A.

Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.
Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan peningkatan cairan
yang luar biasa di antara ruang pleura. Pleura adalah selaput tipis yang melapisi
permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding dada di luar paru-paru. Di pleura, cairan
terakumulasi di ruang antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan yang tidak terdeteksi
hadir dalam ruang pleura yang memungkinkan paru-paru untuk bergerak dengan lancar
dalam rongga dada selama pernapasan.
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain.
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga pleura
yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Anggarsari, 2021).
B. Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan
produksi cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan
oleh satu dari lima mekanisme berikut :
a. Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik
b. Peningkatan permeabilitas kapiler
c. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
d. Peningkatan tekakanan negative intrapleura
e. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura
1. Penyebab efusi pleura:
a. Infeksi
(1) Tuberkulosis
(2) Pneumonitis
(3) Abses paru
(4) Perforasi esophagus
(5) Abses sufrenik
 b. Non infeksi
(1) Karsinoma paru
(2) Karsinoma pleura: primer, sekunder
(3) Karsinoma mediastinum
(4) Tumor ovarium
(5) Bendungan jantung: gagal jantung, perikarditiskonstriktiv
(6) Gagal hati
(7) Gagal ginjal
(8) Hipotiroidisme
(9) Kilotoraks
(10) Emboli paru.

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragi.

a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal jantung kiri),
sindrom nefrotik, asites (karena sirosishati), sindrom vena kava superior, tumor dan
sindrom meigs.
b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi dan
penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan
tuberculosis.
C. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Efusi pleura transudat
Merupakan ultra filtrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak
terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang
mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
b. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang
rusak dan masuk kedalam paru terdekat
D. Manifestasi Klinis
 Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura (Halim, H 2021) yaitu :
a. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak nafas.
b. Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada pleuritis
(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk,
banyak riak.
c. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan
pleural yang signifikan.
d. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan berkurang bergerak dalam pernafasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis ellis
damoiseu).
e. Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian
atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz, yaitu dareah pekak kkarena cairan
mendorong mediastinum kesisi lain,pada auskulasi daerah ini didapati vesikuler
melemah dengan ronki.
f. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
E. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 10 cc - 20 cc yang
merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini
merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu
sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di
absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis
dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh
system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal
yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya
banyak mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap
karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi
karena adanya tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic koloid. Keseimbangan tersebut
 dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru
(Anggarsari, 2021).
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa
masuk melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer
ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan
juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional).
Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran.
Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi
cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa
paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robekkan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga
atau columna vetebralis (Anggarsari, 2021).
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat,
yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran
protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik.
Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500-2000. Mula-mula
yang dominan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi
sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan efusi bukanlah karena
adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat menimbulkan
beberapa perubahan fisik antara lain: Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi
pernapasan meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih cembung, fremitus
raba melemah, perkusi redup. Selain hal - hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan
oleh efusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk
dan berat badan menurun (Anggarsari, 2021).
F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu:
a. Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin
meningkat pula.
b. Thoraksentesis
 Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,dispneu,
dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu dikeluarkan untuk mencegah
meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan 1 jam kemudian.
c. Antibiotic
Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik
diberi sesuai hasil kultur kuman.
d. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui selang
interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan
terakumulasi kembali.
e. Water seal drainage (WSD)
Water seal drainage (WSD) adalah suatu system drainase yang menggunakan water
seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura atau rongga pleura.
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi pleura, dimana
hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
b. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi dengan lebih
jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
c. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan dalam jumlah
kecil.
d. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk diperiksa
menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa membantu untuk
menentukan penyebabnya.
e. Biopsi. Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
f. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung untuk
membantu menemukan penyebab efusi pleura.
g. Torakotomi, biasanya dilakukan untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura,
yaitu dengan pembedahan untuk membuka rongga dada. Namun, pada sekitar 20%
 penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi
pleura tetap tidak dapat ditentukan.

