ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EFUSI PLEURA + EMPISEMA PARU + POST WSD
DI RUANGAN TROPIK RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1

FEBRIYANTI BASRI NOPO, S.Kep

VERAWATY LAMUDA S.Kep
INTAN UMAR S.Kep
ALFANDI USMAN S.Kep

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Sakina Mootalu, S.Kep TTD:
KLINIK
PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin M.Kep, Sp.Kep.Mb TTD:
AKADEMIK
1.TANGGAL
TANGGAL
PENGUMPULAN 2.TEPAT WAKTU
3.TERLAMBAT

SARANPRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2023
 KATA PENGANTAR
Dengan sepenuh hati yang meliputi pengertian syukur dan puji, penulis
memanjatkan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan akhir seminar kasus stase
keperawatan dasar dengan judul “Resume Keperawatan Pada Tn. Y.D Dengan Diagnose
Medis Efusi pleura + Empisema Paru + Post WSD Di Ruangan Tropik RSUD Prof. Dr. Aloe
Saboe Kota Gorontalo”. Selama proses penyusunan laporan akhir ini kami banyak mendapat
bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu melalui kesempatan ini menyampaikan terima
kasih kepada:
1. Ns. Fadly Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep.Mb Sebagai Preseptor Akademik.
2. Ns. Sakina Mootalu, S.Kep Sebagai Preseptor Klinik.
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang disebabkan oleh keterbatasan
pengetahuan, wawasan dan kemampuan kami. Oleh karena itu, kelompok kami sangat
mengharapkan masukan guna penyempurnaan dalam penulisan laporan ini. Semoga tulisan
ini bermanfaat bagi pembaca.

Gorontalo, 23 Juni 2023

Kelompok 1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................... ii
BAB I.PENDAHULUAN ................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................. 1
B. Tujuan ............................................................................... 2
C. Manfaat ............................................................................. 3
BAB II.LAPORAN PENDAHULUAN .............................................
A. Definisi Efusi Pleura ..........................................................
B. Klasifikasi .........................................................................
C. Etiologi..............................................................................
D. Manifestasi Klinik .............................................................
E. Patofisiologis .....................................................................
F. Pemeriksaan Penunjang .....................................................
BAB III.CLINICAL PATHWAY .....................................................
BAB IV.ASUHAN KEPERAWATAN ..............................................
A. Pengkajian .........................................................................
B. Diagnosa Keperawatan ......................................................
C. Intervensi...........................................................................
D. Implementasi dan Evaluasi ................................................
BAB V.PENUTUP .............................................................................
A. Kesimpulan .......................................................................
B. Saran .................................................................................
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Manusia adalah makhluk ciptaan tuhan yang paling utama, manusia
mempunyai beberapa kebutuhan dasar yang harus di penuh jika ingin dalam keadaan
sehat dan seimbang.Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang di
butuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun
psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Salah
satu keseimbangan fisiologis yang perlu dipertahankan, yaitu saluran pernafasan
yang berfungsi menghantarkan (oksigen) dari atmosfer yang kita hirup dari hidung
dan berakhir berprosesnya di paru-paru untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh ( rosmalawati&kasiati, 2016).
Gangguan system pernafasan merupakan penyebab utama banyaknya ukuran
dan jumlah individu yang terkena penyakit di bagian organ pernafasan. Salah satu
penyakit gangguan system pernafasan pada manusia yaitu efusi pleura, efusi pleura
adalah cairan yang berlebih di dalam membrane berlapis ganda yang mengelilingi
paru(Irianto, 2014).
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang di latar belakangi oleh berbagai
penyebab.Data WHO menunjukkan bahwa efusi pleura di sebabkan oleh berbagai
kelainan kardiopulmonal seperti gagal jantung kongestif, gangguan hati, hingga
keganasan di paru (Mc Gart& Anderson, 2011).
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang di latar belakangi oleh berbagai
penyebab. Data WHO menunjukkan bahwa efusi pleura di sebabkan oleh berbagai
kelainan kardio pulmonal seperti gagal jantung kongestif, gangguan hati, hingga
keganasan di paru (Mc Gart& Anderson, 2011).
Prevalensi efusi pleura di dunia di perkirakan sebanyak 320 per 100.000
penduduk di negara-negara industry dengan penyebarannya tergantung dari etiologi
penyakit yang mendasarinya angka kejadian efusi pleura di amerika serikat di
temukan sekitar 1,5 juta kasus pertahunnya dengan penyebab terserang gagal jantung
kongestif, pneumonia bakteri, penyakit keganasan, dan emboli paru (Rubins, 2013)
 Hasil penelitian di salah satu rumah sakit di india pada tahun 2013-2014 di dapatkan
prevalensi efusi pleura sebanyak 80 kasus dengan penyabab terbanyak tuberculosis
paru (Jamaluddin, 2015).
Sedangkan prevalensia efusi pleura di Indonesia mencapai 2,7% dari penyakit
infeksi saluran nafas lainnya dan kelompok umur terbanyak terkena efusi pleura
antara 40-59 tahun, umur termuda 17 tahun dan umur tertua 80 tahun(Depkes
RI,2006).
Penyebab efusi pleura yang di sebabkan infeksi yaitu tuberkulosis,
pncumonitis, abses paru, perforasi esophagus, abses subfrenik, sedangkan untuk non
infeksi di sebabkan oleh karsinoma paru, karsinoma pleura, karsinoma mediastinum,
tumor ovarium, bendungan jantung, gagal jantung, pericarditis, konstriktiva, gagal
hati, gagal ginjal, hipotiroidisme. Kilotoraks, emboli paru (Morton dkk, 2012).
B. Tujuan

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memaparkan hasil asuhan keperawatan pada Tn. Y.D
dengan diagnosa medis efusi pleura + empiema + tb paru di ruang Tropik RSUD
Prof. Dr. H. Aloie Saboe.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu menjelaskan proses efusi pleura
b. Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada diagnosa medis efusi
pleura
C. Manfaat
1. Bagi Instalasi rumah sakit
Agar dapat menambah masukan dalam menerapkan asuhan keperawatan
pada diagnosa medis efusi pleura
2. Bagi Instalasi pendidikan
Agar dapat dijadikan sumber ilmu pengetahuan untuk menambah
wawasan terkait dengan ilmu keperawatan tentang efusi pleura.
3. Klien dan keluargan
Klien dan keluarga dapat mengetahui proses penyakit, pencegahan dan
perawatan yang bisa dilakukan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura

yangterletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit

primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder

terhadap penyakit lain(Nurarifetal, 2015).

Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan

peningkatan cairan yang luar biasa di antara ruang pleura. Pleura adalah

selaput tipis yang melapisi permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding

dada di luar paru-paru.Di pleura, cairan terakumulasidi ruang antara

lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan yang tidak terdeteksi hadir dalam

ruang pleura yang memungkinkan paru-paru untuk bergerak dengan lancer

dalam rongga dada selama pernapasan(Philip, 2017).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan viceralis dan parietalis.Proses penyakit primer

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap

penyakit lain (Nurarif&Kusuma, 2015).

Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul

dirongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau

seluruhnya (Nair & Peate, 2015).

2. Etiologi

Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan

kecepatan produksi cairan,penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau

keduanya,ini disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut(Morton2012)

a. Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik

b. Peningkatan permeabilitas kapiler

c. Penurunan tekanan osmotic ckoloid darah

d. Peningkatan tekakanan negative intra pleura

e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura

1) Penyebab efusi pleura:

a) Infeksi

(1) Tuberkulosis

(2) Pneumonitis

(3) Absesparu

(4) Perforasi esophagus

(5) Absessufrenik

b) Noninfeksi

(1) Karsinoma paru

(2) Karsinoma pleura : primer, sekunder

(3) Karsinoma mediastinum

(4) Tumor ovarium

(5) Bendungan jantung:gagal jantung,perikarditis konstriktiv

 (6) Gagal hati

(7) Gagal ginjal

(8) Hipotiroidisme

(9) Kilotoraks

(10) Emboli paru.

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi

menjadi transudat, eksudat dan hemoragi.

a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal

jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (karena sirosishati), sindrom vena

kava superior,tumor dan sindrom meigs.

b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark

paru,radiasidan penyakit kolagen.

c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma,infark paru

dan tuberculosis.

