PROPOSAL SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN EFUSI PLEURA DI

RUANG RAWAT INAP PARU AMBUN SURI LANTAI 2 RSUD DR

ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI

OLEH :

Absya Khoiry Sarah Lubis, S.Kep

Mega Putri Julianti, S.Kep

Sanggita Fitria, S.Kep

Wanda Fitria Ramadani, S.Kep

Zylla Zayshinta, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MOHAMMAD NATSIR BUKITINGGI

TP 2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat-Nya

sehingga Asuhan Keperawatan ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa

kami mengucapkan terima kasih terhadap bantuan dari pihak yang telah berkontribusi

dengan memberikan sumbangan baik pikiran maupun materinya. Penulis sangat

berharap semoga dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca.

Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca praktekkan

dalam kehidupan sehari-hari. Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih

banyak kekurangan dalam penyusunan asuhan keperawatan ini karena keterbatasan

pengetahuan dan pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan

saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan asuhan keperawatan ini.

Bukittinggi, 06 Februari 2023

Penyusun

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Efusi pleura merupakan penumpukan cairan di dalam ruang pleural,

proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat

penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan

transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus. Efusi pleura merupakan

pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan

visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang

pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai

pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi

(Utama, 2018).

Efusi pleura menyerang organ respirasi bagian paru. Terutama selaput

paru yang disebut pleura. Selaput ini berfungsi meneruskan tekanan negatif

thoraks kedalam paru-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat

mengembang (Kustanto, 2016). Dengan adanya kerusakan di bagian selaput

pleura mengakibatkan organ respirasi bagian bawah juga ikut berpengaruh.

Saluran napas bawah meliputi trakea, bronkus primer kiri dan kanan, dan

unsur pokok paru khususnya alveolus akan terkena dampak dari efusi pleura.

Dampak yang diakibatkan antara lain, gangguan pertukaran oksigen karena

cairan pleura yang menekan alveolus. Selain itu, efusi pleura juga dapat

3
menimbulkan sputum di bagian bronkus ataupun cabang trachea. Hal ini dapat

menimbulkan terganggunya sistem oksigenasi.

Menurut World Health Organization WHO (2018), efusi pleura

merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya,

di negara - negara industri. Efusi pleura memiliki prevalensi 320 kasus per

100.000 orang dengan etiologi berbeda yang juga akan mempengaruhi

penyebarannya setiap tahun sedangkan di Amerika Serikat terjadi kasus efusi

pleura 1,5 juta dengan multikausal seperti pneumonia, gagal jantung, emboli

paru, kanker dan sebagainya (Rubins, 2013). Secara geografis penyakit ini

terdapat di seluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara

yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Prevalensi penyakit efusi

pleura di Indonesia mencapai 2,7% (Kemenkes, 2015).

Berdasarkan data yang diperoleh pravelensi penyakit paru di RSUD

Achmad Mochtar Kota Bukittinggi selama 3 bulan terakhir pada data yang

tersedia rawat inap pada bulan Oktober 2022, November 2022 dan Desember

2022 menunjukkan bahwa efusi pleura menjadi salah satu dari 10 besar

penyakit terbanyak dan masuk ke 7 besar penyakit rawat inap paru dengan

persentase penambahan kasus baru terbanyak yaitu dibulan Oktober 7 orang

dan terjadi peningkatan kembali dibulan November 2022 sebanyak 12 orang

dan terjadi peningkatan kembali di bulan Desember sebanyak 14 orang. Efusi

pleura banyak terjadi pada penderita TB paru dan tumor paru. Penderita

dengan efusi pleura banyak ditemui pada kelompok umur 44 - 49 tahun

4
keatas, serta lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.

Tingginya insiden efusi pleura disebabkan oleh TB paru dan Tumor paru.

Selain menyebabkan terganggunya sistem oksigenasi hingga berakhir

kematian, efusi pleura merupakan bentuk komplikasi dari TB, pneumonia, ca

paru, ca mammae, dan penyakit paru lainnya. Sehingga apabila tidak segera

ditangani lebih lanjut, bisa mengakibatkan komplikasi yang lebih fatal hingga

kematian. Penyebab efusi pleura di Indonesia dikarenakan pola kehidupan

sehari-hari yang tidak kondusif. Apabila tidak ditangani lebih awal, akan

menyebabkan komplikasi efusi pleura atau bahkan kematian. TBC sendiri

merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri. Tetapi merokok

menyebabkan kekebalan tubuh menurun, sehingga orang yang terkena infeksi

paru akut bisa terkena bakteri TBC dan bisa timbul efusi pleura atau bahkan

kematian. Melihat jumlah kejadian diatas, gangguan oksigenasi merupakan

masalah utama yang dapat terjadi. Kebutuhan oksigen yang tidak dapat

terpenuhi dapat menghambat kerja organ tubuh yang lain, seperti otak,

jantung, ginjal, dll. Kekurangan asupan oksigen dapat menyebabkan

kerusakan jaringan, terhambatnya sirkulasi, hingga kematian. Perawat sebagai

pemberi asuhan keperawatan harus memperhatikan keadaan klien dan

melakukan tindakan yang tepat untuk klien yang mengalami gangguan

kebutuhan oksigenasi. Seseorang dikatakan mengalami gangguan kebutuhan

oksigenasi jika mengalami gangguan dalam proses pernapasan baik fase

inspirasi maupun ekspirasi. Hal ini erat kaitannya dengan ventilasi, difusi, dan

transpor gas.

5
 Berbagai penelitian terkait efusi pleura di Indonesia, yaitu di Rumah

Sakit Persahabatan, pada tahun 2010-2011, dari 119 pasien efusi pleura

penyebab terbanyak adalah keganasan (42.8%). Penyakit lain yang mendasari

terjadinya efusi pleura antara lain TB, pneumonia, empiema toraks, gagal

jantung kongestif, dan sirosis hepatis. Pada penelitian lain didapatkan TB

adalah penyebab utama dari efusi pleura, seperti penelitian di Rumah Sakit

H.Adam Malik Medan pada tahun 2011, dari 136 pasien efusi pleura

didapatkan 44.1% akibat TB paru, diikuti oleh keganasan di paru, pneumonia,

empiema, dan penyakit ekstrapulmoner.

Peran perawat masih sangat diperlukan dalam membantu klien untuk

fase pemulihan, karena peran perawat yaitu sebagai pelaksana pelayanan

keperawatan, dalam fase ini perawat harus terdapat pelayanan sesuai kriteria

dalam standar praktik mengikuti kode etik dan perawat harus profesional

dalam melayani kebutuhan dasar seseorang yang mengalami efusi pleura

dapat terpenuhi dalam standar praktik, mengikuti kode etik dan perawat harus

profesional dalam melayani kebutuhan dasar seseorang yang mengalami efusi

pleura dapat terpenuhi. (Ferderika, 2009).

Penatalaksanaan efusi pleura menurut Madiarti, Devi, dkk (2022), antara

lain pemberian terapi yaitu menganjurkan tirah baring, thorakosentesis, chest

tube, pleural drain, pleudesis, operasi atau pembedahan untuk mengeluarkan

cairan, pemberian antibiotik, insersi selang dada, pleurodesis, Water seal

drainage (WSD), memberikan diit tinggi kalori, aktivitas sesuai toleransi.

6
 Berdasarkan fenomena diatas penulis tertarik untuk melakukan asuhan

keperawatan terhadap Tn.Y dengan Efusi Pleura dan mengetahui lebih lanjut

tentang penyakit gangguan sistem pernafasan di Ruang Paru RSUD Achmad

Mochtar Bukittinggi.

B. Tujuan

1) Tujuan Umum

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan efusi pleura di

ruang rawatan paru Ambun Suri lantai 2 RSUD Dr Achmad Mochtar

Bukittinggi.

2) Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. Y dengan Efusi

Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad Mochtar

b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn.Y dengan Efusi

Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad Mochtar

c. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn. Y dengan Efusi

Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad Mochtar

d. Mampu melakukan Implementasi keperawatan pada Tn Y dengan

Efusi Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad Mochtar

e. Mampu melakukan Evaluasi keperawatan pada Tn. Y dengan Efusi

Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad Mochtar

f. Mampu melakukan pendokumentasian keperawatan pada Tn. Y

dengan Efusi Pleura di Ruang Rawatan Paru lantai 2 RS Dr Achmad

Mochtar

7
C. Manfaat

1. Bagi Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan lebih meningkatkan kualitas pelayanan sehingga

dapat melakukan asuhan keperawatan dengan baik terutama pada kasus

perawatan indikasi multiple trauma kecelakaan lalu lintas

2. Bagi Mahasiswa

Diharapkan makalah ini dapat menambah wawasan dan meningkatkan

keterampilan serta mengaplikasikan secara langsung teori- teori yang

didapat di bangku perkuliahan.

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori

1) Defenisi

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit

lain (Nurarif et al, 2015). Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat

kehadiran dan peningkatan cairan yang luar biasa di antara ruang pleura.

Pleura adalah selaput tipis yang melapisi permukaan paru-paru dan bagian

dalam dinding dada di luar paru-paru. Di pleura, cairan terakumulasi di ruang

antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan yang tidak terdeteksi hadir

dalam ruang pleura yang memungkinkan paru-paru untuk bergerak dengan

lancar dalam rongga dada selama pernapasan (Philip, 2017).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit

lain (Nurarif & Kusuma, 2015). Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau

cairan berkumpul dirongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps

sebagian atau seluruhnya (Nair & Peate, 2015).

9
2) Etiologi

Menurut Darmanto (2016), ada beberapa factor yang menjadi penyebab dari

efusi pleura adalah sebagai berikut:

1. Efusi Pleura Transudatif

Efusi pleura transudatif merupakan efusi pleura yang berjenis efusi

transudate. Efusi pleura transudatif dapat dibebakan berbagai faktor antara

lain disebabkan oleh gagal jantung kongestif, emboli pada paru, sirosis hati

atau yang merupakan penyakit pada intraabdominal, dialisis peritoneal,

hipoalbuminemia, sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut, retensi garam

maupun setelah pembedahan jantung.

2. Efusi Pleura Eksudatif

Efusi pleura eksudatif merupakan jenis cairan eksudat yang terjadi

akibat adanya peradangan atau proses infiltrasi pada pleura maupun

jaringan yang berdekatan dengan pleura. Selain itu adanya kerusakan pada

dinding kapiler juga dapat mengakibatkan terbentuknya cairan yang

mengandung banyak protein keluar dari pembuluh darah dan berkumpul

pada rongga pleura. Penyebab efusi pleura eksudatif juga bisa di sebabkan

oleh adanya bendungan pada pembuluh limfe. Penyebab lainnya dari efusi

pleura eksudatif yaitu adanya neoplasma, infeksi, penyakit jaringan ikat,

penyakit intraabdominal dan imunologik.

1) Neoplasma

Neoplasma dapat menyebkan efusi pleura dikarenakan

karsinoma bronkogenik karena dalam keadaan tersebut jumlah

10
 leukosit >2.500/mL. yang terdiri dari limfosit, sel maligna, dan sering

terjadi reakumulasi setelah terasentesis, selain itu tumor metatastik

yang berasal dari karsinoma mammae lebih sering bilateral

dibandingkan dengan karsinoma bronkogenik yang diakibatkan

adanya penyumbatan pembuluh limfe atau adanya penyebaran ke

daerah pleura. Penyebab lainnya adalah limfoma, mesotelimoa dan

tumor jinak ovarium atau sindrom meig.

2) Infeksi

Penyebab dari efusi pleura eksudatif adalah infeksi,

mikroorganismenya adalah virus, bekteri, mikoplasma maupun

mikobakterium. Bakteri dari pneumonia akut jarang sekali dapat

menyebabkan efusi pleura eksudatif, efusi pleura yang mengandung

nanah disertai mikroorganisme di sebut dengan empyema. Selain

empyema pneumonia yang disebabkan oleh virus dan mikoplasma

juga dapat menyababkan efusi pleura.

3) Penyakit jaringan ikat

Penyakit jaringan ikat yang dapat menyababkan efusi pleura

adalah seperti lupus eritematosus sistemik dan artritis rheumatoid.

4) Penyakit intraabdominal

Efusi pleura yang disebabkan oleh penyakit intra abdominalis

tidak hanya dapat menyebabkan efusi pleura eksudatif saja tetapi dapat

juga menyebabkan efusi pleura transudatif tergantung pada jenis

penyababnya. Penyakit intraabdominal yang dapat menyebabkan efusi

11
 pleura eksudatif adalah kasus pasca bedah abdomen, perforasi usus,

dan hepatobiliar yang dapat menyababkan abses subdiafragmatika. Hal

yang sering ditemukan sebagai penyabab efusi pleura dari penyakit

intra abdominalis adalah abses hepar karena amoba.

5) Imunologik

Imunologik yang dapat menyababkan efusi pleura adalah

seperti efusi rheumatoid, efusi lupus, efusi sarkoidosis, granulomatosis

wagener, sindrom sjogren, paska cedera jantung, emboli paru, paru

uremik dan sindrom meig. Efusi pleura rheumatoid banyak di jumpai

pada pasien laki-laki dibandingkan pada pasien perempuan. Biasanya

pasien rheumatoid tingkat sedang sampai berat yang mempunyai nodul

subkutan dapat menyabkan efusi pleura rheumatoid. Pada pasien efusi

pleura rheumatoid pasien mengaluhkan nyeri pleuritik dan sesak

napas.

3. Efusi pleura hemoragis

Efusi pleura hemoragis merupakan efusi pleura yang di sebakan oleh

trauma, tumor, infark paru maupun tuberkolosis.

4. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk Penyebab efusi pleura dari lokasi

terbentuknya dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu unilateral dan bilateral.

Jenis efusi pleura unilateral tidak ada kaitannya dengan penyebab penyakit

tetapi efusi pleura bilateral dapat ditemukan pada penyakit-penyakit berikut

seperti gagal jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru,

tumer dan tuberkolosis.

12
5. Analisis cairan pleura Menurut Dramanto (2016), analisa dari cairan pleura

adalah sebagi berikut. Cairan pleura secara maksroskopik diperiksa warna,

turbiditas, dan bau dari cairannya. Efusi pleura transudate cairannya

biasanya jernih, transparan, berawarna kuning jerami dan tidak memiliki

bau. Sedangakan cairan dari pleura yang menyerupai susu bisanya

mengandung kilus (kilotoraks). Cairan pleura yang berbau busuk dan

mengandung nanah biasanya disebabkan oleh bakteri anaerob. Cairan yang

berwarna kemerahan biasanya mengandung darah, sedangkan jika

berwarna coklat biasanya di sebabkan oleh amebiasis. Sel darah putih

dalam jumlah banyak dan adanya peningkatan dari kolesterol atau

trigliserida akan menyebabkan cairan pleura berubah menjadi keruh

(turbid). Setelah dilakukan proses sentrifugasi, supernatant empiema

menjadi jernih dan berubah menjadi warna kuning, sedangkan jika efusi

disebabkan oleh kilotoraks warnanya tidak akan berubah tetap seperti

berawan. Sedangkan jika dilakukan sentripugasi. Penambahan 1 mL darah

pada sejumlah volume cairan pleura sudah cukup untuk menyababkan

perubahan pada warna cairan menjadi kemerahan yang di sebabkan darah

tersebut mengandung 5000-10.000 sel eritrosit. Efusi pleura yang banyak

mengandung darah (100.000 eritrosit/mL) Memicu dugaan adanya trauma,

keganasan atau emboli dari paru. Sedangkan cairan pleura yang kental dan

terdapat darah biasanya disebabakn adanya keganasan. Jika hematocrit

cairan pleura melebihi 50% dari hematocrit dari darah perifer, termasuk

dalam hemotoraks.

13
3) Klasifikasi

Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:

a. Efusi Pleura Transudat

Merupakan ultra filtrat plasma, yang menandakan bahwa membran

pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh

faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan

pleura.

b. Efusi Pleura Eksudat

Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh

kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat (Morton, 2012)

4) Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura yaitu :

b. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan

banyak, penderita akan sesak nafas.

c. Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis),

banyak keringat, batuk, banyak riak.

d. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan

cairan pleural yang signifikan.

e. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan berkurang

14 bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada

14
 perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan

membentuk garis melengkung (garis ellis damoiseu).

f. Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu dareah

pekak kkarena cairan mendorong mediastinum kesisi lain,pada auskulasi

daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

g. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

5) Patofisiologi

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura

parietalis dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan

antara 10 cc - 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak

teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura,

sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa

cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut

dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan

tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi

oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler

pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura

viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel-sel mesofelial.

Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap karena adanya keseimbangan antara

produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan

hidrostatik dan tekanan osmotic koloid. Keseimbangan tersebut dapat

terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru .

15
 Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium

tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi

primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening

menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar

getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah

bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran

akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam

rongga pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa

paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening.

Sebab lain dapat juga dari robekkan kearah saluran getah bening yang menuju

rongga pleura, iga atau columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan

eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena

kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-

kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung

leukosit antara 500-2000. Mula-mula yang dominan adalah sel-sel

polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat sedikit

mengandung kuman tubukolusa.

Timbulnya cairan efusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis,

tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat menimbulkan beberapa

perubahan fisik antara lain: Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi

pernapasan meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih cembung,

fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal - hal diatas ada perubahan

16
lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa

paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun (Nair & Peate,

2015).

17
6) WOC

18
7) Komplikasi

a. Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase

yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan

pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks

meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan -

jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi)

perlu dilakukan untuk memisahkan membran - membran pleura tersebut.

b. Atalektasis lektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang

disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.

c. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan

ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara

perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang

menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang 19

berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang

terserang dengan jaringan fibrosis.

d. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan

ektrinsik pada sebagian/semua bagian paru akan mendorong udara keluar

dan mengakibatkan kolaps paru.

19
 e. Empiema

Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang

mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang

menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam

rongga pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau

lebih, yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa

sakit (Morton, 2012).

9) Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu: (Nurarif et al, 2015)

a. Tirah baring

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena

peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga

dispneu akan semakin meningkat pula.

b. Thoraksentesis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti

nyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu

dikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah

cairan efusi pleura lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru

dapat dikalkukan 1 jam kemudian.

c. Antibiotic

Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi.

Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.

20
d. Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui

selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah

cairan terakumulasi kembali.

e. Water seal drainage (WSD) Water seal drainage (WSD) adalah suatu

system drainase yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara

atau cairan dari cavum pleura atau rongga pleura.

f. Terapi Oksigen, dapat diberikan jika pernafasan yang tidak adekuat

g. Pemberian obat-obatan

Obat-obatan yang biasa diberikan pada efusi pleura diantaranya adalah

antibiotic, analgetik, antiemetic, dan vitamin. Tujuan pemberian obat-

obatan tersebut untuk menghambat terjadinya infeksi, mencegah

penumpukan cairan kembali, menghilangkan ketidaknyamanan serta

dispneu. Pengobatan spesifik ditunjukan pada penyebab dasar dari

timbulnya efusi pleura.

10) Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi

pleura, dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.

b. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi

dengan lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses

paru atau tumor.

c. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan

dalam jumlah kecil.

21
 d. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk

diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa

membantu untuk menentukan penyebabnya.

e. Biopsi. Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan

penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura

sebelah luar diambil untuk dianalisa.

f. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung

untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura.

g. Torakotomi, biasanya dilakukan untuk membantu menemukan

penyebab efusi pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka

rongga dada. Namun, pada sekitar 20% penderita, meskipun telah

dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap

tidak dapat ditentukan

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1) Identitas pasien

Identitas pasien berupa: nama, tanggal lahir, usia, jenis kelamin, agama,

pendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, suku bangsa.

Identitas penanggung jawab berupa: nama saudara kandung, usia saudara

kandung, hubungan dan status kesehatan saudara kandung.

22
2) Keluhan utama

Merupakan alasan utama masuk rumah sakit atau keluhan utama klien

masuk rumah sakit dengan efusi pleura seperti sesak nafas, batuk dan

nyeri pada dada saat sedang bernafas, kebanyakan gejala yang timbul

bersifat asimptomatik atau sesuai dengan penyakit yang menjadi

penyebabnya. Seperti pneumonia dapat menyebabkan demam,

menggigil serta nyeri pada pleuritik, jika efusi pleura telah menyabar

maka akan menimbulkan dyspnea dan batuk. Efusi pleura yang sudah

menyebar maka akan mengakibatkan napas pendek. Tanda fisik yang

ditimbulkan adalah deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullness

pada perkusi, dan adanya penurunan bunyi pernapasan pada sisi yang

terkena (Somantri, 2012).

3) Riwayat penyakit sekarang

Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan

utama.

a. Munculnya keluhan

Tanggal munculnya keluhan, waktu munculnya keluhan

(gradual/tiba-tiba), presipitasi/ predisposisi (perubahan emosional,

kelelahan, kehamilan, lingkungan, toksin/allergen, infeksi).

b. Karakteristik

Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi), loksai dan radiasi, timing

(terus menerus/intermiten, durasi setiap kalinya), hal-hal yang

23
 meningkatkan/menghilangkan/mengurangi keluhan, gejala-gejala

lain yang berhubungan.

c. Masalah sejak muncul keluhan

Perkembangannya membaik, memburuk, atau tidak berubah.

4) Riwayat masa lampau

Efusi pleura mungkin bisa merupakan komplikasi gagal jantung

kongestif, TB, pneumonia, infeksi paru (terutama virus),

sindomnefrotik, penyakit jaringan ikat dan tumor neoplastic, karsinoma

maglinansi bronkogenik adalah malignansi yang paling umum yang

berkaitan dengan efusi pleura. Efusi pleura dapat juga tampak pada

sirosis hepatis, embolisme paru dan infeksi parasitic.

5) Riwayat keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga (baik

berhubungan / tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien),

gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3

generasi).

6) Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis, tindakan operasi, obat-obatan, tindakan keperawatan,

hasil laboratorium, data tambahan.

2. Pemeriksaan fisik

1) Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai :

24
Inspeksi : Adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan

napas yang tertinggal, suara napas melemah.

Palpasi : Fremitus suara meningkat.

Perkusi : Suara ketok redup.

Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan

yang nyaring.

Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit

mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan

pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax

kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR

cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus fokal menurun

terutama untuk efusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping

itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal

pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai pekak tegantung

jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura,

maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung

lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut

garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada,

kurang jelas di punggung. Auskultasi suara nafas menurun sampai

menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan

dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja

akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar

batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita

25
 diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau,

yang disebut egofoni.

2) Sistem kordiovaskuler

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada

ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini

bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi

untuk menghitung frekuensi jantung (heart rate) dan harus diperhatikan

kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa

adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas

jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk

menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi

untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah

bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah

murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang mengeras.

3) Sistem neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga

diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau

comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya.

Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Kesadaran penderita

yaitu komposmentis dengan GCS : 4 – 5 – 6.

26
4) Sistem gastrointestinal

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau

datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak,

selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau

massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai

normalnya 5-35 kali permenit.

Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen,

adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat

hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba.

Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan

akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.

5) Sistem muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada

kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan

pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan

pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan

keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan.

27
 6) Sistem integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya

lesi pada kulit, pada Pasien dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis

akibat adanya kegagalan sistem transport O2.

Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin,

hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor

kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. Pada kulit terjadi

sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun.