H. Komplikasi
a. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan
ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan - jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran - membran
pleura tersebut.
b. Atalektasis
lektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.
c. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam
jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai
kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan
paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
d. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada
sebagian/semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps
paru.
e. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang mengelilinginya
(rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan
menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan yang terinfeksi dapat
mencapai satu gelas bir atau lebih, yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak
napas dan rasa
 Konsep Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

A. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau
kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.
b. Keluhan Utama
Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas,
rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda -tanda seperti
batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan
sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain
sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
g. Pengkajian Pola Fungsi
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
 2. Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan.
3. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
4. Pola nutrisi dan metabolisme
5. Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien.
6. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak
nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
7. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan
effusi pleura keadaan umum nyalemah.
h. Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi
sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan
lebih banyak bedrest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat
pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot
tractus digestivus.
i. Pola aktivitas dan latihan
1. Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi.
2. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
3. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri
dada.
4. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh
perawat dan keluarganya.
j. Pola tidur dan istirahat
1. Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.
 2. Selain itu, akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang
tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar - mandir,
berisik dan lain sebagainya.
k. Pemeriksaan Fisik
1. Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.
2. Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga
mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan
mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea
dan ictus kordis. Pernapasan cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
a. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya >
250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit.
b. Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan
berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam
posisi duduk. Garis ini disebut garis EllisDamoisseaux. Garis ini paling jelas
di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
c. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari
parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari
atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3. Sistem Cardiovasculer
a. Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS-5
pada linea medio klavikula kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
 b. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) harus diperhatikan
kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya
thrill yaitu getaran ictuscordis.
c. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar
pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau
ventrikel kiri.
d. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan
adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah
murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
4. Sistem Pencernaan
a. Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu
di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
b. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya
5-35 kali per menit.
c. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi
pasien, apakah hepar teraba.
d. Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan
menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).
e. Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping itu juga diperlukan
pemeriksaan GCS, apakah composmentis atau somnolen atau comma.
Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.Selain itu fungsi-
fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman,
perabaan dan pengecapan.
f. Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial.Selain itu, palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan
pemerikasaan capillary refiltime. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan
pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.
 g. Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya
kegagalan sistem transport oksigen. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai
kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian tekstur kulit (halus-
lunakkasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
ataupun potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana
tindakan asuhan keperawatan
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah sebelum dilakukan tindakan infasif
adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas (kelemahan otot
nafas) (D.0005)
b. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia,
neoplasma) (D.0077)
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi. (D.0111) (PPNI,
2017).
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi yang dapat dilaksanakan oleh perawat berdasarkan standard intervensi
keperawatan Indonesia (SIKI) :
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas. (D.0005)
1. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan jalan nafas membaik.
2. Kriteria hasil
a. Dyspnea menurun
b. Penggunaan otot bantu nafas menurun
 c. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
d. Otopnea menurun
e. Pernapasan pursed-lip menurun
f. Frekuensi nafas membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas
b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing , ronchi
kering)

Terapeutik

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas head-tilt dan chin-lift (jawthrust jika curiga
trauma sevikal)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi

a. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

b. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia,
neoplasma) (D.0077)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri menurun
2. Kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
c. Meringis menurun
d. Penggunaan analgetik menurun
e. Tekanan darah membaik
3. Intervensi
Observasi
 a. Identifikasi skala nyeri
b. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

Terapeutik

a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemiihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

a. Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Intoleransi aktifitas (D.0056)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawaan diharapkan akitifitas pasien
meingkat
2. Kriteria hasil
a. Kemudahan melakukan aktifitas
b. Dyspnea saat beraktifitas menurun
c. Dspnea setelah beraktifitas menurun
d. Perasaan lemah menurun
e. Tekanan darah membaik
f. Frekueni nadi membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas

Terapeutik

a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,

kunjungan)

