STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA

Studi kasus ini dibuat untuk menyelesaikan serta memenuhi

Tugas kegiatan PKK KMB I Semester IV

Disusun oleh:

AZ-ZUBAIR

NIM. P00320018011

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

PRODI D-III KEPERAWATAN

2020

KATA PENGANTAR
1
 Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat dan
bimbingan-Nya dalam proses pembekalan PKK KMB I ini sehingga penulis dapat
menyelesaikan Studi Kasus ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa
Medis Efusi Pleura”.

Penulis menyadari bahwa selama penulisan Studi Kasus ini penulis banyak
mendapatkan dukungan dan bimbingan dari berbagai pihak, tidak terlepas dari bantuan
tenaga, pikiran, dan dukungan moril. Oleh karena itu, melalui kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih.

Kendari, 20 April 2020

Penyusun

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

2
1. DEFINISI

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura.
(Price C Sylvia, 1995)

Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dan dapat mengancam jiwa penderita. Efusi
pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.
Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma,
gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Price & Wilson 2005).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer
jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan
jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus
(Baughman C Diane, 2000).

2. ETIOLOGI

Efusi pleura memiliki banyak penyebab yaitu : hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura,
karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,virus),

bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.
Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a. Gagal jantung

b. Kadar protein yang rendah

c. Sirosis

d. Pneumonia

e. Tuberculosis

f. Emboli paru

g. Tumor

h. Cidera di dada

3
i. Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,
nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j. Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

3. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan
di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O.
Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya
pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses
keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan
tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura.
Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga
pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer
menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam
rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga
memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab
peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran
kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara
cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat
gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan
penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar
mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura
yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas
didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg
atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa
gas darah.

4
4. KLASIFIKASI
5
1. Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari
pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik
(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat
(atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a. Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:

a. Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN)

c. Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang
(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a. Berat jenis > 1.015 %

b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e. Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a. Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura.

b. Infark paru

c. Pneumonia

6
d. Pleuritis virus

Ditemukan literatur yang menyebutkan klasifikasi dari efusi pleura tetapi ada beberapa jurnal
yang membedakan menjadi efusi pleura non maligna dan efusi pleura maligna.

· Efusi pleura non maligna

Dalam keadaan fisiologis cairan pleura berkisar antara 10-20cc. Sedangkan tekanan
hidrotatik intra pleura adalah 9 cm H2O. Jadi dasar pembentukan cairan ini adalah perbedaan
tekanan hidrostatik lebih besar dari pada tekanan osmotik.

Pada pleura visceralis terjadi sebaliknya dimana perbedaan tekanan osmotik lebih besar dari
pada tekanan hidrostatik. Pada pleura visceralis terjadi pengisapan cairan.

· Efusi pleura maligna

Pada efusi pleura maligna faktor-faktor fisiologis tersebut tidak lagi dapat diperhitungkan
karena mekanisme pembentukan cairan tidak lagi sesuai dengan keseimbangan yang terjadi
pada efusi pleura non maligna dimana terjadi pembentukan cairan yang begitu cepat.

5. MANIFESTASI KLINIK

a. Tidak enak badan

b. Demam

c. Nafas pendek

d. Takipnea

e. Perkusi : pekak

f. Dispneu bervariasi

g. Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit pleura

h. Trachea menjauhi sisi yang mengalami efusi

i. Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)

j. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena efusi

k. Perkusi meredup diatas efusi pleura

l. Egofoni diatas paru-paru yang tertekan dekat efusi

m. Suara nafas berkurang diatas efusi pleura

n. Fremitus vokal dan dada berkurang

7
o. Bunyi pendek dan lemah diarea yang mengalami efusi

p. Nyeri dada pada pleuritis (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita
batuk atau bernafas dalam).

Manifestasi klinik lainnya yaitu:

· Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

· Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk,
banyak riak.

· Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan
cairan pleural yang signifikan.

6. PEMERIKSAAN FISIK

· Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga
mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan
mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus
kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.

· Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya >
250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal
pada dada yang sakit.

· Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis
lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini
disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di
punggung.

· Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin
ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin
saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas
cairan.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

8
a. Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut
kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung.
Mungkin terdapat pergeseran di mediastinum.

b. CT scan dada, untuk melihat dengan jelas keadaan paru-paru dan cairan serta bisa
menunjukkan adanya pneumoni, abses paru atau tumor.

c. Ultrasonografi dada, membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

d. Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan,

sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga
ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus
(piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil
bendungan) atau eksudat (hasil radang).

e. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam
(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase,
laktat dehidrogenase /LDH, protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.

f. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan
penyebabnya dengan cara mengambil contoh lapisan pleura sebelah luar untuk dianalisa.

g. Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.

h. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan
tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh
faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan
efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru,
pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan.

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan
kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan
spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).
Berikut beberapa penatalaksanaan untuk klien dengan efusi pleura yaitu:

· Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna

keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.

9
· Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau
minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan
kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada
dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk
mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.

· Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang
pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.

· Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah
plerektomi, dan terapi diuretic.

Terapi yang di berikan adalah :

a. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.

Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran
nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa
dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong
lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

b. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya

pengumpulan cairan lebih lanjut.

c. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura.
Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya
larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan
kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan
tambahan.

d. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.

e. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan
darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).

f. Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang,
maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.

g. Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah

bening.

h. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang
menyumbat aliran getah bening

9. KOMPLIKASI

1. Fibrotoraks
10
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi
perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan
fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada
jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.

2. Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.

3. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah
yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu
proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan
jaringan fibrosis.

4. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian /
semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

5. Empiema

Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang mengelilinginya (rongga
pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan menyebabkan
akumulasi nanah dalam rongga pleura.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

11
Tanggal pengkajian : 20 April 2020 No. Register 5A.88.09
Diagnosa medis :Efusi Pleura

Biodata
Identitas Klien
Nama Lengkap : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/Tanggal Lahir : 45 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Pendapatan :-
Tanggal MRS : 18 April 2020

Identitas Penanggung
Nama Lengkap : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Jl.Mt haryono, No 18 Kendari

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : klien mengatakan mengalami nyeri dada dan sesak
nafas
Riwayat keluhan :
Penyebab/faktor pencetus : klien mengatakan nyeri ketika menarik dan menghembuskan
napas
Sifat keluhan : klien mengatakan nyeri seperti tertindih berat
Lokasi dan penyebarannya : klien mengatakan nyeri berada disekitar dada
Skala keluhan : klien mengatakan dari skala 1-10, nyeri berada ada
skala 6

12
 Mulai dan lamanya keluhan : klien mengatakan nyeri mulai muncul saat ia menarik
dan menghembuskan napas
Hal-hal yang meringankan/memperberat : klien mengatakan merasakan nyeri ketika ia
lelah bekerja dan tidak istirahat

Keluhan saat ini :

Penyebab/faktor pencetus : klien mengatakan mengalami sesak disertai nyeri
Sifat keluhan : klien mengatakan nyeri seperti tertindih benda berat
Lokasi dan penyebarannya : klien mengatakan nyeri berada di sekitar dada
Skala keluhan : klien mengatakan nyeri berada pada skala 6
Mulai dan lamanya keluhan : klien mengatakan nyeri dimulai saat ia menarik dan
menghembuskan napas
Hal-hal yang meringankan/memperberat : klien mengatakan nyeri muncul saat ia lelah
bekerja dan tidak istirahat
Lain-lain :-

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Apakah pernah mengalami penyakit yang sama : klien mengatakan tidak pernah
menderita penyakit yang sama
Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : klien mengatakan pernah menderita
Tuberculosis Paru
Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/ minuman/
makanan :
Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
Merokok (berapa batang sehari) :-
Minum alkohol : Lamanya:tidak pernah
Minum kopi : Lamanya:tidak pernah
Minum obat-obatan : Lamanya:

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

13
Riwayat kesehatan anggota keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: klien mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : klien
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular dan menurun

Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Pernapasan : 35 kali / menit, Irama :……………
Nadi : 87 kali / menit, regular/ireguler : ………
Suhu badan : 37,6 0C
Berat badan dan tinggi badan
Berat badan : 46….Kg
Tinggi badan : …164…….Cm
IMT : 17,16
Kepala :
Bentuk kepala : simetris
Keadaan kulit kepala: bersih
Nyeri kepala / pusing: tdk
Distribusi rambut: merata
Rambut mudah tercabut : tdk
Alopesia : tdk
Lain-lain : -
Mata
Kesimetrisan : simetris
Edema kelopak mata : tdk ada
Ptosis : tdk ada
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemis
Ukuran pupil : normal