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang sering muncul berdasarkan SDKI

1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi jalan napas

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

3) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler

4) Nyeri Akut b.d Agen Pencidera Fisiologis

5) Defisit Nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme

6) Hipertermia b.d Proses penyakit

7) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

8) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian

situasional/lingkungan

28
4. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Perubahan Gangguan

- Dispnea membran Pertukaran gas

- Pusing alveolus-kapiler

-Penglihatan kabur

DO :

- PCO2 meningkat/menurun

- PO2 menurun

- Takikardi

- PH arteri meningkat/menurun

Bunyi napas tambahan

- Sianosis

- Gelisah

- Pola napas abnormal

- Warna kulit abnormal

- Kesadaran menuru

2. DS : - Dispnea Hiperseksresi Bersihan Jalan

- Sulit Bicara jalan napas Napas Tidak Efektif

- Ortopnea

DO : - Batuk tidak efektif

29
 - Tidak mampu batuk

- Sputum berlebih

- Mengi, wheezing, ronki

- Gelisah

- Sianosis

- Bunyi napas menurun

- Frekuensi napas

berubah

- Pola napas berubah

3. DS : - Mengeluh Nyeri Agen Pencidera Nyeri Akut

DO : - Tampak meringis Fisiologis

- Gelisah

- Frekuensi nadi

meningkat

- Sulit tidur

- Tekanan darah

meningkat

- Pola napas berubah

- Nafsu makan berubah

- Proses berpikir

terganggu

- Menarik diri

30
 - Berfokus pada diri

sendiri

- Diaforesis

4. DS : - Cepat kenyang setelah Ketidakmampua Defisit Nutrisi

makan n menelan

- Kram/Nyeri abdomen makanan

- Nafsu makan menurun

DO :

- Bising usus hiperaktif

- Otot pengunyah lemah

- Otot menelan lemah

- Membran mukosa pucat

- Sariawan

- Serum albumin turun

- Rambut rontok berlebihan

- Diare

5. DS : Efek prosedur Resiko Infeksi

DO : - Suhu meningkat invasif

- Leukosit meningkat

- Nadi meningkat

31
5. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi Keperawatan

Keperawattan (SIKI)

1. Gangguan Tujuan : Terapi oksigen

pertukaran gas Setelah dialkukan Observasi :

b.d Perubahan tindakan keperawatan 3x - Monitor kecepatan aliran

membran 24 jam diharapkan oksigen

alveolus karbondioksida pada - Monitor posisi alat terapi

kapiler membran alveolus- oksigen

kapiler dalam batas - Monitor tanda-tanda

normal hipoventilasi

- Monitor integritas mukosa

Kriteria hasil : hidung akibat pemasangan

1. Tingkat kesadaran oksigen

meningkat Terapeutik:

2. Dispneu menurun - Bersihkan sekret pada mulut

3. Bunyi napas tambahan -Pertahankan kepatenan jalan

menurun napas

4. Gelisah menurun - Berikan oksigen jika perlu

5. Diaforesis menurun Edukasi :

6. PCO2 membaik Ajarkan keluarga cara

7. PO2 membaik menggunakan o2 di rumah

32
 Kolaborasi :

Kolaborasi pemantauan dosis

oksigen

2. Bersihan Jalan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas

Nafas Tidak keperawatan selama Observasi :

Efektif b.d 3x24 jam, diharapkan - Monitor pola napas

Hipersekresi bersihan jalan nafas klien - Monitor bunyi napas

jalan napas membaik tambahan

Kriteria Hasil : - Monitor sputum

1. Batuk efektif Terapeutik :

meningkat - Pertahankan kepatenan jalan

2. Produksi sputum napas

menurun - Posisikan fowler/semi fowler

3. Mengi menurun - Lakukan fisioterapi dada jika

4. Sianosis menurun perlu

5. Gelisah menurun - Lakukan penghisapan lendir

6. Pola napas Berikan oksigen jika perlu

membaik

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari

33
 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

3 Nyeri Akut Tujuan : Manajemen Nyeri

berhubungan Setelah dilakukan Observasi :

dengan Agen tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,

Pencidera 3x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,

Fisiologis tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas

Kriteria Hasil : nyeri

1. Frekuensi nadi - Identifikasi skala nyeri

membaik - Identifikasi respon nyeri

2. Pola napas membaik non verbal

3. Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang

menurun memperberat dan

4. Meringis menurun memperingan nyeri

5. Gelisah menurun - Identifikasi pengetahuan

6. Kesulitan tidur dan keyakinan tentang nyeri

menurun - Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

- Monitor efek samping

penggunaan analgetik

34
 Terapeutik :

- Berikan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri

- Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam

pemilihan strategi meredakan

nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan

nyeri

- Ajarkan teknik non

farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

35
3. Defisit Nutrisi Tujuan : Manajemen Nutrisi

Setelah dilakukan Observasi :

tindakan keperawatan 3 x - Identifikasi status nutrisi

24 jam status nutrisi - Identifikasi alergi dan

terpenuhi intoleransi makanana

- Identifikasi perlunya

Kriteria Hasil : penggunaan NGT

1. Porsi makan yang - Monitor asupan makanan

dihabiskan - Monitor berat badan

meningkat Terapeutik :

2. Berat badan atau - Lakukan oral hygine

IMT meningkat sebelum makan jika perlu

3. Frekuensi makan - Sajikan makanan secara

meningkat menarik dan suhu yang

4. Nafsu makan sesuai

meningkat - Hentikan pemberian makan

5. Perasaan cepat melalui selang NGT

kenyang Edukasi :

meningkat - Anjurkan posisi duduk jika

mampu

- Anjurkan diet yang

diprogramkan

36
 Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrien yang

dibutuhkan

Promosi Berat Badan

Observasi :

- Identifikasi kemungkinan

penyebab BB kurang

- Monitor adanya mual dan

muntah

Terapeutik :

- Sediakan makanan yang

tepat sesuai kondisi pasien

- Berikan pujian kepada

pasien untuk peningkatan

yang dicapai

6. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawatan,

kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk

37
 mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan

dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2010)

7. Evaluasi

Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena kesimpulan yang

ditarik dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus diakhiri

dilanjutkan, atau diubah (Kozier, 2011). Evaluasi keperawatan ada dua

macam yaitu:

1. Evaluasi formatif

Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan

dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan

segera setelah perawat mengimplementasikan rencana

keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawaatan

yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini

meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP,

yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil

pemeriksaan dan observasi), analisis data (perbandingan data

dengan teori), dan perencanaan.

2. Evaluasi sumatif

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah

semua aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evalusi

sumatif ini bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan

keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat digunakan

pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada akhir

38
 layanan, menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan

keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.

Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan

pencapaian tujuan keperawatan.

a. Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan

standar yang telah ditentukan.

b. Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian

tujuan jika klien menunjukkan perubahan pada sebagian kriteria yang

telah ditetapkan

39
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

a. Identitas pasien

Nama : Tn Y

No RM : 574225

Tanggal lahir : 12 Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Alamat : Talang Anau, Suliki

Tanggal Masuk : 7 Januari 2023

Diagnosa Medis : Efusi Pleura Dextra, Tumor Paru, CAP

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Usia : 60 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan : Istri

40
 No Telepon : 085265414730

Pendidikan : SD

Alamat : Talang Anau, Suliki

c. Keluhan utama

Tn Y masuk rawatan paru melalui IGD pada tanggal 7 Januari 2023 pada

pukul 23.00 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu, sesak

meningkat hebat 2 hari sebelum di bawa ke rumah sakit. Tn Y mengeluh

batuk kering, pusing, dan badan terasa letih semenjak 5 hari sebelum dibawa

ke rumah sakit.

d. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Januari 2023 pada pukul 13.30, pasien

di rawat di rawatan paru dengan keluhan sesak, sesak meningkat pada malam

hari, batuk berdahak sehingga klien sulit untuk bernafas. Klien mengeluh

nyeri di sekitar dada, nyeri menyebar dari dada hingga ke punggung, nyeri

terasa seperti tertimpa benda berat. Klien juga mengeluh nafsu makan

berkurang selama di rumah sakit.

e. Riwayat keluarga

Klien tidak memiliki riwayat sakit keluarga

f. Keadaan kesehatan saat ini

Diagnosis medis : Efusi Pleura Dextra, CAP, Tumor Paru

Obat- obatan :Obat Parenteral (Dexametason, ceftazidine,

Farmavon, Ranitidin, Nebu Ventolin, Nebu

Pulmicort, Ampicilin). Obat non parenteral

41
 (Curcuma, Nistatin Drop, Fluconazol,

Aminophilin)

Hasil Laboratorium

Parameter Nilai Rujukan

Albumin 2.6 g/dL 3.5-5.2 g/Dl

WBC 21.73 5.0-10.0

HGB 16.6 g/Dl 13.0-16.0 g/Dl

Hematokrit 51.2 % 42.0-52.0 %

Trombosit 171000 150.000-400.000

Glukosa 106 mg/dl 100-125 mmg/dl

g. Pengkajian pola fungsi Gordon

a) Antropometri

TB : 165 cm

BB : 46 kg

BMI : 17

b) Clinical Sign

Turgor kulit menurun

Konjungtiva anemis (-)

