuan unit
mengacu pada visi dan misi keperawatan ?
4 Apakah ibu/bapak mempunyai rencana
harian/mingguan/bulanan secara tertulis
dalam melaksanakan tugas ?

5 Apakah ibu/bapak membuat standar

ketenangan di ruangan ?
6 Apakah ibu/bapak membuat rencana
pengembangan staf?
7 Apakah ibu/bapak terlibat dalam
pembentukan SOP dan SAK ?
8 Apakah ibu/bapak membuat jadwal kerja
sesuai area dan personil yang di supervisi ?

KET :
*JIKA JAWABAN YA ATAU TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRIPSI

b. Fungsi pengorganisasian
No PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
9 Apakah ibu/bapak sudah melakukan
uraian tugas/tanggung jawab sebagai
kepala ruangan secara optimal ?
10 Apakah ibu/bapak menetapkan sistem
pemberian asuhan keperawatan ?
11 Apakah ibu/bapak mengatur pekerjaan staf
perawat ?
12 Apakah ibu/bapak memfasilitasi kegiatan
operan dengan melaksanakan briefing (pre
dan/post conference)
13 Apakah menurut ibu/bapak
pendokumentasian asuhan keperawatan
sudah di lakukan secara lengkap dari
pengkajian sampai evaluasi ?
 c. Fungsi ketenangan
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN1
14 Apakah ibu/bapak melakukan orientasi staf
dalam pelaksanaan askep ?
15 Apakah terdapat kesulitan dalam mengatur
jadwal dinas diruangan ?
KET :
*JIKA JAWABAN YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN SEBUAH
PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRIPSI

d. Fungsi pengarahan
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
16 Apakah komunikasi ibu/bapak dengan staf
terjalin efektif?
17 Apakah ruangan yang ibu/bapak pimpin
dilakukan supervisi secara rutin oleh bidang
keperawatan?
18 Apakah supervisi dan bimbingan yang
terkait dengan dokumentasi asuhan
keperawatan diruangan dilakukan? terus
menerus?
19 Apakah ibu/bapak memberikan umpan balik
secara langsung pada saat supervisi di
lakukan?
20 Apakah supervisi yang ibu/bapak
laksanakan sudah berjalan secara optimal?
21 Apakah supervisi yang ibu/bapak lakukan
dilakukan secara terencana dan terus
menerus?
22 Apakah ibu/bapak melakukan kegiatan
ronde keperawatan secara terjadwal?
23 Apakah ibu/bapak memiliki standar acuan
dalam melaksanakan supervisi?
24 Apakah ibu/bapak mengetahui kelebihan
dan kelemahan pada staf perawat?
25 Apakah ibu/bapak mengajar/membimbing,
mengarahkan, melatih, mengembangkan
staf untuk memberikan askep (tindakan dan
dokumentasi sesuai kebutuhan?
26 Apakah ibu/bapak memberi bimbingan
untuk meningkatkan keterampilan staf?
27 Apakah ibu/bapak membantu staf dalam
pemecahan masalah?
28 Apakah ibu/bapak memfasilitasi staf dalam
menyelesaikan pekerjaan?
29 Apakah ibu/bapak menjalankan
pendelegasian wewenang pada ketua
tim/staf di rungan?
30 Apakah pada saat supervisi, ibu/bapak
membuat laporan supervisinya ?

e. Fungsi pengendalian
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
31 Apakah ibu/bapak mengusahakan seoptimal
mungkin kondisi kerja yang nyaman?
32 Apakah/bapak mengontrol jadwal kerja dan
kehadiran staf?
33 Apakah ibu/bapak mengontrol tersedianya
fasilitas/peralatan/sarana tiap hari?
34 Apakah ibu/bapak mengidentifikasi
Kendala/masalah yang muncul?
35 Apakah ibu/bapak mengontrol dan
mengevaluasi pekerjaan staf dan kemajuan
staf dalam melaksanakan pekerjaan?
36 Apakah ibu/bapak mengawasi dan
mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan
pasien?
37 Apakah ibu/bapak mengevaluasi tugas
supervisi yang di lakukan setiap hari dan
melakuakan tindak lanjut sesuai kebutuhan?

KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN SEBUAH
PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

KUESIONER MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK

KETUA TIM / PJ SHIFT
 1. Petunjuk pengisian kuesioner
a. Mohon di beri tanda checklist ( ) pada kolom jawaban bapak/ibu.
Pilihan jawaban adalah YA atau TIDAK. Berikan
penjelasannya/alasannya pada kolom yang tersedia bila ibu/bapak
memilih YA atau TIDAK
b. Mohon memberikan jawaban yang sebenarnya karena tidak akan
mempengaruhi pekerjaan bapak/ibu.
c. Mohon untuk mengisi semua pertanyaan.
d. Terimakasih atas partisipasi bapak/ibu

