8

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN. N DENGAN EFUSI PLEURA (D) DI RUANG MELATI

RUMAH SAKIT PARU JEMBER

NAMA : TUNAS ARI SUBIANTO, S.Kep.

NIM : 2101032014

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada klien Tn. N dengan Efusi Pleura (D) di Ruang Melati Rumah
Sakit Paru Jember.

Telah dilaksanakan pada tanggal 18 April 2022 sampai 20 April 2022 di Ruang Melati
Rumah Sakit Paru Jember.

Oleh

Nama : Tunas Ari Subianto, S.Kep

NIM :2101032014

Jember, 20 April 2022

Pembimbing Ruangan

(Dr. Wahyudi Widada, S.Kp.,M.Kep)

NPK. 19671216 1 0704448

Kepala Ruangan PJMK Departemen KMB

(Ns. Ginanjar Sasrnito Adi, M.Kep.,Sp. Kep.KMB)

NPK. 19900210 1 1209368
 LEMBAR KONSULTASI
NO MATERI YANG DIKONSULTASIKAN DAN NAMA&TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN PEMBIMBING
1. Pemeriksaan fisik di perbaiki dan pada
implementasi di kasih lebel sesuai implementasi
di SIKI
 LAPORANPENDAHULUAN
EFUSI PLEURA

A. Konsep Efusi
1. Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Dean, E.
2014).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Ayni, 2019).
Beradasrkan 2 teori diatas dapat disimpulkan, efusi pleura adalah kondisi paru
bila terdapat kehadiran dan peningkatan cairan yang luar biasa di antara ruang
pleura.

2. Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan
produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini
disebabkan oleh satu dari lima mekanisme berikut (Ayni, 2019):
a. Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik
b. Peningkatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekakanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
1) Penyebab efusi pleura:
a) Infeksi
(1) Tuberkulosis
(2) Pneumonitis
(3) Abses paru
 (4) Perforasi esophagus
(5) Abses sufrenik
b) Non infeksi
(1) Karsinoma paru
(2) Karsinoma pleura: primer, sekunder
(3) Karsinoma mediastinum
(4) Tumor ovarium
(5) Bendungan jantung: gagal jantung, perikarditiskonstriktiva 9
(6) Gagal hati
(7) Gagal ginjal
(8) Hipotiroidisme
(9) Kilotoraks
( 10) Emboli paru.
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragi.
a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal jantung kiri),
sindrom nefrotik, asites (karena sirosishati), sindrom vena kava superior, tumor
dan sindrom meigs.
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi dan
penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan
tuberkulosis.

3. Klasifikasi
Menurut Ayni, (2019) Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Efusi pleura transudat Merupakan ultra filtrat plasma, yang menandakan bahwa
membran pleura tidak terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh
faktor sistemik yang mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
b. Efusi pleura eksudat Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati
pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam paru terdekat.
4. Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura yaitu :
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan
sesak nafas.
b. Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada pleuritis
(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat,
batuk, banyak riak.
c. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan
pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan berkurang bergerak dalam
pemafasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah
pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung
(garis ellis damoiseu).
e. Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu dareah pekak
kkarena cairan mendorong mediastinum kesisi lain,pada auskulasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

5. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 10 cc - 20 cc
yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit
ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah
bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis
dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik
pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan
kebanyak:an diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi
oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan yang pada
pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak rnikrovili disekitar sel-sel mesofelial.
Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap karena adanya keseimbangan antara
produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik
dan tekanan osmotic koloid. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa
hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobak:terium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer.
Dari infeksi primer ini ak:an timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus
(Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening ak:an
mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran ak:an meningkat yang
akhimya dapat menimbulkan ak:umulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan
terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang
robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robekkan kearah
saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi ak:ibat tuberkolusa paru adalah merupak:an eksudat,
yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan
aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-kadang bisa juga
hemarogik.
Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500-2000.
Mula-rnula yang dorninan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel
lirnfosit, Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya
cairan efusi bukanlah karena adanya bak:teri tubukolosis, tapi karena akibat adanya
efusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain: Irama
pemapasan tidak: teratur, frekuensi pemapasan meningkat, pergerak:an dada
asimetris, dada yang lebih cembung, frernitus raba melemah, perkusi redup. Selain
hal - hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura yang
 diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan
menurun (Ayni, 2019).

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu:
a. Tirah baring Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen
karena peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga
dispneu akan semakin meningkat pula.
b. Thoraksentesis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif
seperti nyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu
dikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi
pleura lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan
1 jam kemudian.
c. Antibiotic Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya
infeksi. Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.
d. Pleurodesis pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat
melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan
mencegah cairan terakumulasi kembali.
e. Water seal drainage (WSD) Water seal drainage (WSD) adalah suatu system
drainase yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura atau rongga pleura.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi pleura,
dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
b. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairan efusi dengan
lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
c. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan dalam
jumlah kecil.
 d. Torak:osentesis, yaitu tindak:an untuk mengambil contoh cairan untuk diperiksa
menggunak:an jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa membantu untuk
menentukan penyebabnya.
e. Biopsi. Jika dengan torakosentesis tidak: dapat ditentukan penyebabnya, mak:a
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa.
f. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung untuk
membantu menemukan penyebab efusi pleura.
g. Torak:otomi, biasanya dilak:ukan untuk membantu menemukan penyebab efusi
pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka rongga dada. Namun, pada
sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak: dapat ditentukan.

