LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL II

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

“ EFUSI PLEURA “

OLEH:
NOVI DWI ESTERLINA
NIM. 1714314201017

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI
MALANG
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN

CLINICAL STUDY
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL II

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS

“ EFUSI PLEURA “

Laporan Clinical Study ini telah disetujui oleh

Pembimbing Institusi
Hari/Tanggal:

Pembimbing Institusi

( Ns. Kurnia Laksana, M.Kep)

NIK. 07314320108

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul
“Rencana Asuhan Keperawatan Dengan Kasus Efusi Pleura” dengan baik dan tidak
ada halangan apapun. Makalah ini ditulis untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Kegawatdaruratan.
Dalam penyusunan makalah ini tentunya tidak terlepas dari bantuan berbagai
pihak, sehingga kami mengucapkan terima kasih atas segala bantuan yang telah
diberikan. Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ns. Kurnia Laksana, M.Kep. selaku dosen pembimbing clinical study
departemen Keperawatan Medikal II yang telah berkenan meluangkan waktu
untuk memberikan arahan dan bimbingan dalam penyusunan tugas ini.
2. Kedua orang tua kami yang senantiasa memberi semangat dan dukungan kepada
kami.
3. Dan semua pihak yang telah membantu serta membimbing kami dalam
penyusunan makalah ini.

Kami menyadari bahwa hasil diskusi ini masih banyak kekurangan dan jauh dari
kata sempurna. Oleh karena itu jika tedapat kekurangan kami memohon maaf dan
mengharapkan kritik dan saran yang akan membangun makalah ini. Akhirnya, semoga
tugas ini dapat berguna bagi kita semua.

Malang, 11 Januari 2021

Penyusun

3
DAFTAR ISI

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viseral dan pariental, proses penyakit primer jarang terjadi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Suzanne, 2002).
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi. Efusi
pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga
pleura berupa transudat dan eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan
antara produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viseralis (Muttaqin, 2012). Efusi
pleura adalah penumpukan cairan dalam rongga pleura yang disebakan oleh banyak
faktor seperti penyakit dan tekanan abnormal dalam paru-paru.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi tentang Efusi Pleura
2. Untuk mengetahui etiologi dari Efusi Pleura
3. Untuk mengetahui manifestasi Efusi Pleura
4. Untuk mengetahui patofisiologi Efusi Pleura
5. Untuk mengetahui komplikasi dari Efusi Pleura
6. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik/ penunjang pada Efusi Pleura
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan mengenai Efusi Pleura
8. Untuk merencanakan rencana asuhan keperawatan dengan kasus Efusi
Pleura

1.3 Manfaat
1. Mampu memahami dan mengetahui definisi tentang Efusi Pleura
2. Mampu memahami dan mengetahui etiologi dari Efusi Pleura
3. Mampu memahami dan mengetahui manifestasi Efusi Pleura

5
4. Mampu memahami dan mengetahui patofisiologi Efusi Pleura
5. Mampu memahami dan mengetahui komplikasi dari Efusi Pleura
6. Mampu memahami dan mengetahui pemeriksaan diagnostik/ penunjang
pada
Efusi Pleura
7. Mampu memahami dan mengetahui penatalaksanaan mengenai Efusi Pleura
8. Mampu memahami dan merencanakan rencana asuhan keperawatan dengan
kasus Efusi Pleura

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan
dalam rongga pleura. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan
transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Somantri, 2008). Efusi pleura
adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang
terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa
cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah
atau pus. (Baughman C Diane, 2000)
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan
elastis yang melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi paru (pleura
visceralis). Diantara pleura parietalis dan pleura visceralis terdapat suatu rongga
yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan
bergerak selama pernafasan. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan
atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin
mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura
menyebabkan paru tertekan atau kolaps.
Cairan dalam keadaan normal dalam rongga pleura bergerak dari kapiler
didalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui
pleura visceralis. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis
lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan
permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga pada
ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa mililiter cairan.pada

7
 dasarnya efusi pleura itu merupakan komplikasi dari penyakit gagal jantung
kongesif, pneumonia, tuberculosis, embolis paru.

2.2 Etiologi
Penyebab efusi pleura dibedakan atas :
1. Transudat
Pleuritis serosa, serofibronosa dan fibrinosa semuanya disebabkan
oleh proses yang pada hakikatnya sama. Eksudasi fibrinosa umumnya pada
fase perkembangan awal, mungkin bermanifestasi sebagai eksudat serosa
atau serofibrinosa, tetapi akhirnya akan muncul reaksi eksudativa yang lebih
parah. Efusi pleura ini disebabkan oleh gagal jantung kongestif, emboli paru,
sirosishati (penyakit intrabdominanl), dialisis peritoneal, hipoalbuminemia,
sindrom nefrotik, glomerulonefritis akut, retensi garam, atau pasca by-pass
koroner.
2. Eksudat
Penimbunan non-inflamatorik cairan serosa di dalam rongga pleura
disebut hidrotoraks. Eksudat terjadi akibat peradangan dan infiltrasi pada
pleura atau jaringan yang berdekatan dengan pleura. Kerusakan pada dinding
kapiler darah menyebabkan terbentuknya cairan kaya protein yang keluar
dari pembuluh darah dan berkumpul pada rongga pleura. Penyebab efusi
pleura eksudatif adalah neoplasma, infeksi, penyakit jaringan ikat, penyakit,
intraabdominal, dan imunologik. Bendungan pada pembuluh limfa juga
dapat menyebabkan efusi pleura eksudatif. Klitotoraks adalah penimbunan
cairan seperti susu, biasanya berasal dari pembuluh limfa, di rongga pleura.
Kilus tampak putih susu karena mengandung emulsi halus lemak.
3. Penyebab lain
a. Gagal jantung
b. Kadar protein darah yang rendah
c. Sirosis
d. Pneumonia
e. Blastomikosis
f. Emboliparu

8
 g. Perikarditis
h. Tumor Pleura
i. Pemasangan NGT yang tdk baik.

2.3 Manifestasi
Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau  jika mekanika paru
terganggu. klien dengan efusi pleura biasanya akan mengalami keluhan :
1. Batuk
2. Sesak napas
3. Nyeri pleuritis
4. Rasa berat pada dada
5. Berat badan menurun
6. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, mengigil, dam nyeri
dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkolosis)
banyak keringat, batuk,
7. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi  jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
8. Pada pemeriksaan fisik :
a. Inflamasi dapat terjadi friction rub
b. Atelektaksis kompresif  (kolaps paru parsial ) dapat menyebabkan
bunyi napas bronkus.
c. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan.
d. Focal fremitus melemah pada perkussi didapati pekak, dalam keadaan
duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis ellis
damoiseu)
e. Didapati segitiga garland yaitu daerah yang diperkussi redup timpani
dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu
daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. Pada
auskulutasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronchi.

9
2.4 Pathofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura.Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis
pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura
parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.
Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian
kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan
disini mencapai 1 liter per hari.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura.Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena
bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena
tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh
keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan
protein dan berat jenisnya tinggi cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.
Sebaliknya transudate kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah. (Guytondan Hall , 1997)

2.5 Komplikasi

1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan viseralis.
Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat
menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang
berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan
untuk memisahkan membran-membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembahan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis

10
 Paru fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan
ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara
perbaikan jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan baru yang
terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar
dan mengakibatkan kolaps paru.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi pada fluoroskopi maupun foto thorak PA cairan yang
kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya
berupa penumpukan sostophrenicus apabila cairan tidak tampak pada foto
posterior-anterior (PA) maka dapat dibuat foto pada posisi dekubitus lateral.
Dengan foto toraks posisi lateral dekubitus dapat diketahui adanya cairan
dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 70 cc, sedangkan dengan posisi
PA paling tidak cairan dapat diketahui sebanyak 300 cc.
2. Biopsi pleura
Dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus pleuritistuberkolosis dan tumor
pleura. Biopsi ini berguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura
melalui biopsi jalur perkutaneus. Komplikasi biopsi adalah pneumothoraks,
hemothoraks, penyebaran infeksi dan tumor dinding dada.
3. Analisa cairan pleura
Untuk diagnostik cairan pleura perlu dilakukan pemeriksaan:
a. Warna cairan
b. Haemorragic pleural efusion, biasanya pada klien dengan adanya
keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan oleh
tuberkolosis.

11
 c. Yellow exudates pleural efusion, terutama terjadi padakeadaan gagal
jantung kongestif, sindrom nefrotik, hipoalbuminemia, dan
perikarditis konstriktif.
d. Clear transudate pleural efusion, sering terjadi pada klien dengan
keganasan ekstrapulmoner.
e. Biokimia, untuk membedakan transudasi dan eksudasi.
f. Sitologi, pemeriksaan sitologi bila ditemukan patologis atau dominasi
sel tertentu untuk melihat adanya keganasan
g. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen. Efusi yang  purulen
dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun anaerob. Jenis
kuman yang sering ditemukan adalah Pneumococcus, E.coli,
clebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.
4. CT Scan Thoraks
Berperan penting dalam mendeteksi ketidaknormalan konfigurasi trakea
serta cabang utama bronkus, menentukan lesi pada pleura dan secara umum
mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat pada
paru dan jaringan toraks lainnya.

12
 5. Ultrasound
Ultrasound dapat membantu mendeteksi cairan pleura yang timbul dan
sering digunakan dalam menuntun penusukan jarum untuk mengambil cairan
pleura pada torakosentesis.

2.7 Penatalaksanaan
efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila
empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat
dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan
secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak
diiringi pengeluaran cairan yang adequate.
Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat
dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-
zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),
menghilangkan dyspnea. Pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang di
masukkan di antara sel iga tepatnya di dalang rongga pleura, misalnya push
pada emfhisema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam
rongga pleura.
5. Water seal drainage (WSD) : Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika
efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi
sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah
meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
6. Antibiotika jika terdapat empiema.
7. Operatif.

13
 BAB III
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Tgl pengkajian: 8 Januari 2021
A. Data umum klien
Nama : Nn. SM
Reg : 0526324
Usia : 19 th
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Ds. Temu RT 03/03 Siti Rejo Wagir
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMU kelas II
Pekerjaan :-
MRS : 8 Januari 2021
Dx Medis : Pleural Efusion ec malignancy proses dr Ca Ovarii
B. Keluhan utama
Saat MRS : sesak napas
Saat pengkajian : mual, muntah, lemah, sedikit sesak dan nyeri dada
(nyeri hilang timbul dan terasa paling parah di area
bekas
WSD)
C. Riwayat penyakit sekarang
Sejak 1 bulan SMRS penderita mengeluh sesak napas dan nyeri dada kanan.
Kemudian kien berobat ke puskesmas diberi pil (warna kuning) dan sakit
berkurang selama 3 hari. Setelah itu kambuh lagi, nyeri lebih hebat dan dibawa
ke RST. Disana dilakukan penyedotan lewat dada kanan keluar cairan 1 liter.
Kemudian saat kambuh lagi dibawa ke RSSA dan disedot 1200cc. Selanjutnya
tgl 15 maret 2009 dilakukan penyedotan ulang, saat penyedotan baru

14
 mendapatkan 5 cc penderita muntah-muntah. Penyedotan dihentikan dan
disarankan untuk rawat inap di RSSA.
D. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang parah seperti TBC,
Typus, DB, Hepatitis, DM maupun penyakit lainnya. Meskipun sakit, klien
hanya menderita batuk pilek dan paling sering menderita panas dingin. Klien
mempunyai riwayat gatal-gatal jika terkena plester.
E. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan dirinya ataupun penyakit lain seperti TBC, Typus, DB, Hepatitis,
DM maupun penyakit lainnya.
F. Pola pemenuhan ADL
Nutrisi dan cairan
SMRS MRS
Klien biasanya makan 2-3 x/hr Diet bubur halus TKTP 3x/hari.
dengan porsi 1 piring. Menu yang Klien mengeluh perutnya terasa mual-
biasa klien makan terdiri dari nasi, mual sehingga klien hanya makan
sayur, lauk(tahu tempe, aam dan ikan sedikit ± 3 sdm
laut) kadang-kadang klien minum Klien minum air putih 5-6 gelas/hr
susu. dan susu 1-2x/hr (1/4 -1/2gls tiap kali
Minum air putih ± 5-6 gelas/hr minum)

Pola tidur dan istirahat

SMRS MRS
Klien biasanya tidur malam selama 6- Selama di RS klien sering tidur
7 jam. Jika tidak ada kegiatan biasanya pagi hari jam 09.00-11.00
kadang-kadang klien tidur siang sore 14.00-16.00 dan malam hari
selama 1-2 jam 21.00-05.00. saat tidur klien sering
terbangun karena kaget (lingkungan
yang ramai dan terasa sumpek)

15
 Eliminasi
SMRS MRS
BAK : spontan, lancer, 4-6x/hr, BAK : spontan, lancer 4-6x/hr,
lampias lampias
BAB : biasanya 1x/hr kadang-kadang BAB : 2 hari sekali, kadang-kadang
1x/2hr, sampai 4 hr
Konsistensi lunak sekali, konsistensi lunak

Aktivitas
SMRS MRS
Keseharian klien sibuk sebagai Klien sering tidur, aktivitas klien
seorang pelajar SMU. Waktu klien hanya tidur miring kiri dan kanan
dihabiskan untuk belajar dan
mengerjakan tugas sekolah. Klien
mempunyai kebiasaan tidur dilantai
jika capek

G. Aspek psokososial
1. Pola pikir dan persepsi
Hal yang dipirkan klien sat ini adalah ingin segera sembuh dan pulang
untuk berkumpul dengan keluarganya dan melanjutkan sekolahnya
2. Suasanan hati
Klien sering terlihat murung tapi jika diajak bicara klien sering
tersenyum. Klien mengungkapkan sebenarnya dia sangat sedih dan
terpukul dengan kondisinya sekarang ini.
3. Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan (misal: tindakan medis) dilakukan sendiri
oleh klien dan orang tuanya.
4. Sistem nilai dan kepercayaan

16
 Selama di RS, klien memasrahkan diri pada tuhan YME sambil berdoa
mengharap kesembuhan. Selama dirawat klien tidak menjalankan sholat
5 waktu, klien hanya berdoa.

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: lemah, staus kesadaran CM GCS 4 5 6
2. Head to toe
a. Kepala dan leher : bentuk bulat, rambut hitam panjang dan terlihat
sedikit kotor, JVD –
b. Wajah : Grimace - kulit wajah tampak sangat lembab dan
berkeringat
c. Telinga : simetris (tidak ada keluhan)
d. Mata : simetris, konjungtiva anemis +/+ sclera ickterus
+/+
e. Hidung : PCH –
f. Mulut : membrane mukosa cukup lembab, gigi sedikit
kotor
g. Dada/thorax :
 Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dining dada simetris, tampak
penggunaan otot-otot Bantu pernapasan RIC + RSS + RR:
32x/mnt
Terdapat luka bekas pemasangan WSD pada ICS 9 kanan
 Auskultasi
Paru: tidak ditemukan bunyi napas yg tidak normal
Jantung: BJ I dan II Normal, murmur- HR 84x/mnt
 Palpasi
Nyeri tekan pada area sekitar pemasangan WSD skala nyeri 2-5,
massa abnormal -, krepitasi -, IC : ICS V
 Perkusi
Sonor
h. Abdomen :

17
  Inspeksi : Bentuk N, jejas -, gatal-gatal warna kehitaman
 Auskultasi: BU + 9x/mnt
 Palpasi: Supel
 Perkusi: Timpani
i. Punggung : Bentuk Normal, jejas –
j. Genetalia : tidak terpasang DC
k. Integumen : turgor<2dtk, CRT ≤ 3 dtk, kulit cukup lembab,
LSC tipis
l. Ekstremitas : Edema  -  -
 -  -

Kekuatan otot  5  5
5  5

Cianosis -, akral hangat, ekstrimitas kiri

m. Pemeriksaan TTV
n. BB = SMRS: 55Kg
terpasang venvlon, ekstrimitas kanan: lengan
gatal-gatal dan kemerahan
: TD = 110/60mmHg
S = 38,5 °C
N = 92x/mnt
RR = 32x/mnt
MRS: 40Kg

I. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 8 Januari 2021
a. Kimia Darah
BUN :13,7 mg/dl (20-40/10-20)
Kreatinin :1,0 mg/dl (< 1,3)
SGOT : 8 mu/ml (2-17)
SGPT : 5 mu/ml (3-19)
Protein total : 5,6 gr/dl (6,7-8,7)
Albumin : 2,2 gr/dl (3,5-5,5)

18
 Globulin : 3,4 gr/dl (2,5-3,5)
b. Analisa Urine
PH : 6,0
BJ : 1.020
c. Pemeriksaan Darah
Hb : 8,8 gr/dl (Wanita: 12-15 gr/dL)
Leukosit : 10.700/mm3 (3200 – 10.000/mm3)
LED : 110 mm/jam (Wanita: <20mm / jam)
Trombosit : 373.000/ mm3
d. Analisa Elektrolit
Na : 140 (136-145)
K : 4,53 mmol/l (3,5-5,0)
Clorida : 113 (98-106)
e. BGA
PH : 7,439 (7,35-7,45)
PCO2 : 30,4 (35-45)
PO2 : 95,0 (80-100)
HCO3 : 19,8 (21-28)
O2 Sat : 96,9 (85-95)
BE : - 2,8 (- 3 - +3)
f. Hasil kultur
Terdapat bakteri: K. Oxytoca yang resisten thd cefotaxim
g. USG thorax
Hemithorax Dex : tampak echocairan di cavum pleura, bersepta-
septa dengan penebalan pleura. Sudah terpasang
marker pada intercostals space berjarak 26,7 – 47
mm, kemungkinan sulit untuk dilakukan pungsi.
Hemithorax Sin : tampak echocairan, jumlah banyak pada cavum
pleura kiri, sudah terpasang marker pada
intercostalspace berjarak 23,5 mm – 67,6 mm

J. Terapi

19
Imipenem: 2X1 gr IV (menghentikan pertumbuhan bakteri dan mencegah gg
pada ginjal)
Cimetidin: 3x1 amp IV (asam lambung/luka)
Metador: 3x1 amp IV

20
 3.2 Pathway Peradangan pada pleura/pleuritis

Peningkatan permeabilitas kapiler

Gangguan absorbsi getah bening

Ekstravasesi cairan ke rongga pleura

Eksudat ke dalam rongga pleura Organisasi jaringan

pleura
EFUSI PLEURA
Perlekatan vibrosa pleura
Pengumpulan cairan Respons inflamasi periteal - viseral
pada rongga pleura
Pelepasan mediator Fibrotoraks Pemasangan WSD
Gangguan fungsi paru kimia
Hambatan mekanis Resiko Kerusakan
Vemtilasi terganggu Histamin dan Integritas Kulit
Gesekan pada pleura saat
substansi pirogenik
Po2 menurun PCO2 Meningkat Efek hiperventilasi bernafas

Pernapasan cepat dan dalam Hipotalamus

Produksi asam Nyeri pleuritis
lambung meningkat Suhu tubuh
Terlihat otot bantu napas Nyeri Akut
meningkat
Dispnea/ sesak nafas Mual Resiko Infeksi
Gangguan Pola Tidur
Ketidakefektifan Pola Nafas Muntah, anoreksia Demam
Hipertemia
Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang
dari Kebutuhan
Tubuh 21
3.3 Analisa Data
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan Pola Efusi pleura
Klien mengeluhkan sesak nafas Nafas
dan nyeri pada dada kanan Pengumpulan cairan
DO: pada rongga pleura
1. KU: Lemah
2. Tampak penggunaan otot- Gangguan fungsi paru

otot Bantu pernapasan

RIC + RSS + RR: 32x/mnt Ventilasi terganggu

3. Pemeriksaan BGA:
PO2 menurun PCO2
O2 Sat : 96,9 (N: 85-95)
meningkat
4. USG Thorak:
Hemithorax Dex dan Sin
Pernafasan cepat dan
(+): tampak echocairan di
dalam
cavum pleura dan
penebalan pleura dekstra
Terlihat otot bantu
nafas

Dispnea/sesak nafas

Ketidakefektifan Pola
Nafas
DS: Nyeri akut Eksudat didalam
1. Klien mengeluhkan nyeri rongga pleura
pada dada sebelah kanan
2. Klien mengatakan nyeri Organisasi jaringan
hilang timbul dan terasa pleura
paling parah di area bekas
WSD Perlekatan vibrosa

3. Nyeri tekan pada area pleura periteal – viseral

sekitar pemasangan WSD

22
 skala nyeri 2-5 Fibrotoraks
4. Skala nyeri:
P: pemasangan wsd Hambatan mekanis
Q: terasa paling parah pada
area bekas WSD Geseran pada pleura

R: dada sebelah kanan saat bernafas

S: 2-5
T: hilang timbul Nyeri pleuritis

DO:
Pemasangan WSD
1. Wajah Grimace
2. Kulit wajah tampak sangat
Nyeri Akut
lembab dan berkeringat
3. Konjungtiva anemis
4. HR: 92x/menit
5. TD = 110/60mmHg
6. S= 38,5 °C
7. Nyeri tekan (+)
DS: Mual Pengumpulan cairan
Klien mengatakan terasa mual dan pada rongga pleura
ingin muntah
DO: PO2 menurun dan
1. Saat dilakukan penyedotan PCO2 meningkat
klien muntah-muntah
2. Konjungtiva anemis +/+ Efek hiperventilasi

sclera ickterus +/+

3. Clorida : 113 (98- Produksi asam

106) lambung meningkat

4. S= 38,5 °C
Mual
5. RR: 32x/ menit

DS: - Hipertermia Efusi Pleura

DO:

23
 1. KU: Lemah Respons inflamasi
2. S= 38,5 °C
3. RR: 32x/ menit Pelepasan mediator
4. Hasil kultur: kimia
Terdapat bakteri: K.
Oxytoca yang resisten thd Histamin dan substansi

cefotaxim pirogenik

5. Leukosit: 10.700/mm3
(N: 5000 – 10.000/mm3) Hipotalamus

6. LED: 110 mm/jam

Suhu tubuh meningkat
(Wanita: <20mm / jam)
7. Ekstrimitas kiri terpasang
Demam
venvlon, ekstrimitas kanan:
lengan gatal-gatal dan
Hipertermia
kemerahan
DS: Ketidakseimbangan Pengumpulan cairan
Klien mengeluh perutnya terasa Nutrisi: Kurang dari pada rongga pleura
mual-mual sehingga klien hanya Kebutuhan Tubuh
makan sedikit ± 3 sdm PO2 menurun dan
DO: PCO2 meningkat
1. KU: lemah
2. Diet bubur halus TKTP Efek hiperventilasi

3x/hari
3. BB SMRS: 55Kg Produksi asam

BB MRS: 40Kg lambung meningkat

4. Clorida : 113 (98-

Mual
106)
5. BAB: 2 hari sekali,
Muntah, anoreksia
kadang-kadang sampai 4 hr
sekali
Ketidakseimbangan
6. Klien minum air putih 5-6
Nutrisi: Kurang dari
gelas/hr dan susu 1-2x/hr

24
 (1/4 -1/2gls tiap kali Kebutuhan Tubuh
minum)

DS: Resiko Infeksi Eksudat kedalam

Klien mengatakan pada lengan rongga pleura
kanan dan abdomen terasa gatal-
gatal Efusi pleura
DO:
1. Hasil kultur: Respons inflamasi

Terdapat bakteri: K.
Oxytoca yang resisten thd Resiko infeksi

cefotaxim
2. Leukosit: 10.700/mm3 (N:
5.000-10.000/mm3)
3. LED: 110 mm/jam
(Wanita: <20mm / jam)
4. Suhu: 38,5oC
5. Pada abdomen kulit
tampak kehitaman
6. Pada ekstremitas lengan
kanan tampak kemerahan
DS: Resiko Kerusakan Eksudat ke dalam
1. Klien mengatakan ada Integritas Kulit rongga pleura
nyeri tekan pada area
sekitar pemasangan WSD Organisasi jaringan
skala nyeri 2-5 pleura
2. Klien mengatakan ada
riwayat alergi terhadap Perlekatan vibrosa

plester pleura periteal – viseral

3. Klien mengatakan pada

lengan kanan dan abdomen Fibrotorak

terasa gatal-gatal

25
 DO: Pemasangan WSD
1. Pada abdomen kulit
tampak kehitaman Resiko Kerusakan
2. Pada ekstremitas lengan Integritas Kulit
kanan tampak kemerahan
3. Pada dada kanan terdapat
bekas pemasangan WSD
4. S: 38,5oC
DS: Gangguan Pola Tidur Eksudat didalam
1. Klien mengeluhkan saat rongga pleura
tidur klien sering
terbangun karena kaget Organisasi jaringan
(lingkungan yang ramai pleura
dan terasa sumpek)
2. Klien mengatakan nyeri Perlekatan vibrosa

pada dada kanan bekas pleura periteal – viseral

pemasangan WSD yang

hilang timbul Fibrotoraks

3. Skala nyeri:
Hambatan mekanis
P: pemasangan wsd
Q: terasa paling parah pada
Geseran pada pleura
area bekas WSD
saat bernafas
R: dada sebelah kanan
S: 2-5
Nyeri pleuritis
T: hilang timbul
DO:
Nyeri Akut
1. KU: Lemah
2. Kesadaran: Composmentis
Gangguan Pola Tidur
3. Nyeri tekan (+)
3.4 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d penurunan ekspansi paru (sesak nafas)

26
2. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (pemasangan WSD)

3. Mual b/d Distensi lambung (peningkatan produksi asam lambung)

4. Hipertermia b/d proses infeksi penyakit (infeksi bakteri)

5. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d mual

6. Resiko infeksi

7. Resiko Kerusakan Integritas Kulit

8. Gangguan Pola Tidur b/d kendala lingkungan dan nyeri

27
3.5 Rencana Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA
NO. NOC NIC
KEPERAWATAN

1. Domain 4 Kelas 4 Status pernafasan (0415) Monitor pernafasan (3350)

Kode Diagnosa Definisi: proses keluar masuknya udara ke paru-paru Definisi: sekumpulan data dan analisis
00032 serta pertukaran karbondioksida dan oksigen di alveoli keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas
Ketidak efektifan Skala target outcome: dipertahankan pada 2
pola nafas b/d ditingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
penurunan ekspansi 1 = deviasi berat dari kisaran normal 1. Observasi kecepatan,irama,keda
paru (sesak nafas) 5 = tidak ada deviasi dari kisaran normal laman dan kesulitan bernafas
Indikator 1 2 3 4 5 2. Observasi pergerakan dada,
Definisi : inspirasi 041501 frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 kesimetrisan dada,penggunaan otot
dan /atau ekspirasi 041502 irama pernafsan 1 2 3 4 5 bantu nafas,dan retraksi pada
yang tidak memberi 041503 kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5 dinding dada
ventilasi yang 041508 saturasi oksigen 1 2 3 4 5 3. Auskultasi suara nafas
adekuat 4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Perkusi torak anterior dan posterior,
1 = sangat berat
dari apeks ke basis paru, kanan dan
5 = tidak ada
kiri
Indikator 1 2 3 4 5

28
 6. Monitor nilai fungsi paru
041510 Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5 7. Monitor sekresi pernapasan pasien
nafas
041511 Retraksi dinding dada 1 2 3 4 5 Monitor pernafasan (3350)

041523 Gangguan ekspirasi 1 2 3 4 5 Definisi: sekumpulan data dan analisis

041528 Pernafasan cuping 1 2 3 4 5 keadaan pasien untuk memastikan kepatenan

hidung jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas:
1. Observasi kecepatan,irama,keda
laman dan kesulitan bernafas
2. Observasi pergerakan dada,
kesimetrisan dada,penggunaan otot
bantu nafas,dan retraksi pada
dinding dada
3. Auskultasi suara nafas
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Perkusi torak anterior dan posterior,
dari apeks ke basis paru, kanan dan
kiri

29
 6. Monitor nilai fungsi paru
7. Monitor sekresi pernapasan pasien
2. Domain 12 Kelas 1 2102 Tingkat Nyeri 1400 Manajemen Nyeri
Kode Diagnosis Definisi: Keparahan dari nyeri yang diamati dan Definisi: Pengurangan atau reduksi nyeri
00132 dilaporkan sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
Nyeri Akut b/d Skala Target Outcome:
Agen Cedera Fisik Dipertahankan pada 2 Ditingkatkan ke 5 Aktiivitas-aktivitas:
(Pemasangan WSD) 1= berat 1. Lakukan pengkajian nyeri
2= cukup berat komprehensif
Definisi: 3= sedang 2. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
Pengalaman sensori 4= ringan 3. Gunakan metode penilaian yang sesuai
dan emosional tidak 5= tidak ada 4. Lakukan tehnik relaksasi nyeri
menyenangkan 5. Berikan support
berkaitan dengan Skala Outcome keseluruhan: 6. Berikan penkes
kerusakan Indikator: 1 2 3 4 5
jaringanaktual atau 210201 Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
potensial. Dengan 210204 Panjangnya periode nyeri 1 2 3 4 5
durasi kurang dari 3 210206 Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5
bulan 210208 Tidak bisa beristirahat 1 2 3 4 5

30
 210222 Agitasi 1 2 3 4 5
210223 Iritabilitas 1 2 3 4 5
210224 Mengerinyit 1 2 3 4 5
210215 Kehillangan nafsu makan 1 2 3 4 5
210227 Mual 1 2 3 4 5
210210 Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
210220 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
210212 Tekanan Darah 1 2 3 4 5
210214 Berkeringat 1 2 3 4 5

1605 Kontrol Nyeri

Definisi: tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri

Skala Target Outcome:

Dipertahankan pada 2 Ditingkatkan ke 5
1= tidak pernah menunjukan
2= jarang menunjukan
3= kadang-kadang menunjukkan
4= sering menunjukan

31
5= secara konsisten menunjukan

Skala Outcome keseluruhan:

Indikator: 1 2 3 4 5
160502 Mengenali kapan nyeri 1 2 3 4 5
terjadi
160501 Menggambarkan faktor 1 2 3 4 5
penyebab
160503 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
pencegahan
160504 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5
pengurangan nyeri tanpa analgesik
160505 Menggunakan analgesik 1 2 3 4 5
yang direkomendasikan
160513 Melaporkan nyeri kepada 1 2 3 4 5
tenaga profesional
160507 Melaporkan gejala tidak 1 2 3 4 5
terkontrol ke tenaga profesional
160508 Menggunakan sumber daya 1 2 3 4 5
yang tersedia

32
 160509 Mengenali apa yang terkait 1 2 3 4 5
dengan gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang 1 2 3 4 5
terkontrol
3. Domain 12 Kelas 1 2106 Mual dan Muntah Efek yang Mengganggu 1450 Manajemen Mual
Kode Diagnosis Definisi: Keparahan efek mengganggu dari mual kronis, Definisi: pencegahan dan penanggulangan
00134 muntah muntah serta muntah yang mengganggu fungsi mual
hidup sehari-hari
Mual b/d Distensi Aktivitas-aktivitas:
lambung Skala Target Outcome: 1. Observasi tanda nonverbal dari
(peningkatan Dipertahankan pada 2 Ditingkatkan ke 5 ketidaknyamanan
produksi asam 1= parah 2. Dapakan riwayat lengkap perawatan
lambung) 2= banyak sebelumnya
3= cukup 3. Evaluasi dampak dari pengalaman mual
Definisi: 4= sedikit pada kualitas nafsu makan, aktivitas,
Suatu fenomena 5= tidak ada dan tidur.
subjektif tentang rasa 4. Monitor asupan makanan terhadap
tidak nyaman pada Skala Outcome keseluruhan: kandungan gizi dan kalori
bagian belakang Indikator: 1 2 3 4 5 5. Kendalikan faktor lingkungan yang
tenggorok atau 210601 Asupan cairan menurun 1 2 3 4 5 membangkitkan mual

33
 lambung yang dapat 210602 Asupan makanan berkurang 1 2 3 4 5 6. Monitor efek dari manajemen mual
atau tidak 210604 Perubahan keseimbangan 1 2 3 4 5 secara kesluruhan
mengakibatkan cairan 7. Berikan obat 3x1 amp IV sesuai dengan
muntah 210625 Kehilangan selera makan 1 2 3 4 5 anfis dokter
210607 Perubahan status nutrisi 1 2 3 4 5
210608 Penurunan berat badan 1 2 3 4 5
210612 Gangguan aktivitas fisik 1 2 3 4 5
210619 Ansietas 1 2 3 4 5
4. Domain 11 Kelas 6 0800 Termoregulasi 3740 Perawatan Demam
Kode Diagnosis Definisi: keseimbangan antara produksi panas, Definisi: manajemen gejala dan kondisi
00007 mendapatkan panas, dan kehilangan panas terkait yang berhubungan dengan peningkatan
suhu tubuh dimediasi oleh pirogen endogen
Hipertermia b/d Skala Target Outcome:
Proses Infeksi Dipertahankan pada 2 ditingkatkan ke 5 Aktivitas-aktivitas:
Penyakit (Infeksi 1= sangat terngganggu 1. Pantau suhu dan TTV lainnya
Bakteri) 2= banyak terganggu 2. Monitor warna kulit dan suhu
3= cukup terganggu 3. Monitor asupan dan keluaran
Definisi: 4= sedikit terganggu 4. Beri obat atau cairan IV (Imipenem
Suhu inti tubuh 5= tidak tergganggu 2x1 gr IV)
diatas kisaran normal Skala Outcome Keseluruhan: 5. Fasilitasi istirahat, terapkan

34
diurnal karena Indikator: 1 2 3 4 5 pembatasan aktivitas jika diperlukan
kegagalan 080012 Denyut nadi radial 1 2 3 4 5 6. Mandikan pasien dengan spons angat
termoregulasi 080013 Tingkat pernapasan 1 2 3 4 5 dengan hati-hati
080015 Melaporkan kenyamanan 1 2 3 4 5 7. Tingkatkan sirkulasi udara
suhu 8. Pantau komplikasi yang berhubungan
dengan demam serta tanda dan gejala
kondisi enyebab deman (misal kejang,
1= berat
penurunan tingkat kesadaran, dll)
2= cukup berat
9. Lembabkan bibir dan mukosa hidung
3= sedang
yang kering
4= ringan
5= tidak ada
Manajemen Syok (4250)
Indikator: 1 2 3 4 5
Definisi: memfasilitasi pemberian oksigen
080001 Peningkatan suhu kulit 1 2 3 4 5
dan zat-zat nutrisi pada jaringan sistemik
080019 Hipertermia 1 2 3 4 5
dengan membuang produk limbah seluler
080003 Sakit kepala 1 2 3 4 5
yang terdapat pada pasien yang mengalami
080007 Perubahan warna kulit 1 2 3 4 5
perubahan perfusi jaringan yang berat

Aktivitas-aktivitas:

1. Posisikan pasien untuk

35
 mendapatkan perfusi yang optimal
2. Ambil gas darah arteri dan monitor
oksigenasi jaringan
3. Monitor TTV pasien
4. Monitor determinan dari pengiriman
oksigen ke jaringan
5. Monitor timbulnya gejala gagal
nafas (misalnya rendahnya PaO2,
meningkatnya PaCO2, kelemaha
otot-otot respirasi)
6. Monitor nilai-nilai hasil
laboratorium
7. Berikan cairan IV sesuai anfis
dokter

5. Domain 2 Kelas 1 1004 Status Nutrisi 1100 Manajemen Nutrisi

Kode Diagnosa Definisi: sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap untuk Definisi : Menyediakan dan meningkatkan
00002 memenuhi kebutuhan metabolik intake nutrisi yang seimbang

Ketidakseimbangan Skala Target Outcome: Aktivitas-aktivitas :

36
 nutrisi: kurang dari Dipertahanka: 2 Ditingkatkan: 5 1. Tentukan Status gizi dan kemempuan
kebutuhan tubuh 1= sangat menyimpang dari rentang normal pasien untuk memenuhi kebutuhan
b/d mual 2= banyak menyimpang dari rentang normal gizi
3= cukup menyimpang dari rentang normal 2. Identifikasi adanya alergi atau
Definisi : Asupan 4= sedikit menyimpang dari rentang normal intoleransi makanan yang dimiliki
nutrisi tidak cukup 5= tidak menyimpang dari rentang normal pasien
untuk memenuhi Skala Outcome Keseluruhan: 3. Tentukan apa yang menjadi preferensi
kebutuhan metabolik Indikator: 1 2 3 4 5 makanan bagi pasien
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5 4. Tentukan jumlah kalori dan jenis
100402 Asupan makanan 1 2 3 4 5 nutrisi yang dibutuhkan untuk
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5 memenuhi persyaratan gizi
100403 Energi 1 2 3 4 5 5. Atur diet yang diperlukan (diet
100405Rasio berat badan/tinggi 1 2 3 4 5 makanan TKTP 3x/hari)
badan 6. Ciptakan lingkungan yang optimal
100411 Hidrasi 1 2 3 4 5 pada saat mengkonsumsi makan
7. Beri obat-obatan sebelum makan jika
diperlukan
8. Monitor kalori dan asupan makanan

6. Domain 11 Kelas 1 0703 Keparahan Infeksi 6550 Perlindungan Infeksi

37
Kode Diagnosis Definisi : keparahan dari tanda gejala infeksi Definisi : Pencegahan dan deteksi dini infeksi
00004 pada pasien beresiko
Skala target outcome:
Resiko Infeksi Dipertahankan: 2 ditingkatkan ke 5 Aktivitas – aktivitas:
1= berat 1. Monitor tanda gejala infeksi sistemik
Definisi: Rentan 2= cukup berat dan local
mengalami invasi 3= sedang 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
dan multiplikasi 4= ringan 3. Pertahankan asepsis untuk pasien
organisme patogenik 5= tidak ada beresiko
yang dapat 4. Berikan peraatan kulit yang tepat
mengganggu Skala Outcome Keseluruhan: 5. Periksa kondisi luka
kesehatan 1 2 3 4 5 6. Aanjurkan asupan cairan
Indikator
7. Beri obat atau cairan IV (Imipenem
070301 Kemerahan 1 2 3 4 5
2x1 gr IV) sesuai anfis dokter
070303 Cairan luka yang 1 2 3 4 5
berbau busuk
070333 Nyeri 1 2 3 4 5
6540 Kontrol Infeksi
070320 Kolonisasi kultur 1 2 3 4 5
Definisi : meminimalkan penerimaan dan
darah
transmisi agen infeksi

38
 070323 Kolonisasi kultur area 1 2 3 4 5 Aktivitas – aktivitas :
luka 8. Bersihkan lingkungan dengan baik
070327 Depresi jumlah sel 1 2 3 4 5 setelah digunakan untuk setiap pasien
darah putih 9. Pertahankan Teknik isolasi yang
sesuai
10. Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan pasien
11. Pastikan Teknik perawatan luka yang
tepat
12. Dorong intake cairan yang sesuai
7. Domain 11 Kelas 2 1101 Integritas Jaringan: Kulit dan Membran 3590 Pengecekan Kulit
Kode Diagnosis Mukosa Definisi: Pengumpulan dan analisis data
00047 Definisi: Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan pasien untuk menjaga kulit dan integritas
selaput lendir secara normal membran mukosa
Resiko Kerusakan
Integritas Kulit Skala Target Outcome: Aktifitas-aktifitas:
Dipertahankan: 2 Ditingkatkan: 5 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait
Definisi: 1= sangat terganggu dengan adanya kemerdekaan.
Rentan mengalami 2= banyak terganggu Kehangatan ekstrim, edema atau
kerusakan epidermis 3= cukup terganggu drainase

39
dan/atau dermis yang 4= sedikit terganggu 2. Amati warna dan, kehangatan,
dapat mengganggu 5= tidak terganggu bengakak, pulsasi, tekstur, edema, dan
kesehatan ulserasi pada ekstremitas
Skala Outcome Keseluruhan: 3. Periksa kondisi bekas pemasangan
Indikator: 1 2 3 4 5 WSD
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 4. Gunakan alat pengkajian untuk
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 mengidentifikasi pasien yang berisiko
110106 Keringat 1 2 3 4 5 mengalami kerusakan kulit
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 5. Monitor warna dan suhu kulit
110111 Perfusi jaringan 6. Monitor kulit untuk adanya ruam, dan
110113 Integritas kulit lecet
7. Ajarkan anggota keluarga/ pemberi
1= berat asuhan mengenai tanda-tanda
2= cukup berat kerusakan kulit dengan tepat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
Indikator: 1 2 3 4 5
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5

40
 110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5
8. Domain 4 Kelas 1 0004 Tidur 1805 Peningkatan Tidur
Kode Diagnosis Definisi: Periode alami mengistirahatkan kesadaran Definisi: Memfasilitasi tidur/siklus bangun
00198 dalam memulihkan tubuh yang teratur

Gangguan Pola Skala Target Outcome: Aktivitas-aktivitas:

Tidur b/d Kendala Dipertahankan: 2 Ditingkatkan: 5 1. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
Lingkungan dan 1= sangat terganggu 2. Perkirakan tidur/ siklus bangun pasien
Nyeri 2= banyak terganggu didalam perawatan perencanaan
3= cukup terganggu 3. Monitor dan catat pola tidur pasien dan
Definisi: 4= sedikit terganggu jumlah jam tidur dan catat kondisi fisik
Interupsi jumlah 5= tidak terganggu (nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi
waktu dan kualitas buang air kecil)
tidur akibat faktor Skala Outcome Keseluruhan: 4. Sesuaikan lingkungan untuk
eksternal Indikator: 1 2 3 4 5 meningkatkan tidur
000401 Jam tidur 1 2 3 4 5 5. Monitor makanan sebelum tidur dan
000403 Pola tidur 1 2 3 4 5 intake minuman yang dapat
000404 Kualitas tidur 1 2 3 4 5 memfasilitasi/ menggaggu tidur
000418 Tidur dari awal sampai 1 2 3 4 5 6. Ajarkan pasien bagaimana melakukan
habis di malam hari secara konsisten relaksasi otot autogenik atau bentuk non-

41
1= berat farmakologi lainnya untuk memancing
2= cukup berat tidur
3= sedang 7. Mulai/terapkan langkah-langkah
4= ringan kenyamanan seperti pijat, pemberian
5= tidak ada posisi, dan sentuhan efektif
Indikator: 1 2 3 4 5 8. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
000406 Tidur yang terputus 1 2 3 4 5 mengenai teknik untuk meningkatkan
000423 Buang air kecil dimalam 1 2 3 4 5 tidur
hari
000425 Nyeri 1 2 3 4 5

42
3.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA
NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

1. Domain 4 Kelas 4 1. Mengobservasi kecepatan,irama,keda laman dan S:

Kode Diagnosa kesulitan bernafas Klien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri pada
00032 2. Mengobservasi pergerakan dada, kesimetrisan dada kanan
dada,penggunaan otot bantu nafas,dan retraksi pada O:
Ketidak efektifan dinding dada 1. KU: Lemah
pola nafas b/d 3. Mengauskultasi suara nafas 2. Tampak penggunaan otot-otot Bantu
penurunan 4. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru pernapasan RIC + RSS + RR: 32x/mnt
ekspansi paru 5. Memperkusi torak anterior dan posterior, dari apeks 3. Pemeriksaan BGA:
(sesak nafas) ke basis paru, kanan dan kiri O2 Sat : 96,9 (N: 85-95)
6. Memonitor nilai fungsi paru 4. USG Thorak:
7. Memonitor sekresi pernapasan pasien Hemithorax Dex dan Sin (+): tampak
8. Mengobservasi kecepatan,irama,keda laman dan echocairan di cavum pleura dan
kesulitan bernafas penebalan pleura dekstra
9. Mengobservasi pergerakan dada, kesimetrisan A: Masalah untuk ketidakefektifan pola nafas
dada,penggunaan otot bantu nafas,dan retraksi pada belum teratasi pada point 1-14
dinding dada P: Lanjutkan intervensi pada masalah
10. Mengauskultasi suara nafas ketidakefektifan pola nafas point ke 1-14

43
 11. Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
12. Memperkusi torak anterior dan posterior, dari apeks
ke basis paru, kanan dan kiri
13. Memonitor nilai fungsi paru
14. Memonitor sekresi pernapasan pasien
2. Domain 12 Kelas 1 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S:
Kode Diagnosis 2. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri 1. Klien mengeluhkan nyeri pada dada
00132 3. Menggunakan metode penilaian yang sesuai sebelah kanan
4. Melakukan tehnik relaksasi nyeri 2. Klien mengatakan nyeri hilang timbul
Nyeri Akut b/d 5. Memberikan support dan terasa paling parah di area bekas
Agen Cedera Fisik 6. Memberikan penkes WSD
(Pemasangan 3. Nyeri tekan pada area sekitar
WSD) pemasangan WSD skala nyeri 2-5
4. Skala nyeri:
P: pemasangan wsd
Q: terasa paling parah pada area bekas
WSD
R: dada sebelah kanan
S: 2-5
T: hilang timbul

44
 O:
1. Wajah Grimace
2. Kulit wajah tampak sangat lembab dan
berkeringat
3. Konjungtiva anemis
4. HR: 92x/menit
5. TD = 110/60mmHg
6. S= 38,5 °C
7. Nyeri tekan (+)
A: Masalah untuk nyeri akut belum terasi pada
point ke 1-6
P: Lanjutkan intervensi pada masalah nyeri
akut point ke 1-6
3. Domain 12 Kelas 1 1. Mengbservasi tanda nonverbal dari S:
Kode Diagnosis ketidaknyamanan Klien mengatakan terasa mual dan ingin
00134 2. Mendapatkan riwayat lengkap perawatan muntah
sebelumnya O:
Mual b/d Distensi 3. Mengevaluasi dampak dari pengalaman mual pada 1. Saat dilakukan penyedotan klien
lambung kualitas nafsu makan, aktivitas, dan tidur. muntah-muntah
(peningkatan 4. Memonitor asupan makanan terhadap kandungan 2. Konjungtiva anemis +/+ sclera ickterus

45
 produksi asam gizi dan kalori +/+
lambung) 5. Mengendalikan faktor lingkungan yang 3. Clorida : 113 (98-106)
membangkitkan mual 4. S= 38,5 °C
6. Memonitor efek dari manajemen mual secara 5. RR: 32x/ menit
kesluruhan A: Masalah untuk mual teratasi sebagian pada
7. Memberikan obat 3x1 amp IV sesuai dengan anfis point 7
dokter P: Lanjutkan intervensi pada masalah mual
point 1-6
4. Domain 11 Kelas 6 1. Memantau suhu dan TTV lainnya S: -
Kode Diagnosis 2. Memonitor warna kulit dan suhu O:
00007 3. Memonitor asupan dan keluaran 1. KU: Lemah
4. Memberi obat atau cairan IV (Imipenem 2x1 gr 2. S= 38,5 °C
Hipertermia b/d IV) 3. RR: 32x/ menit
Proses Infeksi 5. Memfasilitasi istirahat, terapkan pembatasan 4. Hasil kultur:
Penyakit (Infeksi aktivitas jika diperlukan Terdapat bakteri: K. Oxytoca yang
Bakteri) 6. Memandikan pasien dengan spons angat dengan resisten thd cefotaxim
hati-hati 5. Leukosit: 10.700/mm3
7. Meningkatkan sirkulasi udara (N: 3200 – 10.000/mm3)
8. Memantau komplikasi yang berhubungan dengan 6. LED: 110 mm/jam (Wanita: <20mm /
demam serta tanda dan gejala kondisi enyebab jam)

46
 deman (misal kejang, penurunan tingkat 7. Ekstrimitas kiri terpasang venvlon,
kesadaran, dll) ekstrimitas kanan: lengan gatal-gatal
9. Melembabkan bibir dan mukosa hidung yang dan kemerahan
kering A: Masalah untuk hipertemia teratasi sebagian
10. Memposisikan pasien untuk mendapatkan perfusi pada point ke 4
yang optimal P: Lanjutkan intervensi pada masalah
11. Mengambil gas darah arteri dan monitor hipertermia pada point ke 1-16
oksigenasi jaringan
12. Memonitor TTV pasien
13. Memonitor determinan dari pengiriman oksigen
ke jaringan
14. Memonitor timbulnya gejala gagal nafas
(misalnya rendahnya PaO2, meningkatnya
PaCO2, kelemaha otot-otot respirasi)
15. Memonitor nilai-nilai hasil laboratorium
16. Memberikan cairan IV sesuai anfis dokter

5. Domain 2 Kelas 1 1. Menentukan Status gizi dan kemempuan pasien S:

Kode Diagnosa untuk memenuhi kebutuhan gizi Klien mengeluh perutnya terasa mual-mual

47
 00002 2. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi sehingga klien hanya makan sedikit ± 3 sdm
makanan yang dimiliki pasien O:
Ketidakseimbanga 3. Menentukan apa yang menjadi preferensi 1. KU: lemah
n nutrisi: kurang makanan bagi pasien 2. Diet bubur halus TKTP 3x/hari
dari kebutuhan 4. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang 3. BB SMRS: 55Kg
tubuh b/d mual dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi BB MRS: 40Kg
5. Mengatur diet yang diperlukan (diet makanan 4. Clorida : 113 (98-106)
TKTP 3x/hari) 5. BAB: 2 hari sekali, kadang-kadang
6. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat sampai 4 hr sekali
mengkonsumsi makan 6. Klien minum air putih 5-6 gelas/hr dan
7. Memberi obat-obatan sebelum makan jika susu 1-2x/hr (1/4 -1/2gls tiap kali
diperlukan minum)
8. Memonitor kalori dan asupan makanan A: Masalah untuk ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian
pada point ke 5
P: Lanjutkan intervensi pada masalah
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian point ke 1-8
6. Domain 11 Kelas 1 1. Memonitor tanda gejala infeksi sistemik dan local S:
Kode Diagnosis 2. Memonitor kerentanan terhadap infeksi Klien mengatakan pada lengan kanan dan

48
 00004 3. Mempertahankan asepsis untuk pasien beresiko abdomen terasa gatal-gatal
4. Memberikan peraatan kulit yang tepat O:
Resiko Infeksi 5. Memperiksa kondisi luka 1. Hasil kultur:
6. Menganjurkan asupan cairan Terdapat bakteri: K. Oxytoca yang
7. Memberi obat atau cairan IV (Imipenem 2x1 gr resisten thd cefotaxim
IV) sesuai anfis dokter 2. Leukosit: 10.700/mm3 (N: 5.000-
8. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 10.000/mm3)
digunakan untuk setiap pasien 3. LED: 110 mm/jam (Wanita: <20mm /
9. Mempertahankan Teknik isolasi yang sesuai jam)
10. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah 4. Suhu: 38,5oC
kegiatan perawatan pasien 5. Pada abdomen kulit tampak kehitaman
11. Memastikan Teknik perawatan luka yang tepat 6. Pada ekstremitas lengan kanan tampak
12. Mendorong intake cairan yang sesuai kemerahan
A: Masalah pada resiko infeksi teratasi
sebagian pada point ke 7
P: Lanjutkan intervensi pada masalah resiko
infeksi point ke 1-12
7. Domain 11 Kelas 2 1. Memeriksa kulit dan selaput lendir terkait dengan S:
Kode Diagnosis adanya kemerdekaan. Kehangatan ekstrim, Nyeri tekan pada area sekitar pemasangan
00047 edema atau drainase WSD skala nyeri 2-5

49
 2. Mengamati warna dan, kehangatan, bengakak, O:
Resiko Kerusakan pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada 1. Pada abdomen kulit tampak kehitaman
Integritas Kulit ekstremitas dan gatal
3. Memeriksa kondisi bekas pemasangan WSD 2. Pada ekstrimitas kanan: lengan gatal-
4. Menggunakan alat pengkajian untuk gatal
mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami 3. Pada ekstremitas lengan kanan tampak
kerusakan kulit kemerahan
5. Memonitor warna dan suhu kulit 4. Pada dada kanan terdapat bekas
6. Memonitor kulit untuk adanya ruam, dan lecet pemasangan WSD
7. Mengajarkan anggota keluarga/ pemberi asuhan 5. S: 38,5oC
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan A: Masalah untuk kerusakan integritas kulit
tepat belum teratasi pada point ke 1-7
P: Lanjutkan intervensi pada masalah
kerusakan integritas kulit point ke 1-7
8. Domain 4 Kelas 1 1. Menentukan pola tidur/aktivitas pasien S:
Kode Diagnosis 2. Memperkirakan tidur/ siklus bangun pasien 1. Klien mengeluhkan saat tidur klien
00198 didalam perawatan perencanaan sering terbangun karena kaget
3. Memonitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah (lingkungan yang ramai dan terasa
Gangguan Pola jam tidur dan catat kondisi fisik sumpek)
Tidur b/d Kendala (nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air 2. Klien mengatakan nyeri pada dada

50
Lingkungan dan kecil) kanan bekas pemasangan WSD yang
Nyeri 4. Menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan hilang timbul
tidur 3. Skala nyeri:
5. Memonitor makanan sebelum tidur dan intake P: pemasangan wsd
minuman yang dapat memfasilitasi/ menggaggu Q: terasa paling parah pada area bekas
tidur WSD
6. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan R: dada sebelah kanan
relaksasi otot autogenik atau bentuk non- S: 2-5
farmakologi lainnya untuk memancing tidur T: hilang timbul
7. Memuulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan O:
seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan 1. KU: Lemah
efektif 2. Kesadaran: Composmentis
8. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga 3. Nyeri tekan (+)
mengenai teknik untuk meningkatkan tidur A: Masalah untuk gangguan pola tidur belum
teratasi pada point ke 1-8
P: Lanjutkan intervensi pada masalah
gangguan pola tidur point ke 1-8

51
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.
Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit
primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi
dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat
berupa darah atau pus.

4.2 Saran
Dengan makalah ini, diharapkan mahasiswa dapat mengetahui dan memahami
referensi tentang penyakit Efusi Pleura, serta dapat merencanakan rencana asuhan
keperawatan dengan kasus Efusi Pleura dengan tepat sehingga bisa menjadi perawat
yang kompenten dan profesional. Dan juga diharapkan kelak saat menjadi perawat
bedah dapat menangani dan menanggulangi penyakit Efusi Pelura pada kliennya
dengan tepat dan benar.

52
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda.2018-2020. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta:

EGC
Moorhead Sue et al. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi 5. Yogyakarta.
Mocomedia.
Bulecheck M. Gloria et al. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi 6.
Yogyakarta. Mocomedia.
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol 3. Penerbit Kedokteran
EGC: Jakarta.
Baughman C Diane. 2000. Keperawatan Medical Bedah. Jakrta. EGC.

Juliantara Yopi. Laporan Pendahuluan Efusi Pleura. Diakses pada 11 Januari 2021
(https://id.scribd.com/doc/199512497/LAPORAN-PENDAHULUAN-EFUSI-
PLEURA)
Dayat. 2018. LP Efusi Pleura. Diakses pada 11 Januari 2021
(https://www.academia.edu/38051115/LP_EFUSI_PLEURA_doc)

53