Asuhan Keperawatan RSJ RPK

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN B DENGAN MASALAH UTAMA
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA

DAERAH PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2021
DISUSUN
Oleh :
ANGGUN SULISTIAWATI 2021207209140

ARIF DUANA KUSUMA 2021207209042
DEDI RIYADI 2021207209038
TRI HARI SAPUTRA 2021207209040
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2021
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN B DENGAN MASALAH UTAMA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2021
Anggun Sulistiawati
Arif Duana Kusuma
Dedi Riyadi
Tri Hari Saputra
71 halaman+ 12 lampiran+ 4 tabel

ABSTRAK
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung didapatkan hasil jumlah pasien dengan gagguan jiwa berjumlah 13 orang yang terdapat
di Ruang Nuri, didapatkan data yang mengatakan bahwa 48% pasien memiliki masalah resiko
perilaku kekerasan, 25% mengalami gangguan persepsi halusinasi, 10 % mengalami isolasi social
dan 17% mengalami harga diri rendah. Tujuan : Melaksanakan Asuhan Keperawatan Jiwa Pada
Pasien Yang Mengalami Masalah Resiko Perilaku Kekerasan Di wilayah kerja Puskesmas
Pringsewu Tahun 2021
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah peneliti lakukan dengan membandingan antara teori serta
fakta lapangan yang didapat saat melakukan pengkajian peneliti menemukan bahwa terdapat
keselarasan antara teori dengan fakta lapangan yang didapatkan, nyaris semua gejala yang terdapat
pada teori, dapat peneliti temukan saat melakukan pengkajian. Hal tersebut menandakan bahwa
pasien yang menjadi responden peneliti benar benar mengalami masalah resiko prilaku kekerasan
berdasarkan tanda dan gejala yang di tunjukan.
Setelah dilakukan penerapan Sp ke 4 didapatkan data : klien mengatakan masih sering

merasajengkel, klienkomperatif, dan klien terlihat relax, namun masalah risiko perilaku kekerasan
belum teratasai dan peneliti menyusun planing bagi kegiatan pasien secara mendiri.Bagi responden
penelitian diharapkan dapat memberikan terapi mandiri yang sederhana agar dapat menghilangkan
emosi yang tiba tiba muncul sehingga kembali mengakibatkan timbulnya resiko prilaku kekerasan
Kata kunci : Gangguan jiwa, Resiko Perilaku Kekerasan
Sumber : 22 (2011-2021)
PHYSICAL NURSING CARE IN TN B WITH THE MAIN PROBLEM THE RISK OF

VIOLENCE BEHAVIOR IN THE PARENT ROOM OF A Mental Hospital, LAMPUNG
PROVINCE YEAR 2021
Anggun Sulistiawati
Arif Duana Kusuma
Dedi Riyadi
ii
Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Tri Hari Saputra
71 pages+ 12 attachments+ 3 tables
ABSTRACT
Based on the results of the study conducted at the Regional Mental Hospital of Lampung
Province, it was found that the number of patients with mental disorders amounted to 13 people in
the Nuri Room. 10% experienced social isolation and 17% experienced low self-esteem.
Objective: To carry out mental nursing care for patients experiencing risk of violent behavior
problems in the Pringsewu Health Center work area in 2021.
Based on the results of the study that the researcher has done by comparing the theory and field
facts obtained when conducting the study, the researcher found that there is a harmony between
the theory and the facts obtained from the field, almost all the symptoms contained in the theory,
the researcher can find when conducting the assessment. This indicates that the patients who were
the research respondents actually experienced the risk of violent behavior based on the signs and
symptoms shown.
After applying the 4th Sp, the data obtained: the client said he still often felt annoyed, the client
was comparative, and the client looked relaxed, but the problem of risk of violent behavior had not
been resolved and the researcher developed a plan for the patient's activities independently. can
eliminate emotions that suddenly arise so that it returns to the risk of violent behavior
Keywords: Mental disorders, Risk of Violent Behavior
Source: 22 (2011-2021)
HALAMAN PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
Asuhan Keperwatan Jiwa

Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji dihadapan Tim Penguji
Judul Asuhan : Asuhan Keperatan Jiwa Pada Tn B Dengan Masalah

Keperwatan Jiwa Utama Resiko Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri
iii
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung Tahun
2021
Nama Mahasiswa : Anggun Sulistiawati 2021207209140
dan NIM Arif Duana Kusuma 2021207209042
Dedi Riyadi 2021207209038
Tri Hari Saputra 2021207209040
MENYETUJUI
Pembimbing I
Ns. Hi. Hartoto, S. Kep
Pembimbing II
Hi. Yansuri, S. Kep,. M.kep
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat hidayah dan
karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan jiwa
dengan judul: “Asuhan Keperatan Jiwa Pada Tn B Dengan Masalah Utama
Resiko Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
iv
Lampung Tahun 2021”. Dalam penulisan skripsi ini, peneliti mengucapkan
banyak terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
1. Ns. Hi. Hartoto, S. Kep Selaku Pembimbing Lahan 1

2. Hi. Yansuri, S. Kep,. M.kep Selaku Pembimbing Lahan 2
Bandar Lampung,
November 2021
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL DEPAN ......................................................................... i
HALAMAN JUDUL DENGAN SPESIFIKASI .............................................. ii
ABSTRAK ......................................................................................................... iii
HALAMAN PERSETUJUAN.......................................................................... v
KATA PENGANTAR ..................................................................................... xii
DAFTAR ISI ................................................................................................... xiii
BAB I PENDAHULUAN
v
A. Latar Belakang.............................................................................................
B. Rumusan Masalah........................................................................................
C. Tujuan Penelitian.........................................................................................
D. Ruang Lingkup.............................................................................................
E. Manfaat Penelitian.......................................................................................
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Perilaku Kekerasan.........................................................................
B. Konsep Asuhan Keperawatan......................................................................
BAB III METODELOGI PENELITIAN

A. Pengkajian……………………………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan………………………………………………
C. Intervensi Keperawatan……………………………………………...
D. Implementasi Keperawatan …………………………………………
E. Evaluasi Keperawatan……………………………………………….
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Pengkajian ...................................................................................
B. Pembahasan ...........................................................................................
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................
B. Saran .......................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
vi
vii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan perasaan sehat dan serta mempu
mengatasi masalah yang di hadapi dalam hidup, serta mempunyai sikap
positif terhadap diri sendiri dan orang lain sebagaimana adanya, serta
mempunyai sikap positif pada diri sendiri dan orang lain. Kesehatan jiwa
dapat dicapai ketika seorang individu dapat beradaptasi dengan system
koping yang ia miliki sehingga dapat memaksimalkan hubungan
interpersonal individu dengan keadaan lingkungan yang harus dihadapi,
maka ketika kesetabilan tersebut sudah tercapai dapat dikatakan seorang
individu memiliki jiwa yang sehat, demikian pula sebaliknya jika seorang
individu tidak dapat menerapkan sistem koping secara adekuat saat
mendapatkan stimulus maka seorang individu dapat berpotensi mengalami
gangguan jiwa. Gangguan jiwa sendiri adalah suatu perubahan pada fungsi
jiwa yang menyebabkan adanya gangguan pada fungsi jiwa yang
menimbulkan penderitaan pada individu atau hambatan dalam
melaksanakan peran sosialnya (Satrio, 2015).
Data WHO menujukan bahwa hampir 450 juta orang di seluruh
dunia menderita gangguan jiwa, dan sepertiganya tinggal di negara
berkembang. Menurut data WHO Negara-negara yang memiliki penderita
gangguan jiwa tertinggi yaitu Negara Greenland dengan presentase 22.2%
di ikuti oleh Australia dengan presentase 21.7% lalu Amerika serikat
1
2
dengan 21.6%. Berdasarkan data tersebut menunjukan bahwa gangguan
jiwa tidak hanya menyerang penduduk Negara berkembang saja, sebagai
contoh Amerika Serikat yang merupakan salah satu Negara maju dunia
menempati pringkat ke tiga untuk masalah gangguan kejiwaan (WHO,
2017).
Merujuk pada Riset Kesehatan Dasar yang dilakukan Kementerian
Kesehatan pada 2018, prevalensi orang gangguan jiwa berat meningkat
dari 0,15% menjadi 0,18%, sementara prevalensi gangguan jiwa pada
penduduk usia 15 tahun keatas meningkat dari 6,1% pada tahun 2013
menjadi 9,8 persen pada 2018. Menurut data yang di himpun oleh
RISKESDAS tahun 2018 menunjukan bahwa Provinsi Bali menjadi
provinsi paling tinggi tingkat kasusnya mencapai 11.0% di susul oleh
Provinsi Yogyakarta dan NTB dengan presentase 10.0%. Masalah yang
timbul pada pasien gangguan jiwa adalah risiko perilaku kekerasan (40%)
halusinasi (30%), harga diri rendah (25%), isolasi sosial (15%), dan
defisit perawatan diri (20%) (Riskesdas, 2018).
Provinsi Lampung memiliki presentase penderita gangguan jiwa
sebesar 6.1% dan menempati pringkat ke 21 di Indonesia. Angka tersebut
memang di bawah rataan untuk wilayah Indonesia pada umumnya, namun
memiliki potensi peningkatan setiap tahunnya.
Menurut Satrio (2015) resiko perilaku kekerasan sendiri adalah
perilaku yang memperlihatkan individu tersebut dapat mengancam secara
fisik, emosional dan seksual kepada orang lain. Tanda gejala motorik pada
pasien resiko perilaku kekerasan adalah berjalan dengan cepat, tidak bisa

3
diam, mengepalkan atau memukulkan tangan, mengencangkan/merapatkan
rahang, pernapasan meningkat, gerakkan motorik yang tiba-tiba kaku.
Adapun tanda gejala afek yaitu marah, bermusuhan, ansietas berat, mudah
tersinggung, afek yang tidak stabil. Pendekatan pada keluarga yang
memiliki gangguan jiwa menjadi salah satu pendekatan yang efektif
karena perawatan pasien dengan gangguan jiwa dalam pelayanan
komunitas perperan sangat penting dalam membangun koping yang efektif
dan adekuat pada pasien gangguan jiwa.
Mengingat asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa dengan
prilaku kekerasan merupakan asuhan terhadap kelompok rentan, yang
dapat menimbulkan resiko dalam melakukan asuhan keperawatan seperti
sulit di ajak bekomunikasi, pasien yang tidak kopratif hingga pasien yang
dapat sewaktu waktu mengamuk dapat mencederai pasien, peneliti dan
orang di sekitarnya. Oleh sebab itu dalam penulisan asuhan keperawatan
ini perlu melakukan pendekatan secara komperhensif dan berkolaborasi
dengan keluarga dalam memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan
efektif pada pasien dengan prilaku kekerasan.
Asuhan keperawatan yang dapat dilakukan oleh pasien jiwa dengan
masalah resiko perilaku kekerasan adalah teknik relaksasi dengan nafas
dalam, pukul bantal/kasur, melakukan terapi farmakologi dengan
meminum obat, dan mengkomunikasikan secara verbal dengan baik. Dari
beberapa intervensi yang dapat dilakukan tersebut, intervensi yang
pertama kali dapat dilakukan pada pasien dengan resiko perilaku
kekerasan adalah dengan cara teknik relaksasi nafas dalam dan pukul

4
bantal, sehingga pasien mampu menahan/mengungkapkan emosi yang
dapat timbul secara tiba tiba tanpa mengancam orang lain di sekitarnya
(Satrio, 2015).
Penelitian terkait asuhan keperawatan reiko perilaku kekerasan
pernah dilakukan oleh Kismawaty (2018) dengan judul penelitian “Asuhan
Keperawatan Jiwa pada Klien resiko perilaku kekerasan di Rumah Sakit
Jiwa Tahun 2018” dengan intervensi keperawatan terapi fisik, terapi
obat/farmakologi, dengan cara verbal/asertif, dan dengan cara spiritual dan
di dapatkan hasil penelitian menyatakan bahwa asuhan keperawatan yang
diberikan berupa terapi fisik, terapi obat/farmakologi, dengan cara
verbal/asertif, dan dengan cara spiritual mampu mengurangi rasa emosi
yang timbul pada pasien gangguan jiwa dengan resiko perilaku kekerasan.
Asuhan keperawatan pasien denga resiko perilaku kekerasan juga
pernah dilakukan oleh Rozalia (2018) dengan judul penelitian “Asuhan
Keperawatan Jiwa Pada Klien Yang Mengalami Risiko Perilaku
Kekerasan Di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung Tahun 2018” dengan
hasil kemampuan yang maksimal pada klien 1 dan 2 adalah latihan cara
pukul bantal atau kasur. Setelah diberikan implementasi oleh perawat
diharapkan dapat membantu klien dalam mengontrol risiko perilaku
kekerasan.
Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dibahas kelompok
memfokuskan pemberian asuhan keperawatan jiwa ini dengan tema,
Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn B Dengan Masalah Utama Resiko

5
Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung Tahun 2021”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka kelompok tertarik untuk
merumuskan masalah dengan Tema “Bagaimana Asuhan Keperawatan
Jiwa Pada Tn B Dengan Masalah Utama Resiko Perilaku Kekerasan Di
Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung Tahun 2021?”.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Melaksanakan Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn B Dengan
Masalah Utama Resiko Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung Tahun 2021.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien Jiwa Yang Mengalami
Masalah Resiko Perilaku Kekerasan Di Ruang Nuri Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Lampung Tahun 2021
b. Mampu melaksanakan penegakan diagnosa keperawatan Pada
Pasien jiwa Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung Tahun 2021