Edukasi
 a. Anjurkan tirah baring
b. Melakukan aktvitas secara bertahap
c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharpkan suhu kembali
membaik
2. Kriteria hasil :
a. Mengigil menurun
b. Kulit merah menurun
c. Takikardia menurun
d. Takipnea menurun
e. Tekanan darah membaik
f. Suhu tubuh membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeuik

a. Sediakan lingkungan yang dingin(atur suhu ruangan)

b. Longgarkan atau lepas pakaian
c. Berikan cairan oral

Edukasi

a. Anjurkan tirah baring

d. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi membaik
2. Kriteria hasil
a. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b. Berat bada membaik
c. Nafsu makan membaik
 d. Indeks masa tubuh (IMT) membaik
e. Frekuensi makan membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
b. Monitor asupan makanan
c. Identifikasi perubahan berat badan
d. Monitor berat badan
e. Timbang berat badan

Terapeutik

a. Berikan makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi

a. Kolaborasi dengan ahl gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan
meningka
2. Kriteria hasil
a. Perilaku sesuai anjuran menigkat
b. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic mengingkat
c. Pertanyaan tentang masalah dihadapi menurun
d. Persepsi keliru terhadap masalah menurun
3. Intervensi
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

a. Sediakan materi dan media pendidikn kesehatan

b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk bertanya
d. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
 Adapun intervensi dari diagnosa setelah dilakukan tindakan invasif
tersebut adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri
menurun
2. Kriteria hasil :
a. keluhan nyeri menurun
b. kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
c. gelisah menurun
d. frekuensi nadi membaik
e. tekanan darah membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Identifikasi respon nyeri non verbal
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi , frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

Terapeutik

a. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi

a. Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Risiko infeksi berhubungan dengan efek tindakan invasif. (D.0142)
1. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko
infeksi menurun
2. Kriteria hasil :
 a. Demam menurun
b. Kebersihan badan meningkat
c. Bengkak menurun
d. Kemerahan menurun
e. Kultur sputum membaik\kultur area luka membaik
3. Intervensi
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi dan sistemik

Terapeutik

a. Batasi jumlah pengunjung

b. Berikan perawatan kulit pada area edema
c. Cuci tangan sesudah atau sebelum kontak dengan pasien
d. Pertahankan tekhnik aseptic

Edukasi

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Ajarkan mencuci tangan dengan benar

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah berkesinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari
proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali pasien, modifikasi
rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan. Untuk
implementasi yang efektif, perawat harus berpengetahuan banyak tentang tipe-tipe
intervensi, proses implementasi dan metode implementasi. Ada tiga fase implementasi
keperawatan (Dewi, 2022) yaitu :
a. Fase persiapan, meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan
dan keterampilan mengimplementasikan rencana, persiapan pasien dan lingkungan.
 b. Fase operasional, merupakan puncak implementasi dengan berorientasi dengn tujuan.
Implementasi apat dilakukan dengan intervensi indeoenden, dependen atau
interdependen
c. Fase terminasi, merupakan terminasi perawat dengan pasien setelah implementasi
dilakukan.

E. Evaluasi Keperawatan
Fase terakhir proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan. Hal yang dievaluasi adalah keakuratan dan kualitas data, teratasi atau
tidaknya maslah pasien, serta pencapaian tujuan serta ketepatan ntervensi keperawatan.
Tujuan evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencanaa keperawatan,
menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui perbandingan pelayanan
keperawatan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar
yang telah ditentukan terebih dahulu. (Halim, H 2021)
 DAFTAR PUSTAKA

Anggarsari, Dkk, 2021. Studi kasus jangguan pola nafas tidak efektif padapasien efusi pleura.
Jurnal Terpadu Ilmu Kesehatan, 7 (2), 101-221. Retrieved from
http//jurnalinterest.com/index.php/int/article/view/31.

Dewi, putu, BDT. 2022. Efusi pleura masif: sebuah laporan kasus. Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana.

