KUESIONER M-1 (MAN)

Bapak/Ibu yang terhormat,

Kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi dibawah ini. Semua
keterangan dan jawaban yang diperoleh semata-mata untuk memberikan kepentingan
dalam penyusunan laporan dan dijamin kerahasiaanya. Oleh sebab itu, jawaban
Bapak/Ibu/Sdr/i besar sekali artinya bagi kelancaran penulisan laporan ini. Isilah
pertanyaan berikut dengan memberi tanda () pada jawaban yang sesuai dengan pendapat
Bpk/Ibu/Sdr/i, kami mengucapkan terimakasih.
Petunjuk Pengisian :
1. Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
2. Pada lembar kusioner M-1 (Man) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
3. Keterangan :
 Sangat kurang atau tidak pernah (SK)
 Cukup atau kadang-kadang (C/KK)
 Baik atau sering (B/S)
 Sangat baik atau selalu. (SB)

JAWABAN
NO PERTANYAAN 1 2 3 4
SK C/KK B/S SB
1 Apakah Anda merasa puas dan sesuai
dengan kemampuan perawat di bidangnya
pada struktur organisasi saat ini?
2 Apakah sudah sesuai dengan struktur
organisasi dengan pembagian tugas
masing-masing perawat?
3 Bagaimanakah kinerja ketua tim/PP
menurut Anda? Apakah kompeten dengan
tugas-tugasnya?
4 Apakah Anda merasa membutuhkan
kesempatan untuk meningkatkan
kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan?
5 Bagaimana kebijaksanaan rumah sakit
mengenai pemberian beasiswa atau
pelatihan pendidikan keperawatan? Apakah
 Anda merasa puas?
6 Bagaimana jumlah pendapatan yang
diterima plus insentif yang diterima
saudara sudah sesuai dengan latar
pendidikan Anda? Apakah Anda merasa
puas?
7 Apakah ada kesempatan untuk mengambil
cuti dalam waktu 1 minggu?
8 Dengan tingkat ketergantungan pasien
yang ada di ruangan, bagaimana tingkat
beban kerja di ruangan menurut Anda
9 Apakah jumlah perawat dan pasien di
ruangan sudah sesuai menurut Anda?

KUESIONER M-2 (MATERIAL)

Petunjuk Pengisian :
1. Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
2. Pada lembar kusioner M-2 MATERIAL) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
3. Keterangan :
 YA
 TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah tata letak gedung ruangan sudah sesuai dengan
1.
standar pelayanan ?
Apakah fasilitas ruangan anda sudah lengkap untuk
2.
perawatan pasien sesuai dengan standar yang berlaku ?
Apakah pealatan kesehatan diruangan anda sudah lengkap
3.
untuk perawatan pasien ?
Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio
4.
pasien ?
Apakah anda berencana untuk menambah peralatan
5.
perawatan ?
Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua
6.
alat-alat perawatan ?
Apakah persedian consumable (alat habis pakai ) selalu
7.
tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien ?
Apakah administrasi pengunjung yang dimiliki sudah
8. memadai ?

ANGKET M3- METHOD

Petunjuk Pengisian :
4. Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
5. Pada lembar kusioner M-2 MATERIAL) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
6. Keterangan :
 YA
 TIDAK
NO NAMA JAWABAN
Model asuhan keperawatan yang digunakan
YA TIDAK
1 Apakah anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat ini ?
2 Menurut anda, apakah model tersebut cocok dengan yang
digunakan diruangan anda ?

3 Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi

ruangan ?

Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan

YA TIDAK
4 Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien pasien
terhadap ruangan ?

5 Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan

memberikan beban berat kerja bagi anda ?

6 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam

pembiayaan ?

7 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari

pasien pada ruangan ?

Pelaksanaan model asuhan keperawatan

YA TIDAK
8 Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara
perawat dan tim kesehatan lain ?
9 Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana ?

10 Apakah anda menjalankan kegiatan tupoksi ?

Tanggung jawab dan pembagian tugas

YA TIDAK
 11 Apakah job description untuk anda selama ini sudah jelas ?

12 Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan

dapat menilai tingkat kebutuhan ?

ESSAY
Model asuhan keperawatan yang digunakan
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat
saat ini ?

Pelaksanaan model asuhan keperawatan

2 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien ? rata-rata hari
rawat berapa lama ?

Tanggung jawab dan pembagian tugas

3 Jelaskan tugas anda sesuai dengan model asuhan keperawatan
yang saat ini digunakan ruangan ?

KUESIONER M3–2 Timbang Terima

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah timbang terima telah dilaksanakan tepat waktu?
2 Apakah timbang terima dihadiri oleh semua perawat yang
berkepentingan?
3 Adakah yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaan timbang
terima?
4 Tahukah Anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan
timbang terima?
5 Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil laporan timbang
terima?
6 Apakah ada kesulitan dalam mendokumentasikan laporan timbang
terima?
7 Apakah ada interaksi dengan pasien saat timbang terima
berlangsung?
8 Tahukah Anda, bagaimana teknik pelaporan timbang terima ketika
berada di depan pasien?
9 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi masing-
masing pasien?
10 Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan timbang
terima?
11 Apakah Anda (sif pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala
ruangan?
ESSAY
12 Siapa yang memimpin kegiatan timbang terima?