14
Ketajaman penglihatan : normal
Pergerakan bola mata : normal
Lapang pandang : normal
Diplopia : tdk
Photohobia : tdk
Nistagmus : tdk
Reflex kornea : normal
Nyeri : tdk
Lain – lain :-
Telinga
Kesimetrisan : simetris
Sekret : tdk ada
Serumen : tdk ada
Ketajaman pendengaran : normal
Tinnitus : tdk ada
Nyeri : tdk ada
Lain – lain :-
Hidung
Kesimetrisan : simetris
Perdarahan : tdk ada
Sekresi : tdk ada
Fungsi penciuman : normal
Nyeri : tdk ada
Lain – lain :-
Mulut
Fungsi berbicara : nomal
Kelembaban bibir : normal
Posisi uvula : normal
Mukosa : iya
Keadaan tonsil : normal
Stomatitis : tdk ada
Warna lidah : pucat
Tremor pada lidah : tdk ada

15
Kebersihan lidah : besih
Bau mulut : tdk
Kelengkapan gigi : 33
Kebersihan gigi : iya
Karies : ada pada gigi molar
Suara parau : tdk
Kesulitan menelan : tdk
Kemampuan mengunyah : normal
Fungsi mengecap : normal
Lain – lain :-

Leher
Mobilitas leher : normal
Pembesaran kel. Tiroid : tdk ada
Pembesaran kel. limfe : tdk ada
Pelebaran vena jugularis : tdk ada
Trakhaea : normal
Lain-lain :-
Thoraks
Paru – paru
Bentuk dada : normal
Pengembangan dada : normal
Retraksi dinding dada : normal
Tanda jejas : tdk ada
Taktil fremitus : tdk ada
Massa : tdk ada
Dispnea : iya
Ortopnea : iya
Perkusi thoraks : pekak
Suara nafas : menghilang pada bagian terinfeksi
Bunyi nafas tambahan : tdk
Nyeri dada : iya
Lain-lain :-

16
Jantung
Iktus kordis : tdk ada
Ukuran jantung : normal
Nyeri dada : iya
Palpitasi : normal
Bunyi jantung : normal
Lain-lain :-

Abdomen
Warna kulit : kuning langsat
Distensi abdomen : normal
Ostomy : tdk ada
Tanda jejas : tdk ada
Peristaltik : normal
Perkusi abdomen : normal
Massa : ……tdk ada…Lokasi :…………………
Nyeri tekan : ……tdk ada….Lokasi : ……………….
Lain - lain :-

Payudara
Kesimetrisan : ………………………………
Keadaan puting susu : ………………………………
Pengeluaran dari putting susu : ………………………………
Massa : ………………………………
Kulit paeu d’orange : ………………………………
Nyeri : ………………………………
Lesi : ………………………………
Lain – lain : ………………………………

Genitalia
Pria
Keadaan meatus uretra eksterna :
Lesi pada genital : ………………………………

17
Scrotum : ………………………………
Pembesaran prostat :
Pendarahan :
Lain – lain : ………………………………
Wanita
Keadaan meatus uretra eksterna :
Leukorrhea : ……………………………….…..
Perdarahan : …………………….……………..
Lesi pada genital : ………………………………..
Lain - lain :

Pengkajian sistem saraf

Tingkat kesadaran : compos mentis
Koordinasi : normal
Memori : normal
Orientasi : normal
Konfusi : normal
Keseimbangan : normal
Kelumpuhan : tdk ada
Gangguan sensasi : tdk ada
Kejang-kejang : tdk
Lain – lain :-
Refleks :
Refleks tendon
Biseps : positif, otot bisep berkontraksi
Trisep : positif, adanya ekstensi ringan
Lutut : positif, adanya ekstensi tendangan pada kaki
Achiles : positif, adanya sentakan kebawah
Refleks patologis
Babinski : normal
Lain - lain : -
Tanda meningeal :
Kaku kuduk/kernig sign: negatif

18
Brudzinski I : negatif
Brubzinski II : negatif
Lain - lain :-

Anus dan perianal

Hemorrhoid : ………………………………
Lesi perianal : ………………………………
Nyeri : ………………………………
Lain – lain : ………………………………