Halim, H 2021. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajaran Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyono
AW, et at. Edisi 4. Julid II. Hal 1056-10060. Jakarta: Pusat Penerbitan Depertemen IPD
FKUI.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama perawat : Sri Hartiningsih
Tanggal pengkajian : 19 Desember 2023
Jam pengkajian : 09.30 Wita
1. Biodata :
Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 50 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Lakomea Konsel
Tanggal MRS : 15/12/2023
Diagnose medis : Efusi Pleura
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 47 Thn
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan Dengan Klien : istri
Keluhan Utama : pada tanggal 15 Desember 2023 jam 20.15 wita klien datang ke IGD
dengan keluhan sakit perut sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan nyeri pada perut keluhan disertai mual
muntah merasa ada nyeri ulu hati dan sesak
b. Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan tidak ada penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga.

GENOGRAM

3. Basic promoting physiologi of health

1) Aktivitas dan latihan
a. Pekerjaan : PNS
b. Olahraga rutin :-
c. Alat Bantu :-
d. Terapi :-
e. Kemampuan melakukan ROM : aktif
f. Kemampuan Ambulansi dan ADL : dgn bantuan
2) Tidur dan istrahat
 a. Lama tidur : 1 jam/ hari
b. Kesulitan tidur di RS : YA
c. Alasan : Nyeri yang di rasakan
d. Kesulitan tidur : menjelang tidur
3) Kenyamanan dan nyeri
Profokatif : nyeri pada saat bergerak
Quality : Tertusuk-tusuk
Region : perut seblah kanan
Scale :7
Time : Hilang-timbul
4) Nutrisi
a. Frekuensi makan : belum makan selama 2 hari
b. Berat badan/ tinggi badan : 47 kg/ 158 cm
c. IMT & BBR : 17,3 ( kurus ringan)
d. BB dalam 1 bulan terakhir : menurun 45, alasan: karena sakit
e. Jenis makanan : makanan rumah
f. Makanan yang disukai : sayuran dan ikan masak
g. Makanan pantang :-
h. Nafsu makan : Berkurang
i. Masalah pencernaan : tidak ada
j. Riwayat op trauma gastro : tidak ada
k. Diis RS : tidak habis, alasan: karena puasa
l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : dgn bantuan

5) Cairan, elektrolit dan asam basa

a. Frekuensi minum : 1 liter/ hari
b. Turgor kulit : < 1, detik
c. Support IV line : ya, jenis : RL, dosis : 20 tpm
d. Intake : 2500 cc/hari
e. Output : 2200 cc/hari
f. Balance cairan : 300 cc/hari
 6) Oksigenasi
a. Sesak nafas : tidak ada
b. Batuk : tidak ada
c. Sputum : tidak ada
d. Nyeri dada : Ya
e. Riwayat penyakit : Tidak ada
f. Riwayat merokok : pasif
7) Eliminasi Fekal/ Bowel
a. Frekuensi : 1 kali/hari, penggunaan pencahar ( Ya, Prolax)
b. Waktu : pagi hari
c. Warna : kuning, darah (tidak), konsistensi (cair)
d. Ggn. Eliminasi Bowel : tidak
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : dgn bantuan
8) Eliminasi urine
a. Frekuensi : 4 kali/hari, penggunaan pencahar (tidak)
b. Waktu : pagi, siang, malam
c. Warna : kuning tua
d. Ggn. Eliminasi Bladder : tidak ada
e. Penggunaan kateter : tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder : dgn bantuan
9) sensori, persepsi, dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : tidak ada
b. Ggn. Pendengaran : tidak ada
c. Ggn. Penciuman : tidak ada
d. Ggn. Sensasi taktil : tidak ada
e. Ggn. Pengecapan : tidak ada
f. Riwayat penyakit : tidak ada
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum klien : Baik
2. Vital sign :
TD : 110/80 mmHg
 N : 106x/ menit
S : 36,5 ◦c
RR : 24 x/menit
3. Pemeriksaan antropometri
Saat sehat
a. TB : 158 cm
b. BB : 47
Saat sakit
a. TB : 158 cm
b. BB : 45 kg
4. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : 1, detik
b. Lesi : tidak ada
c. Warna kulit : kuning langsat dan pucat
d. Temperature : hangat sebagian, akral dingin
5. Sistem Pancaindra
a. Penglihatan : bola mata (simetris), pergerakan bola mata (Normal), pupil
mengecil saat di senter, konjungtiva (normal)
b. Penciuman : normal, tidak ada cairan
c. pendengaran : normal
d. pengecapan : normal
6. Sistem Pernapasan
a. frekuensi nafas : 24x/menit
b. bunyi nafas : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
c. kembang kempis dada : normal
7. Sistem Cardiovaskuler
CRT 3 detik
8. Sistem Pencernaan
tidak ada bising usus
9. Sistem Persyarafan
GCS : E:4 V:5 M: 6 (15 cm), ekstensi di ketok hammer
 10. Sistem Musculoskeletal
tidak mengalami gangguan pada ekstremitas, ROM (aktif),
11. Sistem Endokrin
inspeksi : Tidak bekas insisi operasi SCC
palpasi : Tidak penumpukan massa di leher
12. Sistem Perkemihan
warna urine : kuning
frekuensi BAK : 1-2 kali/ hari
13. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
14. Sistem Imunitas
Tidak terkaji