13 Berapa kali timbang terima dilakukan di ruangan Anda?

a. 1 kali, pukul?
b. 2 kali, pukul?

KUESIONER M3–3 Ronde Keperawatan

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde

keperawatan?

2 Apakah sebagian besar perawat di ruang Saudara mengerti

adanya ronde keperawatan?

3 Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah

optimal?

4 Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan dalam 1 bulan?

5 Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde

keperawatan?

6 Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan

telah dibentuk?
7 Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan
ronde dengan optimal?

KUESIONER M3–4 Sentralisasi Obat

Petunjuk Pengisian :
1. Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
2. Pada lembar kusioner M-3 4 Sentralisasi Obat mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu,
dengan memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
3. Keterangan :
 YA
 TIDAK

No Pertanyaan Ya Tidak
Pengadaan sentralisasi obat
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sentralisasi obat?

2. Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?

3. JikaYa, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan

secara optimal?
4. Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu
diadakan sentralisasi obat? (Untuk yang menjawab, ini
pertanyaan terakhir).
5. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam
urusan sentralisasi obat?
6. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat
(oral- injeksi-supositosia-infus-insulin-obat gawat darurat)?

Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.

1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien? Rerata hari
rawat berapa?
2. Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan
memberikan beban berat kerja bagi Anda?
4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5. Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari
 pasien pada ruangan?
Alur penerimaan obat.
1. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat
dari pasien/keluarga pasien?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga
pasien?
Cara penyimpanan obat.
1. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk
sentralisasi obat?
2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat?
3. Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan antarobat-
obat pasien?
4. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada obat-
obat pasien?
Cara penyiapan obat.
1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien
Anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang
telah digunakan?
2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum Anda memberikan
obat ke pasien?

KUESIONER M3–5 Supervisi

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda mengerti tentang supervisi?
2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara
lengkap?
4 Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat?
5 Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan
standar keperawatan?
6 Apakah supervisi sering dilakukan ?
 7 Adakah format baku untuk supervisi setiap tindakan?
8 Apakah selalu ada feed back dari supervisor untuk setiap
tindakan?
9 Apakah Anda puas dengan hasil dari feedback tersebut?
10 Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisi?
11 Apakah Anda menginginkan perubahan untuk setiap
tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisor?
12 Apakah Anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervisi?
13 Apakah anda mengetahui alur supervisi yang ada
diruangan ?

ESSAY
14 Siapakah yang melakukan supervisi? Jelaskan!

KUESIONER M3–6 Penerimaan Pasien Baru (PPB)

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK

No PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah yang Anda berikan saat melakukan penerimaan pasien

baru? Jelaskan ?

2 Apakah Anda bersedia melakukan PPB?

 3 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang PPB?

4 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan PPB?

5 Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian PPB pada

pasien?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis

6 Apakah setiap selesai melakukan PPB, Anda melakukan

pendokumentasian?

KUESIONER M3–7 Discharge Planning

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK
No Pertanyaan ya tidak
1 Apakah Anda mengerti tentang discharge planning?
2 Apakah yang Anda berikan saat melakukan discharge
planning?
3 Apakah Anda bersedia melakukan discharge planning?
4 Apakah sudah ada pembagian tugas tentang discharge
planning?
5 Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan discharge planning?
6 Apakah setiap selesai melakukan discharge planning,
Anda melakukan pendokumentasian dari discharge
planning yang telah Anda lakukan?
7 Apakah bahasa yang Anda gunakan dalam melakukan
discharge planning, mengalami kesulitan untuk dipahami
pasien?
Pilihan ganda :
Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan ibu/bapak
8 Kapan Anda melakukan discharge planning?
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS
b. Saat pasien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS
9 Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian discharge planning
pada pasien?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
10 Bahasa apa yang digunakan saat melakukan discharge planning?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Jawa
c. Bahasa lain

KUESIONER M3–7 Dokumentasi Keperawatan

Petunjuk Pengisian :
Mengisi semua pertanyaan dengan benar dan lengkap
Pada lembar kusioner M-3 (Metode) mengisi sesuai kondisi Bapak/Ibu, dengan memberikan
tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.
Keterangan :
 YA
 TIDAK

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Model dokumentasi keperawatan apa yang

digunakan di ruang Saudara saat ini ? Jelaskan!
Apakah sudah ada format pendokumentasian yang
baku di ruang interna ini?

2 Apakah Anda sudah mengerti cara pengisian format

dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat?
Jika sudah mengerti, tolong Anda jelaskan dengan
singkat! Apakah menurut Anda format yang
digunakan ini bisa membantu (memudahkan)
perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien?

3 Apakah Anda sudah melaksanakan

pendokumentasian dengan tepat waktu (segera
setelah melakukan tindakan)?

4 Apakah menurut Anda model dokumentasi yang

digunakan ini menambah beban kerja peawat?
5 Apakah menurut Anda model dokumentasi yang
digunakan ini menyita banyak waktu perawat?