8. Komplikasi
a. Fibrotorak:s Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak: ditangani dengan
drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan
pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotorak:s meluas
dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan - jaringan yang
berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan
untuk memisahkan membran - membran pleura tersebut.
b. Atalektasis lektasis adalah pengembangan paru yang tidak: sempuma yang
disebabkan oleh penekanan ak:ibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru Fibrosis paru merupak:an keadaan patologis dimana terdapat
jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul ak:ibat cara
perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang
menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan
dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.
d. Kolaps Paru Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh
tekanan ektrinsik pada sebagian/semua bagian paru akan mendorong udara
keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
e. Empiema Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang
mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang
menyebar dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga
pleura. Cairan yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang
menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.
 9. Pathway

- TB Paru
- Gangguan ginjal - Jantung - Sirosis
- Bronkiektasis
- Tumor mediastinum
- Infeksi - Pneumonia
- Abses, amoeba
- Sinrom vena cava superior ..
- Adanya peningkatan - Tekanan osmotic
koloid
,, ... tekanan hidrostatik

Hambatan reabsorsbsi Pembentukan cairan

I
cairan di rongga pleura berlebih
Transudat, eksudat, - Adanya transudat - Transudat

l
hemoragic

I Adanya eksudat
I

� Penumpukan cairan
Defisit pengetahuan
pada rongga pleura

I
... I ...
I Drainase
I Penurunan ekspansi
paru
Peradangan pada
rongga pleura

terhdap tindakan
' Sesak Nafas Nyeri .:: Hipertermi

>:
Resiko tinggi
drainase dada
��
Penekanan struktur Penurunan

I I
Nyeri akut
abdomen Suplai o2

'
Resiko Infeksi
'
t
 Anoreksia Pola nafas Lemah, lelah
Tidak Efektif

l
lntoleransi
Aktivitas
Nause
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

a. Identitas Pasien Pada tahap ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan
berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura
yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bemafas serta
batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali
dengan adanya tanda -tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat
pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita
penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan
sebagainya.Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor
predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana
cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.
g. Pengkajian Pola Fungsi
1} Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat.
 2} Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
3} Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, mrnum alcohol dan
penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
4} Pola nutrisi dan metabolisme.

5} Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan

pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien,
6} Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan mmum sebelum dan selama MRS

pasien dengan effusi pleura akan mengalarni penurunan nafsu makan akibat
dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
7} Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan

effusi pleura keadaan umumnyalemah.

h. Pola elirninasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien
yang lemah, pasien akan lebih banyak bedrest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus digestivus.
1. Pola aktivitas dan latihan.
1} Akibat sesak nafas, kebutuhan 02 jaringan akan kurang terpenuhi.

2} Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

3} Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri

dada.
4} Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

j. Pola tidur dan istirahat
1} Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.
 2} Selain itu, akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang

tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar -

mandir, berisik dan lain sebagainya.
k. Pemeriksaan Fisik
1} Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana

penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan

anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood
pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
2) Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pemafasan menurun.
Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui
dari posisi trakhea dan ictus kordis. Pemapasan cenderung meningkat dan
pasien biasanya dyspneu.
a) Inspeksi pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pemafasan menurun. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura
yang jurnlah cairannya > 250 cc.
b) Palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada
yang sakit.
c) Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux.
Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
d) Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk
cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis
dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi
dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3} Sistem Cardiovasculer
 a) Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada

ICS-5 pada linea medio klavikula kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
b) Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) hams
diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga
memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.
c) Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar

pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung

atau ventrikel kiri.
d) Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop

dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi
darah.
4) Sistem Pencemaan
a) Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar,

tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu
juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
b) Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai
normalnya 5-35 kali per menit.
c) Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi
pasien, apakah hepar teraba.
d) Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).
5) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disarnping itu
juga diperlukan pemeriksaan GCS, apakah composmentis atau sornnolen atau
comma. Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.Selain itu
fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan dan pengecapan.
 6} Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema
peritibial.Selain itu, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat
perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. Dengan
inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian
dibandingkan antara kiri dan kanan.
7} Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada

tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport oksigen. Pada palpasi
perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).
Kemudian tekstur kulit (halus-lunakkasar) serta turgor kulit untuk mengetahui
derajat hidrasi seseorang.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga

atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
aktual ataupun potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam
penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan (Dinarti & Mulyanti, 2017).
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah sebelum dilakukan tindakan
infasif adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas (kelemahan
otot nafas) (D.0005)
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskernia,
neoplasma) (D.0077)
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. (D.0111)
(PPNI, 2017).
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah setelah dilakukan tindakan infasif
adalah:
 a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
b. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142) (PPNI, 2017)

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi yang dapat dilaksanakan oleh perawat berdasarkan standard
intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) :
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan harnbata upaya nafas. (D.0005)
1} Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
membaik.
2} Kriteria hasil

a} Dyspnea menurun
b) Penggunaan otot bantu nafas menurun

c) Pemanjangan fase ekspirasi menurun

d) Otopnea menurun

e} Pernapasan pursed-lip menurun

f) Frekuensi nafas membaik

3} Intervensi
Observasi
a} Monitor pola nafas (frekuensi, kedalarnan, usaha nafas)
b) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing , ronchi

kering)
Terapeutik
a) Pertahankan kepatenan jalan nafas head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika

curiga trauma sevikal)

b) Posisikan semi-fowler atau fowler

c) Berikan oksigen jika perlu

Edukasi
a) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
b. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia,
neoplasma) (D.0077)
1) Tujuan:

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri menurun

2) Kriteria hasil :
a) Keluhan nyeri menurun
b) Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
c) Meringis menurun
d) Penggunaan analgetik menurun
e) Tekanan darah membaik
3) lntervensi
Observasi
a) ldentifikasi skala nyeri
b) ldentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
b) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam perniihan strategi meredakan
nyen
Edukasi
a) Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
c. Intoleransi aktifitas (D.0056)
1) Tujuan:

setelah dilakukan tindakan keperawaan diharapkan akitifitas pasien meingkat.

2) Kriteria hasil
a) Kemudahan melakukan aktifitas.
b) Dyspnea saat beraktifitas menurun
 c) Dspnea setelah beraktifitas menurun
d) Perasaan lemah menurun
e) Tekanan darah membaik
f) Frekueni nadi membaik
3) Intervensi
Observasi
a) Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas

Terapeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
b) Melakukan aktvitas secara bertahap
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
1) Tujuan:
setelah dilakukan tindakan keperawatan diharpkan suhu kembali membaik
2) Kriteria hasil :
a) Mengigil menurun
b) Kulit merah menurun
c) Takikardia menurun
d) Takipnea menurun
e) Tekanan darah membaik
f) Suhu tubuh membaik
3) Intervensi
Observasi
a) ldentifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan incubator)
b) Monitor suhu tubuh
c) Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Terapeuik
a) Sediakan lingkungan yang dingin(atur suhu ruangan)
b) Longgarkan atau lepas pakaian
c) Berikan cairan oral
Edukasi
a) Anjurkan tirah baring

4. Implementasi

Keperawatan Implementasi adalah berkesinambungan dan interaktif dengan

komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji
kembali pasien, modifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang
diharapkan sesuai kebutuhan. Untuk implementasi yang efektif, perawat hams
berpengetahuan banyak tentang tipe-tipe intervensi, proses implementasi dan
metode implementasi.
Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu :
a. Fase persiapan, meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana,
pengetahuan dan keterampilan mengimplementasikan rencana, persiapan pasien
dan lingkungan.
b. Fase operasional, merupakan puncak implementasi dengan berorientasi dengn
tujuan. Implementasi apat dilakukan dengan intervensi indeoenden, dependen
atau interdependen.
c. Fase terrninasi, merupakan terminasi perawat dengan pasien setelah
implementasi dilakukan.

s. Evaluasi
Keperawatan Fase terakhir proses keperawatan adalah evaluasi terhadap
asuhan keperawatan yang diberikan. Hal yang dievaluasi adalah keakuratan dan
kualitas data, teratasi atau tidaknya maslah pasien, serta pencapaian tujuan serta
ketepatan ntervensi keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan
balik rencanaa keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan
 keperawatan melalui perbandingan pelayanan keperawatan mutu pelayanan
keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditentukan
terebih dahulu.

DAFTAR PUSTAKA

Ayni. (2019). Karya Tulis Ilmiah Efusi Pleura. http://repo.stikesicmejbg.ac.id/2528/.

Diakses tanggal 23 april 2020.

Bararah, Taqiyyah & Jauhar, M. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap

Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Dean, E. (2014). Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of American

Physical Therapy: Diakses pada 08 februari 2021 pada: http://ptjoumal.apta.org/

Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian

Kesehatan Republik Indonesia.

PPNI. (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta.Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2017). Standar lntervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta.Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.Dewan Pengurus Pusat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
JI. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 )ember 68121

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl I jam MRS : 15/04/2022 jam 09.30 Ruang : Tulip III
Tgl. Pengkajian : 18/04/2022 jam 09 .00 No. Register : 22003117
Diagnosa Medis : Efusi Pleura Dextra

A. Identitas Klien
Nama :TN.N Suami I Istri I Orang tua :
Umur : 59Th Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Laki laki Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Puger - Jember
Suku I Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia Penanggung jawab :
Pendidikan Nama : Ny. K
Pekerjaan : Petani Alamat : Puger - Jember
Status : Kawin Sumber Biaya : BPJS
Alamat : Puger - Jember

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, sesak semakin memberat disertai batuk
dan nyeri dada bagian kanan. Kemudian keluarga klien membawa ke Rumah Sakit balung
Jember 1 minggu yang lalu.dan mrs dan diambil cairan pleuranya total 3000 cc. Pada tanggal 15
April 2022 jam 9.00WIB dibawa ke RS Paru. Saat pengkajian klien mengatakan sesak nafas,
batuk, nyeri dada bagian kanan, nyeri seperti cekot-cekot, nyeri skala 6, nyeri hilang timbul dan
klien sering bertanya tentang kondisi penyakitnya.
Upaya yang telah dilakukan :
Keluarga klien membawa klien ke UGD Rumah Sakit Paru Jember pada tanggal 15 April 2022
jam 9.00WIB.
Terapi yang telah diberikan:
Terapi yang telah diberikan di UGD lnfus PZ 7 tpm, lnjeksi antrain lgr IV, Injeksi omeprazole
40mg. Pemasangan IPC di ok paru

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Alergi:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik alergi obat ataupun makanan
Riwayat Sakit:
Klien mengatakan k]ien tidak pernah sakit seperti ini. Klien mempunyai riwayat penyakit
hepatitis/ penyakit kuning.
 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

Riwayat Pemakaian Obat: Klien mengatakan jika sakit sering minum jamu dari pada obat yang
diberikan petugas kesehatan.

Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien.