6
c. Mampu merumuskan rencana asuhan keperawatan pada pasien
jiwa Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
Tahun 2021
d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien jiwa Di
Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung Tahun
2021
e. Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang telah di
berikan pada pasien jiwa Di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Lampung Tahun 2021
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Hasil Asuhan Keperawatan Jiwa ini secara teoritis di harapkan
dapat di gunakan dalam upaya meningkatkan ilmu penngetahuan dan
asuhan keperawatan bagi mahasiswa keperawatan pada klien
gangguan jiwa resiko perilaku kekerasan.
2. Manfaat Aplikatif
a. Bagi Rumah Sakit Jiwa
Hasil Asuhan keperawatan jiwa ini diharapkan sebagai
bahan masukan bagi rumah sakit dalam melakukan upaya
penurunan gangguan jiwa pada risiko perilaku kekerasan.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber pengetahuan dan sumber bacaan bagi
institusi yang digunakan dalam proses belajar mengajar di area

7
institusi pendidikan baik secara teoritis maupun praktik klinik
dengan masalah keperawatan risiko perilaku kekerasan.
c. Bagi Klien
Klien dapat mengetahui gambaran umum tentanng
gangguan jiwa dengan risiko perilaku kekerasan beserta
perawatan yang benar bagi klien agar penderita mendapat
perawatan .
d. Bagi penulis
Dapat meningkatkan pengetahuan, ketrampilan, dan
pengalaman nyata penulis dalam memberikan penerapan tindakan
fisik teknik nafas dalam dan pukul bantal pada pasien resiko
perilaku kekerasan.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Resiko Perilaku Kekerasan
1. Definisi
Resiko perilaku kekerasan merupakan perilaku yang
memperlihatkan individu tersebut dapat mengancam secara fisik,
emosional dan seksual kepada orang lain (Satrio, 2015).
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada
diri sendiri maupun orang lain. Sering disebut gaduh gelisah atau amuk
dimana seseorang marah berespon terhadap suatu stressor dengan gerakan
motorik yang tidak terkontrol (Yosep, 2013).
Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan dimana seseorang
melakukan tindakan kekerasan dan pemaksaan yang bisa membahayakan
secara fisik, baik kepada diri sendiri maupun orang lain (kandar &
Iswanti, 2019).
Perilaku kekerasan merupakan suatu kemarahan yang
diekspresikan oleh individu secara berlebihan sehingga tidak dapat
dikendalikan baik secara verbal maupun non verbal dan dapat mencederai
diri, orang lain maupun lingkungan (Suerni & Livana, 2019).
Perilaku kekrasan merupakan respon terhadap stressor yang dihadapi
seseorang, yang ditunjukan dengan perilaku actual melakukan kekerasan,
baik pada diri sendiri, orang lain maupun lingkungan, secara verbal
8
9
maupun non verbal, bertujuan untuk melukai diri sendiri, orang lain
secara fisik maupun psikologis (Nurmala & Nyumirah, 2015).
2. Tahap Resiko Prilaku Kekerasan
Tahapan perilaku agresif atau resiko perilaku kekerasan :
a. Tahap 1 : tahap memicu
Perasaan : kecemasan
Perilaku : agitasi, mondar- mandir, menghindari kontak Tindakan
perawat : mengidentifikasi faktor pemicu, mengurangi kecemasan,
memecahkan masalah bila memungkinkan.
b. Tahap 2 : tahap transisi
Perasaan : marah
Perilaku : agitasi meningkat
Tindakan perawat : jangan tangani marah dengan amarah, menjaga
pembicaran, menetapkan batas dan memberikan pengarahan,
mengajak kompromi, mencari dampak agitasi; meminta bantuan.
c. Tahap 3 : krisis
Perasaan : peningkatan kemarahan dan agresi
Perilaku : agitasi, gerakan mengancam, menyerang orang disekitar,
berkata kotor; berteriak.
d. Tahap 4 : perilaku merusak
Perasaan : marah
Perilaku : menyerang; merusak

10
Tindakan perawat : lindungi klien lain, menghindar, melakukan
pengekangan fisik.
e. Tahap 5 : tahap lanjut
Perasaan : agresi
Perilaku : menghentikan perilaku terang – terangan destruktif,
pengurangan tingkat gairah.
Tindakan perawat : tetap waspada karena perilaku kekerasan baru
masih memungkinkan, hindari pembalasan atau balas dendam.
f. Tahap 6 : tahap peralihan
Perasaan : marah
Perilaku : agitasi, mondar – mandir
Tindakan perawat : lanjutkan fokus mengatasi masalah utama
(Satrio, 2015).
3. Rentang Respon Resiko Perilaku Kekerasan
Respon adaptif respon maladaptif
Asertif
asertif pasif frustasi agresif amuk
(Satrio, 2015)
a. Asertif

11
Perilaku asertif adalah menyampaikan suatu perasaan diri dengan pasti dan
merupakan komunikasi untuk menghormati orang lain. Individu yang
asertif berbicara dengan jujur dan jelas.
b. Pasif
Perilaku pasif dapat diekspresikan secara nonverbal, sesorang yang pasif
biasanya bicara pelan dan kontak mata yang sedikit, individu tersebut
mungkin dalam posisi membungkuk dan tangan memegangi tubuh dengan
dekat.
c. Frustasi
Frustasi adalah kegagalan individu dalam mencapai tujuan yang
diinginkan, frustasi akan bertambah berat jika keinginan yang tidak
tercapai memiliki nilai yang tinggi dalam kehidupan.
d. Agresif
Seseorang yang agresif di dalam hidupnya selalu mengarah pada
kekerasan fisik dan verbal. Perilaku agresif pada dasarnya disebabkan
karena menutupi kurangnya rasa percaya diri.
e. Amuk
Perasaan marah dan bermusuhan yang kuat yang disertai kehilangan
kontrol diri sehingga individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan
lingkungan.
(Satrio, 2015).
4. Tanda dan Gejala
Perawat dapat mengidentifikasi dan mengobservasi tanda dan gejala
risiko perilaku kekerasan yang berhubungan dengan agresi:
a. Agitasi Motorik
Berjalan dengan cepat, tidak bisa diam, mengepalkan atau
memukulkan tangan, mengencangkan/merapatkan rahang, pernapasan
meningkat, gerakkan motorik yang tiba-tiba kaku.

12
b. Kemampuan Verbal
Berbicara mengancam dengan objek yang nyata atau tidak nyata,
meminta perhatian yang mengganggu, berbicara keras dan dengan
penekanan, mengalamai waham atau curiga (paranoid).
c. Afek
Marah, bermusuhan, ansietas berat, mudah tersinggung, afek yang
tidak stabil.
d. Tingkat Kesadaran
Bingung, perubahan status mental yang tiba-tiba, disorientasi,
kerusakan memori, tidak bisa diarahkan
(Stuart, 2016).
5. Proses Terjadinya Masalah
a. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor pemicu utama atau faktor pencetus
yang menjadi titik awal terbentukanya masalah yang di alami seorang
individu.
1) Faktor psikologis
Psychoanalytical theory: teori ini mendukung bahwa perilaku
agresif merupakan akibat dari instinctual drivers. Freud
berpendapat bahwa perilaku manusia dipengaruhi oleh dua: kesatu
insting hidup yang diekspresikan dengan seksualitas, dan kedua,
insting kematian yang diekspresikan dengan agresivitas.

13
Frustation aggresion theory : teori yang dikembangkan oleh
pengikut freud ini berawal dari asumsi, bahwa bila usaha seseorang
untuk mencapai suatu tujuan mengalami hambatan maka akan
timbul dorongan agresif yang pada gilirannya akan memotivasi
perilaku yang dirancang untuk melukai orang atau objek yang
menyebabkan frustasi. Jadi hampir semua orang yang melakukan
tindakan agresif mempunyai riwayat peilaku agresif
(Yosep, 2013).
2) Faktor sosial budaya
Social learning theory: teori yang dikembangkan oleh bandura
(1977) ini mengemukakan bahwa agresi tidak berbeda dengan
respon – respon yang lain. Agresi dapat dipelajari melalui observasi
atau imitasi, dan semakin sering mendapatkan penguatan maka
semakin besar kemungkinan untuk terjadi. Jadi seseorang akan
berespon terhadap keterbangkitan emosionalnya secra agresif
sesuai dengan respon yang dipelajarinya. Pembelajaran ini bisa
internal atau eksternal. Contoh internal : orang yang mengalami
keterbangkitan seksual karena menonton film erotis menjadi lebih
agresif dibandingkan mereka yang tidak menonton film tersebut;
seorang anak yang marah karena tidak boleh beli es kemudian
ibunya memberinya es agar si anak berhenti marah. Anak tersebut
akan belajar bahwa bila ia marah maka ia akan mendapatkan apa
yang ia inginkan. Contoh eksternal : seorang anak menunjukkan

14
perilaku agresif setelah melihat seorang dewasa mengekspresikan
berbagai bentuk perilaku agresif terhadap sebuah boneka
(Yosep, 2013).
3) Faktor biologis
Ada beberapa penelitian membuktikan bahwa dorongan agresif
mempunyai dasar biologis.
a) Struktur otak (neuroanatomi )
Penelitian telah difokuskan pada tiga area otak yang diyakini
terlibat dengan perilaku agresif adalah sistem limbik, lobus
frontal, dan hipothalamus. Neurotransmitter juga diusulkan
memiliki peran dalam munculnya perilaku kekerasan atau
penekanan perilaku kekerasan .
Kerusakan struktur pada sistem limbik dan lobus frontal serta
lobus temporal orak dapat mengubah kemampuan individu
untuk memodulasi agresif sehingga menyebabkan perilaku
agresif
Sistem limbik berfungsi dalam mengekspresikan emosi dan
perilaku, secara khusus amigdala bagian dari sistem limbik
berfungsi mengekspresikan kemarahan dan ketakutan.
Perubahan dalam sistem limbik dapat menyebabkan
peningkatan dan penurunan perilaku agresif.
Lobus frontal berfungsi untuk pemikiran rasional. Lobus ini
merupakan bagian dari otak dimana pikiran dan emosi
berinteraksi. Kerusakan pada lobus frontal dapat

15
mengakibatkan gangguan penilaian, perubahan kepribadian,
masalah pengambilan keputusan, ketidaksesuaian dalam
berhubungan dan ledakan agresif. Hipothalamus di dasar otak
berfungsi sebagai sistem alarm /peringatan otak. Kondisi
stress menaikkan jumlah steroid, hormon yang dikeluarkan
oleh kelenjar adrenal, saraf reseptor untuk hormon ini
menjadi kurang sensitif dalam upaya mengkompensasi
peningkatan steroid dan hipothalamus merangsang kelenjar
pituitari untuk menghasilkan lebih banyak steroid. Setelah
stimulasi berulang sistem berespon lebih kuat terhadap
provokasi, ini menjadi salah satu alasan mengapa stress
traumatik pada anak secara permanen dapat meningkatkan
potensi seseorang untuk melakukan perilaku kekerasan
(Satrio, 2015).
Neurotransmitter : Neurotransmitter adalah zat kimia otak
yang ditransmisikan dari dan ke seluruh neuron sinapsis,
sehingga menghasilkan komunikasi antara otak dan struktur
otak lain. Peningkatan atau penurunan zat ini dapat
mempengaruhi perilaku, perubahan keseimbangan zat ini
dapat memperburuk atau menghambat perilaku agresif.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa berbagai
neurotansmitter (epinefrin, norepinefrin, dopamine,
acetylcholine dan serotinin) berperan dalam fasilitasi dan
inhibisi rangsangan agresif.

16
Rendahnya neurotransmitter serotonin dikaitkan dengan
perilaku yang iritabilitas, hipersensitivitas terhadap
provokasi, dan perilaku amuk, individu dengan perilaku
impulsif. Bunuh diri, dan melakukan pembunuhan,
mempunyai serotonin dengan jumlah lebih rendah daripada
rata – rata jumlah asam 5 – hidroxyinoleacetik/ produk
serotonin.
Penelitian ini telah menunjukkan adanya hubungan antara
agresif impulsif dengan rendahnya level neurotransmitter
serotonin. Hasil temuan menyatakan bahwa serotonin
berperan sebagai inhibitor utama perilaku agresif, dengan
demikian kadar serotonin yang rendah dapat menyebabkan
peningkatan perilaku agresif, selain itu peningkatan aktivitas
dopamine dan norpenefrin di otak dikaitkan dengan
peningkatan perilaku kekerasan yang impulsif.
Neurotransmitter lain yang berkaitan dengan perilaku agresif
adalah dopamine, norpenefrin, dan acetylcholine serta asam
amino gamma-aminobutyric-acid (GABA). Korteks
prefrontal juga berperan penting dalam menghambat perilaku
agresif. Area spesifik pada korteks prefrontal adalah region
orbitofrontal. Stimulasi pada area ini mencegah marah dan
agresif. Lesi pada area ini menyebabkan perilaku impulsif
(Satrio, 2015).