2. Identitas responden
a. No responden:……………………
b. Usia responden:………………….Tahun
c. Jenis kelamin: ( ) Pria ( ) Wanita
d. Pendidikan terkhir:………………..
e. Status perkawinan:………………..
f. Lama bekerja di RS:…………Tahun, sebagai ketua tim:………….
Tahun
g. Pelatihan yang telah di ikuti 3 tahun terakhir:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………

3. Kuesioner fungsi-fungsi manajemen

a. Fungsi perencanaan
No Pernyataan YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
1 Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
dengan nilai-nilai dari visi RS Immanuel
Bandung ?
2 Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
dengan nilai-nilai dari misi RS Immanuel
Bandung ?
3 Apakah ibu/bapak mempunyai rencana
 harian/mingguan/bulanan secara tertulis
dalam melaksanakan tugas?
4 Apakah ibu/bapak mengetahui rencana
pengembangan rumah sakit terhadap
perawat untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan?

KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

b. Fungsi pengorganisasian
No PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
5 Apakah ibu/bapak sudah melakukan uraian
tugas/tanggung jawab sebagai ketua /pj shift
secara optimal?
6 Apakah tugas yang ibu/bapak laksanakan
banyak bersifat kegiatan non keperawatan?
7 Apakah ibu/bapak melakukan pre dan post
conference diruangan?
8 Apakah ibu/bapak melakukan operan setiap
pergantian shift?
9 Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan pengkajian
keperawatan secara lengkap?
10 Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan diagnosa keperawatan
secara lengkap?
11 Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan secara lengkap?
12 Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan tindakan implementasi
keperawatan secara lengkap?
13 Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan evaluasi keperawatan
secara lengkap?
14 Apakah waktu untuk pencatatan
dokumentasi keperawatan sudah
mencukupi?
 KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

c. Fungsi ketenagaan
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN1
15 Apakah ibu/bapak melakukan orientasi staf
dalam pelaksanaan askep?
16 Apakah ibu/bapak merasa puas dengan
penjadwalan dinas sekarang?
KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

d. Fungsi pengarahan
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
17 Apakah komunikasi ibu/bapak dengan kepala
ruangan dan staf terjalin efektif?
18 Apakah ibu/bapak di supervisi oleh kepala
ruangan dan di lakukan
pengarahan/bimbingan?
19 Apakah kepala ruangan menindak lanjuti
hasil supervisi yang di lakukan?
20 Apakah bimbingan/informasi yang di
sampaikan oleh kepala ruangan jelas?
21 Apakah kepala ruangan memberikan umpan
balik pada tugas yang ibu/bapak lakukan?
22 Apakah kepala ruangan memberikan respon
terhadap tugas yang telah ibu/bapak
selesaikan?
23 Apakah menurut ibu/bapak supervisi yang di
lakukan oleh kepala ruangan berjalan dengan
optimal?
24 Apakah supervisi yang di lakukan kepala
ruangan kepada ibu/bapak di lakukan secara
terencana dan terus menerus?
25 Apakah kepala ruangan mendelegasikan
wewenang dalam menangani dan
 memecahkan suatu persoalan?

KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

e. Fungsi pengendalian
NO PERNYATAAN YA TIDAK PENJELASAN/ALASAN
26 Apakah ibu/bapak melaporkan kepada kepala
ruangan bila melakukan kesalahan pada
waktu mrmberikan asuhan keperawatan?
27 Apakah kepala ruangan ibu/bapak aktif
melakukan audit asuhan keperawatan sesuai
jadwal?
28 Apakah di ruangan ibu/bapak melakukan
kegiatan presentasi kasus/penyegaran tentang
konsep keperawatan/SOP/SAK secara
berkala?
KET :
*JIKA JAWABANNYA YA/TIDAK SERTAKAN DENGAN
SEBUAH PENJELASAN/ALASAN DALAM BENTUK DESKRITIF

KUESIONER MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK

PERAWAT PELAKSANA
1. Petunjuk pengisian kuesioner
a. Mohon diberi tanda checlis (√) pada kolom jawaban bapak/ibu. Pilihan
jawaban adalah YA atau TIDAK. Berdasarkan penjelasan alasannya
pada kolom yang tersedia bila ibu/bapak memilih YA atau TIDAK.
b. Mohon memberikan jawaban yang sebenarnya kerena tidak akan
mempengaruhi pekerjaan bapak/ibu.
c. Mohon untuk mengisi semua pertanyaan.
d. Terimah kasih atas partisipasi bapak/ibu.

2. Identitas responden
a. No responden: ..................
b. Usia responden: .................. usia
c. Jenis kelamin: ( ) Pria ( ) Wanita
 d. Pendidikan terakhir: ..................
e. Status perkawinan: ..................
f. Lama kerja di RS: ..................Tahun
g. Pelatihan yang telah diikuti 3 tahun terakhir:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
......................................................................................

