BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi

atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Menurut WHO (2008), Efusi

Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya.

Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan suatu tanda

adanya penyakit.

Secara normal ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5–20ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya

gesekan antara kedua pleura saat bernafas.Penyakit-penyakit yang dapat

menimbulkan efusi pleura adalah tubercolusis, infeksi paru nontubercolusis,

sirosishati, gagal jantung kongesif.Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh

dunia,bahkan menjadi problema utama di negara-negara yang sedang berkembang

termasuk Indonesia.

Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per

100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3juta orang setiap tahunnya menderita

Efusi Pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia

bakteri. Sementara di Negara berkembang seperti Indonesia, diakibatkan oleh infeksi

tubercolusis. Efusi pleura seiring terjadi di negara negara yang sedang berkembang

yang sedang berkembang salah satunya indonesia. Negara negara barat efusi pleura

disebabkan gagl jantung kongesti keganasan bakteri. Di amerika afusi pluera

menyerang 1,3 juta orang per tahun (yoghie pratama 19 juni 2012).

1
Badan kesehatan dunia (WHO) 2011 memperkirakan jumlah kasus efusi pluera

diseluruh dunia cukup tinggi menduduki urutan ketiga setelah CA paru sekitar 10-15

juta dengan 250 ribu kematian tiap tahunya.efusi pluera suatu disease entity dan

merupakan suatu gejala penyakit yang serius dapat mengancam jiwa penderita.

Dinegara negara barat efusi pluera terutama disebabkan oleh gagal jantung kongesti

sirosis hati keganasan dan peneomia bakteri sementara di negara yang sedang

berkembang seperti indoneisa lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis.

Efusi pluera keganasan merupakan salah satu komplikasi biasanay ditemukan

pada penderita keganasan dan disebabkan oleh kangker paru dan kangker payudara.

Efusi pluera merupakan manifestasi klinik yang dapat di jumpai pada sekitar 50-60%

penderita keganasan pluera primer atau metastik. Sementara 5% kasus mesotelioma

(keganasan pluera primer) dapat disertai efusi pluera dan sekitar 50% penderita

kangker payudara akhirnya akan mengalami efusi pluera (yoghie pratama

19juni2012).

Di indonesia trauma dada juga bisa menjadi penyebab efusi pluera. Mortalitas

dan morbiditas efusi pluera ditentukan berdasarkan penyebab tingkat keparahan dan

jenis biochemical dalam cairan pluera. hal ini akan sejalan bila masyarakat indonesia

terbatas dari masalah kesehatan dengan gangguan system pernapasan yang salah

satunya adalah efusi pluera.

Sekitar 10-15 juta dengan 100-250 ribu kematian tiap tahunya. Efusi pluera suatu

kesatuan penyakit (disease enity) dna merupakan suatu gejala penyakit yang serius

yang dapat mengancam jiwa penderita. Tingkat kegawatan efusi pluera ditentukan

oleh jumlah cairan kecepatan pembentukan cairan dan tingkat penekanan paru.

2
 Tingginya kasus efusi pluera disebabkan keterlambatan penderita untuk memeriksa

kesehatan sejak dini sehingga terhambat aktivitas sehari hari dan kematian akibat

efusi pluera masih sering ditemukan.

Tingkat kegawat daruratan pada efusi pluera ditentukan oleh jumlah cairan kecepatan

pembentukan cairan dan tingkat penekanan pada paru. Jika efusi pleura exspensi paru

akan mengalami sesak nyeri dada, batuk non produktif bahkan akan terjadi kolaps

paru dan akibatnya akan terjadilah gagal nafas.

Berdasarkan uraian latar belakang diatas penulisan tertarik untuk mengkaji

lebih jauh tentang kasus “Efusi Pleura” serta memberikan Asuhan Keperawatan

dengan menggunakan tahap-tahap proses keperawatan (pengkajian, diagnose,

intervensi, implementasi, dan evaluasi).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mengembangkan pola pikir ilmiah dalam memberikan asuhan keperawatan

melalui pendekatan proses keperawatan pada Ny T.D.J Dengan EFUSI PLEURA

yang di rawat di ruang Cempaka RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

2. Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa mampu :

a. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka RSUD

Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

c. Menyusun rencana keperawatan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka RSUD

Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

3
 d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka RSUD

Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

e. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang.