17
b. Faktor Presipitasi
1) Faktor biologis
Stressor presipitasi perilaku kekerasan dari faktor biologi dapat
disebabkan oleh gangguan umpan balik di otak yang mengatur
jumlah dan waktu dalam proses informasi.
2) Faktor psikologis
Toleransi terhadap frustasi yang rendah, koping individu tidak
efektif, dan membayangkan secara nyata adanya ancaman terhadap
keberadaan dirinya. Perilaku agresif/kekerasan dapat terjadi karena
perasaan seperti marah, ansietas, rasa bersalah, frustasi dan
kecurangan.
3) Faktor sosial budaya
Beberapa penelitian telah menemukan bahwa jumlah insiden
kekerasan lebih besar terjadi ketika klien dipindahkan dalam
kelompok yang besar, penuh, sesak, kurang privasi atau tidak
bebas.
(Stuart, 2016).
c. Penilaian stressor
Model stres diatesis dalam sebuah karya klasik oleh liberman dan
rekan (1994) menjelaskan bahwa gejala skizofrenia berkembang
berdasarkan pada hubungan antara jumlah stres dalam pengalaman
seseorang dan toleransi internal terhadap ambang stres. Ini adalah
model penting karena mengintegrasikan faktor budaya biologis,
psikologis, dan sosial, cara ini mirip dengan stres Adaptasi Model

18
Stuart yang digunakan sebagai kerangka kerja konseptual. Model
adaptasi ini membantu menjelaskan hubungan stres dengan
skizofrenia, meskipun tidak ada penelitian ilmiah telah menunjukkan
bahwa stres menyebabkan skizofrenia, namun semakin jelas bahwa
skizofrenia adalah gangguan yang tidak hanya menyebabkan stres,
tetapi juga diperparah oleh stres. Penilaian seseorang tentang stressor,
dan masalah yang terkait dengan koping untuk mengatasi stres dapat
memprediksi timbulnya gejala.
(Stuart, 2016).
d. Sumber koping
Psikosis atau skizofrenia adalah penyakit menakutkan dan sangat
menjengkelkan yang memerlukan penyesuaian baik bagi klien dan
keluarga. Proses penyesuaian pasca psikotik terdiri dari empat fase:
1) Efikasi/kemanjuran pengobatan untuk secara konsisten
mengurangi gejala dan menstabilkan disonansi kognitif setelah
episode pertama memakan waktu 6 sampai 12 bulan.
2) Awal pengenalan diri/insight sebagai proses mandiri melakukan
pemeriksaan realitas yang dapat diandalkan. Pencapaian
keterampilan ini memakan waktu 6 sampai 18 bulan dan
tergantung pada keberhasilan pengobatan dan dunkungan yang
berkelanjutan.
3) Setelah mencapai pengenalan diri/insight, proses pencapaian
kognitif meliputi keteguhan melanjutkan hubungan interpersonal
normal dan reenganging dalam kegiatan yang sesuai dengan usia

19
yang berkaitan dengan sekolah dan bekerja. Fase ini berlangsung
1 sampai 3 tahun.
4) Ordinariness/ kesiapan kembali seperti sebelum sakit ditandai
dengan kemampuan untuk secara konsisten dan dapat diandalkan
dan terlibat dalam kegiatan yang sesuai dengan usia lengkap dari
kehidupan sehari- hari mencerminkan tujuan prepsychosis. Fase
ini berlangsung minimal 2 tahun, sumber daya keluarga, seperti
pemahaman orang tua terhadap penyakit, keuangan, ketersediaan
waktu dan energi, dan kemampuan untuk menyediakan dukungan
yang berkelanjutan, mempengaruhi jalannya penyesuaian
postpsychotic
(Satrio, 2015).
e. Mekanisme koping
1) Denial, mekanisme pertahanan ini cenderung meningkatkan
marah seseorang karena sering digunakan untuk mempertahankan
harga diri akibat ketidak mampuannya.
2) Sublimasi, adalah dengan mengalihkan rasa marah pada aktifitas
lainnya.
3) Proyeksi, juga cenderung meningkatkan ekspresi marah karena
individu berusaha mengekspresikan marahnya terhadap orang/
benda tanpa dihalangi.
4) Formasi, adalah perilaku pasif – agresif karena perasaannya tidak
dikeluarkan akibat ketidakmampuannya mengekspresikan

20
kemarahannya atau memodifikasi perilakunya. Pada saat – saat
tertentu individu dapat menjadi agresif secara tiba – tiba.
5) Represi, merupakan mekanisme pertahanan yang dapat
menimbulkan permusuhan yang tidak disadari sehingga individu
bersifat eksploaitatif, manipulatif, dan ekspresi lainnya yang
mudah berubah.
(Fajariyah, 2012).
A. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Proses asuhan keperawatan
a. Konsep model Calista Roy
Merupakan model dalam keperawatan yang menguraikan bagaimana
individu mampu meningkatkan kesehatannya dengan cara
mempertahankan perilaku secara adaptif serta mampu merubah
perilaku yang mal adaptif. Dalam memahami konsep model ini
Calista Roy mengemukakan konsep keperawatan dengan model
adaptasi yang memiliki beberapa pandangan atau keyakinan serta
nilai yang dimilikinya diantaranya:
1.) Manusia sebagai makhluk biologi, psikologi dan sosial yang
selalu berinteraksi dengan lingkungannya.

21
2.) Untuk mencapai suatu homeostatis atau terintegrasi, seseorang
harus beradaptasi sesuai dengan perubahan yang terjadi.
3.) Terdapat tiga tingkatan adaptasi pada manusia yang
dikemukakan oleh Roy diantaranya:
a.) Focal stimuluasi yaitu stimulus yang langsung beradaptasi
dengan seseorang dan akan mempunyai pengaruh kuat
terhadap seseorang individu.
b.) Kontekstual stimulus, merupakan stimulus lain yang dialami
seseorang, dan baik stimulus internal maupun eksternal,
yang dapat mempengaruhi, kemudian dapat dilakukan
observasi, diukur secara subjektif.
c.) Residual stimulus, merupakan stimulus lain yang merupakan
ciri tambahan yang ada atau sesuai dengan situasi dalam
proses penyesuaian dengan lingkungan yang sukar dilakukan
observasi.
4.) Sistem adaptasi memiliki empat mode adaptasi diantaranya:
pertama, fungsi fisiologis komponen sistem adaptasi ini
diantaranya: oksigenasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat,
integritas kulit, indera,cairan dan elektrolit, fungsi neurologis dan
fungsi endokrin; kedua, konsep diri yang mempunyai pengertian
bagaimana seseorang mengenal pola-pola interaksi sosial dalam
berhubungan dengan orang lain; ketiga, fungi peran merupakan
proses penyesuaian yang berhubungan dengan bagaimana peran
seseorang dalam mengenal pola-pola interaksi sosial dalam

22
berhubungan dengan orang lain ; dan keempat, interdependent
merupakan kemampuan seseorang mengenal pola-pola tentang
kasih sayang, cinta yang dilakukan melalui hubungan secara
interpersonal pada tingkat individu maupun kelompok.
5.) Dalam proses penyesuaian diri individu harus meningkatkan
energi agar mampu melaksanakan tujuan untuk kelangsungan
kehidupan, perkembangan, reproduksi dan keunggulan sehingga
proses ini memiliki tujuan untuk meningkatkan respons adaptif
(Aziz, 2012).
b. Pengkajian
Pada dasarnya pengkajian pada pasien dengan perilaku kemarahan
ditujukan pada semua aspek, yaitu biopsikososial-kultural-spiritual
1.) Aspek biologi
Respon fisiologis timbul kegiatan sistem saraf otonom bereaksi
terhadap sekresi epineprin, sehingga tekanan darah meningkat,
takikardia, wajah merah, pupil melebar, dan frekuensi
pengeluaran urine meningkat. Ada gejala yang sama dengan
kecemasan seperti meningkatkan kewaspadaan, ketegangan otor
seperti rahang terkatup, tangan dikepal, tubuh kaku, dan refleks
cepat. Hal ini disebabkan energi yang dikeluarkan saat marah
bertambah.
2.) Aspek emosional

23
Individu yang marah merasa tidak nyaman, mereka tidak
berdaya, jengkel, frustasi, dendam, ingin berkelahi, ngamuk,
bermusuhan, sakit hati, menyalahgunakan dan menuntut.
Perilaku menarik perhatian dan timbulnya konflik pada diri
sendiri perlu dikaji seperti melarikan diri, bolos dari sekolah,
mencuri, menimbulkan kebakaran, dan penyimpangan seksual.
3.) Aspek intelektual
Pengalaman kehidupan individu sebagian besar didapatkan
melalui proses intelektual. Peran panca indera sangat penting
untuk beradaptasi pada lingkungan yang selanjutnya diolah
dalam proses intelektual sebagai suatu pengalaman.
4.) Aspek sosial
Meliputi interaksi sosial, budaya, konsep rasa percaya dan
ketergantungan. Emosi marah sering merangsang kemarahan dari
orang lain. Menimbulkan penolakan dari orang lain, sebagian
klien menyalurkan kemarahan dengan nilai dan mengkritik
tingkah laku orang lain, sehingga orang lain merasa sakit hati.
Proses tersebut dapat mengasingkan individu sendiri menjauhkan
dari orang lain.
5.) Aspek spiritual
Kepercayaan, nilai, dan moral mempengaruhi ungkapan marah
individu. Aspek tersebut mempengaruhi hubungan individu
dengan lingkungan. Hal ini bertentangan dengan norma yang
dimiliki dapat menimbulkan kemarahan yang dimanifestasikan

24
dengan amoral dan rasa tidak berdosa. Individu yang percaya
kepada tuhan selalu meminta kebutuhan dan bimbingan kepada-
Nya (Yosep, 2013).
c. Pohon masalah
(Stuart dan Sudeen, 1997 dikutip dalam Yosep, 2013)
mengidentifikaasi pohon masalah perilaku kekerasan sebagai
berikut:
Effect Resiko tinggi mencederai diri sendiri Resiko tinggi mencederai
orang lain
Problem Resiko Perilaku kekerasan

kekerasan
Cause harga diri rendah
Koping individu tidak efektif
(Fajariyah, 2012)
d. Diagnosa keperawatan
1.) Resiko perilaku kekerasan
2.) Koping individu tidak efektif
3.) Harga diri rendah kronis

25
(Yosep, 2013)
e. Rencana tindakan
1.) Rencana tindakan keperawatan generalis
Diagnosa SP/kemampuan SP/kemampuan keluarga
keperawatan klien
Resiko perilaku SP 1 : SP 1 :
kekerasan  Identifikasi  Diskusikan masalah
penyebab, tanda yang dirasakan dalam
dan gejala, PK merawat pasien
yang dilakukan,  Jelaskan pengertian,
akibat PK tanda & gejala dan
 Jelaskan cara proses terjadinya PK
mengontrol PK : (gunakan booklet )
fisik, obat,  Jelaskan cara merawat
verbal, spiritual. pasien PK
 Latihan cara  Latih satu cara merawat
mengontrol PK PK dengan melakukan
secara fisik : kegiatan fisik: tarik
tarik nafas dalam nafas dlam dan pukul
dan pukul kasur kasur dan bantal
dan bantal  Anjurkan membantu
 Masukkan pada pasien sesuai jadwal dan
jadwal kegiatan memberi pujian

26
untuk latihan
fisik
SP 2 : SP 2:
 Evaluasi  Evaluasi kegiatan
kegiatan latihan keluarga dalam
fisik, beri pujian merawat/melatih pasien
 Latih cara fisi, beri pujian
mengontrol PK  Jelaskan 6 benar cara
dengan obat memberikan obat
(jelaskan 6 benar  Latih cara
minum obat ) memberikan/membimbi
 Masukkan pada ng minum obat
jadwal kegiatan  Anjurkan membantu
untuk latihan pasien sesuai jadwal dan
fisik dan minum beri pujian
obat
SP 3: SP 3 :
 Evaluasi
 Evaluasi kegiatan
kegiatan latihan
keluarga dalam
fisik & minum
merawat/melatih pasien
obat beri pujian
fisik dan memberikan
 Latih cara
obat, beri pujian
mengontrol PK
 Latih cara membimbing:
secara verbal (3
car bicara yang baik
cara yaitu :
 Latih cara membimbing

27
mengungkapkan, kegiatan spiritual
meminta,  Anjurkan membantu
menolak, dengan pasien sesuai jadwal dan
benar ) memberi pujian
 Memasukkan
pada jadwal
kegiatan untuk
latihan fisik,
minum obat dan
verbal.
SP 4 : SP 4 :
 Evaluasi  Evaluasi kegiatan
kegiatan latihan keluarga dalam
fisik, minum merawat/ melatih pasien
obat, verbal dan fisik, memberikan obat,
beri pujian latihan bicara yang baik
 Latih cara & kegiatan spiritual,
mengontrol beri pujian.
spiritual (2  Jelaskan follow up ke
kegiatan ) RSJ/PKM, tanda
 Masukkan ke kambuh, rujukan
jadwal kegiatan  Anjurkan membantu
untuk latihan pasien sesuai jadwal dan
fisik, minum memberikan pujian.
obat, verbal dan

28
spiritual.
B. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan disesuikan dengan
kondisi klien saat ini (Satrio, 2015).
C. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan dan dilakukan terus-
menerus untuk menilai efek dari tindakan keperawatan yang telah yang
telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi menjadi dua yaitu sebagai
berikut:
a. Evaluasi proses (formatif) yang dilakukan setiap selesai melaksanakan
tindakan keperawatan.
b. Evaluasi hasil (sumatif) dilakukandengan cara membandingkan klien
dengan tujuan yang telah ditentukan, evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir:
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
O : respon subjektif terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
A : analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih ada atau telah teratasi atau masalah baru.