3. Kuesioner fungsi-fungsi manajement

a. Fungsi perencanaan
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
dengan nilai-nilai dari visi, misi dari RS
immanuel Bandung?
2. Apakah ibu/bapak dalam bekerja sesuai
dengan nilai-nilai dari misi dari RS
immanuel Bandung?
3. Apakah bapak/ibu mempunyai rencana
harian/mingguan/bulanan serta tertulis
dalam melaksanakan tugas?
4. Apakah kepala ruangan senantiasa
mengingatkan bapak/ibu agar bekerja
sesuai dengan standar-standar yang ada
(SOP, SAK,dll)

b. Fungsi pengorganisasian
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah bapak/ibu sudah melakukan uraian
tugas/tanggung jawab sebagai pelaksana
 secara optimal?
2. Apakah tugas yang bapak/ibu laksanankan
banyak bersifat kegiatan non keperawatan?
3. Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan pengkajian
keperawatan secara lengkap?
4. Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan diagnosa keperawatan
secara lengkap?
5. Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan rencana tindakan
keperawatan secara lengkap?
6. Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan
tindakan/implementasi keperawatan secara
lengkap?
7. Apakah ibu/bapak telah
mendokumentasikan evaluasi keperawatan
secara lengkap?
8. Apakah waktu untuk pencatatan
dokumentasi keperawatan sudah cukup?
9. Apakah bapak/ibu melaksanakan askep
dengan prinsip cepat, mudah, murah, dan
bermutu?

c. Fungsi ketenagaan
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah komunikasi bapak/ibu dengan
kepala ruangan dan katim diruangan terjadi
dengan efektif?
2. Apakah bapak/ibu disupervisi untuk
dilakukan
pengarahan/bimbingan/pembinaan?
3. Apakah bimbingan/informasi yang
disampaikan oleh ketua tim jelas?
4. Apakah kepala ruangan/ketua tim
memberikan umpan balik pada tugas yang
bapak/ibu lakukan?
5. Menurut bapak/ibu apakah supervisi yang
dilakukan kepala ruangan/ketua tim
berjalan dengan optimal?
6. Menurut bapak/ibu apakah supervisi yang
dilakukan kepala ruangan/ketua tim kepada
bapak/ibu dilakukan secara terencana dan
terus menerus?
d. Fungsi pengendalian
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah bapak/ibu melaporkan kepada
kepala ruangan/ketua tim bila melakukan
kesalahan pada waktu memberikan asuhan
keperawatan?
2. Apakah kepala ruangan bapak/ibu aktif
melakukan audit asuhan keperawatan
sesuai jadwal?
3. Apakah diruangan bapak/ibu melakukan
kegiatan presentasi kasus/penyengaran
tentang konsep keperawata SOP/SAK/
secara berkala?
 PEDOMAN OBSERVASI MANAJEMEN PELAYANAN
KEPERAWATAN DI RS IMMANUEL BANDUNG
1. Visi dan Misi RS
Ada : Tidak:
keterangan:
2. Visi dan Misi bidang keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
3. Visi dan Misi instalasi rawat inap
Ada : Tidak:
keterangan:
4. Visi dan Misi intalasi rawat jalan
 Ada : Tidak:
keterangan:
5. Visi dan Misi ruangan
Ada : Tidak:
keterangan:
6. SK terkait Visi dan Misi
Ada : Tidak:
keterangan:
7. SAK
Ada : Tidak:
keterangan:
8. SOP
Ada : Tidak:
keterangan:
9. Perencanaan strategi bidang keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
10. Rencana Tahunan
Ada : Tidak:
keterangan:
11. Rencana Bulanan
Ada : Tidak:
keterangan:
12. Rencana mingguan
Ada : Tidak:
keterangan:
13. Rencana harian
Ada : Tidak:
keterangan:
14. Struktur organisasi RS
Ada : Tidak:
keterangan:
15. Struktur organisasi bidang keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
16. Struktur organisasi instalasi rawat inap
Ada : Tidak:
keterangan:
17. Struktur organisasi rawat jalan
 Ada : Tidak:
keterangan:
18. Struktur organisasi ruangan
Ada : Tidak:
keterangan:
19. Uraian tugas kepala instalasi rawat inap
Ada : Tidak:
keterangan:
20. Uraian tugas kepala ruangan
Ada : Tidak:
keterangan:
21. Uraian tugas perawat palaksana
Ada : Tidak:
keterangan:
22. Pedoman standar dokumentasi keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
23. Format asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa, rencana,
implementasi, evaluasi)
Ada : Tidak:
keterangan:
24. Pedoman standar dokumentasi keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
25. Program pengenbangan kompetensi keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
26. Jenjang karir perawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
27. Standar kebutuhan tenanga keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
28. Program mutasi dan rotasi perawat
Ada : Tidak:
keterangan:
29. Standar peralatan keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
30. Jadwal dinas
 Ada : Tidak:
keterangan:
31. Media komunikasi perawatan dan teman sejawat
Ada : Tidak:
keterangan:
32. Program peningkatan mutu pelayanan keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan:
33. Pedoman dan program penilaian kinerja perawat
Ada : Tidak:
keterangan:
34. SIM keperawatan
Ada : Tidak:
keterangan: