LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

RESPIRASI (EFUSI PLEURA)

OLEH:
Rian Issac Arfendo Padana
( 1614314201039 )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
DESEMBER 2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

RESPIRASI (EFUSI PLEURA)

Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh

Pembimbing Institusi
Hari/Tanggal: Rabu/ 13 Januari 2021

Pembimbing Institusi

(NS. Kurnia Laksana, M.kep)

NIK. O7314320108

2
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan..........................................................................................................i
Daftar Isi............................................................................................................................ii
Kata Pengantar..................................................................................................................iii
BAB I..................................................................................................................................4
Pendahuluan......................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang................................................................................................4
1.2 Tujuan...............................................................................................................5
1.3 Manfaat.............................................................................................................5
BAB II.................................................................................................................................6
Tinjauan Pustaka..............................................................................................................6
2.1 Definisi..............................................................................................................6
2.2 Etiologi..............................................................................................................7
2.3 Anatomi Paru-paru.........................................................................................8
2.4 Klasifikasi.........................................................................................................16
2.5 Patofisiologi......................................................................................................16
2.6 Manifestasi Klinis............................................................................................17
2.7 Komplikasi.......................................................................................................18
2.8 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................20
2.9 Penatalaksanaan..............................................................................................20
BAB III...............................................................................................................................23
Asuhan Keperawatan........................................................................................................23
3.1 Pathway............................................................................................................23
3.2 Kasus.................................................................................................................24
3.3 Analisis Data....................................................................................................36
3.4 Diagnosa Keperawatan Prioritas...................................................................38
3.5 NOC dan NIC...................................................................................................39
3.6 Implementasi dan Evaluasi.............................................................................46
BAB IV...............................................................................................................................52
Penutup...............................................................................................................................52
4.1 Kesimpulan.......................................................................................................52
4.2 Saran.................................................................................................................52
Daftar Pustaka...................................................................................................................53

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Laporan
Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gangguan Respirasi (Efusi Pleura)” dengan
baik dan tidak ada halangan apapun. Laporan ini ditulis untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Anak.
Dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak,
sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala bantuan yang telah diberikan. Tidak
lupa kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns.Kurnia Laksana,M.Kep selaku dosen pembimbing clinical study departemen
Keperawatan Anak yang telah berkenan meluangkan waktu untuk memberikan arahan
dan bimbingan dalam penyusunan tugas ini.
2. Kedua orang tua kami yang senantiasa memberi semangat dan dukungan kepada
kami.
3. Dan semua pihak yang telah membantu serta membimbing kami dalam penyusunan
makalah ini.

Kami menyadari bahwa hasil diskusi ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu jika tedapat kekurangan kami memohon maaf dan mengharapkan
kritik dan saran yang akan membangun makalah ini. Akhirnya, semoga tugas ini dapat
berguna bagi kita semua.

Malang, 13 Januari 2021

Rian Issac

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan sistem pernapasan merupakan penyebab utama banyaknya
ukuran dan jumlah individu yang terkena penyakit di bagian organ pernapasan.
Salah satu penyakit gangguan sistem pernapasan pada manusia yaitu efusi
pleura.Efusi pleura adalah cairan yang berlebih di dalam membran berlapis
ganda yang mengelilingi paru-paru (Irianto, 2014).
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang dilatarbelakangi oleh
berbagai Penyebab. Data WHO menunjukkan bahwa Efusi pleura disebabkan
oleh berbagai kelainan kardiopulmonal seperti gagal Jantung kongestif,
gangguan hati, hingga keganasan di paru-paru (Mc Gart & Anderson, 2011).
Prevalensi efusi pleura di dunia diperkirakan sebanyak 320 kasus per
100.000 penduduk di negara-negara industri dengan penyebarannya tergantung
dari etiologi penyakit yang mendasarinya. Angka kejadian efusi pleura di
Amerika Serikat ditemukan sekitar 1,5 juta kasus per tahunnya dengan penyebab
tersering gagal jantung kongestif, pneumonia bakteri, penyakit keganasan, dan
emboli paru (Rubins, 2013). Hasil penelitian di salah satu rumah sakit di India
pada tahun 2013-2014 didapatkan prevalensi efusi pleura sebanyak 80 kasus
dengan penyebab terbanyak tuberkulosis paru (Jamaluddin, 2015). Sedangkan
prevalensi efusi pleura di Indonesia mencapai 2,7% dari penyakit infeksi saluran
napas lainnya dan Kelompok umur terbanyak terkena efusi pleura antara 40-59
tahun, umur termuda 17 tahun dan umur tertua 80 tahun (Depkes RI, 2006).
Masalah keperawatan yang umum terjadi pada pasien dengan efusi
pleura salah satunya adalah pola napas tidak efektif dan gangguan pertukaran
gas (NANDA, 2012). Pola napas tidak efektif diakibatkan oleh terganggunya
ekspansi paru akibat akumulasi cairan di pleura sehingga akan menimbulkan
manifestasi klinis seperti peningkatan frekuensi napas, kesulitan bernapas
(dipsnea), penggunaan otot-otot bantu pernapasan, dan pada kasus-kasus berat

5
 muncul gejala hipoksia seperti sianosis. Sementara itu, efusi pleura juga
berakibat pada terganggunya pertukaran gas yang bermanifestasi klinis pada
perubahan nilai gas darah arteri (Wilkinson & Ahern, 2005).
Oleh karena itu, peran perawat dan tenaga kesehatan sangatlah
diperlukan terutama dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative,
untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti pneumonia,
peneumothoraks, gagal nafas dan kolaps paru sampai dengan kematian. Peran
perawat secara promotife misalnya memberikan penjelesan dan informasi
penyakit Efusi pleura, preventifenya mengurangi merokok dan minum minuman
beralkohol, kurative misalnya dilakukan pengobatan ke rumah sakit dan
melakukan pemasangan WSD, rehabilitative misalnya melakukan pengecekan
kembali kondisi klien ke rumah sakit atau tenaga kesehatan (Muttaqin, 2008).
Penanganan efusi pleura berfokus pada pemenuhan kebutuhan oksigenasi
yang maksimum.Oksigenasi yang maksimum difokuskan untuk mencapai
pertukaran gas yang adekuat, ventilasi yang adekuat, dan perfusi jaringan yang
adekuat (Dugdale, 2014). Evakuasi cairan dilakukan untuk menjamin ventilasi
dan pertukaran gas yang adekuat. Evakuasi cairain dilakukan melalui tindakan
medis seperti thoracentesis dan pemasangan chest tube (Rubins, 2013).
Tindakan keperawatan juga berperan penting untuk menjamin ventilasi dan
perfusi yang adekuat. Beberapa tindakan keperawatan utama untuk mengatasi
masalah pernapasan pada pasien efusi pleura adalah pengkajian berupa monitor
status pernapasan meliputi frekuensi pernapasan, auskultasi suara paru, monitor
status mental, dispnea, sianosis, dan saturasi oksigen (Wilkinson & Ahern,
2005). Selain itu, tindakan keperawatan yang penting adalah “Positioning” yang
bertujuan untuk meningkatkan ekspansi paru sehingga mengurangi sesak (Dean,
2014).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Melakukan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Respirasi
(Efusi Pleura)
1.2.2 Tujuan Khusus

6
 1. Apa Definisi dari Efusi Pleura?
2. Apa Etiologi dariEfusi Pleura?
3. Bagaimana Anatomi dari Paru-paru?
4. Apa saja Klasifikasi dari Efusi Pleura?
5. Bagaimana Patofisiologi dari Efusi Pleura?
6. Apa saja Manifestasi Klinis dari Efusi Pleura?
7. Apa saja Komplikasi dari Efusi Pleura?
8. Apa saja Pemeriksaan Penunjang dari Efusi Pleura?
9. Apa saja Penatalaksanaan dari Efusi Pleura?
1.3 Manfaat
1. Untuk mengetahui Definisi Efusi Pleura
2. Untuk mrngetahui Etiologi Efusi Pleura
3. Untuk mengetahui Anatomi Paru-paru
4. Untuk mengetahui Klasifikasi Efusi Pleura
5. Untuk mengetahui Patofisiologi Efusi Pleura
6. Untuk mengetahui Manifestasi Klinis Efusi Pleura
7. Untuk mengetahui Kompliksai Efusi Pleura
8. Untuk mengetahui Pemeriksaan Penunjang Efusi Pleura
9. Untuk mengatahui Penatalaksanaan Efusi Pleura

7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain
(Nurarif et al, 2015).
Effusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang tidak semestinya
yang disebabkan oleh pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses
absorbsinya. Sebagian besar effusi pleura terjadi karena meningkatnya
pembentukan cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura
tersebut.Pada pasien dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan pleura
harus meningkat 30 kali lipatsecara terus menerus agar mampu menimbulkan
suatu effusi pleura. Di sisi lain, penurunan daya absorpsi cairan pleura saja tidak
akan menghasilkan penumpukan cairan yang signifikan dalam rongga pleura
mengingat tingkat normal pembentukan cairan pleura sangat lambat. (Lee YCG,
2013)
Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan peningkatan
cairan yang luar biasa di antara ruang pleura. Pleura adalah selaput tipis yang
melapisi permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding dada di luar paru-paru.
Di pleura, cairan terakumulasi di ruang antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah
cairan yang tidak terdeteksi hadir dalam ruang pleura yang memungkinkan paru-
paru untuk bergerak dengan lancar dalam rongga dada selama pernapasan
(Philip, 2017).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain (Nurarif & Kusuma, 2015).

8
 Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul
dirongga pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya
(Nair & Peate, 2015).
2.2 Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan
produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini
disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut (Morton 2012) :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik
b. Peningkatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekakanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura

Penyebab efusi pleura:

a. Infeksi
1) Tuberkulosis
2) Pneumonitis
3) Abses paru
4) Perforasi esophagus
5) Abses sufrenik
b. Non Infeksi
1) Karsinoma paru
2) Karsinoma pleura: primer, sekunder
3) Karsinoma mediastinum
4) Tumor ovarium
5) Bendungan jantung: gagal jantung, perikarditiskonstriktiva
6) Gagal hati
7) Gagal ginjal
8) Hipotiroidisme
9) Kilotoraks
10) Emboli paru

9
 Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragi.

a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal

jantung kiri), sindrom nefrotik, asites (karena sirosishati), sindrom vena
kava superior, tumor dan sindrom meigs
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru,
radiasi dan penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru
dan tuberculosis.
2.3 Anatomi Paru
Paru adalah organ pernapasan utama yang terletak di rongga dada,
memiliki 2 bagian utama, paru kanan dan kiri yang dipisahkan oleh
mediastinum diantara kedua paru, di dalam mediastinum terdapat
bangunanbangunan penting seperti pembuluh darah besar dan jantung. Udara
bisa sampai ke paru setelah melewati jalan napas atas yaitu, hidung, faring,
laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan alveolus. Paru dilapisi oleh pleura
yang terdiri dari pleura visceral yang menempel langsung pada paru dan
pleura parietal yang menempel pada dinding dada, diantara kedua pleura
terdapat cavum pleura.
a. Trakea
Trakea juga dikenal sebagai tenggorokan. Trakea adalah tulang tabung
yang menghubungkan hidung dan mulut ke paru-paru. Ini adalah
tabung berotot kaku terletak di depan kerongkongan yang sekitar 4,5
inci panjang dan lebar 1 inci.
b. Brokus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira
kira veterbrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan
trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Trakea bercabang
menjadi bronkus utama (primer) kiri dan kanan. Bronkus kanan lebih
pendek lebih lebar dan lebih vertikal dari pada yang kiri, sedikit lebih

10
 tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama
lewat di bawah arteri disebut lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang
dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri
pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabang yang berjalan
ke lobus atas dan bawah.
c. Bronkiolus
Bronkioli membentuk percabangan menjadi bronkioli terminalis yang
tidak mempunyai kelenjar lender dan silia. Bronkioli terminalis ini
kemudian menjadi bronkioli respiratori, yang dianggap menjadi
saluran transisional antara udara konduksi dan jalan udara pertukaran
gas. Sampai titik ini, jalan udara konduksi mengandung sekitar 150 ml
udara dalam percabangan trakeobronkial yang tidak ikut serta dalam
pertukaran gas.
d. Pleura Pareteral dan Pleura Visceral
Pleura yang bagiannya menempel dengan dinding dalam rongga dada
disebut pleura parietalis dan bagian yang melekat dengan paru-paru
disebut pleura visceralis. Sebetulnya pleura ini merupakan kantung
yang dindingnya berisi cairan serosa yang berguna sebagai pelumas
sehingga tidak menimbulkan sakit bila antara dinding rongga dada dan
paru-paru terjadi gesekan pada waktu respirasi.
e. Lobus
Lobus merupakan jalur dari paru-paru yang terdiri dari beberapa
bagian yaitu paru kiri terdiri dari dua lobus (lobus superior dan lobus
inferior) dan paru kanan terdiri dari tiga lobus yaitu (lobus superior,
lobus medius dan lobus inferior).
Pleura merupakan lapisan pembungkus paru. Di mana antara pleura
yang membungkus pulmo dekstra et sinistra dipisahkan oleh adanya
mediastinum. Pleura dari interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian :
a. Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung melekat pada
permukaan pulmo.

11
 b. Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding
thoraks.
Kedua lapisan pleura ini saling berhubungan pada hilus pulmonis
sebagai ligamen Pulmonal (pleura penghubung). Di antara kedua lapisan
pleura ini terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cairan pleura. Dimana
di dalam cairan pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yang berfungsi agar
tidak terjadi gesekan antara pleura ketika proses pernapasan. (Wijaya & Putri,
2013).
Dari segi anatomisnya, permukaan rongga pleura berbatasan dengan
paru sehingga cairan pleura mudah bergerak dari satu rongga ke rongga yang
lainnya. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara
kedua pleura, karena biasanya sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan
lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur. Cairan ini berfungsi
untuk pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser
satu sama lain.
Setiap saat, jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari
cukup untuk memisahkan kedua pleura. Jika terjadi, maka kelebihan tersebut
akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik dari rongga pleura ke
mediastinum. Permukaan superior diafragma dan permukaan lateral pleura
parietalis, memerlukan adanya keseimbangan antara produksi cairan pleura
oleh pleura parietalis dan absorbs oleh cairan viseralis. Oleh karena itu,
rongga pleura disebut sebagai ruang potensial, karena ruang ini normalnya
begitu sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas (Muttaqin,
2011).
2.4 Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Efusi Pleura Transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membrane
pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkanoleh faktor
sistematik yang mempengaruhi produksi dan absorb cairan pleura seperti

12
 (gagal jantung kongesif, atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan
dialysis peritoneum)
b. Efusi Pleura Eksudat
Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang
rusak dan masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau
kedalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau ke dalam paru terdekat.
Kriteria effusi pleura eksudat :
1) Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
2) Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase (LDH) lebih dari 0,6
3) LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum
Penyebab effusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit
metastasis (mis, kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium)
haemotorak, infark paru, keganasan, repture aneurismaaorta. (Nurarif &
Kusuma, 2015)
2.5 Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis
dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 10 cc
- 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan
yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura
tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi
oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena
adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid
pada pleura viceralis.
Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian
kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap
karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic koloid.
Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah
infeksi tuberkulosa paru .

13
 Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi
primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar
getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah
bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga
pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui
focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat
juga dari robekkan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga
atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan
eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena
kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-
kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung
leukosit antara 500-2000. Mula-mula yang dominan adalah sel-sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit.
Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya
cairan efusi bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat
adanya efusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain:
a. Irama pernapasan tidak teratur
b. frekuensi pernapasan meningkat
c. pergerakan dada asimetris
d. dada yang lebih cembung
e. fremitus raba melemah, perkusi redup.
Selain hal - hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi
pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk
dan berat badan menurun (Nair & Peate, 2015).
2.6 Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura yaitu :

14
 a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan
banyak, penderita akan sesak nafas
b. Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
c. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan
cairan pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan berkurang
bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung (garis ellis damoiseu).
e. Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu dareah
pekak kkarena cairan mendorong mediastinum kesisi lain,pada auskulasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
2.7 Komplikasi
a. Fibrothoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase
yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan
pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks
meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan -
jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi)
perlu dilakukan untuk memisahkan membran - membran pleura tersebut.
b. Atelektasis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang
disebabkan oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga atelektasis.
c. Fibrosis

15
 Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian/semua bagian paru akan mendorong udara keluar
dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang
menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam
rongga pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau
lebih, yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa
sakit (Morton, 2012).
2.8 Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi
pleura, dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
b. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi
dengan lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses
paru atau tumor.
c. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan
dalam jumlah kecil.
d. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk
diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa
membantu untuk menentukan penyebabnya.
e. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk
diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa
membantu untuk menentukan penyebabnya.

16
 f. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung
untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura.
g. Torakotomi, biasanya dilakukan untuk membantu menemukan penyebab
efusi pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka rongga dada.
Namun, pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat
ditentukan.
2.9 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu: (Nurarif et al, 2015)
a. Tirahbaring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga
dispneu akan semakin meningkat pula.
b. Thoraksentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti
nyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu
dikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah
cairan efusi pleura lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya
baru dapat dikalkukan 1 jam kemudian.
c. Antibiotic
Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi.
Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.
d. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui
selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali.
e. Water seal drainage (WSD)
Water seal drainage (WSD) adalah suatu system drainase yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura atau rongga pleura.

17
18
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pathway

Bakteri Piogenik Fungi Parasit Tuberkolosis

Berasal dari Infeksi tinggi Infeksi amoeba Komplikasi

jaringan aktinomikis dari tuberkolosis paru
parenkim jaringan paru
Hambatan
rearbsorbsi Melalui sub
Menjalar secara cairan dirongga pleura yang
hematogen pleura robek

Adanya eksudat Pembentukan

cairan berlebih
(transudat,
eksudat,
hemoragia)

Efusi pleura

Pengumpulan cairan berlebih pada

rongga pleura

Fungi pleura (torakosintesis) Penurunan ekspansi paru Proses peradangan pada rongga
pleura
Drainase Sesak nafas
Pengeluaran
endorgan dan
Aspirasi cairan Penekanan Penurunan suplai pirogen
pleura melalui struktur O²
jarum abdomen
Febris
Ketidakefektifan
Mual Pola Nafas Demam
Nyeri Akut Resiko Infeksi
Muntah
Hipertermi

Tidak nafsu makan

19
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
3.2 Kasus
A. Identitas Klien
Nama :Nn. P No. RM :073143
Usia :19 tahun Tgl. Masuk :1 Juli 2015
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian :1 Juli 2015
Alamat :Malang Sumber informasi :Orang Tua
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Tn. C
Status pernikahan :Belum menikah
Agama :Hindu Status :-
Suku :Jawa Alamat :Malang
Pendidikan :SMU No. telepon :08675646654
Pekerjaan :- Pendidikan :-
Lama berkerja :- Pekerjaan :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
a. Saat MRS : sesak napas
b. Saat Pengkajian : mual, muntah, lemah, sedikit sesak dan nyeri dada
(nyeri hilang timbul dan terasa paling parah di area bekas WSD)
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak 1 bulan SMRS penderita mengelu sesak napas dan nyeri dada kanan. Kemudian
kien berobat ke puskesmas diberi pil (warna kuning) dan sakit berkurang selama 3 hari. Setelah
itu kambuh lagi, nyeri lebih hebat dan dibawa ke RST. Disana dilakukan penyedotan lewat
dada kanan keluar cairan 1 liter. Kemudian saat kambuh lagi dibawa ke RSSA dan disedot
1200cc. Selanjutnya tgl 30 Juni 2015 dilakukan penyedotan ulang, saat penyedotan baru
mendapatkan 5 cc penderita muntah-muntah. Penyedotan dihentikan dan disarankan untuk
rawat inap di RSSA.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) :tidak pernah
c. Penyakit:

20
  Kronis :tidak ada
 Akut :batuk, pilek, dan demam
d. Terakhir masuki RS :1 Juni 2015
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Intermediet Gatal tidak ada
3. Imunisasi:
(v) BCG (v) Hepatitis
(v) Polio (v) Campak
(v)DPT

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak ..................................
Kopi tidak
Alkohol tidak

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
dirinya ataupun penyakit lain seperti TBC, Typus, DB, Hepatitis, DM maupun penyakit
lainnya.

GENOGRAM Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah
: Meninggal dunia

21
E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Cukup.............................................. -
 Bahaya kecelakaan tidak ada.......................................... -
 Polusi udara dekat traffic light................... -
 Ventilasi cukup............................................... -
 Pencahayaan cukup............................................... -

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................... 2
 Mandi 0.................................................... 3
 Berpakaian/berdandan 0.................................................... 2
 Toileting 0.................................................... 3
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................... 2
 Berpindah 0.................................................... 2
 Berjalan 0.................................................... 3
 Naik tangga 0.................................................... 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu 2 orang, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan sayur, ikan.............................. TKTP, sayur, ikan, susu
 Frekuensi/pola min 2x perhari........................ 3x perhari
 Porsi yg dihabiskan setengah piring....................... ¼ sd ½ porsi
 Komposisi menu kurang bervariasi.................... bervariasi
 Pantangan tidak ada................................. tidak ada............................
 Napsu makan cukup...................................... kurang................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun 4 kg............................... turun 4 kg..........................
 Jenis minuman air putih, teh........................... air putih, teh dan susu.......
 Frekuensi/pola minum 6-8 x perhari........................... 6-8 x perhari......................
22
  Gelas yg digunakan @ 200cc................................. @ 200cc............................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak........................................ tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak........................................ tidak
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................. tidak ada............................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari, teratur.............................. belum BAB
- Konsistensi lunak............................................. -
- Warna & bau kuning, khas................................. -
- Kesulitan tidak ada....................................... -
- Upaya mengatasi -.................................................... -
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5 x/hari...................................... 3-5x/hari
- Warna & bau kuning, khas................................. kuning, khas
- Kesulitan tidak ada....................................... tidak ada
- Upaya mengatasi -.................................................... ............................................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
terbangun
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
terbangun
Rumah Rumah Sakit
1 jam....................................... 2-4 jam
16.00-17.00........................... jam 10-14.00
nyaman.................................. kurang nyaman,sering
7 jam....................................... 8 jam
22.00 – 05.00......................... 21.00 – 05.00
nyaman.................................. kurang nyaman,sering

23
 - Kebiasaan sblm. tidur tidak ada................................ tidak ada
- Kesulitan tidak ada................................ tidak ada
 Upaya mengatasi -............................................. tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
mandiri
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2-3x/hari.................................... 2x seka
ya............................................. kadang-kadang
2 hari sekali............................... belum keramas
ya............................................. -
2x/hari....................................... tidak
ya............................................. tidak
2-3x/hari.................................... 2x/hari
seminggu 1x.............................. belum
tidak ada.................................... tidak bisa melakukan
-................................................. dibantu keluarga

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( v) dibantu orang lain, sebutkan,orang tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:cerita ke teman
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera kembali ke sekolah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: banyak ketinggalan materi sekolah yang membuat cemas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:Berubah, menurun karena badan sangat kurus
2. Ideal diri:Baik
3. Harga diri:Baik
4. Peran:berubah, karena tidak bisa bersekolah dengan baik
5. Identitas diri: baik

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai anak, sedang sokolah

24
 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:orang
tua dan teman
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( 2x/hari) Lain-lain sebutkan,tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:tidak ada...............
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:belajar di rumah sakit

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal ( )Bahasa utama:Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:Baik
( v ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ........................................
2. Tempat tinggal: ( v) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ......................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (v )> 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( v) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):ibadah rutin

25
 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
 Kesadaran: CM GCS 4 5 6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/60 mmHg - Suhu : 38,5oC
- Nadi :92 x/menit - RR :32x/menit
 Tinggi badan: 164cm Berat Badan: 55kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk : bulat..........................................................................................
Massa : tidak ada...................................................................................
Distribusi Rambut : merata dan tebal........................................................................
Warna Kulit Kepala.........................................................................................: putih
Keluhan : tidak ada
b. Mata:
Bentuk :simetris; Konjungtiva:anemis; sklera: ikterik
Pupil : (v ) reaksi terhadap cahaya (v ) isokor ( )Miosis
( ) Pin point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang : tidak ada
Funsi penglihatan : ( v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( v) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata( ) Lensa kontak
( ) Minus…..ka/ ki ( ) Plus….ka/ki ()
silinder…ka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi : tidak ada

c. Hidung:
Bentuk : normal tidak ada deviasi...........................................................
Warna : coklat........................................................................................
Pembengkakan : tidak ada...................................................................................
Nyeri Tekan : tidak ada...................................................................................
26
 Perdarahan : tidak ada...................................................................................
Sinus : tidak ada...................................................................................
d. Mulut & Tenggorokan:
Warna Bibir : pucat.........................................................................................
Mukosa : kering........................................................................................
Ulkus : tidak ada...................................................................................
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Warna Lidah : kemerahan
Perdarahan Gusi : tidak ada
Karies : ada 2 gigi geraham
Gangguan Bicara : tidak ada
e. Telinga:
Bentuk : simetris.....................................................................................
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
f. Leher:
Kekakuan : tidak ada
Massa : tidak ada
Vena Jugularis : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Keterbatasan Gerak: tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi:tidak ada perbesaran jantung
- Auskultasi:BJ I dan II Normal

27
  Paru
 Inspeksi: pergerakan dining dada simetris, tampak penggunaan otot-otot Bantu
pernapasan RIC + RSS +
 Palpasi: Nyeri tekan pada area sekitar pemasangan WSD skala nyeri 2-5
 Perkusi: sonor
 Auskultasi: Ronchi pada semua lapang paru

4. Payudara & Ketiak
Benjolan : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
Kesimetrisan : simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
Bentuk Normal, jejas –, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi: Bentuk normal, jejas -, gatal-gatal warna kehitaman
 Palpasi: Supel
 Perkusi:Timpani
 Auskultasi: BU + 9x/mnt
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi:tidak dikaji
 Palpasi:tidak dikaji
8. Ekstermitas
 Atas:kekuatan otot sin 4, dex 4, Cianosis -, akral hangat, ekstrimitas kiri terpasang venvlon,
ekstrimitas kanan: lengan gatal-gatal dan kemerahan
 Bawah: kekuatan otot sin 4, dex 4
9. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis)
Tidak ada keluahan
10. Kulit & Kuku
 Kulit: bersih ada beberapa bekas alergi plester di tangan kanan
 Kuku: bersih

28
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah
BUN :13,7 mg/dl (20-40/10-20)
Kreatinin :1,0 mg/dl (< 1,3)
SGOT : 8 mu/ml (2-17)
SGPT : 5 mu/ml (3-19)
Protein total : 5,6 gr/dl (6,7-8,7)
Albumin : 2,2 gr/dl (3,5-5,5)
Globulin : 3,4 gr/dl (2,5-3,5)
Analisa Urine
PH : 6,0
BJ : 1.020
Pemeriksaan Darah
Hb : 8,8 gr/dl
Leukosit : 10.700/mm3
LED : 110 mm/jam
Trombosit : 373.000/ mm3
Analisa Elektrolit
Na : 140 (136-145)
K : 4,53 mmol/l (3,5-5,0)
Clorida : 113 (98-106)
BGA
PH : 7,439 (7,35-7,45)
PCO2: 30,4 (35-45)
PO2 : 95,0 (80-100)
HCO3 : 19,8 (21-28)
O2 Sat : 96,9 (85-95)
BE : - 2,8 (- 3 - +3)
Hasil kultur
Terdapat bakteri: K. Oxytoca yang resisten thd cefotaxim
USG thorax

29
 Hemithorax Dex : tampak echocairan di cavum pleura, bersepta-septa dengan penebalan
pleura. Sudah terpasang marker pada intercostals space berjarak 26,7 – 47 mm,
kemungkinan sulit untuk dilakukan pungsi.
Hemithorax Sin : tampak echocairan, jumlah banyak pada cavum pleura kiri, sudah
terpasang marker pada intercostalspace berjarak 23,5 mm – 67,6 mm

S. Terapi
Imipenem 2X1 gr IV
Cimetidin 3x1 amp IV
Metador 3x1 amp IV

30
3.3 Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Pasien mengeluh sesak Ketidakefektifan Pola Nafas Tekanan Pleura Meningkat
DO:
 Penggunaan otot bantu nafas Penurunan Suplai O₂
 Ronchi pada semua lapang paru
 USG Thorax: Kebuuhan O₂ tidak Terpenuhi Secara
Maksimal
- Hemithorax Dex: tampak
echocairan di cavum pleura, Sesak Nafas
bersepta-septa dengan
penebalan pleura Ketidakefektifan Pola Nafas
- Hemithorax Sin: tampak
echocairan dalam jumlah
banyak pada cavum pleura kiri
 Terpasang marker pada intercotal
space
 Pemeriksaan BGA
- PCO₂ : 30,4 (Normalnya:35-
45)

31
 - Hb: 8,8 gr/dL
 Ronchi pada semua lapang paru
2. DS: Nyeri Akut Drainase
 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian dada terutama pada area
bekas pemasangan WSD Prosedur Infasi
 Pengkajian :
- P: setelah WSD di lepas
Aspirasi cairan Pleura Melalui Jarum
- Q: -
- R: di dada sebelah kanan dia
area bekas pemasangan WSD Nyeri Akut
- S: 5
- T: hilang timbul
DO:
 Keadaan Umum lemah
 Pemasangan WSD
 Pasien tampak meringis kesakitan
 N: 96x/Menit
3. DS: Pasien mengatakan merasa mual Mual Penurunan Ekspansi Paru
DO:
 Mual (+) Sesak Nafas
 Muntah(+)
 Nafsu makan berkurang Penekanan Struktur Abdomen

 Porsi makan berkurang

Mual
 Keadaan umu lemah

32
4. DS: Katidakseimbangan Nutrisi Penurunan Ekspansi Paru
DO: Kurang dari Kebutuhan
 Nafsu makan berkurang Sesak Nafas
 Porsi makan ¼ sd ½ porsi
 Berat badab turun 4kg Penekanan Struktur Abdomen

 Warna bibir pucat

Mual
 Mukosa kering
 Lidah berwarna merah
Muntah
 BB: 55 kg

Penurunan Nafsu Makan

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari

Kebutuhan
5. DS: - Resiko Infeksi Drainase
DO:
 Adanya bekas pemasangan WSD Prosedur Infasi
 Terpasang venvlon pada
ekstremitas kiri Aspirasi cairan Pleura Melalui Jarum

 Pasien merasakan nyeri pada area

Resiko Infeksi
pemasangan WSD
 Hasil kutur terdapat bakteri K.

33
 Oxytoca yang resisten terhadap
cefotaxim
 S: 38,5°C
6. DS: Hipertermi Peradangan pada Rongga Pleura
DO:
 Kulit kemerahan Pengeluaran Endorgen dan Pirogen
 Keadaan umum lemah
 S: 38,5°C Febris

 N: 96x/Menit
Hipertermi

3.4 Diagnoasa Keperawatan Prioritas

1. Ketidakefektifan Pola Nafas bd Penumpukan Cairan di Pleura(Domain 4, Kelas 4, Kode 00032)
2. Nyeri Akut bd Agens Cedera Fisik (Domain 12, Kelas 1, Kode 00132)
3. Mual bd Distensi Lambung (Domain 12, Kelas 1, Kode 00134)
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan bd Perubahan Nafsu Makan (Domain 2, Kelas 1, Kode 00002)
5. Resiko Infeksi bd Prosedur Infasif (Domain 11, Kelas 1, Kode 00004)
6. Hipertermi bd Peradangan Rongga Pleura (Domain 11, Kelas 6, Kode 00007)

34
3.5 NOC dan NIC
No Diagnosa NOC NIC
1. Ketidakefektifan Pola Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa Manajemen Jalan Nafas (3140)
Nafas (0411) Aktivitas-aktivitas:
Skala target dipertahankan 3 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin
ditingkatkan ke 5 lift atau jaw thrust, sebagai mana
Indikator 1 2 3 4 5 mestinya
041102 Tingkat 1 2 3 4 5
2. Pastikan pasien memaksimalkan
pernafasan
041103 Irama 1 2 3 4 5 ventilasi
pernafasan 3. Masukkan alat nasopharyngeal
041104 Kedalaman 1 2 3 4 5
Inspirasi airway (NPA) atau oropharyngeal
041112 Saturasi 1 2 3 4 5 airway (OPA) sebagaimana
Oksigen
mestinya
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan 4. Lakukan penyedotan melalui
Nafas (0410) endotrakea atau nasotrakea,
Skala target dipertahankan 3 sebagamana mestinya
ditingkatkan ke 5 5. Monitor status pernafasan dan

Indikator 1 2 3 4 5 oksigen, sebagaimana mestinya

35
 041004 Frekuensi 1 2 3 4 5 Pemantauan Respirasi
pernapasan
Aktivitas-aktivitas:
041005 Irama 1 2 3 4 5
pernafasan 1. Monitor frekuensi, irama,
041007 Kedalaman 1 2 3 4 5 kedalaman, dan upaya napas
Inspirasi
041013 Pernafasan 1 2 3 4 5 2. Monitor pola napas (seperti
cuping hidung bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
041018 Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu nafas kussmaul, cheyne, stokes, biot,
ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
6. Monitor saturasi oksigen
2. Nyeri Akut Kepuasan Klien: Manajemen Nyeri: Manajemen Nyeri: Akut (1410)
(3016) Aktivitas-aktivitas:
Skala target dipertahankanpada 3 1. lakukan pengkajian komperehensif
ditingkatkan ke 5 yang meliputi lokasi, karakteristik,
Indikator 1 2 3 4 5 frekuensi, dan kualitas, intensitas
301601 Nyeri 1 2 3 4 5
serta apa yang mengurangi nyeri dan
Terkontrol
301602 Tingkat nyeri 1 2 3 4 5 faktor yang memicu
dipantau secara reguler