29
P : perencanaan tindakan lanjut berdasarkan hasil analisis respon klien
(Satrio, 2015).

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN B DENGAN MASALAH
UTAMA RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG NURI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
TAHUN 2021
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. B
Alamat : Bandar Agung, Lampung Selatan
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Siswa
Suku/bangsa : Bugis
Agama : Islam
Informan : Keluarga
Tanggal masuk RS : 02 November 2021
Tanggal pengkajian : 08 November 2021
No. REG : 045757
Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N.
Alamat : Bandar Agung, Lampung Selatan
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/bahasa : Bugis
Agama : Islam
Hubungan dengan klen: Nenek Pasien
I. ALASAN KERUMAH SAKIT
30
31
Keluhan utama:
 Pasien masuk ke Rumah Sakit Jiwa Kurungan Nyawa pada tanggal 02

November 2021 diantar keluarganya untuk yang kedua kalinya. Pasien
sudah pernah dirawat terakhir 3 tahun yang lalu. Alasan pasien masuk
adalah putus obat sejak 5 bulan yang lalu, 2 minggu sebelum dirawat pasien
mondar-mandir tidak tau arah, jalan-jalan tanpa tujuan, marah-marah tanpa
sebab, membanting benda sekitar, bicara-bicara sendiri, kurang tidur, dan
pasien pernah juga sering mengkonsumsi alcohol dan konsumsi obat
terlarang.
 Saat di lakukan pengkajian di ruangan klien mengatakan belum bisa

mengkontrol perilaku kekerasanya, klien masih tampak marah-marah,
cerewet, berteriak dengan suara tinggi, pandangan tajam, dan mengepalkan
tangan, serta mencederai diri sendiri.
II. RIWAYAT KESEHATAN
I. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dan di rawat di RSJ

Kurungan Nyawa Pesawaran Lampung yaitu pada tahun 2018 dengan
diagnose Zkizofrenia hebefrenik.
II. Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi apa pun.
III. Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi terhadap obat-obatan

medis.
IV. Klien mengkonsumsi alkohol dan Napza yang diberi oleh teman-
teman nya selama kurang lebih 1 tahun, sejak mulai mengkonsumsi
alkohol pasien mengatakan dia sudah tidak tau dengan dirinya lagi
serta tidak bisa mnegkontrol kondisi nya.
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

32
1. Pernah Menderita Gangguan Jiwa Di Masa Lalu:

Pasien sebelumnya menjalani perawatan selama satu bulan di di RSJ
Kurungan Nyawa Pesawaran Lampung sekitar 3 tahun yang lalu.
2. Pengobatan sebelumnya :
Setelah keluar dari di RSJ Kurungan Nyawa Pesawaran Lampung
pasien teratur minum obat dan rutin kontrol diawasi oleh keluarga, lalu
beberapa bulan kemudian pasien tidak teratur minum obat hingga
putus pengobatan.`
3. Penganiayaan:
a. Aniaya Fisik Klien mengatakan tidak pernah menjadi korban
aniaya fisik
b. Aniaya Seksual Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual
sebelumnya
c. Penolakan Klien tidak pernah mengalami penolakan sebelumnya
d. Kekerasan Dalam Keluarga Klien mengatakan keluarga telah
broken home sejak beberapa tahun yang lalu
e. Tindakan Kriminal Klien tidak pernah mengalami tindakan
kriminal sebelumnya
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan keluarga nya broken home dan sering bertengkar
kemudian pasien memutuskan untuk meluapkan dengan konsumsi
alkohol dan memakai obat terlarang.
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Genogram

33
: perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Meninggal
: Pasien
Keterangan : Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara,

keluarga sudah pisah dan ayah pasien sudah meninggal dunia, ibu
pasien masih hidup, pasien tinggal serumah dengan ibu, kakak dan
adik-adiknya. Sejak kecil orang tua pasien memberikan kebebasan
termasuk dalam bergaul dengan siapa saja. Kakak dan adik klien
tidak ada yang mengalami gangguan jiwa, anggota keluarga yang
lain juga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
V. PERSEPSI KESEHATAN
Klien mengatakan tidak tau penyakitnya, klien tidak mengetahui cara

mengkontrol perilaku kekerasan, selama di rawat di RSJ tidak tahu nama obat

34
dan efek obat yang telah dikonsumsinya.
 Masalah keperawatan : Defisit Pengetahuan (D.0111)
VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keluhan Fisik:- Klien mengatakan terkadang sakit pada dada sebelah kiri
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg N: 81 x/menit
S:36,6 oC P: 18 x/ menit
TB: 160 cm BB: 58 kg
b. Penilaian Skala Nyeri :- klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
c. Skrining Status Nutrisi (berdasarkan Malnutrition Screening Too/

MTS)
 Berat badan :45 kg tinggi badan: 150 cm
NO PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat
badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju 2
lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut

35
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
Pasien dengan dignosa khusus:
 Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
c. Penilaian Fungsi ( Berdasarkan Statsu Fungsional Barthel ADL

Indeks)
NO FUNGSI PENILAIAN SKOR
1. Mengendalikan Tak Terkendali/tak 0
rangsangan teratur(perlu pencahar)
Kadang-kadang tidak 1
pembuangan tinja
terkendali (1x seminggu)
Tidak teratur 2
2 Mengendalikan Tak terkendali atau pakai 0
rasangan berkemih kateter
Kadang-kadang tak terkendali 1
( hanya 1x/24 jam)
mandiri 2
3 Membersikan diri Butuh pertolongan orang lain 0
mandiri 1
4 Penggunaan jamban, Tergantung perolongan orang 0
masuk dan keluar lain
Perlu pertolongan pada 1
beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain
mandiri 2
5 Makan Tidak Mampu 0
Perlu pertolongan 1
mandiri 2
6 Berubag sikap dari Tidak mampu 0

36
berbaring ke duduk Perlu banyak bantuan untuk 1

bisa duduk (2 orang)
Bantuan minimal 1 orang 2
mandiri 3
7 Berpindah/ berjalan Tidak mampu 0
Bis apindah dengan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 1 2
orang
mandiri 3
8 Memakai baju Tergantung orang lain 0
Sebagian dibantu 1
Mandiri 2
9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Butuh pertolongan 1
Mandiri 2
10 Mandiri Tergantung orang lain 0
Mandiri 2
Total Skor
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan
VII. Resiko Jatuh / Cedera (berdasarkan Edmonson Scale)

Parameter skor
<50 tahun 8
usia >50- 79 tahun 10
>80 tahun 26
Satus Mental Sadar penuh dan orientasi waktu -4
baik
Agitasi/ cemas 13
Sering bingun 13
Bingun dan disorentasi 14
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan Bak 8
Memaki kateter ostomy 12
BAB Dan BAK dengan bantuna 10
Gangguan eliminasi 12
Inkonensia tetapi bisa ambulansi 12
mandiri
Medikasi Tidak ada pengobantan yang 10
diberikan
Obat-obatan jantung 10

37
Obat psikiatri 8
Meingkatnya dosis obat yang 12
dikonsumsi/ ditambahkan dalam
24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar/gangguan scizoaffective 10
Penyalahgunaan zat terlarang dan 8
alcohol
Gangguan deprsi mayor 10
Dimensia/delirium 12
Ambulansi/ Ambulansi mandiri 7
Pengunaan alat bantu yang tepat 8
keseimbangan
Vertigo/hipotensi 10
ortostatik/kelemahan
Langkah tidak setabil, butuh 8
bantuan dan menyadari
kempuannya
Langkah tidak stabil, butuh 15
bantuan dan tidak menyadari
ketidakmampuannya.
nutrisi Hanya sedikit mendapatkan 12
asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik, 0
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur. 8
Ada gangguan tidur yang di 12
laporkan keluarga
Riwayat jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan 14
terakhir
TOTAL SKOR 72
KATEGORI RESIKO
Kategori : < 90 =resiko rendah
VIII. PSIKOSOSIAL
- Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien menyatakan menyukai mulut, tangan dan selain itu tidak
menyukai anggota tubuh lainnya

38
 Masalah keperawatan: Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
b. Identitas Diri
Pasien mangatakan tidak puas dengan peran nya sebagai anak ke
tiga dalam keluarga. Pasien mengatakan dirinya tidak berguna
setiap mabuk-mabuk, menyusahkan orang tuanya, pasien ingin
segera berubah dari masa lalu nya dan segera bertemu keluarganya
 Masalah keperawatan: Gangguan Identitas Diri (D.0084)
c. Peran Diri
Klien mengatakan ia pengangguran setelah lulus sekolah, saat ini
klien hanya melakukan kegiataan dan tidak bisa bekerja seperti
orang lain, ia berperan sebagai anak ketiga dikeluarganya.
 Masalah keperawatan: ketidakefektifan performa peran (D.0005)
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang, memperbaiki diri dan ingin
menjadi orang yang sukses, klien ingin anggota keluarganya
mendukung dirinya, klien mengatakan tidak ingin sakit seperti ini
lagi
 Masalah keperawatan :Tidak Masalah keperawatan
e. Harga Diri
Klien mengatakan tidak percaya diri lebih senang sendiri dan
interaksi dengan orang lain jika ada hal yang penting-penting saja.
Klien mengatakan bahwa dirinya buruk diorang sekelilingnya,
klien mengatakan harapan dan kenyataan berbeda.
 Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah (D.0086)
- Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
- Klien mengatakan bahwa ia beragama islam, dan mengatakan

39
tidak adil memberikan penyakit seperti ini kepada dirinya
b. Kegiatan Ibadah
- Klien mengatakan menjalankan ibadahnya selama dirumah, saat di
rumah sakit jiwa ibadah berkurang.
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
- Hubungan Sosial
a. Orang Terdekat
- Klien mengatakan dekat dengan ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat
- Klien mengatakan suka berperan aktif dalam kegiatan keluarga
maupun kelompok.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
- Klien mengatakan tidak ada hambatan pada kegiatan sosial, TAK
V. Status Mental
1. Penampilan
- Klien mengatakan Mandi tidak menggunakan sabun, sampo dan jarang

sikat gigi.
- Selama dirumah sakit penampilan klien tampak tidak rapih seperti

memakai jam tangan dari daun dan masker dipakai dikepala

40
 Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri (D. 0109)
2. Pembicaraan
- Klien mengatakan kadang mengalami kesulit dalam komunikasi

kepada orang lain.
- tampak klien banyak berbicara dan terkadang menjawab secara

berbelit-belit dan berbicara keras
 Masalah keperawatan: Gangguan komunikasi verbal (D.01119)
3. Aktivitas motoric
- Klien mengatakan dalam kehidupan selama sakit suka tegang, sering

jengkel dan marah-marah.
- Tampak jari jari tampak gemetar, tampak gelisah dan tampak gerak
gerakan otot di muka atau mengatupkan rahang.
 Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan (D. 0146)
4. Alam perasaan
- Klien mengatakan tidak mampu mengkontrol emosi jika sedang marah
- Tampak marah, perasaan tidak mampu, gembira berlebihan.
 Masalah keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan (D. 0146)
5. Afek

41
- Tampak tidak ada perubahan raut wajah jika diberikan stimulus yang
kuat wajah tampak datar.
 Masalah keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial (D.0118)
6. Interaksi selama wawancara
- Klien mengatakan malu saat di ajak bercakap-cakap
- Selama proses berinteraksi kontak mata klien tampak kurang suka

teralihkan konsentrasinya, curiga, tidak kooperatif, mudah tersinggung,
bermusuhan.
 Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah (D.0086)
7. Persepsi
- Pada saaat pengkajian klien mengatakan mendengar suara-suara tanpa

wujud selama 2 x 2 menit/hari
- Tampak ada halusinasi pendengaran.
 Masalah keperawatan: Gangguan Persepsi Sensorik (D.0086)
8. Proses pikir
- Klien mengatakan tidak mengerti saat di ajak berbicara.
- Klien tampak mampu menjawab pertanyaan dengan terbelit-belit

(sirkumsial) Tetapi sampai pada tujuan pembicaraan.
 Masalah keperawatan : Gangguan Memori (D.0062).
9. Isi pikir

42
- Klien mengatakan tuhan adalah bulan dan malaikat adalah bintang
- Tampak menunjukan pemikiran magis,
 Masalah keperawatan : waham kebesaran D. 0105)
10. Tingkat kesadaran
- Klien mengetahui orientasi tempat, waktu, dan orang.
11. Memori
- Klien mengatakan lupa akan kejadian yang beberapa hari dialami

(gangguan daya ingat jangka pendek).
- Tampak banyak bertanya-tanya
 Masalah keperawatan :Gangguan Memori (D. 0062)
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- Klien mengatakan hasil pengkajian pertama dan pengkajian

selanjutnya hasilnya berbeda
- Klien tampak mudah beralih, Klien tampah tidak mampu

berkonsentrasi
 Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori D. 0085
13. Kemampuan penilaian

43
- Klien masih mampu melakukan penilaian akan hal yang sederhana.
- Klien memilih mandi terlebih dahulu sebelum makan
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
- Klien mengatakan tidak menyadari gejala penyakitnya/perubahan

emosi
- Klien tampak tidak sadar akan perubahan emosi
 Masalah keperawatan: Defisit Pengetahuan D.0111
VI. Sumber Koping

-Klien mengatakan menilai negatif pada dirinya sendiri dan kondisi
kesehatanya
-Klien mengatakan belum teratur dalam mengatasi masalah seperti pukul
bantal,tarik napas dalam.
-Klien mengatakan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan seperti BPJS
-Klien tampak tidak percaya diri
 Masalah keperawatan : Koping tidak efektif (D. 0097)
VII. Kebutuhan Pasien Pulang.
No. Kompenen yang dibutuhkan Ya Tidak
1. Tempat tinggal √
2. Care giver √
3. Layanan kesehatan masyarakat √
4. Group support √

44
VIII. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
a. Resiko Perilaku Kekerasan.
b. Waham : Kebesaran
c. Halusinasi : Perdengaran
Terapi Medik :
a. Pracepam 1 amp
b. Risperidon 2 x 2 mg
c. TPH 2 x 2 mg
d. CPZ 1 x 50 mg
IX. Data Pokus

A. Data Fokus
1) Keluarga mengatakan klien marah-marah
2) Keluarga mengatakan klien membanting benda sekitar
3) Keluarga mengatakan klien mengaku Tuhan adalah Bulan
4) Keluarga mengatakan klien mengaku Malaikat adalah Bintang
5) Keluarga mengatakan klien suka berbicara sendiri
6) Keluarga mengatakan klien suka mondar-mandir
7) Keluarga mengatakan klien jalan-jalan tanpa tujuan
8) Keluarga mengatakan keluarga sudah pisah
9) Klien mengatakan mendengar suara-suara tanpa wujud
10) Klien mengatakan komunikasi keluarga tidak harmonis
11) Klien mengatakankeluarga sangat otoriter
12) Klien mengatakantidak memahami sakit yang dialami
13) Menyukai tangan dan mulutnya

45
14) Klien mengatakantidak suka badan kurus

15) Tidak puas menjadi laki-laki saat sakit
16) Klien mengatakankurang berhasil sebagai contoh dalam sekarang
17) Klien mengatakan tidak percaya diri
18) Klien mengatakan bahwa dirinya buruk
19) Klien mengatakan bahwa tuhan tidak adil memberikan penyakit
pada dirinya
20) Klien mengatakan suka berpenampilan tidak rapih
21) Klien mengatakan Berbicara dengan nada keras
22) Klien mengatakan suka lupa terhadap sesuatu jangka pendek
23) Klien mengatakan menilai negative terhadap dirinya dan kondisi
kesehatanya
24) Klien mengatakan minder
B. Data Objektif
1) Klien tampak mondar-mandir
2) Klien tampak marah-marah
3) Klien tampak berbicara sendiri
4) Klien tampak tidak rapih
5) Bernada keras
6) Aktivitas motorik : agitasi, tegang
7) Alam perasaan : marah, merasa tidak mampu, gembira berlebihan
8) Interaksi selama wawancara : bermusuhan, curiga, tidak kooperatif,
mudah tersinggung
9) Afek : labil
10) Persepsi : halusinasi pendengaran
11) Proses piker : sirkumsial, pengulangan pembicaraan
12) Isi piker : pikiran magis
13) Waham : kebesaran
14) Memori : gangguan daya ingin jangka pendek

46
15) Tingkat konsentrasi dan berhitung : tidak mampu berkonsentrasi,

mudah beralih
16) Kemampuan penilaian : gangguan ringan
17) Daya tilik diri : mengingkari penyakit yang diderita
X. Analisa Data
NO DATA MASALAH
1. DS:
 Klien mengatakan suka marah-
marah
 Klien mengatakan suka
mondar-mandir RPK
 Klien mengatakan keluarga
sudah bercerai
 Klien mengatakan keluarganya
sangat otoriter
DO:
 Klien tampak mondar-mandir
 Klien tampak marah-marah
 Bernada keras
 Aktifitas motorik : agitasi

47
 Alam perasaan : marah,

merasa tidak mampu
 Interaksi selama wawancara :
bermusuhan, curiga, mudah
tersinggung
 Klien tampak tegang
2. DS:
 Klien mengatakan tuhan
adalah bulan
 Klien mengatakan malaikat
adalah bintang
 Klien mengatakan mempunyai
kelebihan terhadap dirinya WAHAM
DO:
 Proses pikir: sirkumsial,
pengulangan pembicaraan
 Isi pikir : pikiran magis
 Waham : kebesaran
3
DS:
 klien mengatakan tidak
percaya diri
 klien mengatakan minder
kepada orang lain HARGA DIRI RENDAH
 klien mengatakan tidak suka
terhadap badanya yang kurus
DO:
 Klien tampak tidak percaya
diri
 Klien tampak minder

48
4. DS : DEFISIT PERAWATAN
 Klien mengatakan kurang DIRI
perawatan diri
 Klien mengatakan tidak rutin
mandi
DO :
 Klien berpakaian tidak rapih
 Cara berpakaian tidak seperti
pada umumnya
5. DS : HALUSINASI:
 Klien mengatakan mendengar PENDENGARAN
suara tanpa wujud
DO :
 Klien suka beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Halusinasi : pendengaran
6. DS : GANGGUAN MEMORI
 Klien mengatakan suka lupa
sesuatu akan jangka pendek
DO :
 Daya ingat jangka pendek

49
7. DS : KOPING INDIVIDU
 Klien mengatakan memiliki TIDAK EFEKTIF
kekurangan pada diri dan
kondisi kesehtanya
DO :
 Klien tampak tidak berdaya
8. DS : DEFISIT
 Klien mengatakan tidak PENGETAHUAN
memahami akan penyakit yang
dideritanya
DO :
 Klien tampak bingung
9. DS : GANGGUAN CITRA
 Klien mengatakan tidak suka TUBUH
badanya yang kurus
 Klien mengatakan hanya suka
suara dan tanganya
DO :
 Klien tampak minder
 Klien tidak percaya diri

50
10. DS : KETIDAKMAMPUAN
 Klien mengatakan komunikasi KOPING KELUARGA
keluarga tidak harmonis
 Klien mengatakan keluarga
otoriter
DO :
 Tidak memenuhi kebutuhan
anggota keluarga
 Mengabaikan anggota
keluarga
11. DS : KETIDAKPATUHAN
 Klien mengatakan pernah
putus obat
DO :
 Klien tampak bingun
XI. Pohon Masalah

51
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi Sensori Defisit Perawatan Diri

Halusinasi Pendengaran
Perubahan Isi Pikir Gangguan Memori

Waham Kebesaran
Ketidakpatuhan Gangguan Konsep Diri
Defisit Pengetahuan Gangguan Citra Tubuh
Ketidakmampuan Koping Keluarga Koping Individu Tidak Efektif

52
RENCANATINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI RESIKO PERILAKU
KEKERASAN
NamaKlien : Tn.B Tanggal Lahir : 22 – 01 -1997

RM.NO : 04 75 75 Ruangan : Nuri
TG NO DX TUJUAN KRETERIA EVALUASI INTERVENSI

L KEPERAWATAN
DX
15- RESIKO PRILAKU TUJUAN KHUSUS : 1. Setelah dilakukan pertemuan Identifikasi fokus masalah klien
11- KEKERASAN klien menunjukkan tanda- dengan :
202 (RPK) Pertemuan pengkajian : tanda percaya kepada perawat
1
dan mengenali masalah yang  sapa klien dengan ramah baik
Klien mampu menunjukkan dialami dengan kriteria verbal maupun nonverbal
tanda-tanda percaya kepada  ekspresi wajah bersahabat  perkenalkan nama nama
perawat dan mengenali  menunjukkan rasa senang panggilan perawat dan tujuan
masalah yang dialami  ada kontak mata perawat berinteraksi
 mau berkenalan  tanyakan dan panggil nama
 bersedia menceritakan masalah kesukaan klien
yang dialami.  tunjukkan sikap empati jujur Dan
menepati janji setiap kali
berinteraksi
2.  tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dialami klien
 buat kontrak interaksi yang jelas
 beri perhatian kepada klien dan
perhatikan tubuh dasar klien
 dengarkan dengan penuh
53
perhatian ungkapan masalah klien

08. Pertemuan 1 1. Setelah pertemuan kalian Bantu klien mengidentifikasi perilaku
00 menjelaskan perilaku kekerasan kekerasan:
WI klien mampu yang dilakukan dengan kriteria
B mengidentifikasi perilaku hasil:  motivasi clean untuk
kekerasan dan mampu menceritakan penyebab rasa kesal
mengendalikan perilaku  menceritakan penyebab atau jengkel
kekerasan yang dilakukan perasaan yang jengkel sebal  dengarkan tanpa menyerah atau
baik dari diri sendiri maupun memberi penilaian setiap ucapan
dengan cara fisik
lingkungan perasaan klien
 menceritakan tanda saat terjadi  motivasi klien menceritakan
perilaku kekerasan baik tanda kondisi fisik saat perilaku
fisik emosional dan sosial saat kekerasan terjadi
terjadi perilaku kekerasan  motivasi klien menceritakan
 menceritakan perilaku atau kondisi emosi saat terjadi perilaku
jenis ekspresi kemarahan yang kekerasan
telah dilakukan  motivasi klien menceritakan
menceritakan akibat tindakan kondisi hubungan dengan orang
kekerasan yang dilakukan terhadap lain
diri sendiri orang lain dan  motivasi kalian menceritakan
jenis-jenis tindakan kekerasan
lingkungan
yang dialami yang pernah
dilakukannya
 diskusikan dengan klien akibat
negatif kerugian cara yang
dilakukan pada diri sendiri orang
lain dan lingkungan
2. Setelah pertemuan clan Latihan mengendalikan perilaku
mengendalikan perilaku kekerasan kekerasan dengan cara fisik
yang dilakukan dengan latihan
cara fisik dengan kriteria hasil:  peragakan cara melaksanakan
latihan fisik yang dipilih
 mempraktekkan tarik nafas  tarik napas perlahan dalam

54
dalam melalui hidung perut

 mempraktekkan pukul bantal menggembung dada bergerak
atau pukul kasur minimal tahan beberapa detik lalu
mempraktekkan olahraga untuk mulailah menghembuskan nafas
mengeluarkan energi perlahan melalui mulut sambil
mengerucutkan bibir seolah akan
bersiul
 dengan teknik yang sama tarik
nafas dalam sambil pejamkan
mata lakukan 1-3 siklus sampai
clean rileks setelah rileks
provokasi klien dengan penyebab
perilaku kekerasan yang
dilakukan tampak rasa jengkel
clean muncul lalu lampiaskan
rasa jengkel dan amarah klien
pada bantal atau kasur
 anjurkan client menggunakan cara
yang sudah dilatih saat jengkel
atau marah
 masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan cara fisik
Pertemuan II Setelah dilakukan pertemuan 2. Latihan mengendalikan perilaku
kalian dengan mengendalikan kekerasan dengan memanfaatkan
Klien mampu perilaku kekerasan yang dilakukan obat.
mengendalikan perilaku dengan latihan memanfaatkan obat
kekerasan yang dilakukan dengan kriteria hasil:  Evaluasi kegiatan latihan fisik
dengan memanfaatkan obat beri pujian latih cara mengontrol
 Klien mengungkapkan prinsip rpk dengan obat
6 benar obat menjelaskan  ( jelaskan 6 benar pasien benar
prinsip benar pasien, obat, obat benar dosir bener waktu
dosis,waktu, cara. benar cara dan komunitas
 mengungkapkan komunitas obatnya)
 Masukkan pada jadwal kegiatan
55
minum obat dan pengobatan. untuk latihan fisik dan minum

obat.
Pertemuan III  Setelah pertemuan clean 3. Latihan mengendalikan perilaku
mengendalikan perilaku kekerasan dengan cara verbal.
KLIEN MAMPU kekerasan yang dilakukan
MENGENDALIKAN dengan latihan cara fisik  Evaluasi kegiatan latihan fisik
PERILAKU KEKERASAN dengan kriteria hasil : dan obat beri pujian
YANG DILAKUKAN mengungkapkan perasaan  latih cara mengontrol rpk dengan
DENGAN CARA kesal atau jengkel pada orang cara verbal ( tiga cara yaitu
lain tanpa menyakiti mengungkapkan, meminta,
VERBAL ATAU ASERTIF
 mengungkapkan keinginan menolak)
secara asertif disertai alasan  memasukkan pada jadwal
 mengungkapkan penolakan kegiatan untuk latihan fisik
secara asertif disertai alasan. minum obat dan verbal.
Pertemuan IV Setelah pertemuan clean 4. Latihan mengendalikan perilaku
mengendalikan perilaku kekerasan kekerasan dengan cara spritual.
Klien mampu yang dilakukan dengan latihan
mengendalikan perilaku cara spiritual dengan kriteria  Evaluasi kegiatan latihan fisik
kekerasan dengan cara dan obat dan verbal beri pujian
hasil :
spiritual  latih cara mengontrol spiritual
 Mengungkapkan kegiatan dua kegiatan
spiritual yang dapat  masukkan pada jadwal kegiatan
mengurangi rasa jengkel atau untuk latihan fisik, minum obat,
marah verbal,dan spiritual.
 melakukan wudhu, dzikir,
berdoa, meditasi,
 menjalankan ibadah sesuai
agama dan keyakinannya.
Pertemuan V Setelah dilakukan pertemuan clean 5. Latihan mengendalikan perilaku
mengendalikan perilaku kekerasan kekerasan dengan cara fisik, verbal,
Klien mampu yang dilakukan dengan latihan obat, dan spiritual.
mengendalikan perilaku fisik obat, herbal, dan spiritual,
kekerasan dengan cara fisik,  Evaluasi kegiatan latihan fisik 12
56
obat, verbal, dan spiritual dengan kriteria hasil : dan obat dan verbal dan spiritual
dan beri pujian.
 Praktekkan latihan fisik  Nilai kemampuan yang sudah
praktekkan latihan obat diberi
praktekkan latihan verbal  Nilai apakah rtk sudah terkontrol.
praktekkan latihan spiritual.

57

58
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI:HALUSINASI
NamaKlien : Tn.B Tanggal Lahir : 22 – 01 -1997

RM.NO : 04 75 75 Ruangan : Nuri
N Perencanaan
o DxKepe Tujuan KriteriaEvaluasi Intervensi
Tgl
D rawatan
x
Gangguansensor TUK 1 : 1.Klienmenyatakanmengalamihalusi 1. Diskusikandengankliententanghalusinasiyangdialami
i Klien dapat nasi  Tanyakan apakah klien mengalami
persepsi:halusin mengenalhalusinasiny sesuatu(halusinasidengar/lihat/penghidu/raba/ke
asi(lihat/dengar/ a danlatihan cap)
penghidu/raba/k menghardikhaluninasi  Katakan bahwa perawat percaya klien
ecap) mengalamihal tersebut, namun perawat sendiri
tidakmengalaminya (dengan nada bersahabat

59
tanpamenuduhatau menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami
2. Klienmenyebutkanhalusinasiyan halyangsama.
gdialami:  Katakanbahwaperawatakanmembantuklien
o Isi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
o Waktu tentangadanyapengalamanhalusinasi,diskusikandengankli
o Frekunsi en:
o Situasi dan kondisi  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
yangmenimbulkanhalusi (pagi,siang,sore,malamatauseringdankadang–
nasi kadang)
3. klien menyatakan  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau
yangdialkukansaathalusinasimun tidakmenimbulkanhalusinasi
cul 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
terjadihalusinasidan beri kesempatan untuk
mengungkapkanperasaannya.
 Marah
 Takut
 Sedih

60
 Senang
 Cemas
 Jengkel
4. klien menyampaikan apa 4. Diskusikandenganklienapayangdilakukanuntukmengata
yangdilakukan untuk siperasaan tersebut.
mengatasiperasaantersebut  Jikacarayangdigunakanadaptifberipujian.
 Jikacarayangdigunakanmaladaptifdiskusikankerugian
caratersebut
4. klien menyampaikan 5. Diskusikantentangdampakyangakandialaminyabilaklien
dampakyang akan dialaminya menikmati halusinasinya
bila
klienmenikmatihalusinasinya 6.
5. Klien mampu mengenal Jelaskancaramengontrolhalusinasi:hardik,obat,bercakap-
carabaruuntukmengontrolhalusin cakap,melakukan kegiatan
asi 7. Latihcaramengontrolhalusinasidgmenghardik:
6. Klien mampu latihan  Katakanpadadirisendiribahwa“initidaknyata!,sayatid
caramenghardik akmaudengar/lihat/penghidu/raba
/kecap”
 Masukan pada jadual kegiatan untuk
latihanmenghardik,beripujian
TUK 2 : 1. Klien mampu 1. Evaluasikegiatanmenghardik.Beripujian
Klien dapat menyampaikankemampuanmen 1. Latihcaramengontrolhalusinasidgobat,jelaskan:
mengotroldenganobat gahrdik  jenis,
1. klien  guna,
mampumenyampaikan/praktek  dosis,
kan caraobat  frekuensi,
 cara,
 kontinuitasminumobat
3. klien mampu
2. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
merencanakan/jadwalminumob
latihanmenghardikdan minumobat
at
TUK 3 : 1.Klienmampumenyampaikan 1. Evaluasikegiatanmenghardikdanminumobat.Beripujian
Kliendapatmengotrol kemampuanmengahrdikdan 1. Jelaskancarabercakap-
denganbercakap- minumobat cakapdanmelakukankegiatanuntukmengontrol

61
Cakap 2.klienmampu halusinasi:

menyampaikan/praktekkancara  memintaoranglainuntukbercakap-cakap

62
bercakap-cakap  menyampaikanmanfaatbercakap-
3. klien mampu 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
merencanakan/jadwalbercakap- latihanmenghardik,minumobatdanbercakap-
cakap cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu 1. Evaluasikegiatanlatihanmenghardik&obat&bercakap-
Klien dapat menyampaikankemampuan cakap.Beripujian
mengotroldengan mengahrdik,
melaukanaktifitasterja minumobatdanbercakap-cakap 1. Latihcaramengontrolhalusinasidgmelakukankegiatanhari
dwal 1. klien mampu menyampaikan an(mulai 2 kegiatan):
danpraktekkan aktifitas yang  diskusikan dengan klien kegiatan yang
dapatdilakukan dapatdilakukan
2. klien mampu  anjurkanklienmemilihduauntukdilatih
merencanakan/jadwal aktifitas  latihduacarayangdipilih
yang akandilakukan 2. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihanmenghardik,minumobat,bercakap-
cakapdankegiatan
Harian
1. Evaluasikegiatanlatihanmenghardik&obat&ber
cakap-cakap&kegiatanharian.Beripujian
1. Latihkegiatanharian
2. Nilaikemampuanyangtelahmandiri
3. Nilaiapakahhalusinasiterkontrol
5. Klien 5.1. Keluarga 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat
mendapatkandukun menyampaikanmasalahdalam pasien,jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
gan merawatpasien terjadinyahalusinasi(gunakan booklet)
keluargauntukmeng  Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab
ontrolhalusinasi: danprosesterjadinyahalusinasi
keluargamengenal  Tindakan yang telah dilakukan klien selama
masalahhalusinasi dirumah sakit dalam mengontrol halusinasi
danmelatih dankemajuanyangtelahdialamioleh klien
klienmenghardikhal  Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga
usinasi untukmeningkatkan kemampuan klien dalam
mengontrolhalusinasi
5.1. Menjelaskan cara- 2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang
63
caramembantu klien perludilakukankeluargadalammengontrolhalusina

dalammengontrolhalusi si:
nasi  Anjurkankeluargauntukmempraktekkancara
mengontrolhalusinasidengan4cara,yaitu:

64
menghardik, minum obat, bercakap-cakap,

danmelakukanakifitas
 Ingatkan klien waktu : menghardik, minum
obat,bercakap-cakap,danmelakukanakifitas
 Bantu jika klien mengalami hambatan
dalammengontrolhalusinasi
5.3. Keluarga mempraktekan  Berikanpujianataskeberhasilanklien
caramenghardik 3. Latihcara merawat : menghardikdan
anjurkanmembantupasiensesuaijadualdanmemberikanpu
jian
6.Klienmendapatkan 6.1. Keluargamenyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
dukungan kemampuan merawat/melatih pasienmenghardik.Beripujian
keluargauntukmeng dalammerawat/melatih
ontrolhalusinasi: pasienmembersihandiri 1. Jelaskan6benarcaramemberikanobat
keluargamelatihmin 6.1. keluarga menyiapkan  jenis,
umobat saranaberhias klien: sisir, bedak  guna,
&Lipstik (wanita), alat cukur  dosis,
(laki-laki),  frekuensi,
 cara,
 kontinuitasminumobat)
6.2. Menjelaskan cara- 2. Diskusikan dan latih keluarga
caramembantukliendalamberh caramemberikan/membimbingminumo
ias bat:
 contohkan cara mendampingi klien minum obat
danmintakeluargamengulangi
 Ingatkanklienwaktuminumobat.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
minumobat
 Berikan pujian atas keberhasilan
6.3. Keluarga mempraktekan
klien4.Anjurkanmembantupasiensesuaijaduald
caraberhiaspadaklien
anmemberikanpujian
7. Klien 7.1. Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
mendapatkandukun menyampaikankemampuan merawat/melatih
gan dalammerawat/melatih pasienmenghardikdanmemberikanobat.Beripujian

65
keluargauntukmeng bercakap-cakapdanmelakukan
ontrolhalusinasi: kegiatan
keluargamelatih 7.1. Menjelaskan cara- 1. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap
bercakap-cakapdan caramembantuklienbercakap- danmelakukankegiatanuntukmengontrolhalusina
cakap s:
 Anjurkankeluargauntukmempraktekkancara

66
melakukankegiatan danmelakukankegiatan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan

untukmengontrolhalusinas
 Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap
danmelakukankegiatan.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
carabercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untukmengontrolhalusinas
 Berikanpujianataskeberhasilanklien
7.3. Keluarga mempraktekan 3. Latihdan sediakan waktu untuk bercakap-cakapterutama
caraberhiaspadaklien saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuaijadualdan
memberikan pujian
8. Klien 8.1. Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam

mendapatkandukun menyampaikankemampuan merawat/melatihpasien menghardik, memberikan obat,
gan dalammerawat/melatih bercakap-cakap danmelakukankegiatan. Beripujian
keluargauntukmeng pasienmenghardik,
ontrolhalusinasi: memberikan obat,bercakap-
keluargamelatih cakap dan melakukankegiatan
8.1. Keluargamempraktekancara 1. Latihcara mengontrol halusinasi : menghardik,
mengevalusi kemampuan minumobat,bercakap-
pasiendalammengontrolhalusina cakapdanmelakukanaktifitasterjadwal
si
Keluarga Keluarga dapat menyebutkan  Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik,
mampumerawat caramengontrolhalusinasi klien minumobat, bercakap-cakap dan melakukan
pasien secaramandiri aktifitasterjadwal.Beripujian
 Nilaikemampuankeluargamerawatpasien
 NilaikemampuankeluargamelakukankontrolkePKM
 JelaskanfollowupkePKM,tandakambuh,rujukan
 Anjurkanmembantupasiensesuaijadualdanme
mberikanpujian

67
RENCANATINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEPDIRI : HARGA DIRI RENDAH
NamaKlien : Tn.B Tanggal lahir : 22-01-1997

RM No. : 04 75 75 Ruangan : Nuri
No Perencaa
Tgl
Dx Diagnosa naan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguankons TUM: Klien
ep memilikikonsep diri
diri:hargadiri yangpositif
rendah.
TUK:
1. Klien 1. klienmampu 1. Binahubungansalingpercayadenganmeng-
dapatmengenal membinahubungansalingper gunakanprinsipkomunikasiterapeutik :
aspekpositif diri caya  Sapakliendenganramahbaikverbalmaupunnonverbal.
danlatihan  Perkenalkandiridengansopan.
kemampuanpertama  Tanyakannamalengkapdannamapanggilanyangdisukaiklie
. n.
 Jelaskantujuanpertemuan.
 Jujurdanmenepatijanji.
 Tunjukansikapempatidanmenerimaklienapaadanya.
68
 Beriperhatiandanperhatikankebutuhandasarklien.
2. klien mampu mengenal 2.1. Diskusikandengankliententang:

aspekpositif dan  Aspek positif yang dimiliki klien,
kemampuan keluarga,lingkungan.
yangdimiliki:  Kemampuanyangdimilikiklien.
o Aspek positif
dankemampuan yang 2.2 Bersamaklienbuatdaftartentang:
dimilikiklien.  Aspekpositifklien,keluarga,lingkungan.
o Aspekpositifkeluarga.  Kemampuanyangdimilikiklien.
o Aspek positif 2.3.Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
lingkung-anklien. penilaiannegatif.

69
3. Klienmenyebutkankemampuany 3.1.
angdapatdilaksanakan. Diskusikandenganklienkemampuanyangdapatdila
ksanakan.
3.1. Diskusikan kemampuan yang dapat
3. klien memilih satu dilanjutkanpelaksanaannya.
kemampuanuntukdilatih 3.2. Diskusikankemampuanyangakandipilih
4. Klien membuat rencana 3.3. Latihkemampuanyangdipilihklien,beripujian
kegiatanharian kemampuan 4.1. Rencanakanwaktulatihankemampuanyangsudahdilatihber
yang sudahdilatih samaklien:
4.1. mintaklienmenuliskandalamjadwalkegiatanharian.
2. Klien dapat 1. Klien menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan
latihankemampuan manfaatkemampuan pertama berikanpujian
kedua yang sudahdilatih
1. klien memilih satu 1. Diskusikankemampuanyangakandipilih
kemampuankeduauntuk dilatih 1. Latihkemampuankeduayangdipilihklien,beripujian
2. Klien membuat rencana 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang
kegiatanharian kemampuan sudahdilatihbersamaklien (alatdan cara):
kedua yangsudahdilatih 1. mintaklienmenuliskandalamjadwalkegiatanharian.
3. Klien dapat 1. Klien menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih
latihankemampuan manfaatkemampuan kedua yang danberikanpujian
ketiga sudahdilatih
1. klien memilih satu 1. Diskusikankemampuanketigayangakandipilih
kemampuanketigauntuk dilatih 1. Latihkemampuanketigayangdipilihklien,beripujian
2. Klien membuat rencana 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang
kegiatanharian kemampuan sudahdilatihbersamaklien:
ketiga yangsudahdilatih 1. mintaklienmenuliskandalamjadwalkegiatanharian.
4. Klien dapat 1. Klien menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang
latihankemampuan manfaatkemampuan pertama, telahdilatihdan berikan pujian
keempat kedua danketigayang sudah
dilatih 1. Diskusikankemampuankeempatyangakandipilih
1. klien memilih satu 1. Latihkemampuankeempatyangdipilihklien,beripujian
kemampuankeempatuntuk dilatih 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah

70
2. Klien membuat rencana dilatihbersamaklien:

kegiatanhariankemampuanyangs 1. mintaklienmenuliskandalamjadwalkegiatanharian.
udah
Dilatih

71
5. Keluargamampu 1. Diskusikanmasalahygdirasakandalammerawatpasien
Klienmendapatka 1. Menjelaskan tentang harga
ndukungan dirirendah
untukmeningkatka 2. Menjelaskan cara merawat 1. Jelaskantentang:
nharga kliendenganhargadirirendah  pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
diri:keluarga hargadirirendah (gunakan booklet)
mampumengenal  Jelaskan cara merawat harga diri rendah
masalahrendah terutamamemberikanpujiansemuahalyangpositifpadap
diri kliendan asien
memberitanggung  Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan
jawabkegiatan yangdipilihpasien:bimbing danberipujian
yangdipilih  Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
danmemberikanpujian
6. Klien 1. Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
mendapatkandukun menyampaikankemajuan pasienmelaksanakankegiatanpertama. Beripujian
gan pasien setelah
untukmeningkatka latihankemampuanpertama 1. Latihkeluargauntuk
nharga diri: 1. Keluarga mampu  Bersama keluarga melatih pasien dalam
keluargamampu mendampingiklienmelatihkemam melakukankegiatankeduayang dipilihpasien
melatihkemampuan puankedua  Anjurkan membantu pasien sesuai jadualdan
keduadipilih memberipujian
7. Klien 1. Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing

mendapatkandukun menyampaikankemajuan pasienmelaksanakankegiatanpertamadankedua.Beripujia
gan pasien setelah n
untukmeningkatka latihankemampuanpertamadan
nharga diri: kedua 1. Latihkeluargauntuk
keluargamampu 1. Keluarga mampu  Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga
melatihkemampuan mendampingiklienmelatihkemam yangdipilihpasien
ketigayangdipilih puanketiga  Anjurkan membantu pasien sesuai jadualdan
memberipujian
8. Keluarga 1. Keluarga 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
mampumelakuka menyampaikankemajuan pasien pasienmelaksanakankegiatanpertama,keduadanketiga.Beripujian
n followup ke setelah latihankemampuan

72
PKM,mengenalita pertama, kedua danketiga

nda
kambuh,

melakukanrujukan 2. Keluarga mampu 2. Latihkeluargauntuk
mendampingiklienmelatihkemamp  Melatih pasien dalam melakukan
uankeempat kegiatan keempatyangdipilih pasien
 Anjurkan membantu pasien sesuai
jadualdan memberipujian
3. JelaskanfollowupkePKM,tandakambuh,rujukan
2. Keluarga mampu
menjelaskantanda-tanda
kambuh, caramelakukan
rujukan/ follow up kepuskesmas 3.Anjurkanmembantupasiensesuaijadualdanmem
3. keluarga menyatakan berikanpujian
akanmembantu klien
melakukankegiatansesuaijad
wal
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing
pasienmelakukan kegiatan yang dipilih oleh pasien.
Latih kemampuanyanglain, sebanyak-banyaknya.
Beripujian
1. Nilaikemampuankeluargammbimbingpasien
2. NilaikemampuankeluargamelakukankontrolkePK
M
73
74
F. Evaluasi Keperawatan
Tgl,jam Profesional pemberi asuhan Hasil asesmen pasien dan pemberian Instruksi PPA termasuk VERIFIKASI
pelayanan (dituliskan dengan format pasca bedah (instruksi DPJP (tulis
SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis ditulis dengan rinci dan nama, beri
nama, beri paraf pada akhir catatan jelas ) paraf tgl, jm)
(DPJP harus
membaca/inter
view semua
rencana
asuhan)
11-11-2021 Mahasiswa perawat UMPRI S:
 Klien mengatakan kesal

O:
 Klien tampak memelototkan

matanya saat didekati

75
 Pandangan klien tampak tajam
A : tidak ada
P:
09.00 P:
 Berkenalan dengan pasien
10.00  Bina hubungan
 Melakukan pengkajian biodata
saling percaya
11.00  Menyelesaikan pengkajian hingga
dengan membawa
persiapan pulang
kertas dan pulpen.
 Evaluasi kembali
arti kata “kesal”.
 identifikasi
penyebab marah

76

(DPJP harus
membaca/inter
view semua
rencana
asuhan)
 Klien mengatakan pernah

memukul ibunya dan merusak
barang
 Klien mengatakan emosi
 Klien mengatakan merasa kesal
dan jengkel
 Klien mengatakan dijauhi
tetangga karena suka mengamuk
 Klien mengatakan mendengar
suara suara tidak ada wujudnya
seperti suara kuda yang
dikendarai nenek-nenek muncul
ketika klien sedang sendiri

77
 Klien mengatakan sulit untuk

tidur
 Klien mengatakan gelisah
 Klien mengatakan dirumah tidak
ada yang dapat di ajak bicara
karena pada sibuk bekerja
 Klien mengatakan tidak memiki
kegiatan di lingkungan sekitar
 Klien mengatakan tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain
 Klien mengatakaan tidak
memiliki teman dekat
 Klien mengatakan malu
 Klien mengatakan dirinya susah
bergaul
 Klien mengatakan tidak mendapat
dukungan dari keluarga dan tidak
dijenguk akhirnya ia marah
 Klien mengatakan komunikasi
dengan keluarga kurang
 Klien mengatakan lebih sering
dirumah
 Klien mengatakan tidak ada yang
peduli dengan nya
 Pasien mengatakan sehari hanya
1x mandi

78
O:
 Pandangan klien tajam saat

didekati
 Klien tampak melototkan
matanya saat dilatih
 Klien tampak sulit mengambil
keputusan
 Klien tampak berbicara lirih dan
pelan
 Wajah tampak lesu
 Klien tampak labil
 Klien tampak berbicara sendiri
 Klien tampak menunduk
 Konsentrasi pasien tampak buruk
 Klien terlihat mondar mandir
 Tampak minder
 Tampak menyendiri
 Klien tampak menyesal atas
perbuatan nya dan menggepalkan
tangan
 Klien terlihat mengantuk
 Bawah mata pasien terdapat
linngkaran hitam
 Kuku tangan dan kaki panjang

79
 Klien tampak kotor

 Wajah klien tampak kusam
 Kulit kepala kotor
 Klien tampak bingung
A:
 Resiko prilaku kekerasan

 halusinasi
 Harga diri rendah
 Isolasi social
 Koping individu tidak efektif
P:
 membina hubungan saling

percaya dengan membawa kertas
dan pulpen.
 mengevaluasi kembali arti kata
“kesal”.
 Mengidentifikasi penyebab marah

80
P:
09.00  identifikasi arti

marah sama klien
 identifikasi tanda-
10.00 tanda marah
 identifikasi
dampak marah
 identifikasi suara-
suara yang
didengar pasien
dan respon pasien

81
(DPJP harus
membaca/inter
view semua
rencana
asuhan)
13 -11-2021 Mahasiswa perawat UMPRI S:
 klien mengatakan senang

berbicara dengan mahasiswa
perawat
 klien mengatakan masih kesal
 klien mengatakan marah karena
sudah tidak bekerja
O:
 ekspresi wajah klien bersahabat

82
 tampak senang
 klien tampak bersedia
menceritakan masalah yang di
alami
A:

 Halusinasi
P:
 Mengidentifikasi arti marah sama

klien
 mengidentifikasi tanda-tanda
marah
 mengidentifikasi dampak marah
 mengidentifikasi suara-suara yang
didengar pasien dan respon pasien

83
P:
09.00  Latih napas dalam

 Latih pukul
bantal/kasur
10.00  identifikasi respon
pasien terhadap
halusinasi, situasi
12.00 muncul
 bedakan suara asli
dan suara palsu
dengan
membunyikan
berbagai macam
suara.
 Beri terapi
lingkungan
(menonton film)

84
SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis ditulis dengan rinci dan nama, beri paraf
nama, beri paraf pada akhir catatan jelas ) tgl, jm) (DPJP
harus
membaca/intervi
ew semua
rencana asuhan)
15-11-2021 Mahasiswi perawat UMPRI S:
 klien mengatakan marah untuk

meluapkan emosinya
 klien mengatakan mendengar
suara-suara yang tidak ada
wujudnya seperti suara kuda yang
dikendarai nenek-nenek yang

85
muncul ketika klien sedang

sendiri.
O:
 pandangan klien tampak tajam

 klien tampak menggepalkan
tangan
 klien tampak berbicara sendiri
 klien tampak gelisah
 konsentrasi klien buruk
A:

 halusinasi
P:
 Melatih napas dalam

 melatih pukul bantal/kasur
 mengidentifikasi respon pasien

86
terhadap halusinasi, situasi

muncul
 membedakan suara asli dan suara
palsu dengan membunyikan
berbagai macam suara.
P:
 Memberikan terapi lingkungan
09.00 (menonton film joy story)  Latih napas dalam
 Latih pukul bantal
 Belajar obat
10.00  Belajar
menghardik
 Lakukan terapi
ativitas kelompok
12.00 tentang halusinasi

87
13.00
harus
membaca/intervi
ew semua
rencana asuhan)
16-11-2021 Mahasiswi perawat S:
UMPRI  Klien mengatakan agak nyaman

setelah tarik nafas dalam

88
 Klien mengatakan ketakutan saat

suara itu muncul
O:
 Tampak tenang
 Klien tampak ketakutan
 Tampak gelisah
 Klien tampak labil
A:

 halusinasi
P:
 makukan terapi ativitas kelompok

tentang halusinasi
 melatih napas dalam P:
 melatih pukul bantal

 Latih napas dalam

89
09.00  melatih belajar obat  Latih pukul

 melatih belajar menghardik kasur/bantal
 Latih belajar
11.00 menghardik
 Latih dengan cara
verbal dan spritual
12.00  Latih dengan cara
bercakap-cakap
 Latih dengan
kegiatan
(merapihkan
tempat tidur)
harus
membaca/intervi
ew semua

90
rencana asuhan)
 Klien mengatakan nyaman

setelah tarik nafas dalam
 Klien mengatakan sudah bisa
membedakan suara asli dan palsu
 Klien mengatakan senang dengan
kegiatan terapi aktivitas
kelompok
O:
 Tampak tenang
 Klien terlihat senang
 Terjalin kontak mata dengan klien
A:

 halusinasi

91
P:
 melatih napas dalam

 melatih pukul kasur/bantal
 melatih belajar menghardik
13.00  melatih dengan cara verbal dan
spritual
 melatih dengan cara bercakap-
14.00
cakap
16.00  melatih kegiatan merapihkan
tempat tidur
17.00

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Pembahasan
1. Pengkajian
Berdasarkan data hasil pengkajian yang didapat dari wawancara
dan observasi klien, klien pernah masuk Rumah Sakit Jiwa pada tahun
2018 dengan alasan pasien mengatakan merasa kesal, pasien mengatakan
saat ada masalah pasien membentak orang lain dan membanting barang.
Sementara keluarga klien mengatakan nada bicara keras dan lantang ,
terkadang berteriak dan mengeluarkan suara keras saat bernyanyi, Pasien
sering terlihat mondar-mandir, terkadang pasien suka memukul-mukul
meja, emosi berubah-ubah, saat diajak bicara suka tersinggung, kontak
mata tajam dan berfokus, pasien cepat bosan kadang menghindar.
Penelitian yang didapatkan oleh (Amimi dkk, 2020), hasil
pengkajian yang didapatkan melalui wawancara merasa kesal, pasien
mengatakan saat ada masalah pasien membentak orang lain dan
membanting barang. Sementara keluarga klien mengatakan nada bicara
keras dan lantang , terkadang berteriak dan mengeluarkan suara keras
saat bernyanyi, Pasien sering terlihat mondar-mandir, terkadang pasien
suka memukul-mukul meja, emosi berubah-ubah, saat diajak bicara suka
tersinggung, kontak mata tajam dan berfokus, pasien cepat bosan kadang
menghindar, tegang, mata melotot pandangan tajam.
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah peneliti lakukan dengan
membandingan antara teori serta fakta lapangan yang didapat saat
92
93
melakukan pengkajian peneliti menemukan bahwa terdapat keselarasan
antara teori dengan fakta lapangan yang didapatkan, nyaris semua gejala
yang terdapat pada teori, dapat peneliti temukan saat melakukan
pengkajian. Hal tersebut menandakan bahwa pasien yang menjadi
responden peneliti benar benar mengalami masalah resiko prilaku
kekerasan berdasarkan tanda dan gejala yang di tunjukan.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian terhadap responden, peneliti
melakukan analisis untuk mengetahui masalah yang responden alami,
dalam melakukan analisis ini peneliti berfokus pada masalah yang paling
banyak di tunjukan oleh pasien, yaitu resiko prilaku kekerasan.
Berdasarkan penelitian dari, (Putri & Nyumirah,2020), didapatkan
pohon masalah penyebab perilaku kekerasan di mulai dari harag diri
rendah yang meyebabkan gangguan sensori persepsi halusinasi yang
menimbulkan prilaku kekerasan. diagnosa keperawatan yang sering kali
muncul berdampingan dengan resiko perilaku kekerasan adalah
gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran, harta diri rendah, dan
regimen terapeutik inefektif.
3. Intervensi
Intervensi yang diterapkan dalam penelitian ini adalah melakukan
Sp pengkajian- Sp 4 yaitu:

94
a. Melakukan pengkajian, mengobservasi, mengidentifikasi tanda dan
gejala
b. Melatih cara pukul bantal atau kasur
c. Cara mengontrol PK dengan cara minum obat ( jelaskan 6 benar
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinitas minum obat
d. Latih cara mengontrol PK secara verbal (mengungkapkan, meminta,
menolak)
e. Latih cara spiritual berdoa dan sholat.
Penelitian dari (Siti dkk, 2021), intervensi yang secara lengkap
dilakukan dengan melaksanakan pada Sp pengkajian adalah identifikasi
penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, akibat PK, jelaskan cara
mengontrol PK : fisik, obat, verbal, spiritual, latihan cara mengontrol PK
secara fisik : tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal, masukkan
pada jadwal kegiatan untuk. Sementara pada Sp 2 : evaluasi kegiatan
latihan fisik, beri pujian, latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan
6 benar minum obat ), dan masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
fisik dan minum obat, sedangkan pada Sp 3 : evaluasi kegiatan latihan
fisik & minum obat beri pujian, latih cara mengontrol PK secara verbal
(3 cara yaitu : mengungkapkan, meminta, menolak, dengan benar ),
memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, minum obat dan
verbal. Dan pada Sp 4 : evaluasi kegiatan latihan fisik, minum obat,
verbal dan beri pujian, latih cara mengontrol spiritual (2 kegiatan ), dan
masukkan ke jadwal kegiatan untuk latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual.

95
Intervensi keperawatan yang peneliti gunakan dalam asuhan
keperawatan ini berdasarkan penelitian (Siti dkk, 2021),peneliti menilai
intervensi keperawatan tersebut sesuai dengan masalah keperawatan yang
peneliti temukan pada responden, sehingga peneliti berpendapat dengan
intervensi tersebut dapat mengatasi masalah keperawatan pada pasien
gangguan jiwa yang mengalami masalah resiko prilaku kekerasan.
4. Implementasi
Implementasi yang peneliti lakukan dalam penelitian ini adalah
melakukan Sp pengkajian- Sp 4 sebagai berikut :
Pada kamis 11 November 2021, pukul : 09.00-09.15WIB peneliti
melakukan Sp pengkajian dengan tindakan melakukan pengkajian BHSP
dan menentukan masalah utama. Lalu pada hari Jum’at 12 November
2021 pukul : 09.30-10.30 WIB peneliti memberikan asuhan keperawatan
Sp 1 dengan tindakan keperawatan Identifikasi penyebab, tanda dan
gejala, PK yang dilakukan, akibat PK, jelaskan cara mengontrol PK :
fisik, obat, verbal, spiritual, Latihan cara mengontrol PK secara fisik :
tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal, dan Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik. Peneliti melanjutkan asuhan keperawatan Sp
2 pada hari yang sama, namun di jam 11.00-11.15 WIB, dengan tindakan
keperawatan mengevaluasi kegiatan SP 1 beripujian, melatih cara
mengontrol PK dengan obat ( 6 benar jenis, guna, cara, dosis, frekuensi,
kontinuitas) 3xsehari, dan masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk
latihan fisik dan obat 3xsehari.