E. Terapi Medis
Cairan IV :
a. RL 20 tpm
b. Nacl 20 tpm
c. Dexametason 1 cc/ 8 jam
d. Ranitidine 2 cc/ 8 jam
e. Paracetamol 1 gr/ 8 jam
f. Ceftriaxone 10cc/ 12 jam
g. Ondansetrone/ 8 jam
h. Ketorolac 0,5 cc/ 8 jam
Pemeiksaan Penunjang

(Hasil Pemerikaan Laboratorium, Radiologi, EKG, EEG,Dll)

PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Darah rutin
WBC H.16.18 10^3/ul 4.0-10.0
RBC L.3.60 10^6/uL 4.00-6.00
HB L.10.4 g/dL 12.0-16.0
HCT L.28.7 % 37.0-48.0
MCV L79.7 fL 80.0-97.0
MCH 28.9 pg 26.5-33.5
MCHC H 36.2 g/dl 31.5-33.5
PLT 155 10^3/ul 150-400
RDW-SD 39.0 fl 37-54
RDC-CV 13.6 % 10.0-15.0
PDW 11.0 fl 10.0-18.0
MPV 10.8 fl 6.5-11.0
P-LCR 30.4 % 13.0-43.0
PCT 0.17 % 0.15-0.50
NRBC# 0.05 10^3/ul 0.00-0.05
NRBC 0.3 %
Hitung jenis
Neutrofil # H 14.89 10^3/ul 1.50-7.00
Neutrofil H 88.5 % 52.0-75.0
Lymphosit # L 0.90 10^3/ul 1.00-3.70
Limfosit L 5.4 % 20.0-40.0
Monosit # H 0.90 10^3/ul 0.00-0.70
Monosit 5.4 % 2.0-8.0
Sinofil# 0.04 10^3/ul 0.00-0.40
Eosinophil # L.0.2 % 1.0-3.0
Basofil # 0.08 10^3/ul 0.00-0.10
Basofil H.0.5 % 0-0.10
IG # 0.54 10^3/ul 0.00-7.00
 IG 3.2 %

ANALISI DATA

Nama Klien : Tn. D No. Register : 63-35-15

Umur : 50 Diaognosa Medis : Efusi Pleura
Ruang rawat : Lambubarakati Alamat : Lakomea konsel

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

19/12/2023 DS: Penghambat drainnase Nyeri akut b/d agen
08:00 wita - Klien mengatakan limfatik pencedera biologis
nyeri perut tembus
sampai ke ulu hati
- Klien mengatakan Tekanan kapiler paru
nyeri dirasakan meningkat
ketika hendak
menarik nafas
DO: Tekanan hidrostatatik
- Nampak lemah
- Pasien Nampak
meringis Transudasi
P : nyeri pada perut
Q : rasa nyeri seperti
tertusuk-tusuk Efusi pleura
R: perut seblah kanan
S:7
T : Terus menerus Sesak nafas