Genogram:

n
Keterangan :
Laki - laki
merrrrrggal 0 Perempuan � Laki-laki meninggal Perempuan

0
/ Klien -- Garis keturunan - · - · - · - · - · - · - · Tinggal
serumah

F. Perilaku dan Lingkungan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien senang minum jarnu-jarnuan, hampir setiap hari jika merasakan badannya tidak enak klien
minum jarnu.
Klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat penting dan berharga. Jika
keluarga ada yang sakit, keluarga berusaha membeli obat di warung terdekat, jika sakitnya tidak
sembuh keluarga beralih memeriksakan ke petugas kesehatan terdekat.

G. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Klien mengatakan yang terdekat dengan pasien
adalah istri dan anaknya.

2. Interaksi dalam keluarga?

• Pola Komunikasi klien mengatakan jika ada permasalahan dalam keluarga

mendiskusikannya dengan istri dan anaknya terlebih selama klien sakit
• Pembuatan keputusan : Klien mengatakan yang mengambil keputusan adalah klien sendiri.
• Kegiatan kemasyarakatan: Klien mengatakan klien mengikuti kegiatan seperti yasinan dan
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

lain-lain di sekitar rumahnya.

3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : klien tidak dapat melakukan tugas hariannya
yaitu sebagai kepala rumah tangga karena klien sakit.

4. Masalah yang mempengaruhi pasien? : klien selalu menanyakan apakah penyakitnya akan
sembuh, dan kapan selang IPC nya di lepas.

5. Mekanisme koping terhadap stress?

() Pemecahan masalah ('1) Minum Obat I jamu
() Makan () Cari pertolongan
() Tidur () lain-lain :

6. Persepsi pasien terhadap keluarga

• Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul
dengan keluarga dirumah.
• Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ingin cepat sembuh, bisa
beraktifitas seperti sedia kala.
• Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien mengatakan nyeri, tidak bisa tidur
nyenyak, belum bisa beraktifitas.

7. Sistem nilai Kepercayaan?

• Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak hal atau kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan yang di alarni
Sesudah sakit : klien mengatakan sakit yang dideritanya saat ini ada murni karena klien
kurang menjaga pola hidup sehat.
• Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan :
Sebelum sakit : Klien mengatakan sholat 5 waktu, melakukan pengajian setiap rninggu
sekali.
Sesudah sakit : klien mengatakan belum sholat selama MRS
H. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi dan metabolism
Skreening Gizi (MST)
1. Adakah penurunan berat badan 6 bulan 2. Asupan makan menurun/tidak nafsu
terakhir makan
o Tidak ada (Skor 0) o '1 Tidak (Skor 0) o Ya (Skor 1)
o '1 Tidak yakin/tahu (Skor 1)
/baju longgar Hasil
o Ada, berapa Penurunannya o < 2 = tidak beresiko mal nutrisi
o 1-5 Kg (Skor 1) o 11-15 Kg (Skor 3) o � 2 = beresiko mal nutrisi
o 6-10 Kg (Skor 2) o > 15 Kg (Skor 4)

Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit Di RS/Saat ini

 FORM KEP MEDIKAL BEDAH

3x sehari 3x sehari
• Frekuensi makan : ...x/hari
l porsi l/2porsi dimakan sedikit2
• Porsi makan yang dihabiskan

• Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
• Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
• Makanan pantangan - TKTP
• Makanan diet - -

• Penggunaan obat sebelum makanan - -

• Penzzunaan alat bantu (NGT, dll)

3. Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit Frekuensi : Setelah sakit Frekuensi
5.x/hari Jumlah :± : 7.x/hari Jumlah : ±
1500cc/hari Karakteristik : 2500cc/hari
Kuning Karakteristik : Kuning
Alat Bantu : Tidak ada

BAB Sebelum sakit BAB Setelah sakit

Frekuensi : 2.x/hari Frekuensi : klien mengatakan sudah 2
hari
Konsistensi : Normal, tidak ada keluhan tidak BAB

4. Pola aktifitas
Aktivity Daily Living (Mandiri, dibantu sebagian, dibantu total)
Makan/minum : dibantu sebagaian
Berpakain : dibantu sebagaian
Toileting : dibantu sebagian
Mobilisasi di tempat tidur : dibantu sebagian
Berpindah : dibantu sebagian
Ambulasi : dibantu sebagian
Respon tubuh terhadap aktifitas: badan terasa lemas dan nyeri perut dan nyeri bagian yang
terpasang wsd.

5. Pola istirahat- tidur

Sebelum sakit : Klien biasanya tidur malam 20.30 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB dan
klien tidak pernah tidur siang, terkadang klien hanya istirahat untuk tidur-tiduran saja
Setelah sakit : klien selama di rawat tidur malam pukul 22.00 WIB dan bangun pagi pukul
04.30 WIB, klien mengatakan sering terbangun jika klien merasakan nyeri. Klien tidur
siangnya pukul 13.00 WIB dan bangun pukul 14.00 WIB.

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami gangguan dalam pendengaran,
penghirupan dan pengecapan.
Klien mengatakan selama sakit mulutnya agak terasa tidak enak (pahit).

7. Pola konsep diri

FORM KEP MEDIKAL BEDAH

- Citra Tubuh : Klien mengatakan tidak memiliki masalah pada tubuhnya yang
mempengaruhi kesehatan
- ldentitas Diri: Klien mengatakan sebagai swami dan bertanggung jawab terhadap istri dan
anaknya.
- Harga diri: Klien mengatakan tidak mampu mengatasi masalah penyakitnya tanpa bantuan
medis dan dukungan dari keluarga terdekat.
- Ideal Diri: Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera beraktivitas seperti semula.
- Peran Diri: Klien mengatakan sebagai swami dari istri dan memiliki 2 anak .
Klien mengatakan merasa cemas terhadap kondisinya.