Ekstremitas
Warna kulit : kuning langsat
Purpura / ekimosis : …tdk ada.. Lokasi ……………………
Atropi : tdk ada
Hipertropi : tdk ada
Lesi : tdk ada
Pigmentasi : normal
Luka : ……..……Lokasi……..………..Ukuran : …………
Deformitas sendi : tdk ada
Deformitas tulang : tdk ada
Tremor : tdk ada
Varises : ada
Edema : tdk ada
Turgor kulit : baik
Kelembaban kulit : lembab
Capillary Tefilling Time (CRT) : >2 dtk
Pergerakan : baik
Kekakuan sendi : tdk
Kekuatan otot : normal
Tonus otot : normal
Kekuatan sendi : normal
Nyeri : tdk ada
Diaphoresis :-

19
Lain – lain :-

Pengkajian Kebutuhan Dasar

Kebutuhan oksigenasi
Batuk : …ya….. produktif / tidak : ……produktif….
Kemampuan mengeluarkan sputum : susah
Karakteristik sputum :…………padat……… jumlah :……50 cc….
Dispnea : ya
Ortopnea : ya
Alat bantu pernafasan : terpasang O2

Kebutuhan Nutrisi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekuensi makan sehari 3 x sehari 1 x sehari
Waktu makan Antara 10.00 Antara 07.00
Porsi makan yang habiskan Habis Tdk dihabiskan
Penggunaan alat bantu makan Tdk ada Tdk ada
Makanan pantang/yang tidak Tdk ada Tdk ada
disukai
Makanan yang disukai Goreng-gorengan Tdk ada
Pembatasan makanan Tdk ada Yang berminyak
Jenis makanan yang dibatasi Tdk ada Ada
Konsumsi makanan berserat : Tdk ada Ada
jenis dan jumlah
Nafsu makan Ada Tdk ada
Mual Tdk Ya
Hipersalivasi Tdk Ya
Sensasi asam pada mulut Tdk Sering
Muntah Tdk ada Ya
Perasaan cepat kenyang setelah Tdk ada Ya
makan
Perasaan kembung Tdk Tdk
Lain – lain - -

Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

20
 Frekuensi minum sehari 8 x sehari dalam satu 4 x sehari dalam satu
gelas gelas
Jumlah minum yang dikonsumsi - -
setiap hari
Jenis minuman yang tidak disukai Bersoda Bersoda dan kafein
Jenis minuman yang disukai Minuman manis Tdk ada
Perasaan haus Tdk ada Kadang-kadang
Kelemahan Tdk ada Ya
Program pembatasan cairan Tdk ada Tdk ada
Lain – lain - -

Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekwensi BAK 2 x sehari 2-3 x sehari
Pancaran Normal Lembek
Warna Bening Kuning
Disuria - -
Nokturia - -
Perasaan penuh pada - -
kandung kemih
Perasaan setelah BAK Sensasi nyaman Sensasi nyaman
Kesulitan memulai Tdk ada Tdk ada
berkemih
Dorongan berkemih Tdk ada Ya
Inkontinensia urine Tdk ada Tdk ada
Keluhan urine yang Tdk ada Tdk ada
menetes setelah berkemih
Total produksi urine 500 cc/hari 700 cc/hari
Lain – lain - -

Buang Air Besar (BAB)

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Frekwensi 1 x sehari 1-2 x sehari
Konsistensi Padat terputus-putus Lembek
Bau Ya Bau yang khas
Warna Hijau Kuning
Flatulans Ya Ya
Nyeri saat defekasi Tdk ada Tdk ada
Sensasi penuh pada rectal Tdk ada Tdk ada
Dorongan kuat untuk Sering Jarang
defekasi
Kemampuan menahan Ya Kadang-kadang
defekasi

21
 Mengejan yang kuat saat Tdk ada Tdk ada
defekasi
Lain - lain - -

Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Jumlah jam tidur siang 2 jam sehari 1 jam sehari
Jumlah jam tidur malam 8 jam sehari 2 jam sehari
Kebiasaan konsumsi obat Tdk ada Ya
tidur/stimulant/ penenang
Kegiatan pengantar tidur Tdk ada Tdk ada
Perasaan waktu bagun Sensasi baik Kurang baik
tidur
Kesulitan memulai tidur Tdk Ya
Mudah terbagun Tdk Ya
Penyebab gangguan tidur Tdk ada Sesak napas dan nyeri
Perasaan mengantuk Ya Jarang
Lain – lain - -