Nyeri dada
 19/20/2023 DS: Akumulasi cairan pada Bersihan jalan nafas
08: 15 wita - Keluarga rongga pleura tidak efektif b/d
mengatakan sesak benda asing dalam
nafas jalan nafas
DO: Ekspansi paru menurun
- RR : 26x/menit
- Denyut
nadi :106x/menit RR meningkat
- Klien benafas
tersegah-segah
dan pendek Bersihan jalan nafas
tidak efektif
19/12/2023 DS: Nyeri Gangguan pola tidur
08: 20 wita - Klien mengatakan b/d timbulnya rasa
susah tidur dan nyeri
mudah terbangun Mudah terbangun
karena adanya
nyeri
- Klien mengeluh Tidak bisa tidur kembali
tidak bisa tidur
nyenyak
DO : Merasa gelisah
- Wajah tampak
lesuh
- Kualitas tidur Gangguan pola tidur
malam kurang
- Terdapat lingkar
hitam di mata
pasien

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen pencederan fisiologis
2. bersihan nfasa tidak efektif b/d benda asing dalam jalan nafas
3. gangguan pola tidur b/d timbulnya rasa nyeri

C. Intervensi Keperawatan

DX. Keperawatan Tujuan dan Kreteria Intervensi Rasional

 hasil
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri : - untuk
agen pencedera tindakan keperawatan 1. identifikasi mengetahui
biologis selama 3x24 jam lokasi, lokasi, karakter,
diharapkan tingkat karakteristik, frekuensi, dan
nyeri menurun dengan frekuensi, intensitas nyeri
KH: intensitas nyeri - untuk
2. identifikasi skala mengetahui
Indicator A T nyeri skala nyeri
keluhan 2 4 3. berikan teknik - untuk
nyeri nonfarmokologis mengurangi rasa
menurun 4. jelaskan nyeri
meringis 2 4 penyebab - untuk
menurun periode, dan mengetahui
pemicu nyeri penyebab,
kesulitan 2 4 5. kolaborasi pemicu, dan
tidur pemberian periode nyeri
menurun analgetik - untuk terapi
Pemberian analgetik : medis
1. identifikasi
karakteristik
nyeri
2. identifikasi alergi
obat
3. identifikasi
kesesuian jenis
analgesik
4. monitor TTV
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
5. jelaskan efek
terapi dan efek
samping obat
6. kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesic
Pemantauan nyeri:
1. identifikasi
factor pencetus
dan pereda nyeri
2. monitor kualitas
 nyeri
3. minitor lokasi
dan penyebaran
nyeri
4. monitor
intensitas nyeri
dengan
menggunakan
skala
5. dokumentasikan
hasil pemantauan
Pemberian obat
intravena :
1. identifikasi
kemungkinan
alergi, interaksi,
dan
kontraindikasi
obat
2. verifikasi order
obat sesuai
dengan indikasi
3. periksa tanggal
kedaluwasa obat
4. monitor efek
samping,
toksisitas, dan
interaksi obat
5. lakukan prinsip
enam benar
6. berikan obat IV
dengan
kecepatan yang
tepat
7. jelaskan jenis
obat, alasan
pemberian,
tindakan yang
diharapkan, dan
efek samping
sebelum
pemberian
Bersihan nafas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif : - untuk
tidak efektif b/d tindakan keperawatan 1. identifikasi mengetahui
benda asing selama 3x24 jam kempuan batuk kemampuan
dalam jalan nafas diharapkan bersihan 2. monitor adanya batuk
 jalan nafas membaik retensi sputum - untuk
dengan KH: 3. monitor tanda mengetahui
indikator A T dan jegala bunyi nafas
Batuk 2 4 infeksi saluran - untuk
efektif nafas mengetahui
Frekuens 2 4 4. monitor input kemampuan
i nafas dan output cairan batuk efektif
5. atur posisi semi- - untuk
fowler atau mengetahui
fowler bunyi nafas
6. buang secret tambahan
pada tempatnya
Manajemen jalan
nafas:
1. monitor pola
nafas
2. monitor bunyi
nafas tambahan
3. monitor sputum
4. pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan
head-tilt dan
chin lift
5. berikan oksigen
6. anjurkan teknik
batuk efektif
Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur : - untuk mendata
tidur b/d tindakan keperawatan 1. identifikasi pola masalah yang
timbulnya rasa selama 3x24 jam aktivitas dan dialami pasien
nyeri diharapkan gangguan tidur - untuk data
pola tidur membaik 2. identifikasi pemenuhan
dengan KH : factor gangguan kebutuhan
Indikator A T tidur pasien
keluhan 2 4 3. lakukan prosedur - agar pasien
sulit tidur untuk mampu rileks
meningkatkan dan merasa
keluhan 2 4 kenyamanan santai
tidak tidur 4. jelaskan - agarp tahu
puas pentinnya tidur tentang
 Keluhan 2 4 selama sakit pentingnya
istirahat 5. anjurkan istirahat yang
tidakcukup menepati cukup
kebiasaan tidur - untuk
Manajemen nyeri : membiasakan
1. identifikasi waktu tidur
lokasi, rutin.
karakteristik, - untuk
frekuensi, mengetahui
intensitas nyeri lokasi, karakter,
2. identifikasi skala frekuensi, dan
nyeri intensitas nyeri
3. berikan teknik - untuk
nonfarmokologis mengetahui
4. jelaskan skala nyeri
penyebab - untuk
periode, dan mengurangi rasa
pemicu nyeri nyeri
5. kolaborasi - untuk
pemberian mengetahui
analgetik penyebab,
pemicu, dan
periode nyeri