Albumin 2.6 g/dL

h. Pola eliminasi

a) Fisik

42
 Intake Output

Minum 900 ml/24 jam Urine 700 ml/24 jam

Intravena 900 ml/24 jam Drain 400 ml/24 jam

IWL 690 ml/24 jam

Diare

Muntah

Pendarahan

Total 1800 ml/24 jam Total 1700 ml/24 jam

Balance + 100 cc

BAK

Frekuensi : 700cc/ 24 jam

Warna : Kekuningan

BAB

Frekuensi : 100 cc/24 jam

Konsistensi : Cair

Warna : Kecoklatan

i. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : compos metis

GCS : E4, V5, M6

b. Tanda – tanda vital

TD : 125/80

43
 T : 36.6

RR : 24 x/i

HR : 110 x/i

c. Mata

Inspeksi : Alis tersebar merata, Mata sejajar dan simetris. Tidak ada

kelopak mata yang keluar dan kelopak mata tertutup secara

simetris. Sklera putih, konjungtiva merah muda, Tidak ada

edema.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Hidung

Hidung tampak simetris, lurus, hidung terpasang selang NGT yang dialirkan.

b. Mulut

Mukosa kering, terdapat sekret, bibir simetris.

c. Telinga

Aurikel Simetris memiliki warna yang sama dengan kulit wajah. Daun

telinga sejajar

d. Pemeriksaan Dada

1) Pulmo (Paru)

Inspeksi : Pergerakan dinding dada tidak simetris kanan dan

kiri. Pergerakan dinding dada kanan lebih lambat

dari dada kiri. Adanya peningkatan frekuensi nafas/

takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot

bantu pernapasan, retraksi intercostal

44
 Palpasi : Fremitus menurun pada dada sebelah kanan

Perkusi : Terdengar bunyi redup pada dada kanan diatas

daerah yang terisi cairan

Auksultasi : Bunyi pernafasan melemah (vesikuler menurun)

Vesikuler (-/+), ronchi (+/-)

2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Igs ke V Mid clavicula

Perkusi : Dullnes

Auskultasi : Bunyi jantung dalam batas normal

3) Abdomen

Inspeksi : Terdapat Asites

Palpasi : Perut terasa kenyal dan berisi, adanya nyeri tekan

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Bising usus (+)

8. Punggung

Adanya nyeri menjalar, tidak ada kelainan tulang punggung, lesi (-)

9. Genetalia

Genetalia terpasang kateter yang dialirkan

10. Ekstremitas

Ekstermitasmemiliki ukuran dan panjang yang simetris

Otot : Adanya tremor sesekali, gerakan terkadang tidak terkoordinasi

Tulang : Tidak ada kelainan bentuk tulang

45
 Atas : akral teraba hangat, CRT kecil dari 3 detik, sianosis (-) Edema (+)

Bawah : akral teraba hangat, CRT kecil dari 3 detik, sianosis (-), edema (+)

11. Kulit

Kulit kecoklatan, turgor kulit kering

B. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolus-kapiler

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis

4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

C. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sulit untuk 1. Pasien tampak gelisah

bernafas 2. Pasien tampak kesulitan

2. Klien mengeluh pusing, penglhatan bernafas

kabur 3. RR : 24 X/i

3. Klien mengatakan batuk disertai 4. Klien terpasang nasal kanul 5

dahak liter

4. Klien mengatakan sulit bernafas 5. Pasien kesulitan bernafas saat

saat berbaring berbaring

5. Pasien sulit untuk mengeluarkan 6. Pasien tampak kesulitan

46
 batuk mengeluarkan batul, ronci (+)

6. Klien mengeluh letih 7. Adanya sekret

7. Klien mengeluh nyeri pada dada 8. Suara Pasien menghilang

seperti tertimpa benda berat dan 9. Pasien tampak menggunakan

menjalar ke punggung otot bantu pernafasan

8. Nyeri dirasakan disekitar dada dan 10. Pasien tampak meringis,

menjalar ke punggung skala nyeri 4

9. Klien mengeluh perut terasa 11. Klien sulit untuk menelan

kembung makanan

10. Klien mengeluh tidak nafsu 12. Porsi makan tidak

makan dihabiskan

11. Klien mengeluh sulit untuk 13. IMT : 17

menelan makanan 14. Albumin 2.6

15. N : 110 X/i

16. Hb : 16.6 g/Dl

17. Leukosit 21.73

18. PCO2 49 mmHg, PO2 69,2

mmHg

19. Klien terpasang alat invasif

seperti NGT yang dialirkan,

Kateter yang dialirkan, dan

WSD

47
 20. Leukosit : 21.73

21. Adanya edema perifer

D. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : perubahan Gangguan pertukaran

- Klien mengatakan sulit membran gas

bernafas alveolus-kapiler

- Klien mengeluh pusing

- Klien mengeluh penglihatan

kabur

DO :

- PCO2 49 mmHg

- PO2 69,2 mmHg

- N : 110 X/i

- RR : 24 x/i

- Terpasang nasal kanul 5 lpm

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak kesulitan

bernafas

48
 - Pola nafas abnormal

2. DS : - Klien mengatakan batuk Hipersekresi Bersihan jalan napas

disertai dahak jalan napas tidak efektif

- Klien mengatakan sulit

untuk bernafas

DO : - Pasien tampak sulit

untuk batuk

- Suara pasien

menghilang

- Ronki (+/-)

- Adanya secret putih

kekuningan

- RR : 24 x/i

- Klien terpasang nasal

kanul 5 lpm

- Hb 16.6 g/Dl

3. DS : Klien mengeluh nyeri Agen Pencidera Nyeri Akut

P : Nyeri dirasakan karena Fisiologis

terpasang WSD

Q : Klien mengatakan nyeri

seperti berat di dada

menjalar ke punggung

49
R : Nyeri di seluruh bagian

dada, di daerah

terpasang WSD dan

punggung

T : Klien mengatakan nyeri

datang tiba-tiba

- Klien mengeluh nyeri

pada daerah

terpasang WSD dan

NGT

DO : - Klien tampak meringis

- Klien tampak gelisah

- Skala nyeri 4

- Nadi 110 x/i

- Leukosit 21.73

- Klien tampak

terpasang WSD

disebelah kanan yang

dialirkan

- Klien tampak

terpasang NGT yang

dialirkan

50
 - Leukosit 21.73

- TD : 128/82

- Daerah disekitar

terpasang WSD

tampak memerah

4. DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

- Klien mengatakan perut menelan

terasa kembung/kram makanan

- Klien mengatakan nafsu

makan menurun

- Klien mengatakan sulit

untuk menelan

- Klien mengatakan tidak

nyaman menelan karena

adanya selang NGT yang

terpasang

- Klien mengatakan saat

menelan terasa sakit dan

sering tersedak

- Klien mengeluh bengkak

pada tangan dan kaki

51
 DO :

- Tampak porsi makan yang

habis hanya beberapa

sendok

- Klien kesulitan menelan

- Membran mukosa tampak

pucat

- Albumin 2.6

- IMT 17

- Pasien tampak letih dan

lemah

- Adanya edema perifer

(pergelangan tangan dan kaki)

- Asites

E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawattan (SLKI) (SIKI)

1. Gangguan Tujuan : Terapi oksigen

pertukaran gas Setelah dialkukan Observasi :

berhubungan tindakan keperawatan - Monitor kecepatan aliran

52
dengan perubahan 3x 24 jam diharapkan oksigen

membran karbondioksida pada - Monitor posisi alat terapi

alveolus-kapiler membran alveolus- oksigen

kapiler dalam batas - Monitor tanda-tanda

normal hipoventilasi

- Monitor integritas mukosa

Kriteria hasil : hidung akibat pemasangan

1. Tingkat kesadaran oksigen

meningkat Terapeutik:

2. Dispneu menurun - Bersihkan sekret pada mulut

3. Bunyi napas -Pertahankan kepatenan jalan

tambahan menurun napas

4. Gelisah menurun - Berikan oksigen jika perlu

5. Diaforesis menurun

6. PCO2 membaik Edukasi :

PO2 membaik Ajarkan keluarga cara

menggunakan o2 di rumah

Kolaborasi :

Kolaborasi pemantauan dosis

oksigen

53
2. Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

Nafas tidak asuhan keperawatan (Observasi)

efektif b.d 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pola napas

Hipersekresi jalan jalan napas membaik 2. Monitor bunyi napas

nafas tambahan

Kriteria Hasil : 3. Monitor sputum (Jumlah,

1.Batuk efektif warna, aroma)

meningkat

2. Produksi sputum (Terapeutik)

menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan

3. Mengi menurun napas

4. Sianosis menurun 2. Posisikan semi fowler/fowler

5. Gelisah menurun 3. Lakukan fisioterapi dada, jika

perlu

4. Lakukan suction, jika perlu

5. Berikan O2 jika perlu

(Edukasi)

1. Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari

2. Kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu

54
3. Nyeri Akut b.d Tujuan : Setelah Manajemen Nyeri

Agen Pencidera dilakukan tindakan (Observasi)

Fisiologis keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,

diharapkan nyeri karakteristik, durasi,

menurun frekuensi, kualitas, dan

Kriteria Hasil : intensitas nyeri

1. Frekuensi nadi 2. Identifikasi skala nyeri

membaik 3. Identifikasi respon nyeri

2. Pola napas non verbal

membaik 4. Identifikasi faktor yang

3. Nyeri menurun memperberat dan

4. Meringis menurun memperingan nyeri

5. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengetahuan

dan keyakinan tentang

nyeri

6. Identifikasipengaruh nyeri

pada kualitas hidup

Terapeutik

1. Berikan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri

55
 2. Kondisikan lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis, dan

sumber nyeri dalam

pemilihan strategi

meredakan nyeri

(Edukasi)

1. Jelaskan penyebab,

periode, pemicu nyeri

2. Je;askan strategi

meredakan nyeri

3. Ajarkan teknik non

farmakologi untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian

analgetik jika perlu

4. Defisit Nutrisi Tujuan : Manajemen Nutrisi

berhubungan Setelah dilakukan Observasi :

dengan kesulitan tindakan keperawatan - Identifikasi status nutrisi

menelan makanan 3 x 24 jam status - Identifikasi alergi dan

56
nutrisi terpenuhi intoleransi makanana

- Identifikasi perlunya

Kriteria Hasil : penggunaan NGT

1. Porsi makan - Monitor asupan makanan

yang - Monitor berat badan

dihabiskan Terapeutik :

meningkat - Lakukan oral hygine sebelum

2. Berat badan makan jika perlu

atau IMT - Sajikan makanan secara

meningkat menarik dan suhu yang sesuai

3. Frekuensi - Hentikan pemberian makan

makan melalui selang NGT

meningkat Edukasi :

4. Nafsu makan - Anjurkan posisi duduk jika

meningkat mampu

Perasaan cepat - Anjurkan diet yang

kenyang meningkat diprogramkan

Kolaborasi :

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrien yang

dibutuhkan

57
 Promosi Berat Badan

Observasi :

- Identifikasi kemungkinan

penyebab BB kurang

- Monitor adanya mual dan

muntah

Terapeutik :

- Sediakan makanan yang tepat

sesuai kondisi pasien

- Berikan pujian kepada pasien

untuk peningkatan yang dicapai

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi

Tanggal

Rabu, Gangguan 1. Monitoring Kamis , 12 Januari 2023 (

11 Pertukaran gas kecepatan alran Jam 13.00)

Januari b.d perubahan oksigen S:

2023 ( membran 2. Monitoring posisi - Pasien mengatakan sulit

Jam alveolus-kapiler alat terapi oksigen bernafas

58
13.30) 3. Monitoring integritas - Pasien mengeluh pusing

mukosa hidung - Pasien mengeluh

akibat pemasangan penglihatan kabur

oksigen O:

4. Membersihkan - PCO2 49 mmHg

sekret pada mulut - PO2 69,2 mmHg

5. Memberikan o2 - N : 110 X/i

- Pasien tampak gelisah

-Pasien tampak kesulitan

bernafas

- Pola nafas abnormal

- Pasien tampak

menggunakan otot bantu

pernafasan

- Pergerakan dada kanan

tertinggal dari dada kiri

- Fokal fremitus sebelah

kanan menurun

- Ortopnea

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3,4

dilanjutkan

59
Rabu, Bersihan Jalan 1. Melakukan Kamis , 12 Januari 2023 (

11 Nafas Tidak identifikasi Jam 13.00)

Januari Efektif b.d kemampuan S:

2023 ( Hipersekresi batuk - Pasien mengatakan dahak

Jam Jalan Nafas 2. Melakukan masih susah keluar

13.30) monitoring tanda - Pasien mengatakan sulit

dan gejala infensi bernafas

saluran nafas O:

3. Mengatur posisi - Pasien tampak sulit

semi fowler bernafas

4. Mengajarkan - Suara pasien menghilang

teknik nafas - Ronchi (+)

dalam melalui - RR : 22 X/i

hidung selama 4 - Batuk disertai dahak

detik dan tahan - Pasien kesulitan untuk

selama 2 setik batuk

kemudian - Pasien masih terpasang O2

dikeluarkan dari 5 lpm

mulut selama 8 A : Masalah belum teratasi

detik P: Intervensi 1,2,3,4,5

5. Kolaborasi dilajutkan

pemberian terapi

60
 nebulizer (

combivent dan

ventolin 2x1 )

Rabu, Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi Kamis, 12 Januari Pukul

11 berhubungan status nutrisi 13.00

Januari dengan 2. Identifikasi alergi dan S :

2023 Ketidakmampua intoleransi makanan - Klien mengatakan nafsu

Pukul n menelan 3. Monitor asupan makan tidak ada

(14.00) makanan makanan - Klien mengeluh mual

4. Anjurkan posisi - Klien mengatakan masi

duduk sulit menelan

5. Ajarkan diet yang di O :

programkan - Porsi makan dihabiskan 2

6. Monitor adanya mual sendok

dan muntah - Albumin 2.6

7. Sediakan makanan - Membran mukosa kering

yang tepat sesuai - IMT : 17

kondisi pasien - Diet ML

- Badan tampak masih

lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3,4,5,6,7

61
 dilanjutkan

Kamis, Gangguan 1. Monitoring S:

12 pertukaran gas kecepatan alran -Pasien mengatakan masih

Januari b.d perubahan oksigen sulit bernafas

2023 membran 2. Monitoring posisi -Pusing berkurang

alveolus-kapiler alat terapi oksigen O:

3. Monitoring integritas - PCO2 49 mmHg

mukosa hidung - PO2 69,2 mmHg

akibat pemasangan - N : 110 X/i

oksigen - RR: 22 x/i

4. Membersihkan -Gelisah berkurang

sekret pada mulut -Pasien tampak kesulitan

bernafas
Memberikan o2
- Klien terpasang nasal

kanul 5 lpm

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, Bersihan jalan 1. Mengidentifikasi Jum’at 13 Januari 2023 (

12 nafas tidak kemampuan batuk Jam 09.00)

Januari efektif b.d 2. Mengidentifikasi S:

2023 hipersekresi jalan posisi fowler/ semi - Pasien mengatakan batuk

(Jam nafas fowler berkurang

62
15.15) 3. Beri O2 sesuai - Pasien mengatakan dahak

kebutuhan sudah berkurang

4. Pastikan kepatenan O :

alat terapi O2 - Pasien masih tampak sulit

5. Kolaborasi bernafas

pemberian terapi - Suara pasien masih hilang

nebulisasi ( Ventolin - Batuk sesekali

dan Combivent 2x1 - RR : 18 x/menit

) A: Masalah keperawatan

teratasi sebagian

P: Intervensi 2,3,4,5

dilanjutkan

Kamis, Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi Jum’at 13 Januari 2023 (

12 Berhubungan status nutrisi Jam 09.00)

Januari dengan 2. Identifikasi alergi dan S :

2023 ketidakmampuan intoleransi makanan - Klien mengatakan nafsu

(15.15) menelan 3. Monitor asupan makan bertambah, tetapi

makanan makanan menelan masi sakit

4. Anjurkan posisi - Klien mengeluh mual

duduk O:

5. Ajarkan diet yang di - Porsi makan dihabiskan ¼

programkan bagian

63
 6. Monitor adanya mual - Albumin 2.6

dan muntah - Membran mukosa masi

7. Sediakan makanan pucat

yang tepat sesuai - IMT : 17

kondisi pasien - Diet ML

8. Kolaborasi pemberian - Badan tampak masih

albumin lemas

- Pasien terpasang albumin

1 kolf

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 4,5,6,7,8

dilanjutkan

Kamis, Nyeri akut 1. Mengidentifikasi Kamis, 12 Januari 2023 (

12 berhubungan lokasi, karakteristik, Jam 21.00)

Januari dengan agen frekuensi, dan S:

2023 ( pencedera intensitas nyeri - P : Pasien mengatakan

13.45) fisiologis 2. Mengidentifikasi nyeri terasa akibat

skala nyeri pemasangan WSD, nyeri

3. Melakukan terasa di dada dan di

monitoring efek punggung

samping penggunaan - Q: Pasien mengatakan

analgetik nyeri seperti berat di dada

64
 4. Memberikan teknik - R : Nyeri menjalar di dada,

relaksasi untuk di daerah terpasang drainase

menghilangkan nyeri dan punggung

5. Menganjurkan tirah O :

baring - S : Skala nyeri 4

- Pasien tampak menahan

sakit

- Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah

- Nadi : 100x/menit

- Adanya udem ekstermitas

- Asites

A :Masalah belum teratasi

P : Intervensi 2,3,4,5

dilanjutkan

Jum’at, Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Jumat, 13 Januari 2023 (

13 Agen pencedera skala nyeri Jam 15.20)

Januari fisiologis 2. Melalukan monitring S:

2023 efek samping - P : Pasien mengatakan

penggunaan analgetik nyeri karena pemasangan

3. Memberikan teknik WSD

relaksasi untuk - Q : Pasien mengatakan

65
 menghilangkan nyeri nyeri dada berkurang

relaksasi nafas dalam - R : Nyeri menjalar di dada

) sudah tidak ada

4. Memposisikan semi - Klien mengeluh nyeri

fowler / fowler pada daerah terpasang

5. Menganjurkan tirah WSD dan NGT

baring - WSD dialirkan

6. Kolaborasi pemberian - Daerah disekitar

analgetik terpasang WSD tampak

memerah

O:

- S : Skala nyeri 2

- Gelisah berkurang

- Meringis berkurang

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi 1,3,4,6

dilanjutkan

Jum’at Gangguan 1. Monitoring Sabtu, 14 Januari 2023

13 pertukaran gas kecepatan aliran (07.00)

januari tidak efektif b.d oksigen S:

66
2023 perubahan 2. Monitoring posisi -Pasien mengatakan masih

(09.00) membran alat terapi oksigen sulit bernafas

alveolus-kapiler 3. Monitoring integritas -Pasien mengatakan pusing

mukosa hidung berkurang

akibat pemasangan O :

oksigen - PCO2 49 mmHg

4. Membersihkan - PO2 69,2 mmHg

sekret pada mulut - N : 100 X/i

5. Memberikan o2 - RR : 18x/i

- Pasien tampak gelisah

-Pasien tampak kesulitan

bernafas

- Ortopenia

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Intervensi 2,3,5

dilanjutkan

Jum’at, Bersihan jalan 1. Mengidentifikasi Jumat, 13 Januari 2023 (Jam

13 nafas tidak kemampuan 15.20)

Januari efektif b.d batuk S:

2023 hipersekresi jalan 2. Mengajarkan - Pasien mengatakan dahak

(Jam nafas teknik batuk sudah tidak ada

67
09.00) efektif - Pasien mengatakan

3. Mengajarkan kesulitan bernafas menurun

teknik relaksasi O:

nafas dalam - Dispnea ( +)

4. Memonitoring - Sputum(-)

kecepatan O2 - Batuk sesekali

5. Memonitoring - Suara sudah mulai keluar

posisi alat O2 A:

Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Jum’at Defisit Nutrisi 1. Mengidentifikasi Sabtu, 14 Januari 2023

13 berhubungan status nutrisi (07.00)

januari dengan 2. Identifikasi alergi dan S :

2023 ketidakmampuan intoleransi makanan - Klien mengatakan nafsu

(09.00 menelan 3. Monitor asupan makan bertambah, tetapi

makanan makanan menelan masi sakit

4. Anjurkan posisi - Mual sudah tidak ada

duduk -Muntah (-)

5. Ajarkan diet yang di O :

programkan - Porsi makan dihabiskan ¼

6. Monitor adanya mual bagian

68
 dan muntah - Albumin 2.6

Sediakan makanan yang - Membran mukosa kering

tepat sesuai kondisi - IMT : 17

pasien - Badan tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 4,5,6,7

dilanjutkan

Sabtu, Gangguan 1. Monitoring posisi Minggu, 15 Januari 2023

14 pertukaran gas alat terapi oksigen (09.00)

Januari tidak efektif b.d 2. Monitoring integritas - Pasien mengatakan masih

2023 perubahan mukosa hidung sulit bernafas

(14.00) membran akibat pemasangan - Pasien mengatakan sulit

alveolus-kapiler oksigen bernafas saat berbaring

3. Memberikan O2 - Pasien mengatakan pusing

berkurang

O:

- PCO2 49 mmHg

- PO2 69,2 mmHg

- N : 100 X/i

- RR : 18x/i

- Pasien tampak gelisah

-Pasien tampak kesulitan

69
 bernafas

- Ortopnea

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 2,3

dilanjutkan

Sabtu, Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Minggu, 15 Januari 2023

14 agen pencidera skala nyeri (09.00

Januari fisiologis 2. Memberikan teknik S:

2023 relaksasi untuk - P : Pasien mengatakan

(14.00) menghilangkan nyeri nyeri karena pemasangan

relaksasi nafas dalam WSD

) - Q : Pasien mengatakan

3. Memposisikan semi nyeri dada berkurang

fowler / fowler - R : Nyeri menjalar di dada

4. Kolaborasi pemberian sudah tidak ada

analgetik - Klien mengeluh nyeri

pada daerah terpasang

WSD dan NGT

- WSD dialirkan

O:

- S : Skala nyeri 0

- Gelisah berkurang

70
 - Meringis berkurang

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentiksn

71
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan pada Tn.Y dengan diagnosa Efusi

Pleura di Ruangan Rawat Paru RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi. Selanjutnya

akan dibahas tentang kesenjangan antara bahasan teoritis dengan kenyataan yang

ditemukan pada pasien dilapangan terhadapat Tn. Y dengan Efusi Pleura di Ruangan

Rawat Paru RSUD Dr Achmad Mochtar Bukittinggi tahun 2023. Dibagi lima sub

pembahasan yaitu Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi Keperawatan,

implementasi keperawatan dan Evaluasi Keperawatan.

Pembahasan akan diuraikan sesuai masalah yang ditemukan dengan

menggunakan pendekatan konsep dasar yang mendukung. Kelompok akan

menguraikan terkait kesenjangan teoritis dan kasus yang kelompok kelola.

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data

untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Potter dan

Perry, 2005). Dari hasil pengkajian, terdapat beberapa kesamaan antara tanda

dan gejala pada pasien dengan Efusi Pleura.

Berdasarkan pengkajian kelompok pada tanggal 7 Januari 2023, pukul 19.00

WIB diruangan Rawat Paru didapatkan data, pasien memiliki riwayat penyakit

paru kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki faktor resiko seperti

merokok. Pada saat pengkajian pasien terpasang oksigen 5 liter, terpasang infus

72
 RL pada tangan sebelah kanan, terpasang WSD yang dialirkan, NGT yang

dialirkan dan kateter urine.

Pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk pemeriksaan penunjang

seperti CT scan, USG Thoraks dengan kesan guiding TTNA di hemithoraks

kanan, tidak tampak gambaran anechoik bebas gema dengan internal echo di

supradial pleura bilateral terutama kanan). Tampak paru kollaps disekitarnya.

Dari hasil Rontgen Thoraks. Dari hasil Patologi Anatomik dengan cairan pleura

kurang lebih 700 ml, warna merah, endapan merah, tampak sebaran dan

kelompok sel sel masothel yang sebagian reaktif serta sebaran sel sel limfosit,

netrofil dan makrofag. Tidak tampak sel sel tumor ganas pada sediaan. Kesan,

Reactive Mesothelial Hyperplasia dengan Radang Akut.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon

actual, potensial dan resiko klien terhadap masalah kesehatan dan perawat

mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respon actual dan

potensial klien didapatkan dari data dasar pengkajian , tinjauan literatur yang

berkaitan, catatan medis klien dimasa lalu yang dikumpulkan selama

pengkajian (Potter dan Perry, 2005).