3. Anatomi Fisiologi

Gambar2.2AnatomiParudanPleura(Adita,2015)
a. Trakea

Trakea juga dikenal sebagai tenggorokan. Trakea adalah tulang tabung

yang menghubungkan hidung dan mulut keparu-paru.Ini adalah tabung

berotot kaku terletak didepan kerongkongan yang sekitar 4,5 inci

panjang dan lebar 1 inci.

b. Bronkus

Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira-

kira veterbrata tora kali ske lima, mempunyai struktur serupa dengan

trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Trakea bercabang menjadi

bronkus utama (primer) kiri dan kanan. Bronkus kanan lebih pendek

lebih lebar dan lebih vertical dari pada yang kiri,sedikit lebih tinggi dari

arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat

dibawah arteri disebut lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan

lebih langsing dari yang kanan,dan berjalan dibawah arteri pulmonalis

sebelum dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas

dan bawah.

c. Bronkioli

Bronkioli membentuk percabangan menjadi bronkioli terminalis yang

tidak mempunyai kelenjar lender dan silia.Bronkioli terminalis ini

kemudian menjadi bronkioli respiratori, yang dianggap menjadi saluran

transisional antara udara konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

 d. Pleura Parietal dan Pleura Visceral

Pleura yang bagiannya menempel dengan dinding dalam

rongga dada disebut pleura parietalis dan bagian yang melekat

dengan paru-paru disebut pleura visceralis. Sebetulnya pleura

ini merupakan kantung yang dindingnya berisi cairan serosa

yang berguna sebagai pelumas sehingga tidak menimbulkan

sakit bila antara dinding rongga dada dan paru-paru terjadi

gesekan pada waktu respirasi.

e. Lobus

Lobus merupakan jalur dari paru-paru yang terdiri dari

beberapa bagian yaitu paru kiri terdiri dari dua lobus (lobus

superior dan lobus inferior) dan paru kanan terdiri dari tiga

lobus yaitu (lobus superior,lobus medius dan lobus inferior).

Pleura merupakan lapisan pembungkus paru. Di mana

antara pleura yang membungkus pulmo dekstraet sinistra dipisahkan

oleh adanya mediastinum.Pleura dari interna ke eksterna terbagi atas 2

bagian:

a. Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung melekat pada

permukaan pulmo.

b. Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding

thoraks.
4. Klasifikasi

Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:

a. Efusi pleura transudat

Merupakan ultra filtrate plasma,yang menandakan bahwa membrane

pleura tidak terkena penyakit.Akumulasi cairan disebabkan oleh factor

sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbs cairan pleura.

b. Efusi pleura eksudat

Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh

kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat (Morton,2012)

5. Patofisiologi

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antarap

leuraparietalis dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut

terdapatcairan antara 10 cc - 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan

selalubergerak teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara

keduapleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di

ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di

absorbs tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada

pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis.Cairan

kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil

diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal.Hal yang memudahkan

penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak

mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura

tetap karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan

ini bias terjadi karena adanya tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic
koloid. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah

satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Miko bacterium

tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi

primer.Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah

bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan

pembesaran kelenjar getah bening hilus (limph adenitis regional).

Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas

membran. Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat

menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan

terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosaparu melalui focus subpleura

yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari

robekkan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura,iga atau

columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah

merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura

tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya

serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura

bias mengandung leukosit antara 500-2000. Mula-mula yang dominan

adalah sel-sel poli morfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi

sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan efusi

bukan lah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akiba tadanya

efusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain :

 Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan meningkat ,

pergerakan dada simetris,dada yang lebih cembung, fremitus raba

melemah,perkusi redup. Selain hal-hal diatas ada perubahan lain yang

ditimbulkan oleh efusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru

yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun (Nair & Peate,

2015).

6. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu:(Nurarif etal, 2015)

a. Tirah baring

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena

peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispnea

akan semakin meningkat pula.

b. Thoraksentesis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,

dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu dikeluarkan

untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi pleura

lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan 1 jam

kemudian.

c. Antibiotic

Pemberian antibiotic dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi.

Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.

d. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui selang
 interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan

terakumulasi kembali.

e. Waterseal drainage(WSD)

Water sea ldrainage (WSD) adalah suatu system drainase yang menggunakan

water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura atau rongga

pleura.
 BAB III

CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANG BEDAH PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 26-14-85
Nama Lengkap: Ny. Y.D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 19-09-90
Tanggal Masuk RS :12-06-2023

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawah kerumah sakit oleh keluarga
KELUHAN : Pasien Laki-laki berumur 32 tahun datang dengan keluhan
demam tinggi, sakit dada sebelah kiri, mual, muntah lebih dari 6x, batuk berlendir sekitar 6-7
bulan.

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Pasienlaki-laki berumur 32 tahun dating dengan keluhan demam tinggi,
sakit dada sebelah kiri, mual, muntah lebih dari 6x, batuk berlendir sekitar 6-7 bulan.
KritetriaTriase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik : KU :lemas,Kesadaran : Composmentis
Kepala :Tidak ada cedera kepala.
Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorax : adanya bunyi ronhi
Abdomen: Datar, tidak terdapat luka
Eks : Akral Hangat , Edema (-)
Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi :84 x/menit, Suhu : 36,7’C Spo2 :
96%
Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan Laboratorium, Radiologi
Diagnosa Kerja : Efusi Pleura, Empicemaparu, Sepsis.
Diagnosa Banding : -
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut,Pola napas tidak efektif, bersihan jalan napas tidak efektif
Treatment : IVFDRl+Meropenem 3x1/IV, Ondansentron 3x1 IV
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Rasa Lemah,Demam,sesak nafas, batuk, Sakit dada sebelah
kiri.
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
Treatmen :IVFD RL 20 tpm, meropenem 3x1/IV, Ondansentron 3x1/IV, PCT
3x500 mg
Diagnosa Medis : Empicema paru+ Post WSD+ Efusi pleura
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut, pola napas tidak efektif, bersihan jalan napas tidak
efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : IVFD RL 20 tpm, ondansentron 3x1/IV, meropenem 3x1/IV,
Omeprazol 1x 40mg.
Diagnosa Medis : Efusipleura,empicema, post WSD
Diagnosa Keperawatan :Nyeri akut, bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak
efektif
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
3. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Kelompok I Tanggal : 15-06-2023

Ruangan : TROPIK Stase : KMB I

InformasiUmum :Ny. Y.D beragama islam, Pendidikan terakhir S1 NRM 26/14/85. dirawat
diruangan Tropik . Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 12/06/2023 pukul 10.00 WITA
dengan keluhan Lemas, sakit dada sebelahkiri, demam, batukberlendirsekitar 6-7 bulan.Tingkat
kesadaran Compos Mentis, GCS 15, Tanta-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi
84x/m, , Suhu badan 36,7 , Spo2 96%.

Diagnosa Medis: Efusi pleura, Empicema, Post WSD

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan)
:klien mengeluh sesak, tidakterpasangoksigen, bentuk dada normal, pergerakandinding
dada simetris kiri dan kanan, bunyi napas ronhi,akral hangat, ada riwayat hipertensi
riwayat hipertensi. Tekanan darah 110/70 mmHg, Frekuensi nadi :84x/menit, Suhu :
36.7c.
Nutrisi cairan dan elektrolit: Diit biasa, pasien mengatakan makan 2xsehari, dengan porsi
dihabiskan, makan nasi dan lauk seperti ikan, porsi makan normal. Minum air 2 L/hari,
jenis minuman air aqua, nafsu makan baik , mual (-), muntah (-). berat badan terakhir
55kg, tinggi badan 165cm, membran mukosa lembab, abdomen tidak membuncit.
2. Eliminasi : BAB1x/hari dengan konsisten silunak. BAK Lancar 6-7x/hari warna
kekuningan. bau khas urine, tidak ada keluhan saat BAK.
3. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: pasien merasa lemah saat
melakukan aktivitas, Pasien melakukan perawatan diri di bantu oleh keluargai
4. Neurosensori dan kognitif: GCS Pasien 15: E 4, V 5, M 6, Kesadaran composmentis,
penciuman normal, penglihatan pasien normal, mis,
Refleks kornea Dan reflex kedip normal, Ekspresi wajah normal, Pendengaranpasien
normal, dan dapat menjaga keseimbangan, Pasien dapat membedakan rasa manis dan
rasa asam, Pasien mengatakan tidak sulit menelan, Pasien dapat menggerakkan lidah
dengan normal dari satu sisi kesisi lain, reflex biseptrisep normal.
5. Keamanan atau proteksi: Tingkat risiko jatuh tidak ada.
6. Pola nilai kepercayaan & spiritul: Pasien berdoa dan pasien jarang beribadah.
7. Interaksi sosial :Orang terdekat yang berpengaruh adalah keluarga, pasien sering
meminta bantuan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien mengerti dengan apa
yang disampaikan oleh perawat. Pasien dapat berbicara dengan jelas.
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No.RM :241485
Tanggal :19/06/23
Tempat :Tropik
I. DATAUMUM
1. Identitas Klien
Nama :Tn. Y.D Umur :32 thn
Tempat / Tanggal Lahir :19/09/90 Jenis Kelamin: L
Agama :Islam Suku :Gorontalo
Pendidikan :S1 Dx.Medis :Efusi pleura
Alamat :Desa Hutamonu Telepon :-
Tanggal masuk RS :12/06/23 Ruangan :Tropik
Golongan Darah :O Sumber Info :Ps&Keluarga
Diagnosa Medis : 1.Efusi pleura Tanggal :
2.Tb Paru Tanggal :
3. Empisema Tanggal :

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama :Yulan Djau
Alamat :Desa Hutamonu
Pendidikan :SMA

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam
tinggi, sakit dada sebelah kiri, mual, muntah lebih dari 6x, batuk berlendir sekitar 6-
7 bulan.

b. Keluhan Utama :Pasien mengeluh demam tinggi, sakit dada sebelah kiri,
merasa lemas seluruh badan, masih merasakan mual, dan masih sering batuk.

c. Riwayat Keluhan Utama :Pasien mengeluh demam tinggi, sakit dada sebelah kiri,
merasa lemas seluruh badan, masih merasakan mual, dan masih sering batuk.

d. Faktor Pencetus : Memiliki kebiasaan tidur di lantai

e. Lamanya Keluhan :Lebih dari 5 menit
 f. Timbul Keluhan : Bertahap

g. Faktor yang Memperberat: Pasien riwayat perokok

2. Status Kesehatan MasaLalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang)
Tb Kulit dan pengobatan yang terputus

b. Kecelakaan : tidak pernah

c. Pernah Dirawat : Pernah

1) Penyakit : Tb Paru
2) Tanggal : 2017
d. Riwayat Operasi : Belum pernah melakukan tindakan operasi

e. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat penyakit keluarga

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DANPEMERIKSAANFISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
Sejak sakit pasien sudah tidak melakukan perawatan diri

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :

Pasien mengatakan bahwa belum paham betul dengan penyakit yang diderita dan
belum tahu tentang perawatan terkait dengan penyakitnya.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit

2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,imunisasi :

Pasien mengatakan jarang memeriksakan kesehatan, kecuali sakit yang sudah
tidak bisa ditahanKemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit :

Pasien hanya berbaring lemah dan susah melakukan aktivitas seperti
 biasanya
b) Kemana pasien berobat bila sakit :
Puskesmas dan rumah sakit
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok : 2 pak/hari,lama: 16 (tahun)
Alcohol : Ada lama: 6 tahun
Kebiasaan olahraga, Jenis: Sepak bola Frekuensi: -

Obat/Jamu yang
No. Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi

d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan

1) Penghasilan : 500.000/bulan

2) Asuransi /Jaminan Kesehatan : BPJS

3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal : tinggal di daerah yang tidak terlalu

ramai

2. Nutrisi, Cairan danMetabolik

a. Gejala(Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) :nasi,lauk,sayur Jumlah makan perhari: sedikit
Pola Diit :- : Pasien mengeluh kurang nafsu makan
Makan Terakhir
:12.353)
 Nafsu/selera makan
4) Mual : ya Waktu : -
5) Muntah :tidak Jumlah:-
Karateristik :
6) Nyeri uluhati :tidak ada nyeri uluhati
Karateristik/penyebab:-
7) Alergi Makanan : tidak ada alergi makanan

Jelaskan :-

8) Masalah Mengunyah/Menelan : tidak

Jelaskan :

9) Pola Minum/Cairan :
Jumlah Minum : 2 liter Jenis: air putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir :ya
Jelaskan :
b. Tanda(Objective)
1) SuhuTubuh : 37,7C

Diaforesis : pasien berkeringat dingin

2) Berat Badan : 60 Kg

3) Tinggi badan: 170 cm

IMT : 20.8
Turgor kulit : > 2 detik
TonusOtot : 55/55

4) Edema : tidak ada pembengkakan

5) Lokasi dan Karaterisktik : tidak ada

1) Asites : tidak ada
Jelaskan : tidak ada
Integritas Kulit Perut : 34 cm
 : baikLingkar
abdomen
6) Distensi vena Jugularis : tidak ada pembengkakan vena jugularis
7) Hernia/Massa : tidak ada hernia
8) Bau Mulut/Halitosis : tidak bau mulut

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah : kondisi mulut tampak

kurang bersih

3. Pernapasan, Aktifitas danLatihanPernapasan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : ya
Jelaskan : pasien mengeluh sesak, Spo2 95%
2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak: yang mengurangi sesak, pasien
terpasang alat bantu oksigen
3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan Alat Bantu : ya
Jelaskan : pasien menggunakan alat bantu oksigen nasal
kanul
b. Tanda(Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi : 25x/menit
- Kedalaman : -
- Simetris : Simetris antara kiri dan kanan
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
ya
3) Nafas Cuping Hidung : ya
4) Batuk : ya
5) Sputum (Karateristik Sputum) : berlendir

6) Fremitus : Ya
7) Auskultasi Bunyi Nafas : Ya

8) Egofani : Ya

9) Sianosis : pasien tidak nampak sianosis

 10) Perkusi : bunyi nafas sonor

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) danLatihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan : pasien melakukan kegiatan dirumah

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

- PergerakanTubuh : di bantu oleh keluarga
- Kemampuan Merubah Posisi : Perlu Bantuan
Jelaskan:
- PerawatanDiri : Perlu Bantuan
Jelaskan : pasien hanya di waslapp di tempat tidur

3) Toileting (BAK/BAB) : Perlu Bantuan

Jelaskan: pasien di bantu oleh keluarga ke kamar mandi

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ya

Jelaskan: pasien merasa sesak setelah beraktivitas

5) Mudah Merasa Kelelahan : ya

Jelaskan: pasien mengatakan sering merasa lelah

6) Toleransi Terhadap Aktifitas :kurang

Jelaskan: pasien merasakan nyeri jika melakukan aktivitas yang
berlebihan

b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati : pasien hanya beraktifitas di atas
tempat tidur
2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri,Letargi)
jelaskan : pasien tidak tampak menarik diri pada saat di kaji dan pasien tidak
mengalami laetargi
3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah :ya
- Kerapian Berpakaian: kurang rapi
4) Pengkajian Neuromuskuler:
5) Massa/Tonus :
 55/55

6) Otot
Kekuatanotot :
55/55
Postur : normal
Rentang Gerak : pasien susah untuk miring sebelah kiri karena terdapat luka
Deformitas : ada penumpukan cairan di bagian paru

7) Bau badan : Tidak tercium bau badan

8) Kondisi Kulit Kepala: terdapat sedikit ketombe
Kebersihan Kuku : tampak sedikit bersih

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur: kurang dari 8 jam

LamaTidur : pasien mengalami gangguan pola tidur sekitar 4 jam

2) Masalah yang Berhubungan denganTidur

- Insomnia : ya
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur :ada

Jelaskan: pasien tampak kurang tidur

b. Lain-lain,SebutkanTanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup : ya
Jelaskan: pasien tampak kurang tidur

2) Mata Merah : tidak

Jelaskan: mata pasien tidak
kelihatan merah
3) Sering Menguap : tidak
Jelaskan: tidak

4) Kurang Kosentrasi :tidak

 Jelaskan: tidak

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung: pasien mengatakan ada riwayat
hipertensi

2) Riwayat Edema pada Kaki :tidak

Jelaskan: tidak

3) Penyembuhan Lambat :tidak

4) Rasa Kesemutan :tidak
5) Palpitasi :tidak
6) Nyeri Dada :ya

b. Tanda(Objektif)
1) Tekanan Darah: 110/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi: 90x/menit
3) Bunyi Jantung : lub-
dub
Frekuensi: 8x/menit
Regular/Irregular : reguler atau kuat
4) Friksi Gesek : tidak
Murmur :tidak
5) Ekstremitas

Suhu: 37’7C
Warna : Sawo matang
Tanda Homan : tidak ada
6) Pengisian Kapiler
Varises : tidak ada
Phlebitis:tidak ada
7) Warna
Membran Mukosa: lembab
 Bibir : tidak kering
Konjung tiva : an anemis
8) Punggung Kuku : bersih
9) Sklera : an ikterik

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB: 1x 1

Frekuensi : 1x sehari

Konsisten : Padat

2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal

Terpasang kolostomi/ileotomy): tidak menggunakan alat bantu BAB

3) Kesulitan BAB: tidak ada

Konstipasi : tidak ada

Diare : pasien tidak mengalami masalah diare

4) Penggunaan Laksatif :tidak

Jelaskan: pasien tidak mengunakan obat pencahar

5) Waktu BAB terakhir: pada saat di kaji

6) Riwayat Perdarahan : tidak ada

Hemoroid : tidak
ada
7) Riwayat Inkontinensiaalvi:tidak ada
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter): pasien tidak terpasang
kateter

9) Riwayat Penggunaan Diuretic : tidak ada

10) Rasa nyeri / rasa terbakar Saat BAK: tidak ada

11) Kesulitan BAK: tidak ada

 12) Keluhan BAK : tidak ada
Lain : tidak
ada

b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit :tidak
Jelaskan : perut pasien tidak tampak
buncit
- Auskultasi : Bisingusus : 8 x/m
Bunyi Abnormal: tidak
Jelaskan :

- Perkusi:
Bunyi Timpani : ya
Kembung :tidak
Bunyi abnormal lain :tidak
Jelaskan :
- Palpasi:
Nyeri tekan :tidak ada Jelaskan: pasien tidak ada nyeri tekan di bagian
perut

Distensi Kandung Kemih : tidak

Jelaskan:

2) Pola eliminasi:
- Konsistensi Lunak/keras: lunak
Massa : tidak

Jelaskan :
- Pola BAB : 1x1
Konsistensi: lunak
Warna Abnormal:ya
 Jelaskan
- Pola BAK
Inkotinensia :tidak
- Jelaskan : pasien BAK dengan normal
- Karateristik Urine
Warna: keruh
Jumlah: -
Bau : bau khas urine

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atauIleustomy: tidak ada

Keadaan: normal

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri:
- P = pasien mengatakan nyeri pada bagian thorax dextra post WSD
- Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R = nyeri dirasakan pada bagian thorax dextra post WSD
- S = Skala nyeri 6 (sedang)
- T = keluhan hilang timbul
2) Rasa Ingin Pingsan/pusing :ya
Jelaskan: pasien mengeluh pusing
3) Sakit Kepala : -
Lokasi :-
Nyeri :-
Frekuensi:-
4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan: pasien tidak kesemutan dan pasien
mengeluh lemas/ lelah
Lokasi :
5) Kejang :tidak
Jelaskan : pasien tidak mengalami kejang
Cara mengatasi :tidak ada
6) Mata : normal
 Penurunan Penglihatan : tidak
Jelaskan : visus lapang pandang normal
7) Pendengaran: normal
Penurunan Pendengaran : tidak Jelaskan :
pendengaran masih normal
Telinga Berdengung : tidak
Jelaskan :tidak ada
8) Epistaksis : tidak
Jelaskan:
b. Tanda(Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : Composmentis
2) Skala Koma Glasgow (GCS)
E= 4
M=6
V=5
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu:-
Tempat:-
Orang :-
4) Persepsi Sensori
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : tidak ada
5) Delusi
Afek :tidak ada
Jelaskan :tidak ada
6) Memori
Saat Ini : Baik
Masa Lalu :Baik
7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran :tidak
Sebutkan : pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan
 8) Reaksi Pupil
TerhadapCahaya Kanan/kiri
: mengecil
Ukuran Pupil : -
9) Fascial drop:
Postur :normal
Reflex :normal
10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan :ya, tampak meringis
Menjaga area sakit:
Respon Emosional :stabil
Penyempitan :tidak ada
Fokus : ya
9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksispesifik)
2) Obat-obatan:tidak ada alergi obat
3) Makanan :tidak ada alergi makanan
4) FaktorLingkungan
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual :tidak
Jelaskan: pasien belum menikah
- Riwayat Transfusi Darah :tidak, pasien tidak pernah tranfusi
- Riwayat dan Reaksi Transfusi :tidak
Jelaskan: tidak pernah tranfusi
5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran :tidak
Jelaskan: pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan.
6) Riwayat Cidera :tidak
Sebutkan: pasien tidak ada cidera
7) Riwayat Kejang :tidak
Sebutkan:pasien tidak pernah kejang
b Tanda(Objektif)
1) Suhu Tubuh : 37,7C
 Diaforesis: Pasien berkeringat dingin
2) IntegritasJaringan:
3) Jaringan Parut : tidak
Jelaskan
4) Kemerahan/Pucat : ya
Jelaskan : pasien tampak pucat
5) Adanya Luka : pasien terdapat luka di bagian thorax
Luas:
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka: ya
6) Ekimosis / Tanda PerdahanLagi: tidak ada
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi :tidak
Jelaskan :
8) Gangguan Keseimbangan
:(ya/tidak) Sebutkan:
9) Kekuatan Umum
Tonus otot : 55/55
10) Pareseatau
Paralisa:tidak ada

10. Seksual danReproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual: pasien belum menikah

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,

ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau
kondisisakit): pasien belum menikah

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual :tidak ada

Jelaskan:
 4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis: tidak ada
Gangguan Prostat : tidak ada
5) Pengkajian padaPerempuan:-
a) Riwayat Mentruasi (keturunan,keluhan): -
b) Riwayat Kehamilan:-
c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal papsmear):-
b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis: tidak ada kelainan pada penis/testis

2) Kutil Genital / Lesi: kulit genital normal/ tidak terdapat lesi

11. Persepsi diri, Konsep Diri dan MekanismeKoping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress: stress terhadap lukanya
2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiriataudibantu): di bantu
oleh keluarga terutama saudara perempuan dan kedua orang tua.

3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya:

memecahkan masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minumobat – obatan, marah, diam,dll): memecahkan
masalah bersama keluarga, meminta bantuan kepada keluarga, makan
dengan porsi yang tidak di habiskan, ada gangguan pola tidur, pasien
tidak ada perasaan marah atau tersinggung.

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi MasalahnyaSekarang: mengeluh pada

keluarga ketika ada masalah.

5) Perasaan Cemas/takut :tidak

Jelaskan: pasien tidak nampak cemas

6) Perasaan Ketidak Berdayaan :tidak

 Jelaskan:

7) Perasaan Keputusasaan : Tidak

Jelaskan:

8) KonsepDiri:
- Citra Diri: -

- Idealdiri: -

- Harga Diri: -

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas:-

- Konflik Dalam Peran: -

b. Tanda(Objektif)
1) Status emosional: tampak gelisah

2) Respon Fisiologis yang Terobservasi

Perubahan Tanda vital: 140/90 mmhg

Ekspresi Wajah : meringis
12. Interaksi Social
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh: kaka dan orangtuanya

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah: pasien

sering mengeluh atau meminta bantuan pada kaka perempuannya atau kedua
orangtuanya

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan :tidak
Jelaskan : tampak harmonis dan saling support

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain:tidak

 b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara:jelas
2) Tidak Dapat di Mengerti: pasien jelas dalam berbicara

Afasia :tidak ada gangguan komunikasi

3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan: pola bicara masih normal dan tidak ada
kerusakan dalam nberkomunikasi

4) Penggunaan Alat Bantu Bicara: tidak ada

5) Adanya LaringAktomy/Trakeostomy: tidak ada

6) Komunikasi Non verbal, Verbal DenganKeluarga/OrangLain: pasien sering

komunikasi dengan kelurganya tentang penyakit yang di derita

7) Perilaku Menarik Diri :tidak

jelaskan : pasien tampak tidak menarik diri saat di kaji

13. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual

a. Gejala(Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien:adalah keluarga

Perasaan Menyalahkan Tuhan :tidak

Jelaskan: -

2) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan:

pasien selama dirawat di rs selalu berzikir
Frekuensi:-
3) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama diRawat:
pasien beraktifitas hanya di atas tempat tidur

4) Pemecahan Oleh Pasien:-

5) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan

Dengan Kesehatan :tidak
 6) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap
Pengobatanyang Dijalani :tidak
Jelaskan :

b. Tanda(Objektif)
1) Perubahan Perilaku:
- Menarik Diri
:(ya/tidak) Jelaskan :
tidak

- Marah/Sarkasme:tidak

Jelaskan : -

- Mudah Tersinggung :tidak

Jelaskan : -

- Mudah Menangis:tidak
Jelaskan : -

- Dll,
Jelaskan : Pasien hanya tampak meringis jika nyeri datang

2) Menolak Pengobatan :tidak

Jelaskan :-

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama :tidak

Jelaskan : pasien mengatakan selama di rawat pasien kurang beribadah tapi

masih sering berzikir

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan: tidak

Jelaskan : -
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
 V. PENATALAKSANAANMEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diit

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 IVFD RL 20 tpm IV 1.Untuk mengantikan cairan yang hilang dan untuk
2 Nacl+ Farboin 3x1 IV membantu prosedur intravena tertentu.
3 Ondansentron 3x1 IV 2.Ondansentron merupakan obat antiemetik yang digunakan
4 Meropenem 1x400 PO untuk mual dan munta akibat kemoterapi serta pencegahan
5 Omeprazole mg PO mual dan munta paska oprasi.
6 Paracetamol 3x500 PO 3.Meropenem merupakan anti biotik golongan carbapenem
7 Metronidazole mg PO B laktam yang digunakan untuk mengatasi inpeksi perut,
8 Sucralfat 3x1 Sirup inpeksi kulit, inpeksi saluran pernapasan bawah, inpeksi
9 Clindamycin 3x500mg PO saluran kencing serta meningitis pada pasien dewasa dan
anak usia 3bulan atau lebih,
4.Omeprazol merupakan obat golongan PPI (proton pump
inhibitor.obat ini di indikasikan untuk tukak lambung dan
tukak duodenum, tukak lambung dan duodenum yang terkait
dengan AINS, lesi lambung dan duo denum, regimen
eradikasi H.
5.Paracetamol bisa meredahkan rasa nyeri, menurunkan
demam dan demam tinggi
6. paracetamol untuk meredakan rasa nyeri dan menurunkan
demam.
7.Metronidazole adalah antibiotik untuk mengobati infeksi
bakteri di berbagai organ tubuh, termasuk di saluran
pencernaan, paru-paru, darah, saluran berkemih, hingga
kelamin.
8.Sucralfat adalah obat untuk mengatasi tukak lambung ,
ulkus duodenum, atau gastritis kronik.
9. climdamycin adalah obat untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri, seperti infeksi pada paru, kulit, darah, organ
reproduksi atau organ dalam.
VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (DataSubjektif
- Pasien mengatakan sakit kepala
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan demam
- Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan lemas

2. Data Objektif
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak gelisah
- TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 84x/Menit
R : 22x/Menit
SB : 37’7
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN
GANGGUAN KEBUTUHAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas
3. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
4. Risiko perfusi periper tidak efektif b.d merokok
5. Hipertermia b.d proses penyakit
6. Gangguan integritas kulit b.d kelebihan volume cairan
7. Intoleransi aktifitas b.d imobilitas
8. Defisit nutrisi b.d faktor psikologi
9. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
10. Gangguan rasa aman dan nyaman b.d gejala penyakit
11. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
12. Defsit perawatan diri b.d kelamahan
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI
DANPENYIMPANGAN KDM

Penyakit (DiagnosaMedis)Klien :Efusi pleura, TB paru, Empisema paru, Sepsis

Respon Utama :
Penyimpangan KDM : (BaganSistematis)

General Suhu
TBC weakness tubuh

Permeabilitas kapiler
Hipertermia
Gangguan pola tidur

mengalami perpindahan
intrasel ke interstitial
Nyeri dada

produksi cairan pleura Sesak

Nyeri akut

Penurunan ekspirasi
Efusi pleura
paru Pola napas tidak efektif

Proses peradangan pada Akumulasi ciran berlebih

dirongga pleura Ekspansi paru
pleura

Merangsang
Bradirimir Prostagundin
Produksi sekret berlebih neuroseptor nyeri

Respon batuk Pengeluaran Defisit

Dropet pengetahuan
Bersihan jalan napas
Tidak dapat mengeluarkan Secret masuk ke
tidak efektif
secret gastrointedtiral

Nafsu makan
menururn Gangguan pencernaan

Defiusit nurtisi
Intoleransi aktivitas
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin : T
Tanggal Lahir :

RuangRawat/Unit Kerja : Tropik Tanggal :17 juni 2023

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Waktu
Tgl / Tujuan dan Keluaran Intervensi Waktu
Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi Evaluasi
Jam (Outcome) Lanjutan Evaluasi
(Tanggal)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
fisik d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Mayor maka di harapkan tingkat nyeri - Identifikasi Lokasi, karakteristik, durasi,
DS : menurun, dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Mengeluh nyeri 1. Mengeluh nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
DO : 2. Meringis menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Tampak meringis 3. Sikap protektif menurun - identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Bersikap protektif 4. Gelisah menurun memperingan nyeri
3. Gelisah 5. Sulit tidur menurun  Terapeutik
4. Sulit tidur 6. Diaforesis menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Tanda Minor 7. Tekanan darah membaik mengurangi rasa nyeri
DO : 8. Nafsu makan membaik - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
1. Tekanan darah meningkat 9. Proses berpikir membaik nyeri
2. Nafsu makan berubah - Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Proses berpikir terganggu  Edukasi
4. Diaforesis - Jelaskan penyebab,periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan terknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kolaborasi
2. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
b.d spasme jalan napas d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Mayor maka diharapkan bersihan jalan - Identifikasi kemampuan batuk
DO : napas meningkat, dengan kriteria - Monitor adanya retensi sputum
1. Batuk tidak efektif hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
2. Tidak mampu batuk 1. Batuk efektif meningkat napas
Tanda Minor 2. Dispnea menurun - Monitor input dan output cairan
DS : 3. Gelisah menurun  Terapeutik
1. Dispnea 4. Pola napas membaik - Atur posisi semi fowler atau fowler
DO : - Pasang perlak atau bengkok di pangkuan
1. Tampak gelisah pasien
2. Pola napas berubah - Buang sekret pada tempat sputum
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke 3
3. Pola napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
hambatan upaya napas d.d keperawatan selama 3x24 jam  Observasi
Tanda Mayor maka diharapkan pola napas - Monitor Pola napas
DS : membaik, dengan kriteria hasil : - Monitor bunyi napas tambahan
1. Dispnea 1. Dispnea menurun - Monitor sputum
DO : 2. penggunaan otot bantu  Terapeutik
1. Penggunaan otot bantu napas menurun - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
pernapasan 3. pemanjangan fase - Berikan minum hangat
2. Fase ekpirasi memanjang ekpirasi menurun - Berikan oksigen
Tanda Minor 4. ortopnea menurun  Edukasi
DS : - Ajarkan teknik batuk efektif
1. Ortopnea  Kolaborasi
2.
4. Risiko perfusi perifer tidak
efektif b.d merokok
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
maka diharapkan perfusi perifer - Monitor status kardiopulmonal
meningkat, dengan kriteria hasil : - Monitor status oksigenasi
1. Penyembuhan luka - Monitor status cairan
meningkat - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
2. Turgor kulit membaik - periksa riwayat alergi
3. Tekanan darah sistolik  Teraputik
membaik - Berikan oksigen untuk mempertahankan
4. tekanan darah diastolik saturasi oksigen
membaik - Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
 Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
 Kolaborasi

5. Hipertermia b. d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia

d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Mayor maka diharapkan termoregulasi - Identifikasi penyebab hipertermia
DO : membaik, dengan kriteriua hasil : - Monitor suhu tubuh
1. Suhu tubuh diatas nilai 1. Suhu tubuh membaik  Terapeutik
normal 2. Kulit merah membaik - Sediakan lingkungan yang dingin
Tanda Minor 3. Suhu kulit membaik - Longgarkan atau lepaskan pakaian
DO : - Basahi dan kipasi permukaan tubuh
1. Kulit merah  Edukasi
2. kulit terasa hangat - Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
6. Gangguan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan
kelebihan volume cairan d.d keperawatan selama 3x24 jam,
Tanda Mayor maka diharapkan integritas kulit
DO : dan jaringan meningkat, dengan
1. Kerusakan jaringan dan kriteria hasil :
atau lapisan kulit 1. Kerusakan jaringan
Tandan Minor menurun
DO : 2. Kerusakan lapisan kulit
1. Nyeri menurun
3. Nyeri menurun
Perawatan integritas kulit
 Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit
 Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Edukasi
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur

7. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

imobilitas d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Minor maka dihaparkan toleransi - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
DS : aktivtas meningkat, dengan mengakibatkan kelelahan
1. Merasa tidak nyaman kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik dan emosional
setelah beraktivitas 1. Kemudahan dalam - Monitor pola dan jam tidur
2. Merasa lemah melakukan aktivitas - Monitor lokasi dan kenyamanan selama
sehari-hari meningkat melakukan aktivitas
2. Perasaan lemah menurun  Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif atau
aktif
- Berikan aktivatas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
 Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
8. Defisit nutrisi b.d faktor
psikologis d.d
Tanda Mayor
DO :
1. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Tanda Minor
DS :
1. Nafsu makan menurun
DO :
1. Bising usus hiperaktif
2. Membran mukosa pucat
9. Gangguan pola tidur b.d
hambatan lingkungan d.d
Tanda Mayor
DS :
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh pola tidur
berubah
3. Mengeluh istirahat tidak
cukup
Tanda Minor
DS :
1. Mengeluh kemampuan
beraktivitas berubah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
maka diharapkan status nutrisi
membaik, dengan kriteria hasil :
1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
2. Berat badan membaik
3. IMT membaik
4. Nafsu makan membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
maka diharapkan pola tidur
membaik, dengan kriteria hasil :
1. Keluhan sulit tidur
menurun
2. Keluhan pola tidur
berubah menurun
3. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Manajemen nutrisi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Monitor berat badan
 Terapeutik
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan makanan tringgi serat untuk
mencegah konstipasi
 Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli giji untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Dukungan tidur
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
 Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
10. Gangguan rasa nyaman b.d gejala Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
penyakit d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Mayor maka diharapkan status - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
DS : kenyamanan meningkat, dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Mengeluh tidak nyaman kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
DO : 1. Keluhan tidak nyaman - Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Tampak gelisah menurun  Terapeutik
Tanda Minor 2. Gelisah menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
DS : 3. Keluhan sulit tidur mengurangi rasa nyeri
1. Mengeluh sulit tidur menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
2. Tidak mampu rileks 4. Rileks meningkat nyeri
DO : 5. Meringis menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
1. Tampak meringis  Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

11. Defisit pengetahuan b.d kurang
terpapar informasi d.d
Tanda Mayor
DS :
1. Menanyakan masalah
yang dihadapi
DO :
1. Menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap
masalah
Setelah melakukan tindakan Edukasi kesehatan
keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
maka diharapkan tingkat - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pengetahuan meningkat, dengan menerima informasi
kriteria hasil : - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
1. Pertanyaan tentang meningkatkan dan menurunkan motivasi
masalah yang dihadapi perilaku hidup bersih dan sehat
menurun  Terapeutik
2. Persepsi yang keliru - Sediakan materi dan media pendidikan
terhadap masalah kesehatan
menurun - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
 Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

12. Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan
kelemahan d.d keperawatan selama 3x24 jam,  Observasi
Tanda Mayor maka diharapkan perawatan diri
DO : meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Tidak mampu 1. Kemampuan mandi
mandi/mengenakan meningkat
pakaian 2. Kemampuan mengenakan
/makan/ketoilet/berhias pakaian meningkat
secara mandiri 3. Kemampuan makan
2. Minat melakukan meningkat
perawatan diri kurang 4. Kemampuan ke toilet
meningkat
5. Minat melakukan
perawatan diri meningkat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat
Dukungan perawatan diri
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan
diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
 Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik
- Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
 Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS
NRM :
Nama : Tn. Y.D
Jenis Kelamin : L
Tanggal Lahir :

RuangRawat/Unit Kerja : Tropik Tanggal :………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas dan Jam Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam)
Jalur Diberikan Yang Verifikator
tanda tangan dokter yang memberikan program Mulai Selesai
terapi) Selang Pasang

19 juni RL 20 500 8 jam

2023 tpm gram
20 juni RL 20 Neurosanmbe 500 8 jam
2023 tpm gram
 DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat/UnitKerja : Tropik

NRM :
Riwayat Alergi : Tidak ada Ya Nama : Tn. Y.D
Jenis Kelamin :L
Alergi Terhadap Obat : Tidak ada Tanggal Lahir :

No. Tgl/ Dosis Frekuensi Cara Dihentikan

Nama Obat Tgl
Jam Pemberian (Tgl/Jam)

1 19 juni IVFD RL 20 Tpm 8 jam IV Jam

2023
tand
a

Initi
al

2 Ondansentron 3x1 8 jam IV Jam

tand
a

Initi
al

3 Meropenem 3x1 8 jam IV Jam

tand
a

Initi
al

4 Omeprazol 1x400mg PO Jam

tand
a
5 Paracetamol 3x500mg PO
Initi
al
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin
:Tanggal Lahir :

RuangRawat/Unit Kerja :………………… Tanggal :………………..

Waktu Evaluasi
(Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama,
dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
Jam)
1. Nyeri akut b.d agen Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
pencedera fisik d.d 19/06/23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada luka dengan
mengeluh nyeri, 12.00 Hasil : skala nyeri 6
tampak meringis P : Nyeri saat melakukan pergerakan - pasien mengatakan nyeri semakin bertambah
Q : Seperti ditusuk-tusuk jika banyak bergerak miring sebelah kiri
R : Luka bagian thorax sebelah kiri - pasien mengatakan dulu saat nyeri yang
S : Skala nyeri 6 pertama tidak sama dengan nyeri yang
T : Hilang timbul sekarang
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri O:
dan memperingan nyeri - Pasien tampak meringis kesakitan
Hasil : A : Masalah nyeri akut belum teratasi
- Menganjurkan pasien untuk mengatur P : Intervensi dilanjutkan
posisi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
3. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tentang nyeri 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
Hasil : nyeri
- Menjelaskan pada pasien tentang cara 3. Mengidentifikasi pengetahuan dan
menghilangkan nyeri keyakinan tentang nyeri

2. Bersihan jalan napas Senin 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:

tidak efektif b.d 19/06/23 Hasil : - Pasien mengatakan masih batuk berlendir
spasme jalan napas 12.30 - Batuk efektif meningkat - pasien mengatakan kadang sesak
 2. Memonitoring frek, irama nafas
Hasil :
- R : 25 x/m
3. Memonitoring adanya produksi sputum
Hasil :
- Klien mengeluh batuk berlendir
4. Mengidentifikasi bunyi nafas
Hasil :
- Bunyi nafas tambahan ronchi
5. Memonitoring saturasi O2
Hasil :
- Spo2 : 95 %
6. Menjelaskan prosedur tindakan
Hasil :
- Klien mengerti dan paham apa yang dijelaskan
O:
- Pasien tampak gelisah
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. monitoring frek irama napas
3. monitoring adanya produksi sputum
4. identifikasi bunyi napas
5. monitor saturasi O2
6. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

3. Pola napas tidak efektif Senin 1. Memonitoring pola napas S:

b.d hambatan upaya 19/06/23 Hasil : - Pasien mengeluh kadang sesak napas
napas 12.45 - Rr : 25 x/m O:
2. Memonitoring bunyi napas tambahan - Dispnea
Hasil : - Spo2 : 95 %
- Bunyi napas tambahan ronchi - Rr : 25 x/m
3. Memposisikan pasien A : Pola napas tidak efektif belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Mengatur posisi pasien sesuai kenyamanan 1. Monitor pola napas
pasien 2. monitor bunyi napas
3. posisikan sesuai kenyamanan

4. Risiko perfusi perifer Senin 1. Monitoring sirkulasi perifer S:

tidak efektif b.d 19/06/23 Hasil : - Pasien mengeluh masih sering keluar cairan
merokok 13.00 - N : 90 x/m diluka
- mengganti perban luka (masih ada pus) - Pasien masih mengeluh nyeri
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi - Pasien mengeluh keringat dingin
Hasil : O:
- pasien mengatakan pasien perokok aktif - Pasien tampak pucat
3. monitoring panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak - Pasien tampak berkeringat banyak
pada ekstremitas - N : 90 x/m
Hasil : A : Masalah risiko perfusi perifer tidak efektif
 - Membersihkan luka belum teratasi
4. Mengidentifikasi warna kulit P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Monitoring sirkulasi perifer
- Pasien pucat 2. mengidentifikasi faktor risiko gangguan
5. Mengidentifikasi akral sirkulasi
Hasil : 3. monitoring panas, kemerahan, nyeri, atau
- Akral pasien dingin bengkak pada ekstremitas
4. mengidentifikasi warna kulit
5. mengidentifikasi akral
5. Hipertermia b.d proses Senin 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:
penyakit 19/06/23 Hasil : - Pasien mengatakan panas naik turun
13.30 - Menganjurkan untuk lepaskan atau longgarkan - pasien mengatakan merasa gerah
pakaian O:
2. Monitor suhu tubuh - Pasien tampak lemas
Hasil : - Pasien tampak dehidrasi
- Sb : 37.7 - Sb : 37.7
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia A : Masalah hipertermia belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Terdapat luka pada paru 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia
- melakukan kompres dingin 2. monitor suhu tubuh
3. monitor komplikasi akibat hipertermia
6. Gangguan integritas Senin 1. Mengkaji kulit dari adanya ruam dan lecet, warna, S :
kulit b.d kelebihan 19/06/23 suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan - Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
volume cairan 13.50 Hasil : O:
- Menganjurkan pasien untuk miring kanan - Pasien tampak lemah
miring kiri - Kulit pada area luka tampak kemerahan
- menganjurkan pasien untuk mengganti A : Masalah gangguan integritas kulit belum
pakaian jika terasa basah teratasi
2. Memonitor faktor risiko yang menyebabkan P : Lanjutkan intervensi
kerusakan kulit 1. Mengkaji kulit dari adanya ruam dan lecet,
Hasil : warna, suhu, kelembapan dan kekeringan
- Membersihkan luka yang berlebihan
3. Memberikan penjelasan tujuan dan prosedur 2. Monitor faktor risiko yang menyebabkan
kerusakan kulit
3. memberikan penjelasan pada pasien
7. Intoleransi aktivitas b.d Senin 1. mengabsorbsi adanya pembatasan klien dalam
imobilitas 19/06/23 melakukan aktivitas klien
14.20 Hasil :
- Pergerakan pasien terbatas
2. Memonitor nutrisi yang sumber energi adekuat
dengan cara monitor asupan cairan nutrisi
Hasil :
- Nafsu makan pasien menurun
3. Memonitor pola tidur dan lamanya istirahat
Hasil :
- pola tidur dan istirahat pasien masih belum
stabil
S:
- Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
seperti biasa
- pasien mengatakan susah untuk bergerak
O:
- Pasien tampak lemas
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengabsorbsi adanya pembatasan klien
dengan melakukan aktivitas
2. memonitor sumber nutrisi dengan sumber
energi yang adekuat
3. memonitor pola tidur dan lamanya istirahat

8. Defisit nutrisi b.d Senin 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:

faktor psikologi 19/06/23 Hasil : - Pasien mengatakn nafsu makan menurun
14.45 - Pasien hanya makan bubur dan lauk - Pasien mengatakan porsi makan tidak
2. Mengidentifikasi alergi makanan dihabiskan
Hasil : - pasien mengatakan berat badan menurun
- Pasien tidak ada alergi makanan O:
3. Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien tampak pucat
Hasil : - Pasien tampak kurus
- Pasien menyukai semua makanan - Pasien tampak lemas
4. Memonitor berat badan A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intevensi
- BB : 60 Kg 1. mengidentifikasi status nutrisi
- Tb : 170 cm 2. mengidentifikasi alergi makanan
- IMT : 20.8 3. mengidentifikasi makanan yang disukai
5. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium 4. Monitor berat badan
Hasil : 5. monitor hasil lab
6. memberikan makanan tinggi serat untuk
6. Memberikan makanan yang tinggi serat mencegah konstipasi
9. Gangguan pola tidur Senin 1. Mengidentifikasi lingkungan yang tenang, bersih, S :
b.d hambatan 19/06/23 dan nyaman - Pasien mengatakan tidak puas dnegan tidur
lingkungan 15.20 Hasil : - pasien mengatakan sering terbangun tenga
- Menganjurkan pada keluarga dan pengunjung malam, pasien mengatakan tidak istirahat
agar tidak ribut dengan cukup
2. Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur O:
Hasil : - Perubahan pola tidur normal
- Menganjurkan untuk mengatur posisi semi- - tampak lingkar hitam dibawah mata
fowler - Pasien tampak sering menguap
3. Batasi jumlah pengunjung - Pasien tampak lesu
A : Masalah gangguan tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lingkungan yang tenang,
bersih, dan nyaman
2. mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
3. batasi jumlah pengunjung

10. Gangguan rasa aman Senin 1. Memonitoring kepuasan pasien terhadap S:

dan nyaman b.d gejala 19/06/23 manajemen nyeri - Pasien mengeluh tidak nyaman
penyakit 16.00 Hasil : - pasien mengeluh sulit tidur
- Memberikan posisi yang nyaman - pasien mengeluh kepanasan
2. Mengidentifikasi penyebab gangguan rasa - pasien mengeluh lelah
nyaman O:
Hasil : - Pasien tampak gelisah
- Menganjurkan pada keluarga pasien untuk - pasien tampak stres
kurangi kunjungan - postur tubuh pasien tampak berubah
- menganjurkan untuk teknik relaksasi napas A : Masalah gangguan rasa aman dan nyaman
dalam belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
2. mengidentifikasi penyebab gangguan rasa
nyaman
11. Defisit pengetahuan Senin 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan S:
b.d kurang terpapar 19/06/23 menerima informasi - Pasien mengatakan sudah mengerti dengan
informasi 19.45 Hasil : penyakit yang diderita sekarang
- Menjelaskan prosedur dan penyebab penyakit O :
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat - Pasien tampak gelisah
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku A : Masalah defisit pengetahuan sudah teratasi
hidup bersih dan sehat sebagian
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk 1. mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
melakukan personal Hygiene menerima informasi
3. Menjelaskan penyakit yang diderita 2. mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
Hasil : mengkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
- Pasien sudah mengerti dengan penyakit yang hidup nersih dan sehat
dideritanya

12. Defisit perawatan diri Senin 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan S:

b.d kelemahan 19/06/23 diri sesuai usia - Pasien mengatakan belum mandi selama 2
20.45 Hasil : hari
- menganjurkan pasien untuk membersihkan - pasien mengatakan hanya membersihkan
atau merawat diri sendiri badan menggunakan tisu basah
2. Monitor tingkat kemandirian - pasien mengatakan masih sulit pergi ke
Hasil : kamar mandiri sendiri tanpa bantuan
- menganjurkan pasien untuk bisa melakukan O:
perawatan diri secara mandiri - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak kusam
A : Masalah defisit nutrisi belum teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
2. monitor tngkat kemandirian
1. Nyeri akut b.d agen Selasa 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
pencedera fisik d.d 20/06/23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada luka dengan
mengeluh nyeri, 08.00 Hasil : skala 5
tampak meringis P : Nyeri saat melakukan pergerakan - Pasien mengatakan nyeri datang saat
Q : Seperti ditusuk-tusuk melakukan pergerakan
R : Luka bagian torax sebelah kiri O:
S : Skala 5 ( sedang) - Pasien tampak meringis
T : Hilang timbul A : Masalah nyeri akut belum teratasi
2. Mengidentifikasi faktor yang P : Lanjutkan intervensi
memperberat/memperingan nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Memposisikan pasien dengan posisi semi- 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
fowler nyeri
3. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan 3. mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri tentang nyeri
Hasil :
- Menjelaskan pada pasien tentang cara
menghilangkan nyeri

2. Bersihan jalan napas Selasa 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk S:

tidak efektif b.d 20/06/23 Hasil :
spasme jalan napas d.d 09.20
batuk tidak efektif
tidak mampu batuk
- Pasien sudah mulai bisa melakukan batuk
efektif
2. Memonitoring adanya produksi sputum
Hasil :
- Pasien mengeluh batuk berlendir
3. Mengidentifikasi bunyi napas
Hasil :
- Bunyi napas tambahan ronchi
4. Memonitoring saturasi O2
Hasil :
- 97 % saat terpasang nasal kanul
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil :
- Pasien sudah mulai paham dan mengerti
tentang apa yang dijelaskan
- Pasien mengatakan masih sering batuk
berlendir
- pasien mengatakan kadang masih sesak
napas
O : Pasien tampak masih gelisah
A : Masalah bersihan jalan napas tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk efektif
2. Memonitoring adanya produksi sputum
3. mengidentifikasi bunyi napas tambahan
4. Monitoring saturasu O2
3. Pola napas tidak efektif Selasa 1. Memonitor pola napas S : Pasien mengeluh sesak
b.d hambatan upaya 20/06/23 Hasil : O:
napas d.d dispnea 10.30 2. Memonitor bunyi napas tambahan - Dispnea
Hasil : - Spo2 : 97 %
- Terdengan bunyi napas tambahan ronchi - Rr : 23 x/m
3. Memonitor sputum A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Pasien masih sering batuk berlendir 1. Memonitor pola napas
4. Memposisikan posisi semi-fowler 2. Memonitor bunyi napas tambahan
Hasil : 3. Memonitor sputum
- Pasien tampak nyaman dnegan posisi semi-
fowler
5. Memberikan minuman hangat
Hasil ;
- Pasien merasa agak lebih baik setelah minum
air hangat
6. Memberikan oksigen
Hasil :
- Pasien terpasangan oksigen nasal kanul
7. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil :
- Pasien sudah mulai bisa batuk efektif
4. Risiko perfusi perifer Selasa 1. Memonitoring sirkulasi perifer S:
tidak efektif b.d 20/06/23 Hasil : - Pasien mengeluh masih keluar cairan diluka
merokok 11.45 - N : 90 x/m - Pasien masih mengeluh nyeri
- Mengganti perban luka ( masih ada pus) - Pasien mengeluh keringat dingin
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi O:
Hasil : - Pasien tampak pucat
- Pasien mengatakan perokok aktif - Pasien tampak keringat dingin
3. Memonitoring panas, kemerahan, nyeri, atau - N : 90 x/m
bengkak pada ekstremitas A : Masalah risiko perfusi perifer tidak efektif
Hasil : belum teratasi
- Merawat luka pasien P : Lanjutkan intervensi
4. Mengidentifikasi warna kulit 1. Monitoring sirkulasi perifer
Hasil : 2. mengidentifikasi faktor risiko gangguan
- Pasien masih tampak pucat sirkulasi
5. Memberikan oksigen untuk mempertahankan 3. memonitoring panas, kemerahan, nyeri atau
saturasi oksigen bengkak pada ekstremitas
 Hasil : 4. Mengidentifikasi warna kulit
- Pasien terpasang oksigen naslal kanul 5. mengidentifikasi akral

5. Hipertermia b.d proses Selasa 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia S:

penyakit 20/06/23 Hasil : - Pasien mengeluh panas naik turun
13.00 - menganjurkan untuk melepaskan atau - pasien mengatakan merasa gerah
melonggarkan pakaian O:
2. Monitor suhu tubuh - Pasien tampak lemas
Hasil : - pasien tampak dehidrasi
- SB : 36.5 - Sb : 36.5
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia A : Masalah hipertermia teratasi
Hasil : P : pertahankan intervensi
- Terdapat luka pada bagian thorax
- melakukan kompres dingin
6. Gangguan integritas Selasa 1. mengkaji kulit dari adanya ruam dan lecet, warna, S :
kulit b.d kelebihan 20/06/23 suhu, kelembapan dan kekeringan yang berlebihan - pasien mengatakan sulit untuk bergerak
volume cairan 13.50 Hasil : O:
- Menganjurkan pasien untuk miring kanan - Pasien tampak lemah
dan miring kiri - luka tampak kemerahan
- menganjurkan pasien untuk mengganti A : Masalah gangguan integritas kulit belum
pakaian, jika terasa panas teratasi
2. Monitor faktor risiko yang menyebabkan P : Lanjutkan intervensi
kerusakan kulit 1. Mengkaji kulit dari adanya ruam dan lecet,
Hasil : merawat luka warna ,suhu, kelembapan dan kekeringan yang
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur berlebihan
2. monitor faktor risiko yang menyebabkan
kerusakan kulit
3. memberikan penjelasan pada pasien
7. Intoleransi aktivitas b.d Selasa 1. Mengobservasi adanya pembatasan klien S:
imobilitas 20/06/23 dalam melakukan aktivitas pasien - pasien mengatakan belum bisa beraktivitas
14.30 Hasil : - pasien mengatakan susah untuk bergerak
- pasien sudah tidak dapat beraktivitas O:
2. memonitor nutrisi yang sumber energi yang - Pasien tampak susah untuk bergerak
adekuat, dengan cara monitor asupan nutrisi - pasien tampak sulit untuk miring sebelah
hasil : kiri
 - Porsi makan pasien yang tidak dihabiskan A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi
3. Memonitor pola tidur dalan lamanya istirahat P : Pertahankan intervensi
Hasil :
- Pasien dapat tidur dan istirrahat

8. Defisit nutrisi b.d Selasa 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:

faktor psikologis 20/06/23 Hasil : - pasien mengatakan kurang nafsu makan
14.45 - pasien makannasi,bubur, lauk - porsi makan pasien yang tidak dihabiskan
2. mengidentifikasi alergi makanan - pasien mengatakan bb menurn
hasil : O:
- pasien tidak ada laergi makanan - Pasien tampak pucat
3. mengidentifikasi makanan yang disukai - pasien tampak lemas
hasil : - pasien tampak kurus
- pasien menyukai semua makanan - bb menurun (60 kg)
4. monitor berat badan : A : Masalah belum teratasi
hasil : P : intervensi dilanjutkan
- bb : 60 kg 1. mengidentifikasi status nutrisi
- IMT : 20.8 2. mengidentifikasi alergi makanan
3. mengidentifikasi makanan yang disukai
4. monitor berat badan

9. Gangguan pola tidur Selasa 1. mengidentifikasi lingkungan yang tenang, S:

b.d hambatan 20/06/23 bersih, dan nyaman - Pasien mengatakan puas dengan tidur
lingkungan 15.20 Hasil : menganjurkan pada keluarga dan - pasien mangatakan tidur 8 jam
pengunjung untuk tidak ribut - pasien mengatakan istirahat dengan cukup
2. meengidentifikasi penyebab gangguan tidur O:
hasil : menganjurkan untuk mengatur posisi - Pola tidur normal
3. batasi jumlah pengunjung - tidak sering menguap
- pasien tampak segar
A : Masalah gangguan tidur sudah teratasi
P : Pertahankan intervensi
10. Gangguan rasa aman Selasa 1. Monitoring kepuasan pasien terhadap S : pasien sudah merasa nyaman, dan tidak ada
dan nyaman b.d gejala 20/06/23 manajemen nyeri keluhan lagi
penyakit 16.00 Hasil : memberikan posisi yang nyaman O : pasien tampak istirahat yang cukup
2. Mengidentifikasi penyebab gangguan rasa A : Masalah gangguan rasa aman dan nyaman
nyaman teratasi
Hasil : menganjurkan pada keluarga pasien untuk P :Pertahankan intevensi
mengurangi kunjungan
 DAFTAR PUSTAKA

Berthold, J. and Welte, T. (2019) ‘Pleural Effusion in Adults. Etiology,

Diagnosis, and Treatment’. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6647819/.
D’Agostino, H. and Edens, M. (2020) Physiology, Pleural Fluid. Finlandia:
StatPearls Publishing.
Dean, E. (2014) ‘Effect of Body Position on Pulmonary Function’, (December).
doi: 10.1093/ptj/65.5.613.
Dinarti, Aryani, R., Nurhaeni, H., & T. (2013) ‘Dokumentasi Keperawatan’.
Jakarta: CV. TRANS INFO MEDIA.
Dugdale, D. (2014) Pleural Efussion. US: US internasional Library of Medicine
Natinal Institute of Health. Available at:
https://medlineplus.gov/ency/article/000086.htm.
Fiskasianita, O. (2014) ‘Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Perkotaan (PKKMP): Pengaruh Posisi Lateral Terhadap
Oksigenasi Pada Pasien Efusi Pleura Sinistra’, pp. 1–103.
Friedman, M. (2010) ‘Buku Ajar Keperawatan Keluarga : Riset Teori dan Praktek
Edisi 5’. Jakarta: EGC.
Hewitt, et al (2016) ‘Lateral Positioning for Critically ill Adult Patients
(Intervention)’. doi: 10.1016.
Hidayat, A. A. (2021) Dokumentasi Keperawatan; Aplikasi Praktik Klinik. I.
Edited by N. A. Aziz. Health Books Publishing.
Jain, S. (2013) ‘Effects of Right Lateral Position of Body on Cardiovascular
Parameters. International Journal of Physiology’, pp. 122–124. Available at:
http://search.proquest.com/docview/1462852512?accountid=17242.
Joyce M. Black, J. H. H. (2014) Medical-Surgical Nursing : Clinical Management
forPositive Outcomes; Vol. 4. Seventh ed. St louis: Elsevier Saunders, 2005.
Kapoor, S., Kumar, P., & Sharma, A. K. (2016) ‘Acute Appendicitis : A
Comparative Study of Clinical , Radiological And Operative Findings’, pp.
15(7), 36– 42. 70