36
 301604 Mengambil 1 2 3 4 5 2. Identifikasi intensitas nyeri selama
tindakan untuk
pergerakan aktifitas yang diperlukan
mengurangi nyeri
361605 Mengambil 1 2 3 4 5 untuk pemulihan
tindakan untuk 3. Monitor nyeri menggunakan alat
memberikan nyaman
361608 Memberikan 1 2 3 4 5 pengukur yang valid dan relieble
pilihan pilihan untuk sesuai usia dan dan kemampuan
manajemn nyeri
361610 Pendekatan- 1 2 3 4 5 berkomunikasi
pendekatan preventif 4. Tanyakan pasien terkait dengan
digunakan untuk
manajemn nyeri tingkat nyeri yang tetap nyaman dan
fungsi usaha untuk menjaga nyeri
Tingakt Nyeri (2102) pada level yang lebih rendah
Skala target dipertahankan pada 3 daripada nyeri yang teridentifikasi
ditingkatkan ke 5 5. Gunakan kombinasi analgesik jika
Indikator 1 2 3 4 5 nyeri memberat
210201 Nyeri yang 1 2 3 4 5
dilaporkan Pemberian Analgesik( 2210)
210204 Panjanya 1 2 3 4 5 Aktivitas-aktivitas:
episode nyeri
210217 Mengerang dan 1 2 3 4 5 1. Lakukan pola komunikasi yang
meringis efektif diantara pasien, keluarga dan
210206 Ekspresi nyeri 1 2 3 4 5
wajah pemberi perawatan untuk mencapai
210208 Tidak bisa 1 2 3 4 5 manajemen nyeri
beristirahat

37
210224 Mengernyit 1 2 3 4 5 2. Tentukan kapan nyeri mulai, lokasi,
210209 Ketegangan 1 2 3 4 5 durasi, karakteristik, kualitas,
otot
intensitas, pola, apa yang
mengurangi nyeri, gejala yang
berkontribusi, dampak dari pasien ,
dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
3. Menentukan tingkat kenyamanan
pasien saat ini dan tingkat
kenyamanan yang diinginkan
menggunakan skala pengukuran
nyeri dengan tepat
4. dokumentasi semua monitor temuan
nyeri
5. cek pengobatan meliputi obat,
dosis, dan frekuensi obat analgesik
nyeri dengan tepat
6. Tentukan pilihan obat analgesik
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri

38
 7. Tentukan analgesik sebelumnya,
rute pemberian, dan dosis untuk
mencapai hasil pengurangan nyeri
yang optimal
3. Mual Mual & Muntah: Efek yang Mengganggu Manajemen Mual
(2106) Aktivitas-aktivitas:
Skala Target dipertahankan 3 1. Monitor mual (misal frekuensi,
ditingkatkan ke 5 durasi, dan tingkat keparahan
Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor status nutrisi dan kalori
210601 Asupan cairan 1 2 3 4 5
3. Kendalikan faktor lingkungan
menurun
210604 Perubahan 1 2 3 4 5 penyebab mual
keseimbangan cairan 4. Kurangi atau hilangkan keadaan
210603 Output urin 1 2 3 4 5
menurun penyebab muntah
210606 Perubahan asam 1 2 3 4 5 5. Berikan makanan dalam jumlah
basa
210625 kehilangan 1 2 3 4 5 kecil dan menarik
selera makan 6. Anjurkan istirahat dan tidur yang
210608 Penurunan berat 1 2 3 4 5
badan cukup
7. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi untuk mengatasi
mual

39
 Manajemen Muntah (1100)
Aktivitas-aktivitas:
1. Kaji emesis terkai dengan warna,
konsitensi, akan adanya darah,
waktu, dan sejauh mana kekuatan
kekuatan emesis
2. Ukur atau perkiraan volume emesis
3. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi
terhadap muntah
4. Pastikan obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk menecag
muntah bila memungkinkan
5. Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
4. Ketidakseimbangan Status Nutrisi (1004) Manajemen nutrisi (1100)
Nutrisi Kurang Dari Skla dipertahankan pada skala 3 dan Aktivitas-aktivitas:
Kebutuhan ditingkatkan ke skla 5 1. Tentukan status gisi pasien dan
Indikator 1 2 3 4 5 kemampuan (pasien) untuk
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5 memenuhi kebutuhan gizi
100402 Asupan 1 2 3 4 5

40
makanan 2. Tentukan apa yang menjadi prefensi
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5 makanan bagi pasien
100403 Enegi 1 2 3 4 5
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 3. Tawarkan makanan ringan yang
padat gizi
4. Monitor kalori dan asupan makanan
Terapi nutrisi(4400)
Aktivitas-aktivitas:
1. Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai
kebutuhan
2. Monitor intakemakanan/cairan dan
hitung masukan kalori perhari
sesuai kebutuhan
3. Tentukan jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
berkolaborasi bersama ahli gizi
Pemantauan Nutris
aktivitas-aktivitas:
1. Identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi

41
 2. Identifikasi perubahan berat badan
3. Identifikasi pola makan
4. Identifikasi kemampuan menelan
5. Identifikasi kelainan rongga mulit
6. Identifikasi kelainan eliminasi
7. Monitor mula dan muntah
8. Monitor supan oral
9. Monitor warna konjungtiva
10. Timbang berat badan
11. Hitung perubahan berat badan
12. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Resiko Infeksi Status Imun (0702) Perawatan luka(3660)
Skala dipertahan kan pada skala 3 Aktivitas-aktivitas:
ditingkatan ke skala 5 1. Ukur luas luka yang sesuai
Indikator 1 2 3 4 5 2. Bersihkan dengan normal saline
070204 Fungsi respirasi 1 2 3 4 5 atau pembersih yang tidak beracun
070207 Suhu tubuh 1 2 3 4 5
070208 Integritas kulit 1 2 3 4 5 dengan tepat
070221 Skrining untuk 1 2 3 4 5 3. Berikan rawatan insisi pada luka,
infeksi saat ini
070213 Reaksi iju kulit yang diperlukan
terhadap paparan 4. Oleskan salep yang sesuai dengan
070201 Infeksi