Kebutuhan Aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Kegiatan rutin Makan, minum, berganti Klien tidak mampu
pakaian, BAB dan BAK berjalan ke kamar mandi
karena sesak
Waktu senggang 30 menit Jarang
Kemampuan berjalan Mampu Kurang mampu
Kemampuan merubah Mampu Mampu
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah Ya Kurang mampu
posisi : berbaring ke duduk
Kemampuan Ya Ya
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah - -
posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan Ya Kurang mampu
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan Ya Kurang mampu
Penggunaaan alat bantu Ya Kurang mampu
dalam pergerakan
Dispnea setelah Tdk ada Ya
beraktivitas
Ketidaknyamanan setelah Tdk ada Ya
22
 beraktivitas
Pergerakan lambat Tdk ada Tdk ada
Lain-lain - -

Kebutuhan Perawatan Diri

Mandi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam perawatan diri ya Kurang
mandi, mencuci rambut dan
kebersihan kuku
Frekwensi mandi 2 x sehari 2x sehari
Kebersihan kulit Ya Ya
Frekwensi mencuci rambut 3x seminggu 2 x seminggu
Kebersihan rambut Bersih Bersih
Frekwensi memotong kuku 2 x dalam sebulan 1 x dalam sebulan
Kebersihan kuku Ya Kurang
Kemampuan mengakses kamar Ya Kurang mampu
mandi
Kemampuan mengambil Ya Ya
perlengkapan mandi
Kemampuan membasuh tubuh Ya Kurang mampu
saat mandi
Kemampuan mengeringkan Ya Kurang mampu
tubuh saat mandi
Lain-lain - -

Berpakaian

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam perawatan Ya Ya
diri mengganti pakaian
Kebersihan pakaian Ya Ya
Frekwensi mengganti 2 x sehari 1 x sehari
pakaian
Kemampuan memilih dan Ya Mampu
mengambil pakaian
Kemampuan mengenakan Ya Mampu
pakaian pada bagian tubuh
atas
Kemampuan mengenakan Ya Kurang mampu
pakaian pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan melepaskan Ya Kurang mampu
pakaian pada bagian tubuh
atas
23
 Kemampuan melepaskan Ya Kurang mampu
pakaian pada bagian tubuh
bawah
Kemampuan mengancing Ya Mampu
atau menggunakan
resleting
Lain - lain - -

Makan

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam perawatan Ya Kurang
diri makan
Kemampuan memasukkan Ya Ya
makanan ke mulut
Kemampuan mengunyah Ya Ya
Kemampuan memegang ya Ya
peralatan makan
Lain - lain - -

Eliminasi

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Motivasi dalam perawatan Ya Ya
diri eliminasi BAK dan
BAB
Kemampuan memanipulasi Ya Ya
pakaian untuk eliminasi
Kemampuan mencapai Mandiri Dibantu
toilet
Kemampuan naik ke toilet Mandiri Dibantu
Kemampuan menyiram Mandiri Dibantu
toilet
Lain - lain - -

Kebutuhan Keamanan
Riwayat paparan terhadap kontaminan : tdk ada
Riwayat perdarahan : tdk ada
Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : tdk ada
Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : ya
Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : pernah
Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : sering
Pemasangan kateter urine dalam waktu lama : tdk pernah
Imobilisasi : tdk ada
24
Luka pada kulit / jaringan : tdk ada
Benda asing pada luka : tdk ada
Riwayat jatuh : tdk ada
Penyebab jatuh : tdk ada
Kelemahan umum : sesak napas
Lain – lain :-

Kebutuhan Kenyamanan :
Keluhan nyeri : ya….lokasi ……dada
Pencetus nyeri : sesak ketika beraktivitas
Upaya yang meringankan nyeri : duduk
Karakteristik nyeri :seperti tertindih berat
Intensitas nyeri : nyeri menyebar keseluruh permukaan da
Durasi nyeri : 1 menit
Dampak nyeri terhadap aktivitas : susah untuk beraktifitas
Lain – lain :-

Kebutuhan Psikososial
Persepsi terhadap penyakit: klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan
dari yang maha kuasa
Harapkan klien terhadap kesehatannya : klien berharap penyakit yang ia derita segera
diangkat
Pengaruh penyakit terhadap pekerjaan : klien mengatakan karena penyakit tersebut
berpengaruh terhadap pekerjaannya
Pola interaksi dengan orang terdekat :
Sejauh mana keterlibatan orang terdekat bila klien menghadapi masalah:

Pola pemecahan klien yang digunakan bila mempunyai masalah:

Hubungan dengan orang lain : ………………………………
Hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:

Organisasi kemasyarakatan yang diikuti: ….sebagai apa:..........