8. Pola fungsi seksual - seksualitas

Klien status kawin, sebagai swami dengan 2 anak.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan I penampilan umum : lemah, wajah menahan nyeri.
Kesadaran : Composmentis G CS : 456
BB sebelum sakit : 57Kg TB : 150Cm
BB saat ini : 57 Kg
Tanda- tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg Suhu : 36,2°C
N : 88 x/mnt RR : 24 x/mnt I ireguler
SP02 : 93%

2. Kepala & Leher

Bentuk kepala simetris tidak ada kelainan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, wama rambut
hitarn.
Mata : cowong/sayu, tidak anemis
Leher: kulit leher bersih, tidak ada lesi, tidak teraba benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada pembesaran tiroid
Mulut : mukosa bibir kering, bibir tidak ada lesi, tidak ada inflamasi.

3. Thorax (dada)
Pemeriksaan Paru Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: Bentuk dada normal chest, Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis di ics
tidak ada ruam, pergerakan dada 5
tertinggal sisi kanan, terdapat retraksi Palpasi: iktus cordis tak teraba Perkusi:
dada, terdapat pemafasan cuping hidung batas atas ICS II S, Batas kiri MCL ICS
Terpasang IPC.sebelah kanan., cairan VII S, Batas kanan PSL ICS V D
keluar 400 cc kemerahan. Auskultasi S 1 S2 tunggal
Palpasi: ada nyeri tekan
Perkusi: redup I pekak inferior dextra
Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+
menurun pada V2 lapang paru kanan,
wheezing -, ronchi -.
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

4. Abdomen:
lnspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada ruam,
Auskultasi : bunyi bising usus l 5x/menit

Ll
Palpasi : nyeri tekan tidak ada , tidak teraba pembesaran hepar atau mengeras.
Perkusi: timpani
5. Tulang belakang : tidak ada kelainan bentuk tulang seperti lordosis, kiposis, skoliosis
6. Ekstrirnitas:
Kekuatan otot 5555\5555
5555 5555 II I
Tidak ada edem di kaki sebelah kiri dan kanan. �

7. lntegumen: tidak ada lesi I ruam, warna kulit sawo matang

8. Genetalia dan anus : tidak terkaji
9. Pemeriksaan neurologis:
Nervus I Olfaktori saraf sensorik untuk penciuman : klien dapat mencium bau alcohol swab
Nervus II Optikus saraf sensorik untuk penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas.
Nervus III Okulomotoris untuk mengangkat kelopak mata keatas : klien dapat melirik ke
atas.
Nervus IV Trochlearis saraf motoric gerakan mata kebawah dan kedalam : klien dapat
melakukannya dengan baik.
Nervus V Trigeminus saraf motoric gerakan megunyah, lidah, reflek kornea : klien dapat
melakukannya dengan baik.
Nervus VI Abdusen saraf motoric deviasi mata ke lateral : klien dapat melakukannya dengan
baik.
Nervus VII Facialis saraf motoric untuk ekspresi wajah : klien dapat melakukannya dengan
baik.
Nervus VIII Verstibulocochlearis saraf sensorik untuk pendengaran dan keseimbangan :
klien dapat mendengar arahan perawat dan dapat melakukannya dengan baik.
Nervus IX Glosofaringeus saraf sensorik dan motoric untuk sensasi rasa : klien dapat
merasakan rasa manis dari susu yang diberikan petugas.
Nervus X Vagus saraf sensorik dan motoric reflek menelan : pasien dapat melakukannya
dengan baik.
Nervus XI Asesoris saraf sensorik untuk menggerakkan bahu : klien dapat mengangkat ke
dua bahunya dengan simet:ris.
Nervus XII Hipoglosus saraf motoric gerakan lidah : klien dapat menggerakkan lidahnya.

J. Pemeriksaan Diagnostik
Radiolozi & Laboratorium
Tgl Jenis Hasil
Pemeriksaan
15/04/2022 ThorakPA - Cor:batas kanan jantung tertutup perselubungan
- Pulmo : tak tampak infiltrate di paru kiri,non visiaJisidparu
kanan perselubungan hemigen di hemithorak kanan bawah
hinzza atas menutupi hemidiafrakma cinus
FORM KEP MEDIKAL BEDAH

phrenicocostalis kanan dan paru kanan

-
Trakea di tengah
-
Sinus prhenicocostalis kiri tajam
-
Hemidiafrakma kiri tampak normal
-
Tulang tulang sotf tissue tampak baik
-
Kesimpulan : efusi pleura kanan assif
15/04/2022 Hematologi, -
HB 11,5 g/dl, eritrosit 4.60 juta/ul, hematrokit 42,2 %,
Serologi, Profil limfosit 27.1 %, monosit 5.0 %.LED 34 mm/jam
Gula Darah, PCR - SGOPT 34 U/L, SGPT 10 U/L
Sar cov-19 - BUN 17,3 mg/DI, kreatinin 1.2 mg/DI, asam urat
6.3 mg/Dl
- Gula darah 160 mg/dL
- PCRNegatif

K. Terapi
Nama Obat Rute Dosis
1. lnfus Asering 14 IV 1500cc/24jam
TPM
2. lnj Antrain IV 3 x lgr
3. Inj Ceftriaxon IV 3 x lgr
4. IPC Keluar 400 cc
kemerahan

Jember, 18 April 2022

Mahasiswa,

Tunas Ari Subianto. S. Kep

NIM: 2101032014
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
18 April OS: Akumulasi cairan di Pola nafas
2022 Klien mengatakan sesak, dada terasa rongga paru tidak efektif
09.30 wm berat saat bernafas (D. 0005)
+
Penekan an terhadap
DO: rong!a paru
- Dyspneu
- Perkusi redup I pekak inferior kanan Menurunnya ekspansi
- Terdapat retraksi dada paru
- Terpasang IPC
- TD : 130/90 mmhg stsak
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 88 x/menit +
Pola nafas tidak efektif
- RR : 24 x/menit
- SP02 : 93% tanpa oksigen
18 April DS: Akumulasi cairan di Nyeri Akut
2022 Klien mengatakan nyeri dada sebelah rongga paru (D. 0077)
09.30 WIB kanan
+
Penekan anterhada
DO: p rong!a paru
- P: Klien mengatakan nyeri dada
sebelah kanan bila buat bergerak Peradangan pada rongga
badanya.
pfura
- Q : Klien mengatakan nyeri seperti
cekot-cekot IPC
- R : Klien mengatakan nyeri pada dada
bagian kanan terpasang selang IPC +
Luka Operasi
- S : Klien mengatakan nyeri skala 6
- T : Klien mengatakan nyeri hilang +
Nyeri
timbul
- TD : 130/90 mmhg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 24 x/menit
- SP02 : 93% tanpa oksigen
- Wajah tampak menahan nyeri
- Cairan IPC = 400 cc kemerahan

18 April DS: Akumulasi cairan di Ansietas

2022 Klien menanyakan tentang kondisinya rongga paru (D.0080)
09.30 WIB pada perawat +
Penekan anterhada
DO: p rong!a paru
- Tampak cemas
- Klien selalu bertanya tentang Menurunnya ekspansi
penyakitnya paru
- TD : 130/90 rnmhg
- Suhu : 36,2 C stsak
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 24 x/menit +
Koping in dividu tidak
- SP02 : 93% tanpa oksigen efektif
+
An sietas
 DAFTARDIAGNOSIS KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF
1. Pola nafas tidak efektif b.d menurunnya ekspansi paru yang Tunas
di tandai dengan :

OS:
Klien mengatakan sesak, dada terasa berat

DO:
Dyspneu
Perkusi redup I pekak inferior kanan
Terdapat retraksi dada
Terdapat pemafasan cuping hidung
TD : 130/90 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
SP02 : 93% tanpa oksigen
2 Nyeri akut b.d penyidera fisik ( terpasang IPC) Tunas

DS:
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan pada bekas Iuka
operasi.

DO:
P: Klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan
bila bergerak.
Q: Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot
R : Klien mengatakan nyeri pada dada bagian kanan(luka
IPC)
S : Klien mengatakan nyeri skala 6
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
TD : 130/90 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
SP02 : 93% tanpa oksigen
Wajah tampak menahan nyeri

3 Ansietas b.d koping individu tidak efektif yang ditandai Tunas

dengan:

DS:
Klien rnenanyakan tentang kondisinya pada perawat

DO:
Tampak cemas
Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
TD : 130/90 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
SP02 : 93% tanpa oksigen
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan & Kriteria Basil Rencana Tindakan Rasional Paraf

Tgl/Jam
Keperawatan
18/04/2022 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Observasi
Jam 09.30 efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam, pola - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan - Untuk mengetahui kondisi pernafasan Tunas
WIB menurunnya nafas klien efektif upaya nafas klien
ekspansi paru Monitor pola nafas Untuk mengetahui, dan mengidentifikasi
DX 1 Kriteria Basil: Monitor kesimetrisan ekspansi paru intervensi selanjutnya
- Pola nafas regular Monitor saturasi oksigen 2. Terapeutik
- RR 18-20 x/menit Monitor basil thorak foto Meningkatkan ekspansi paru dan

- Tidak ada otot bantu pernafasan Auskultasi bunyi nafas
- Perkusi sonor 2. Terapeutik
- Sa 02=96- 100 % Posisikan klien sernifowler
Berikan rninum hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan perrucu
sesak nafas
- Ajarkan teknik dan relaksasi nafas daJam
- Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
Medis kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika
perlu,pemberian oksigen
memberikan ruang yang lebih besar
untuk prtukaran oksigen
3. Edukasi
Mernotivasi klien melakukan cara-cara
mengurangi sesak secara mandiri
4. Kolaborasi
Pemberian bronchodilator, mukolitik dan
eskpektoran dapat melebarkan saJuran
nafas agar lebih adekuat dalam
pemenuhan kebutuhan oksigen
18/04/2022 Nyeri ak:ut b.d Setelah dilak:ukan tindak:an 1. Observasi 1. Observasi
Jam 09.30 penyidera keperawatan selama 3x24 jam, - Identifikasi lokasi, karak:teristik., durasi, - Untuk mengetahui status nyeri dan factor Tunas
WIB fisik.(pemasangan nyeri akut menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang memperberat nyeri
!PC) Kriteria Basil: - Identifikasi skala nyeri Untuk mengetahui keadaan umum dan

- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal tanda vital, mengidentifikasi intervensi
DX2 - Meringis kesakitan menurun - ldentifikasi factor yang memperberat dan selanjutnya
- Sikap protektif menurun memperingan nyeri 2. Terapeutik
- Gelisah menurun - Observasi TTY Melatih melakukan secara meredakan
- Nyeri bekas Iuka pemasangan 2. Terapeutik nyeri
IPC menurun Berik.an teknik nonfarmakologis untuk - Meningkatkan kenyamanan maka
- TTY mengurangi nyeri (mis. Aroma terapi, menurunkan skala nyeri
TD: 120/80-130/90mmhg terapi music, teknik imajinasi terbimbing) 3. Edukasi
N: 60- 100 Control lingkungan yang memperberat - Memotivasi klien melakukan cara-cara
x/mnt RR: 16 - rasa nyeri (posisi kaki klien yang tidak mengurangi nyeri secara mandiri
20X/mnt S: 36- pas/tidak nyaman) 4. Kolaborasi
37,SC
- Mampu mereduksi nyeri dengan - Fasilitasi istirahat tidur - Analgetik salah satu cara mengurangi
teknik nonfarmakologi 3. Edukasi nyeri melalui terapi farmakologi
- Klien menyatakan nyeri - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
berkurang nyen
- Skalanyeri 0-3 Ajarkan strategi meredakan nyeri
Ajarkan teknik. non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi
Medis : kolaborasi pemberian analgetik

18/04/2022 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Observasi

Jam 09.30 koping individu keperawatan Kecemasan klien - Monitor tanda ansietas (verbal dan non - Mengetahui tingkat kecemasan klien Tunas
WIB tidak efektif berkurang dalam waktu 2x24jam verbal) 2. Terapeutik
2. Terapeutik - Melakukan hubungan baik, canng dan
DX3 Kriteria Hasil: - Pahami situasi yang membuat ansietas saling percaya.
- Pasien tampak lebih rileks dengarkan dengan penuh perhatian 3. Edukasi
- Pasien tidak menanyakan - Gunakan pendekatan yang tenang dan - Membantu pasien memahami penyakit,
 kondisi penyakitnya meyakinkan dan proses penyernbuhannya, untuk
- Pasien tak tampak cemas 3. Edukasi rnengurangi kecemasannya
- TTY - lnformasikan secara factual rnengenai - Membantu klien rnengungkapkan
TD: 120/80-130/90mmhg diagnosis, pengobatan dan prognosis perasaannya
N: 60- 100 x/mnt - Anjurkan mengungkapkan perasaan dan - Teknik relaksasi guna meningkatkan
RR: 16 - 20X/mnt persepsi kenyamanan
Latih teknik relaksasi - Membantu klien mendapatkan
- Anjurkan keluara memberikan support dan support/dukungan orang terdekat
menemani klien 4. Kolaborasi
4. Kolaborasi - Salah satu cara rnengurangi kecernasan
Kolaborasi obat anti ansietas jika perlu melalui terapi farmakologi
 IMPLEMENTASI HARi KE 1

Tangaal/J am DX Tindakan Keperawatan Paraf

18/04/2022 1 1. Mengidentifikasi frekuensi, irama perrnafasan, Tunas
09.30 SP02, kesirnetrisan ekspansi paru.
RI RR 24 x/menit, SP02 98%, Dyspneu,
terdapat otot bantu pernafasan, retraksi dada +
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
R/
P : Klien rnengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan jika dibuat bergerak
Q: Klien rnengatakan nyeri seperti cekot-cekot
R: Klien rnengatakan nyeri pada dada kanan
S : Klien mengatakan nyeri skala 6
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Mengobservasi TTY dan keadaan umum klien
12.00 1,2,3 RI
TD : 130/90 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
Ku cukup, cornpos rnentis, gcs 456, tampak
cemas, cairan i pc = 400 cc kemerahan
4. Mengobservasi tingkat ansietas klien
3 R I klien cemas, klien sering bertanya tentang
kondisi penyakitnya

5. Memberikan nasal kanule 4 lpm

6. Memberikan injeksi antrain lgr I IV, injeksi
ceftriaxon 1 gr I IV
1 7. Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi
12.00 1,2 nafas dalam pada klien
R I klien masih belum mengerti dan belum
1 mencoba relaksasi jika sesak dan nyeri
1,2 8. Memposisikan klien ke posisi temyaman
RI memposisikan klien semi fowler

14.15 1 9. Memberikan edukasi penyebab, periode dan

pemicu sesak nafas
R I klien masih belum mengerti tentang
penyebab, periode dan perrucu sesak yang
dirasakan
10. Memberikan edukasi tentang penyebab, periode
14.20 1 dan pemicu nyeri dada yang dirasakan
2 R I klien bingung dan tidak mengerti
11. Memberikan edukasi tentang ansietas klien
RI klien ssedikit mengerti
3 12. Memberikan edukasi tentang kebersihan diri
15.00 RI klien sedikit mengerti
13. Memberikan infus asering 14 tpm
 EVALUASI HARi KE 1

Tanzzal/Jam ox Tindakan Keperawatan Paraf

18/04/2022 1 S = Klien mengatakan sesak nafas berkurang Tunas
15.30 wm 0=
Kesadaran compos mentis
Dyspneu
Terdapat otot bantu pernafasan
Retraksi dada +
TD : 130/90 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
SP0295 %
02 nasal 4 lpm
A = Masalah keperawatan belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi

18/04/2022 2 S = Klien mengatakan nyeri dada bekas operasi ipc Tunas

15.45 wm berkurang
0=
P: Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan jika dibuat bergerak
Q: Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot
R : Klien mengatakan nyeri pada dada kanan
S : Klien mengatakan nyeri skala 4
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
TD: 130/100 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/meni t
A = Masalah keperawatan teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi

18/04/2022 3 S = klien menanyakan tentang kondisi penyakitnya Tunas

15.45 wm 0=
Klien tampak cemas
Klien bertanya tentang apakah nantinya bisa
sembuh
TD : 130/80 mmhg
Suhu: 36,2 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24x/menit
A = Masalah keperawatan belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
 IMPLEMENTASI HARi KE 2
Tanggal/Jam DX Tindakan Keperawatan Paraf
19/04/2022 1 1. Mengidentifikasi frekuensi, irarna permafasan, Tunas
08.30 SP02, kesimetrisan ekspansi paru.
RI RR 22 x/menit, SP02 98%, Dyspneu
berkurang, terdapat otot bantu pernafasan -,
retraksi dada -
2 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
RI
P : Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan berkurang
Q: Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot
R : Klien mengatakan nyeri pada dada kanan
S : Klien mengatakan nyeri skala 3
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
11.30 1,2,3 3. Mengobservasi TTV dan keadaan umum klien
R/
TD: 120/90 mrnhg
Suhu: 36,4 C
Nadi : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
Ku cukup, compos mentis, gcs 456,

3 4. Mengobservasi tingkat ansietas klien

R I klien tampak tenang dan rileks, klien sudah
tidak sering bertanya tentang kondisinya

1,2 5. Memberikan nasal kanule 4 lpm

Memberikan injeksi antrain lgr I iv, injeksi
ceftriaxon lgr/iv

13.00 1 6. Menganjurkan dan mengajarkan teknik

1,2 relaksasi nafas dalarn pada klien
R I klien mengerti dan mencoba relaksasi jika
sesak dan nyeri
7. Memposisikan klien ke posisi temyarnan
1 RI memposisikan klien semi fowler

2 8. Memberikan edukasi penyebab, periode dan

pemicu sesak nafas
R I klien sedikit mengerti tentang penyebab,
periode dan pemicu sesak yang dirasakan
15.00 3 9. Memberikan edukasi tentang penyebab, periode
dan pemicu nyeri dada yang dirasakan
RI klien sedikit mengerti
3 10. Memberikan edukasi tentang ansietas klien
RI klien mengerti
 EVALUASI HARi KE 2

Tanzzal/Jam ox Tindakan Keperawatan Paraf

19/04/2022 1 S = Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang Tunas
15.00WIB 0=
Kesadaran compos mentis
Dyspneu berkurang
Pernafasan cuping hidung -
Retraksi dada -
TD : 120/90 mmhg
Suhu: 36,4 C
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
SP0298 %
02 nasal 4 lpm
A = Masalah keperawatan teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi

19/04/2022 2 S = Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang Tunas

is.oo wm 0=
P: Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan sudah berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot
R : Klien mengatakan nyeri pada dada kanan
S : Klien mengatakan nyeri skala 3
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
TD : 120/90 mmhg
Suhu: 36,4 C
Nadi : 90 x/menit
RR: 22 x/menit
A = Masalah keperawatan teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi

19/04/2022 3 S = klien sudah tidak menanyakan tentang kondisi Tunas

15.00WIB penyakitnya
0=
Wajah tampak rileks
Klien tamoak tenang
TD : 120/90 mmhg
Suhu: 36,4 C
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
A = Masalah keperawatan teratasi
P = Intervensi keperawatan dihentikan
 IMPLEMENTASI HARi KE 3

Tanzzal/Jam DX Tindakan Keperawatan Paraf

20/04/2022 1 1. Mengidentifikasi frekuensi, irama permafasan, Tunas
08.00 SP02, kesimetrisan ekspansi paru.
RI RR 20 x/menit, SP02 98%, Dyspneu - ,
terdapat otot bantu pernafasan -, retraksi dada -

2 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan skala
nyeri
RI
P : Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan sudah hilang( Iuka IPC)
Q: Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot•
R : Klien mengatakan nyeri pada dada kanan-
S : Klien mengatakan nyeri skala 1
T : Klien mengatakan nyeri hilang
09.00 1,2 3. Mengobservasi TTY dan keadaan umum klien
R/
TD : 120/80 mmhg
Suhu: 36,6 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Ku cukup, compos mentis, gcs 456, klien tampak
tenang dan rileks
1 4. Mernberikan nasal kanule 4 lpm
5. Memberikan injeksi antrain l gr I rv, injeksi
2 ceftriaxon lgr/iv
11.15 1,2 6. Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam pada klien
R I klien mengerti dan mencoba relaksasi jika
sesak dan nyeri
12.00 1 7. Memposisikan klien ke posisi ternyaman
R I memposisikan klien semi fowler
1,2 8. Memberikan infus asering 14 tpm
 EVALUASI HARi KE 3

Tanzzal/Jam ox Tindakan Keperawatan Paraf

20/04/2022 1 S = Klien mengatakan sesak nafas sudah hilang Tunas
15.00WIB 0=
Kesadaran compos mentis
Dyspneu -
Pernafasan cuping hidung -
Terdapat otot bantu pernafasan-
Retraksi dada -
TD : 120/80 mmhg
Suhu: 36,6 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
SP02 98 %
02 nasal 4 lpm aff
A = Masalah keperawatan teratasi
P = Intervensi di hentikan

20/04/2022 2 S = Klien mengatakan nyeri dada sudah hilang Tunas

13.45 wm 0=
P: Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah
kanan sudah -
Q: Klien mengatakan nyeri seperti cekot-cekot -
R : Klien mengatakan nyeri pada dada kanan -
S : Klien mengatakan nyeri skala 1
T : Klien mengatakan nyeri hilang
TD : 130/80 mmhg
Suhu: 36,6 C
Nadi : 88 x/menit
RR : 20x/menit
A = Masalah keperawatan teratasi
P = Intervensi di hentikan