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan

efusi pleura adalah sebagai berikut, Menurut SDKI (2016), diagnosa

keperawatan yang mungkin muncul antara lain :

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d Hipersekresi jalan napas

73
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

4. Nyeri Akut b.d Agen Pencidera Fisiologis

5. Defisit Nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme

6. Hipertermia b.d Proses penyakit

7. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ketidakmampuan kurang

pengendalian situasional/lingkungan

Dari 7 diagnosa keperawatan yang ada di teoritis tidak seluruhnya

sesuai dengan kenyataan yang kelompok temukan di lapangan, dari hasil

pengkajian yang telah kelompok kumpulkan, pengelompokkan data,

mengidentifikasi masalah klien, hingga perumusan diagnose. Kelompok

menemukan 6 diagnosa keperawatan pada Tn. Y yaitu :

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolus-kapiler

2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi

jalan napas

3) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis

4) Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan

makanan

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. Y

didapatkan diagnosa yaitu Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membran alveolus-kapiler karena dari hasil labor pada tanggal 7

Januari 2023 didapatkan PCO2 meningkat dan PO2 menurun, Bersihan jalan

74
 napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas karena

pasien mengalami kesulitan bernafas diakibatkan adanya sekret yang berlebih

yang menghambat jalan napas dan klien sulit untuk mengeluarkan batuk.

Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis karena pasien mengeluh nyeri

pada daerah yang terpasang WSD dan NGT. Resiko Infeksi b.d proedur

tindakan invasif dimana pasien tampak terpasang WSD, NGT, Kateter

dan Infus. Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/

lingkungan karena pasien mengalami ketidaknyamanan terhadap alat-

alat invasif, pasien sulit tidur dan gelisah. Defisit nutrisi b.d

ketidakmampuan menelan makanan, pasien mengalami kesulitan dalam

menelan makanan karena pengaruh dari pemasangan NGT, pasien

sering tersedak dan merasa nyeri sehingga pasien kesulitan untuk

makan. Dari hasil pemeriksaan labor didapatkan albumin yang rendah

yakni 2.6 g/dL

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi (perencanaan) adalah kategori dalam perilaku keperawatan

dimana tujuan yang terpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan dan

ditetapkan sehingga perencanaan keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan

tersebut (Potter dan Perry, 2005). Selama perencanaan dibuat prioritas

terhadap intervensi kepada Tn. Y selain berkolaborasi dengan dokter, juga

berkolaborasi dengan perawat lain. Hasil yang diharapkan dirumuskan

berdasarkan SIKI dengan sasaran spesifik masing-masing diagnosa dan

perencanaan tujuan dengan membuat aktifitas berdasarkan SLKI.

75
 Dalam penyusunan perencanaan keperawatan Tn.Y melibatkan

keluarga dan tim kesehatan lain yang mencakup 4 elemen yaitu observasi,

tindakan keperawatan mandiri, pendidikan kesehatan, dan tindakan

kolaboratif. Berikut adalah intervensi dari masing-masing diagnosa

keperawatan yang dilakukan :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolus-kapiler, ditandai dengan AGD yang abnormal, takikardi.

Intervensi yang dilakukan berupa Monitoring kecepatan alran oksigen,

Monitoring posisi alat terapi oksigen, Monitoring integritas mukosa hidung

akibat pemasangan oksigen, Membersihkan sekret pada mulut,

Memberikan O2 dan melakukan pemantauan dosis oksigen

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas, terdapat bunyi nafas tambahan yaitu ronki akibat akumulasi sekret

dan pasien tidak mampu mengeluarkannya, sehingga dilakukan tindakan

untuk melapangkan jalan napas pasien. Kolaborasi pemberian nebu

ventolin + pulmicort 2 x 1

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis karena pasien

mengalami nyeri pada daerah yang terpasang WSD, adanya infeksi ditandai

dengan adanya kemerahan disekitar daerah yang terpasang WSD.

Intervensi yang dilakukan berupa identifikasi skala nyeri, memberikan

teknik non farmakologi untuk menghilangkan nyeri dan kolaborasi

pemberian analgetik.

76
 4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan yang disebabkan

karena pemasangan NGT dan rasa mual. Intervensi yang dilakukan berupa

monitoring asupan makanan, monitoring berat badan dan IMT , ajarkan

diet yang di programkan dan monitor adanya mual dan muntah

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status

kesehatan yang lebih baik, mengambarkan kriteria hasil yang diharapkan.Adapun

faktor pendukung terlaksananya implementasi adalah :

a. Adanya kooperatif keluarga terhadap semua implementasi yang

dilakukan.

b. Adanya kerjasama yang baik dengan perawat ruangan dan tim kesehatan

lainnya.

Walaupun demikian ada beberapa implementasi yang baru dilakukan pada

hari ke 2 karena keluhan baru muncul pada hari tersebut. Kemudian semua

implementasi dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang

sudah disusun sebelumnya dengan bantuan dari keluarga dan adanya kerja

sama antara perawat dan kolaborasi dengan disiplin ilmu lainnya.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan

77
penatalaksanaan yang sudah berhasil dicapai (Potter dan Perry, 2005).

Evaluasi dari hasil asuhan keperawatan yang dilakukan di ruang Paru,

didapatkan 4 diagnosa keperawatan meliputi, Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler, Bersihan jalan

napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas, Nyeri Akut

berhubungan dengan agen pencidera fisiologis, defisit nutrisi berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan makanan. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 4 x 24 jam di ruangan paru sebagaian masalah keperawatan

teratasi dan sebagian belum teratasi.

78
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut maka dapat

penulis simpulkan sebagai berikut: Dalam pengkajian Tn. Y. Dengan Efusi

Pleura pada pengkajian hari Rabu tanggal 11 Januari 2023 jam 13:30 Wib pada

klien Tn.Y, di Ruang Rawat Inap Paru RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

di dapatkan data, klien mengatakan sesak, batuk disertai dahak, nyeri disekitar

dada di daerah yang terpasang WSD, Nyeri terasa seperti tertimpa benda berat,

nafsu makan berkurang. Klien terpasang oksigen 5 liter, klien terpasang infus RL

tangan sebelah kanan, klien terpasang WSD dan NGT yang dialirkan dan klien

terpasang kateter. BB/TB:46 kg/165 cm.Tanda Vital Suhu: 36˚C Pernafasan :24

x/INadi : 110 x/I TD : 128/82 mmHg .

Pasien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk penunjang dalam

pemeriksaan. Hasil rontgent thorax 8 Januari 2023, Dari hasil patologi anatomik

dengan cairan pleura kurang lebih 700ml, warna merah, endapan merah,

didapatkan kesan tampak sebaran dan kelompok sel-sel masothel yang sebagian

reaktif serta sebaran sel-sel limfosit, netrofil dan makrofag . USG Thoraks

dengaan kesan guiding TTNA di hemithoraks kanan, tidak tampak gambaran

anechoick bebas gema dengan internal echo di supradial pleura bilateral terutama

79
 kanan. Sesuai dengan data yang didapat penulis pada saat pengkajian, ditemukan

4 diagnosa yang dapat ditegakkan pada kasus, diagnosa tersebut antara lain :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolus-kapiler

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi

jalan napas

3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis

4. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan

makanan

Perencanaan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah sekaligus

memperhatikan kondisi klien serta kesanggupan keluarga dalam kerjasama.

Dalam melakukan perawatan pada klien dengan Efusi Pleura, kelompok telah

berusaha melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan

dan ditujukan untuk mencegah masalah yang diderita klien. Kesulitan yang

ditemui saat pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien adalah terbatasnya

waktu, namun masih terdapat diagnosa keperawatan yang belum teratasi.

B. Saran

1. Bagi Lahan Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam penggunaan perpustakaan dalam koleksi buku

yang menjadi fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu

pengetahuan dan keterampilannya dalam menjalani praktik dan pembuatan

asuhan keperawatan.

80
2. Bagi Lahan Praktik

Meningkatkan mutu pelayanan untuk klien dengan melibatkan peran aktif

keluarga sehingga asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai tujuan dan

memberikan kenyamanan pada klien.

3. Bagi Perawat

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Efusi Pleura

diharapkan juga melakukan pendekatan psikologisnya yang dibutuhkan untuk

proses penyembuhan pasien.

81