96
Setelah melaksanakan Sp1 dan Sp 2, peneliti melanjutkan asuhan
keperawatan di hari Sabtu, 13 November 2021 dengan melaksanakan Sp
3 dan Sp 4. Pada Sp 3 yang dilaksanakan pada pukul 09.30-10.30 WIB,
peneliti memberikan asuhan keperawatan berupa evaluasi kegiatan lalu
(fisik, obat) beri pujian, melatih cara mengontrol PK dengan verbal
(mengungkapkan, meminta,menolak), dan masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan fisik, obat,verbal. Sedangkan pada Sp ke 4 yang
dilaksanakan pada pukul 11.00-11.20 WIB, peneliti memberikan asuhan
keperawatan evaluasi kegiatan cara mengontrol PK :fisik, obat, verbal,
melatih cara spiritual : wudhu dandoa dan masukkan pada jadwal untuk
latihan fisik obat verbal dan spiritual.
Implementasi yang di terapkan pada pasien telah sesuai dan selaras
dengan teori keperawatan jiwa Satrio (2015), dan diharapkan dengan
asuhan keperawatan tersebut klien dapat mengontrol emosi yang
terkadang timbul secara tiba tiba tanpa merugikan dirinya dan orang
disekitarnya.
5. Evaluasi
Setelah melakukan asuhan keperawaran hingga hari terakhir
implementasi, didapatkan data sebelum penerapan berupa, diagnosa
keperawatan risiko perilaku kekerasan tindakan: evaluasi kegiatan cara
mengontrol PK :fisik, obat, verbal, melatih cara spiritual : wudhu

97
dandoa, dan masukkan pada jadwal untuk latihan fisik obat verbal dan
spiritual.
Setelah dilakukan penerapan Sp ke 4 didapatkan data : klien
mengatakan masih sering merasajengkel, klien komperatif, dan klien
terlihatrelax, namun masalah risiko perilaku kekerasan belum teratasai
dan peneliti menyusun planing bagi kegiatan pasien secara mendiri yaitu
- latihan fisik: pukul bantal atau kasur 3xsehari
- latihan mengontrol PK dengan cara obat 3xsehari
latihan cara verbal, mengungkapkan, meminta, menolak 3x sehari
- latihan kegiatan mengontrol PK dengan fisik, obat, verbal, dan
spiritual 3xsehari
Pada tahap perencanaan keperawatan klien dengan perilaku
kekerasan yang dilakukan sudah sesuai dengan standar Rumah Sakit
Dr.H. Marzoeki Mahdi Bogor yaitu membina hubungan saling percaya
dengan criteria evaluasi :klien menunjukkan dapat mengungkapkan
perasaan dan keadaan saat ini, klien mau membalas salam, klien mau
menjabat tangan, klien mau menyebutkan nama, klien mau tersenyum,
klien ada kontak mata, klien mengetahui nama perawat, klien mau
melakukan kontrak selanjutnya.
Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat marah
dengan criteria evaluasi: klien mampu mengungkapkan perasaannya,
klien dapa tmengungkapkan penyebab perasaan jengkel/kesal (dari
diri sendiri, orang lain maupun lingkungan), tanda dengan jelas serta
akibat marah.

98
Melatih cara mengontrol marah secara fisik, minum obat,
verbal dan spiritual dengan criteria evaluasi :klien mampu
mendemontrasikan cara mengontrol marah yang sudah dilatih
perawat, hanya saja kriteria evaluasi disesuaikan dengan kondisi klien
pada saat itu. Pada tahap pelaksanaan keperawatan klien dengan
perilaku kekerasan diagnosa pertama sampai keempat secara teori
semua rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya sudah
dilakukan, namun untuk strategi pelaksanaan keluarga tidak
dilakukan karena keterbatasan waktu.
Pada tahap evaluasi keperawatan klien dengan perilaku
kekerasan terlihat pada klien yang telah dapat mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara menarik nafas dalam serta memukul
bantal/kasur, mengkonsumsi obat secara teratur ,mengungkapkan,
meminta, dan menolak secara verbal serta dengan cara spiritual yaitu
berdzikir dan sholat. Kemampuan lain yang klien capai yaitu klien
mampu melakukan mengontrol halusinasi, dan klien dapat
meningkatkan harga dirinya dengan baik. Tahap evaluasi keseluruhan
sudah dilakukan. Evaluasi yang didapatkan ada peningkatan
kemampuan kognitif, afektif ,dan psikomotor, meskipun harus
dimotivasi oleh perawat.
Berdasarkan hasil penelitian tersebut peneliti berangapan
bahwa intervensi atau terapi yang dilakukan seorang yang mengalami
gangguan jiwa dengan resiko prilaku kekerasan harus dilakukan
secara berkesinambungan dan konsisten demi menjaga keadaan

99
psikologis klien. Kegiatan yang telah di rencanakan wajib dilanjutkan
dan diterapkan dalam kehidupan sehari-hari demi meningkatkan
control diri klien. Koping individu yang adekuat memegang peranan
yang sangat vital dalam tahap ini, dimana Koping individu yang
adekuat menjadi salah satu sumber control diri utama bagi klien.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah peneliti lakukan dengan
membandingan antara teori serta fakta lapangan yang didapat saat
melakukan pengkajian peneliti menemukan bahwa terdapat keselarasan

100
antara teori dengan fakta lapangan yang didapatkan, nyaris semua gejala
yang terdapat pada teori, dapat peneliti temukan saat melakukan
pengkajian. Hal tersebut menandakan bahwa pasien yang menjadi
responden peneliti benar benar mengalami masalah resiko prilaku
kekerasan berdasarkan tanda dan gejala yang di tunjukan.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian terhadap responden, peneliti
melakukan asuhan keperawatan untuk mengetahui masalah yang
responden alami, dalam melakukan analisis ini peneliti berfokus pada
masalah yang paling banyak di tunjukan oleh pasien, yaitu resiko prilaku
kekerasan.
3. Intervensi
Intervensi yang diterapkan dalam penelitian ini adalah melakukan
Sp pengkajian- Sp 4 yaitu:
a. Melakukan pengkajian, mengobservasi, mengidentifikasi tanda dan
gejala
b. Melatih cara pukul bantal atau kasur
c. Cara mengontrol PK dengan cara minum obat ( jelaskan 6 benar jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara, kontinitas minum obat
d. Latih cara mengontrol PK secara verbal (mengungkapkan, meminta,
menolak).
e. Latih cara spiritual berdoa dan sholat
4. Implementasi

101
Implementasi yang di terapkan pada pasien telah sesuai dan selaras
dengan rencana keperawatan yang telah disusun sebelumnya, dan
diharapkan dengan asuhan keperawatan tersebut klien dapat mengontrol
emosi yang terkadang timbul secara tiba tiba tanpa merugikan dirinya dan
orang disekitarnya.
5. Evaluasi
Berdasarkan hasil penelitian tersebut peneliti berangapan bahwa
intervensi atau terapi yang dilakukan seorang yang mengalami gangguan
jiwa dengan resiko prilaku kekerasan harus dilakukan secara
berkesinambungan dan konsisten demi menjaga keadaan psikologis klien.
Kegiatan yang telah di rencanakan wajib dilanjutkan dan diterapkan dalam
kehidupan sehari-hari demi meningkatkan control diri klien.
B. Saran
1. Bagi Rumah Sakit
Bagi Rumah Sakit untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat secara optimal terutama pada penderita gangguan jiwa
dengan resiko prilaku kekerasan, agar tidak menimbulkan efek buruk baik
bagi pasien itu sndiri, keluarga dan lingkungan sekitar.
2. Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan hasil penelitian ini diharapkan dapat
dijadikan bahan bacaan dalam perpustakaan serta untuk referensi

102
penelitian selanjutnya demi memberikan tambahan ilmu dalam praktik
keperawatan.
3. Bagi Klien
Bagi klien penelitian diharapkan dapat memberikan terapi mandiri
yang sederhana agar dapat menghilangkan emosi yang tiba-tiba muncul
yang dapat mengakibatkan timbulnya resiko prilaku kekerasan.
4. Bagi Mahasiwa Praktik
Bagi mahasiwa praktik dapat mengembangkan dan
menerapkanilmu pengetahuan yang telah didapatkan dalam pendidikan
formal, agar dapat bermanfaat bagi perkembangan profesi, terutama dalam
menjalankan asuhan keperawatan jiwa.

DAFTAR PUSTAKA
Aziz Alimul H (2012) Pengantar kebutuhan dasar manusia. Edisi 2. Jakarta :

Salemba medika
Fajariyah, Nur(2012). Asuhan KeperawatanDengan Gangguan Harga

DiriRendah. Jakarta: TransInfo Media.
Kandar & Dwi Indah Iswanti, (2019). Faktor Predisposisi Dan Prestipitasi Pasien
Resiko Perilaku Kekerasan, Jurnal Ilmu Keperawatan Jiwa, Vol. 2 No. 3,
ISSN 2685-9394
Putri Nurmala Sari & Sri Nyumirah. (2020) Asuhan Keperawatan Pada Tn. P
Dengan Resiko Perilaku Kekerasan
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2017) Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2018). Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kesehatan Kementerian Ri Tahun 2018 Dari
Satrio K, Dkk.(2015), Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Lampung : Permatanet.
Stuart,G.W.(2016). Buku Saku Keperawatan Jiwa Ed 5 Bahasa Indonesia, Jakarta

: Egc.
Sujarwo & Livana PH, (2018). Studi Fenomenologi : Strategi Pelaksanaan yang
efektif untuk mengontrol perilaku kekerasan menurut pasien di ruang
rawat inap laki-laki, Jurnal keperawatan. Vol. 6 no. 1, ISSN 2338-2090,
Hal. 29-35
Tutik Suerni & Livina PH. (2019) Respon Pasien Perilaku Kekerasan, Jurnal
Penelitian Perawat Profesional, ISSN 2714-9757, Vol.1 No. 1,
Yosep.I. (2013).Keperawatan Jiwa. Bandung : Pt Refika Aditama
World Health Organizatio(2017) Angka Kejadian Gangguan Jiwa Di

Dunia.https://health.kompas.com/read/2012/10/10/17101692/who.450.juta.
orang.menderita.gangguan.jiwa


Asuhan Keperawatan RSJ RPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan RSJ RPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN B DENGAN MASALAH UTAMA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA

ANGGUN SULISTIAWATI 2021207209140

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN B DENGAN MASALAH UTAMA

71 halaman+ 12 lampiran+ 4 tabel

Setelah dilakukan penerapan Sp ke 4 didapatkan data : klien mengatakan masih sering

Kata kunci : Gangguan jiwa, Resiko Perilaku Kekerasan

PHYSICAL NURSING CARE IN TN B WITH THE MAIN PROBLEM THE RISK OF

71 pages+ 12 attachments+ 3 tables

Keywords: Mental disorders, Risk of Violent Behavior

HALAMAN PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Asuhan Keperwatan Jiwa

Judul Asuhan : Asuhan Keperatan Jiwa Pada Tn B Dengan Masalah

Ns. Hi. Hartoto, S. Kep

Hi. Yansuri, S. Kep,. M.kep

1. Ns. Hi. Hartoto, S. Kep Selaku Pembimbing Lahan 1

BAB II TINJAUAN TEORI

BAB III METODELOGI PENELITIAN

Kesehatan jiwa merupakan perasaan sehat dan serta mempu

mengatasi masalah yang di hadapi dalam hidup, serta mempunyai sikap

dapat dicapai ketika seorang individu dapat beradaptasi dengan system

koping yang ia miliki sehingga dapat memaksimalkan hubungan

interpersonal individu dengan keadaan lingkungan yang harus dihadapi,

maka ketika kesetabilan tersebut sudah tercapai dapat dikatakan seorang

individu tidak dapat menerapkan sistem koping secara adekuat saat

mendapatkan stimulus maka seorang individu dapat berpotensi mengalami

jiwa yang menyebabkan adanya gangguan pada fungsi jiwa yang

menimbulkan penderitaan pada individu atau hambatan dalam

melaksanakan peran sosialnya (Satrio, 2015).

Data WHO menujukan bahwa hampir 450 juta orang di seluruh

dunia menderita gangguan jiwa, dan sepertiganya tinggal di negara

berkembang. Menurut data WHO Negara-negara yang memiliki penderita

gangguan jiwa tertinggi yaitu Negara Greenland dengan presentase 22.2%

di ikuti oleh Australia dengan presentase 21.7% lalu Amerika serikat

dengan 21.6%. Berdasarkan data tersebut menunjukan bahwa gangguan

jiwa tidak hanya menyerang penduduk Negara berkembang saja, sebagai

menempati pringkat ke tiga untuk masalah gangguan kejiwaan (WHO,

Merujuk pada Riset Kesehatan Dasar yang dilakukan Kementerian

Kesehatan pada 2018, prevalensi orang gangguan jiwa berat meningkat

dari 0,15% menjadi 0,18%, sementara prevalensi gangguan jiwa pada

RISKESDAS tahun 2018 menunjukan bahwa Provinsi Bali menjadi

provinsi paling tinggi tingkat kasusnya mencapai 11.0% di susul oleh

Provinsi Yogyakarta dan NTB dengan presentase 10.0%. Masalah yang

defisit perawatan diri (20%) (Riskesdas, 2018).

Provinsi Lampung memiliki presentase penderita gangguan jiwa

sebesar 6.1% dan menempati pringkat ke 21 di Indonesia. Angka tersebut

memang di bawah rataan untuk wilayah Indonesia pada umumnya, namun

memiliki potensi peningkatan setiap tahunnya.

Menurut Satrio (2015) resiko perilaku kekerasan sendiri adalah

perilaku yang memperlihatkan individu tersebut dapat mengancam secara

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

diam, mengepalkan atau memukulkan tangan, mengencangkan/merapatkan

rahang, pernapasan meningkat, gerakkan motorik yang tiba-tiba kaku.

tersinggung, afek yang tidak stabil. Pendekatan pada keluarga yang

memiliki gangguan jiwa menjadi salah satu pendekatan yang efektif

karena perawatan pasien dengan gangguan jiwa dalam pelayanan

komunitas perperan sangat penting dalam membangun koping yang efektif

dan adekuat pada pasien gangguan jiwa.

Mengingat asuhan keperawatan pada pasien gangguan jiwa dengan

prilaku kekerasan merupakan asuhan terhadap kelompok rentan, yang

dapat menimbulkan resiko dalam melakukan asuhan keperawatan seperti

dapat sewaktu waktu mengamuk dapat mencederai pasien, peneliti dan