Lain – lain : …………………………………………..

25
 Kebutuhan Spiritual :
Kemampuan menjalankan ibadah : klien mengatakan selalu melakukan sholat 5
waktu
Hambatan mengikuti ritual keagamaan : …………………………….
Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : ………………………..
Lain – lain : ……………………………….

VII Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

NO Parameter Transudat Eksudat

1. Kadar protein efusi <3g/dl <3 g/dl
2. Kadar protein efusi/serum <0,5 g/dl >0,5 g/dl
3. Kadar LDH efusi <200 IU >200 IU
4. Kadar LDH efusi/serum <0,6 g/dl >0,6 g/d
5. Berat jenis efusi <1,106 g/dl >1,106 g/dl
6. Leukosit <1000/mm3 18000/mm3
7. Rivalta Negatif Positif

Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif :
1. Klien mengatakan sesak napas , batuk, dan disertai nyeri saat menarik napas
2. Klien mengatakan batuk dan dahaknya keluar banyak
3. Klien mengatakan nyeri seperti tertindih benda berat
4. Klien mengatakan susah tidur dan gampang terbangun ketika nyeri
26
 5. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
6. Klien mengatakan merasa lemah dan tidak dapat melakukan aktivitas
7. Klien mengatakan nyeri bertambah berat ketika berbaring
8. Klien mengatakan dari skala 1-10, nyeri berada pada skala 6

Data Objektif
1. Klien nampak lemah
2. Klien nampak gelisah
3. Klien nampak memegang dada saat nyeri
4. Klien nampak batuk
5. Klien nampak terpasang O2
6. Nampak adanya suara napas tambahan
7. Nampak klien terpasang infus
8. Nampak batuk klien kadang tidak fektif
9. Nampak berat badan klien menurun
10. Nampak skala nyeri sedang
11. Pemeriksaan penunjang
a) Kadar protein efusi : >3 g/dl
b) Kadar protein efusi/serum : >0,5 g/dl
c) Kadar LDH efusi : >200 IU
d) Kadar LDH efusi serum : > 0,6 g/dl
e) Berat jenis efusi : >1,106 g/dl
f) Leukosit : >1000/mm3
12. TTV:
a) Tekanan Darah : 90/70 mmHg
b) Resoiratory Rate : 35 x/m
c) Suhu : 37,6 °C
d) Nadi : 87 x/m

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Problem

27
 1 DS: Bersihan
Efusi Pleuara
1. Klien mengatakan sesak napas, jalan napas
batuk dan disertai nyeri saat tidak efektif
Penumpukan menarik dan menghembuskan
cairan dalam
rongga pleura napas.
2. Klien mengatakan susah untuk
mengeluarkan sputum.
Ekspansi paru
menurun DO:
1. Klien nampak gelisah
2. Klien nampak lemah
Penumpukan
3. paru-
cairan dalam Produksi sputum banyak
paru
4. Wheezing
5. Batuk tidak efektif
Pola napas tidak
efektif

2 DS: Nyeri Akut

Efusi Pleuara
1. Klien mengatakan sesak napas,
batuk dan disertai nyeri ketika
Penumpukan menarik napas
cairan dalam
2.
rongga pleura Klien mengatakan nyeri
bertambah saat berbaring
3. Klien mengatakan nyeri dada
Ekspansi paru
menurun 4. Klien mengatakan dari skala 1-
10, nyeri berada pada skala 6
DO:
Penumpukan cairan
dalam paru-paru
1. Nampak klien merasakan nyeri
sedang
2. Nampak klien gelisah
Sesak napas3. Nampak klien lemah

Nyeri dada

28
 3 DS: Defisit
Efusi Pleuara
1. Klien mengatakan tidak ada Nutrisi
nafsu makan
Penumpukan
DO:
cairan dalam
1.
rongga pleura Frekuensi nutri klien hanya 1
piring sehari dan tidak
Ekspansi paru dihabiskan
menurun

Penumpukan cairan
dalam paru-paru

Sesak napas

Nafsu makan
menurun

4 DS: Gangguan
Efusi Pleuara
1. Klien mengatakan sesak pertukar
DO: an gas
Penumpukan 1. Nampak terpasang O2 pada
cairan dalam
rongga pleura klien
2. Nampak bunyi napas tambahan
(wheezing)
Peningkatan O2
dan CO2 3. Nampak klien gelisah