D. CATATAN PERKEMBANGAN

DX. Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b/d agen 19/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S:
pencedera biologis 08:00 wita TD : 110/80 mmHg - Klien masih
mengeluh
N : 106x/ menit
nyeri
S : 36,5 c O:
RR : 24 x/menit - Klien masih
tampak
- Mengidentifikasi lokasi,
meringis
karakteristik, frekuensi,
A:
dan intensitas nyeri
- Masalah nyeri
- Mengidentifikasikan
akut teratasi
skala nyeri
sebagian
- Memberikan teknik
P:
nonfarmokologis
 - Mengkolaborasikan - Intervensi
pemberian analgetik dilanjutkan
Pola nafas tidak 19/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S:
efektif b/d benda 08:15 wita TD : 110/80 mmHg - Pasein masih
asing dalam jalan mengeluh
N : 106x/ menit
nafas sesak nafas
S : 36,5 c O:
RR : 24 x/menit - Klien benafas
tersegah-segah
- Mengidentifikasi
A:
kempuan batuk
- Masalah
- Memonitor adanya
bersihan jalan
retensi sputum
nafas teratasi
- Memonitor tanda dan
sebagian
jegala infeksi saluran
P:
nafas
- Intervensi
- Memonitor input dan
dilanjutkan
output cairan
- Mengatur posisi semi-
fowler atau fowler
- Membuang secret pada
tempatnya
Gangguan pola tidur 19/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S :
b/d rasa nyeri 08 20 TD : 110/80 mmHg - Klien
wita mengatakan
N : 106x/ menit
masih sulit
S : 36,5 c untuk dapat
RR : 24 x/menit tidur
O:
- Mengidentifikasi pola
- Klien
aktivitas dan tidur kooperatif
- Mengidentifikasi factor A :
gangguan tidur - Masalah
- Melakukan prosedur teratasi
untuk meningkatkan sebagian
kenyamanan P:
- Menjelaskan pentinnya - Intervensi
tidur selama sakit dilanjutkan
- Menganjurkan menepati
kebiasaan tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
DX. Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b/d agen 20/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S:
pencedera biologis 08:00 wita TD : 120/80 mmHg - Klien masih
mengeluh
N : 100x/ menit
nyeri
S : 36,5 c O:
RR : 24 x/menit - Klien masih
tampak
- Mengidentifikasi lokasi,
meringis
karakteristik, frekuensi,
A:
dan intensitas nyeri
- Masalah nyeri
- Mengidentifikasikan
akut teratasi
skala nyeri
sebagian
- Memberikan teknik
P:
nonfarmokologis
- Intervensi
- Mengkolaborasikan
dilanjutkan
pemberian analgetik
Pola nafas tidak 20/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S :
efektif b/d benda 08:15 wita TD : 120/80 mmHg - Pasein masih
asing dalam jalan mengeluh
N : 100x/ menit
nafas sesak nafas
S : 36,5 c O:
RR : 24 x/menit - Klien benafas
tersegah-segah
- Mengidentifikasi
- RR :24x/m
kempuan batuk
A:
- Memonitor adanya
- Masalah
retensi sputum
bersihan jalan
- Memonitor tanda dan
nafas teratasi
jegala infeksi saluran
sebagian
nafas
P:
- Memonitor input dan
- Intervensi
output cairan
dilanjutkan
- Mengatur posisi semi-
 fowler atau fowler
- Membuang secret pada
tempatnya
Gangguan pola tidur 20/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S :
b/d rasa nyeri 09 20 TD : 120/80 mmHg - Klien
wita mengatakan
N : 100x/ menit
masih sulit
S : 36,5 c untuk dapat
RR : 24 x/menit tidur
O:
- Mengidentifikasi pola
- Klien
aktivitas dan tidur kooperatif
- Mengidentifikasi factor A :
gangguan tidur - Masalah
- Melakukan prosedur teratasi
untuk meningkatkan sebagian
kenyamanan P:
- Menjelaskan pentinnya - Intervensi
tidur selama sakit dilanjutkan
- Menganjurkan menepati
kebiasaan tidur