42
 berulang kulit/lesi
6. Hipertermi Termoregulasi (0800) Perawatan Demam (3740)
Skala target dipertahankan 3 Aktivitas-akttifitas:
ditingkatkan 5 1. Panatau suhu dan TTv lainya
Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor warna kulit dan suhu
080010 Berkeringat saat 1 2 3 4 5
3. Monitor asupan dan keluaran
panas
080011 Menggigil saat 1 2 3 4 5 4. Beri obat atau cairan IV
dingin 5. Fasilitasi istirahat, terapkan
080001 Peningkatan 1 2 3 4 5
shu kulit pembatasan aktivitas jika diperlukan
080019 Hipertermi 1 2 3 4 5 6. Mandikan pasien dengan spons
080007 Perubahan 1 2 3 4 5
warna kulit hangat dengan hati-hati
7. Tingkatkan sirkulasi udara
8. Pantau komplikasi yang
berhubungan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam
(misl kejang, penurunan tingkat
kesadaran, dll)
9. Lembabkan bibir dan mukosa
hidung yang kering
Manajemen Syok (4250)

43
Aktivitas-aktivitas:
1. Posisikan pasien untuk mendapatkan
perfusi yang optimal
2. Ambil gas darah arteri dan monitor
oksigenasi jaringan
3. Monitor determinan dari pengiriman
oksige ke jaringan
4. Monitor timbulnya gejala gagal
nafas (misalnya rendahnya PaO2,
meningkatnya PaCO2, kelemahan
otot-otot respirasi
5. Monitor nilai-nilai hasil laboratorim
6. Berikan cairan IV sesuai anfis
dokter
Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
Aktivitas-aktivitas:
1. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertermi
2. Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban

44
 3. Identifikasi kemungkinan penyebabb
perubahan tanda-tanda vital

3.6 Implementasi dan Evaluasi

45
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Ketidakefektifan Pola 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin S: Pasien mengeluh sesak
Nafas lift atau jaw thrust, sebagai mana O:
mestinya  Penggunaan otot bantu nafas
2. Pastikan pasien memaksimalkan  Ronchi pada semua lapang
ventilasi paru
3. Masukkan alat nasopharyngeal  USG Thorax:
airway (NPA) atau oropharyngeal - Hemithorax Dex: tampak
airway (OPA) sebagaimana mestinya echocairan di cavum
4. Lakukan penyedotan melalui pleura, bersepta-septa
endotrakea atau nasotrakea, dengan penebalan pleura
sebagamana mestinya - Hemithorax Sin: tampak
5. Monitor status pernafasan dan echocairan dalam jumlah
oksigen, sebagaimana mestinya banyak pada cavum
6. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, pleura kiri
dan upaya napas  Terpasang marker pada
7. Monitor pola napas (seperti intercotal space
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,  Pemeriksaan BGA
kussmaul, cheyne, stokes, biot, - PCO₂ : 30,4
ataksik) (Normalnya:35-45)
8. Monitor kemampuan batuk efektif - Hb: 8,8 gr/dL
9. Monitor adanya produksi sputum Ronchi pada semua lapang paru
10. Monitor adanya sumbatan jalan nafas A: Maslah Ketidakefektifan Pola
11. Monitor saturasi oksigen Nafas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan no 1-11
2. Nyeri Akut 1. lakukan pengkajian komperehensif S:
46
yang meliputi lokasi, karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri pada
bagian dada terutama pada
frekuensi, dan kualitas, intensitas
area bekas pemasangan WSD
 BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Gangguan sistem pernapasan merupakan penyebab utama banyaknya ukuran
dan jumlah individu yang terkena penyakit di bagian organ pernapasan. Salah satu
penyakit gangguan sistem pernapasan pada manusia yaitu efusi pleura.Efusi pleura
adalah cairan yang berlebih di dalam membran berlapis ganda yang mengelilingi
paru-paru (Irianto, 2014).
Efusi pleura merupakan kondisi medis yang dilatarbelakangi oleh berbagai
Penyebab. Data WHO menunjukkan bahwa Efusi pleura disebabkan oleh berbagai
kelainan kardiopulmonal seperti gagal Jantung kongestif, gangguan hati, hingga
keganasan di paru-paru (Mc Gart & Anderson, 2011).
Prevalensi efusi pleura di dunia diperkirakan sebanyak 320 kasus per 100.000
penduduk di negara-negara industri dengan penyebarannya tergantung dari etiologi
penyakit yang mendasarinya. Angka kejadian efusi pleura di Amerika Serikat
ditemukan sekitar 1,5 juta kasus per tahunnya dengan penyebab tersering gagal
jantung kongestif, pneumonia bakteri, penyakit keganasan, dan emboli paru (Rubins,
2013). Hasil penelitian di salah satu rumah sakit di India pada tahun 2013-2014
didapatkan prevalensi efusi pleura sebanyak 80 kasus dengan penyebab terbanyak
tuberkulosis paru (Jamaluddin, 2015). Sedangkan prevalensi efusi pleura di Indonesia
mencapai 2,7% dari penyakit infeksi saluran napas lainnya dan Kelompok umur
terbanyak terkena efusi pleura antara 40-59 tahun, umur termuda 17 tahun dan umur
tertua 80 tahun (Depkes RI, 2006).

4.2 Saran
Penulis mengharapkan agar mahasiswa dapat mengetahui dan memanfaatkan makalah
ini untuk menambah wawasan dan ilmu tentang diagnosa Gangguan Respirasi (Efusi
Pleura)

47
48
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
Dean, E. (2014). Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of American
Physical Therapy: Diakses pada 19 februari 2020 pada : http://ptjournal.apta.org/
Irianto, K. (2014). Anatomi dan Fisiologi. Bandung: Alfabeta.
Morton. (2012). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 dan 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.

49