Penurunan suplai
O2

Gangguan
pertukaran gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
29
 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan, proses infeksi
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi)
3. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme
4. Gagguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler

PERENCANAAN KEPERAWATAN/INTERVENSI

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL PERENCANAAN

KEPERAWA
TAN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan
napas tidak tindakan Napas
efektif b.d keperawatan Observasi:
sekresi yang selama 4 x 24  Monitor pola napas
tertahan, proses jam maka (frekuensi, kedalaman,
infeksi Bersihan Jalan usaha napas)
Napas  Monitor bunyi napas
Meningkat tambahan (mis.
dengan kriteria Wheezing)
hasil:  Monitor sputum
1. Batuk efektif (jumlah, warna, aroma)
meningkat Terapeutik:
2. Produksi sputum  Posisikan semi fowler
menurun atau fowler
3. Wheezing menurun  Berikan minuman
4. Dispnea menurun hangat
5. Gelisah menurun  lakukan penghisapan
6. Frekuensi napas lendir kurang dari 15
membaik detik
 berika oksigen, jika
perlu
Edukasi:
 anjurkan asupan
30
 cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontaindikasi
 ajarkan terknis batuk
efektif
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera tindakan Observasi:
fisiologis keperawatan  identifikasi lokasi,
(mis.inflamasi) selama 3 x 24 karakteristik, durasi,
jam maka frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas nyeri
menurun dengan  identifikasi skala nyeri
kriteria hasil:  identifikasi respon
1. keluhan nyeri nyeri non verbal
menurun  identifikasi faktor
2. gelisah menurun yang memperberat dan
3. kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun Terapeutik
4. pola napas membaik  berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
31
 terapi bermain)
 kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi:
 jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 jelaskan strategi
meredakan nyeri
 anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
peningkatan tindakan Observasi:
kebutuhan keperawatan  identifikasi status
metabolisme selama 4 x 24 nutrisi
jam maka Status  identifikasi makanan
Nutrisi yang disukai
meningkat  monitor asupan
dengan kriteria makanan
hasil:  monitor berat badan
1. porsi makanan yang Terapeutik:
dihabiskan  sajikan makanan
32
 meningkat secara menarik dan
2. berat badan suhu yang sesuai
membaik  berikan makanan
3. sikap terhadap tinggi serat agar
makanan/minuman mencegah konstipasi
sesuai dengan tujuan  berikan suplemen
kesehatan meningkat makanan, jika perlu
Edukasi:
 anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik)
 kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
diburuhkan, jika perlu
4. Gagguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas tindakan Observasi:
b.d perubahan keperawatan  monitor frekuensi,
membran selama 4 x 24 irama, kedalaman, dan
alveolus-kapiler jam maka upaya napas
Pertukaran Gas  monitor pola napas
meningkat (seperti bradipnea,
dengan kriteria takipnea,
hasil: hiperventilasi,
1. dispnea menurun kusmaul, cheyne-
33
2. gelisah menurun stokes, biot, ataksik)
3. pola napas membaik  monitor kemampuan
batuk efektif
 monitor adanya
produksi sputum
 auskutasi bunyi napas
Terapeutik
 atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

34
 SOP

PEMBERIAN TERAPI MUSIK

Kompotensi : Pemberian Terapi Musik

Pengertian : pemanfaatan kemampuan musik dan elemen musik oleh terapi

kepada klien

Tujuan : Memperbaiki kondisi fisik, emosional dan kesehatan spiritual

pasien

Persiapan alat dan bahan : 1. Tape musik/radio

2. CD musik

3. Headset

4. Alat-alat musik yang sesuai

Prosedur :

No Prosedur

Pre interaksi

1 Cek catatan keperawatan atau catatan medis klien (jika ada)

2 Siapkan alat-alat

3 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra indikasi

4 Cuci tangan

Tahap orientasi

5 Beri salam dan panggil klien dengan namanya

6 Jelaskan tujuan prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga

Tahap kerja

7 Berikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum tindakan dilakukan

8 Menanyakan keluhan klien

9 Jaga privasi klien. Memulai kegiatan dengan cara yang baik

35
10 Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologis yang diinginkan
seperti relaksasi, stimulasi, kosentrasi, dan mengurangi rasa sakit