CATATAN PERKEMBANG HARI KE-3

DX. Keperawatan Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b/d agen 21/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S:
pencedera biologis 15:00 wita TD : 110/80 mmHg - Klien masih
mengeluh
N : 98x/ menit
nyeri
S : 36,5 c O:
RR : 22 x/menit - Klien masih
tampak
- Mengidentifikasi lokasi,
meringis
karakteristik, frekuensi,
A:
dan intensitas nyeri
- Masalah nyeri
- Mengidentifikasikan
akut teratasi
skala nyeri
sebagian
- Memberikan teknik
P:
nonfarmokologis
- Intervensi
- Mengkolaborasikan
dilanjutkan
pemberian analgetik
Pola nafas tidak 19/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S:
efektif b/d benda 15:15 wita TD : 110/80 mmHg - Pasein masih
asing dalam jalan mengeluh
N : 98x/ menit
nafas susah untuk
S : 36,5 c bernafas
RR : 22 x/menit O:
- Terpasang NGT
- Mengidentifikasi
cairan/alir
kempuan batuk
- RR :22X/m
- Memonitor adanya
retensi sputum
A:
- Memonitor tanda dan
- Masalah
jegala infeksi saluran
bersihan jalan
nafas
nafas teratasi
- Memonitor input dan
sebagian
output cairan
P:
- Mengatur posisi semi-
- Intervensi
fowler atau fowler
dilanjutkan
- Membuang secret pada
tempatnya
Gangguan pola tidur 21/12/2023 - Mengobservasi TTV pasien S :
b/d rasa nyeri 15:20 wita TD : 110/80 mmHg - Klien
mengatakan
N : 98x/ menit
masih sulit
S : 36,5 c untuk dapat
RR : 22 x/menit tidur
O:
- Mengidentifikasi pola
- Klien
aktivitas dan tidur kooperatif
- Mengidentifikasi factor A :
gangguan tidur - Masalah
- Melakukan prosedur teratasi
untuk meningkatkan sebagian
kenyamanan P:
- Menjelaskan pentinnya - Intervensi
tidur selama sakit dilanjutkan
- Menganjurkan menepati
kebiasaan tidur