11 Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik

12 Identifikasi pilihan musik klien

13 Berdiskusi dengan klien dengan tujuan berbagi pengalaman dengan musik

14 Pilih pilihan musik yang mewakili pilihan musik klien

15 Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman

16 Batasi stimulasi eksternal seperti cahaya, suara, pengunjung, panggilan

telepon selama mendengarkan musik

17 Dekatkan tape musik/CD dan perlengkapan dengan klien

18 Pastikan tape musik/CD dan perlengkapan dalam kondisi baik

19 Dukung dengan heandphone jika diperlukan

20 Nyalakan musik dan lakukan terapi musik

21 Pastikan volume musik sesuai dan tidak terlalu keras

22 Hindari penghidupan musik dan meninggalkannya dalam waktu yang lama

23 Fasilitasi jika klien ingin berpartisipasi aktif seperti memainkan alat musik
atau bernyanyi jika diinginkan dan memungkinkan saat itu

24 Hindari stimulasi musik setelah nyeri/luka kepala akut

25 Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologi yang diinginkan

seperti relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan mengurangi rasa sakit

26 Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik

27 Identifikasi pilihan musik klien

Terminasi

28 Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien)

SOP
PEMBERIAN POSISI SEMI FOWLER

36
Pengertian :
Cara membaringkan pasien dengan posisi setengah duduk

Tujuan :
Mengurangi sesak napas
Memberikan rasa nyaman
Membantu memperlancar keluarnya cairan
Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan

Indikasi :
Pasien sesak napas
Pasien pasca bedah, bila keadaan umum pasien baik, atau ketika pasien sudah benar-benar
sadar

Persiapan :
Persiapan alat
Sandaran punggung atau kursi
Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila perlu
Persiapan pasien, perawata, dan lingkungan
Perkenalkan diri anda pada klien, termaksud nama dan jabatan atau peran dan jelaskan
apa yang akan dilakukan
Pastikan identitas klien
Jelaskan prosedur dan alasan dilakukan tindakan tersebut yang dapat dipahami klien
Siapkan peralatan
Cuci tangan
Yakinkan klien nyaman dan memiliki ruangan yang cukup dan pencahayaan yang cukup
untuk melaksanakan tugas
Berikan privasi klien

Prosedur :

37
Pasien didudukkan, sandaran punggung atau kursi diletakkan dibawah atau diatas kasur
dibagian kepala, diatur sampai setengah duduk dan dirapikan. Bantal disusun menurut
kebutuhan. Pasien dibaringkan kembali dan pada ujung kakinya dipasang penahan
Pada tempat tidur khusus (functional bed)pasien dan tempat tidurnya langsung di atur
setengah duduk, dibawah lutut ditinggikan sesuai kebutuhan. Kedua lengan ditopang
dengan bantal
Pasien dirapikan

Hal-hal yang harus diperhatikan:

Perhatikan keadaan umum pasien
Bila posisi pasien berubah, harus segera dibetulkan
Khusus untuk pasien pasca bedah dilarang meletakkan bantal dibawah perut
Ucapkan terimakasih atas kerjasama klien
Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada format yang tepat

SOP

38
 MENGAJARKAN BATUK EFEKTIF

A. Pengertian
Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu disaluran nafas
dengan cara dibatukkan.

B. Tujuan
1. Membebaskan jalan napas dari akumulasi secret
2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laboratorium
3. Mengurangi sesak napas akibat akumulasi sekret

C. Indikasi
1. Klien dengan gangguan saluran napas akibat akumulasi sekret
2. Pemeriksaan sputum di laboratorium

D. Prosedur
- Tahap pre interaksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
- Tahap orientasi
1. Memberi salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan atau kesiapan pasien
- Tahap kerja
1. Menjaga privasi pasien
2. Mempersiapkan pasien
3. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan 1 tangan di abdomen
4. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkungan
pada punggung)
6. Minta pasien menahan nafas 3 hitungan

39
 7. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut
seperti meniup)
8. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari
otot
9. Memasang perlak pengalas dan bengkok (dipangkuan pasien bila duduk,
atau didekat pasien bila tidur)
10. Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kai, yang ketiga inspirasi,
tahan nafas, dan batukkan dengan kuat
11. Menampung lendir dalam sputum pot
12. Merapikan pasien

E. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan kepada pasien
3. Mebereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawat

40