C. Metode Penulisan

Penulisan ilmiah ini menggunakan metode melalui studi pustaka dengan

mempelajari literatur dan studi kasus yang dilakukan pada Ny T.D.J di ruang Cempaka

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kupang

D. Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penyusun menggunakan sistematika

penulisan sebagai berikut, BAB I PENDAHULUAN berisi tentang latar belakang,

tujuan, manfaat penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA berisi tinjauan teori yang meliputi defenisi, etiologo,

patofisologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan, komplikasi,

dan konsep asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi, dan evaluasi. BAB III TINJAUAN KASUS berisi gambaran kasus,

pengajian, analisa data, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB IV

PEMBAHASAN berisi tentang kesanjangan antar tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB V

PENUTUP yang berisi tentang kesimpulan dan saran.

4
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR EFUSI PLEURA

1. Definisi

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses

penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain.

Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau

dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara

permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural

mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang

memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne,

2002). Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam

rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995).

2. Etiologi

Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk

melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada

dan membungkus paru – paru).

Bisa terjadi 2 jenis efusi yang berbada :

a. Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan

normal didalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan

adalah gagal jantung kongestif.

5
b. Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang sering kali

disebabkan paru-paru. Kanker, tuberculosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat,

asbestosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa

menyebabkan efusi pleura eksudativa.

Penyebab lain dari efusi pleura :

1. Pleuritis karena bakteri piogenik.

2. Pleuritis tuberkulos.

3. Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti sirosis hati,

pankreatitis, abses ginjal, abses hati, dll.

4. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis,

emboli pulmonal dan hipoalbuminemia.

5. Efusi pleura karena neoplasma, seperti mesolioma, karsinoma bronkhus,

neoplasma metastatik, limfoma malignum.

6. Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk

pada dada, ruptur esophagus.Kadar protein darah yang rendah

7. Obat –obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin, klorpomazin,

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

8. Pemesanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik

9. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum,

sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

10. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus

ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena

trauma.

6
3. Manifestasi Klinis

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan penyakit dasar. Pneumonia

akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi

malignan dapat mengakibatkan dipsnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan

keparahan gejala. Efusi pleura yang luas akan menyebabkan sesak nafas. Area yang

mengandung cairan atau menunjukkan bunyi napas minimal atau tidak sama sekali

menghasilkan bunyi datar, pekak saat diperkusi. Egofoni akan terdengar di atas area

efusi. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan

pleural yang signifikan. Bila terjadi efusi pleural kecil sampai sedang, dipsnea

mungkin saja tidak terdapat. Berikut tanda dan gejala:

1) Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak

napas.

2) Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak

keringat, batuk, banyak riak.

3) Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan

cairan pleural yang signifikan.

4) Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena

cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam

pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah

pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung

(garis Ellis Damoiseu).

5) Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian

atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena

7
 cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati

vesikuler melemah dengan ronki.

6) Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Keberadaan cairan dikuatkan dengan rontgen dada, ultrasound, pemeriksaan fisik,

dan torakosentesis. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan

Gram, basil tahan asam (untuk tuberkulosis), hitung sel darah merah dan putih,

pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase, protein), analisis

sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan.

4. Patofisiologi

Pada umumnya, efusi terjadi karena penyakit pleura hampir mirip plasma

(eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma

(transudat). Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan

permeabilitas pleura parietalis sekunder (efek samping dari) peradangan atau

keterlibatan neoplasma. Contoh bagi efusi pleura dengan pleura normal adalah payah

jantung kongestif. Pasien dengan pleura yang awalnya normal pun dapat mengalami

efusi pleura ketika terjadi payah/gagal jantung kongestif. Ketika jantung tidak dapat

memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan

tekanan hidrostatik pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler

sistemik. Cairan yang berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya

menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari

pleura parietalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi

menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura.

Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya efusi pleura.

Peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi. Hal tersebut

8
berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskuler (tekanan osmotic

yang dilakukan oleh protein).

Luas efusi pleura yang mengancam volume paru-paru, sebagian akan tergantung atas

kekuatan relatif paru-paru dan dinding dada. Dalam batas pernapasan normal, dinding

dada cenderung rekoil ke luar sementara paru-paru cenderung untuk rekoil ke dalam

(paru-paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cenderung untuk

mengempis).

9
 Pathway
Peradangan pleura

 Obstruksi vena cava superior

 Asites pada sirosis hati
 Dialisis peritonial
 Obstruksi fraktus urinarius
 Gagal jantung kiri
Terdapat jaringan nekrotik
pada septa
Permeabel membran Cairan protein dari getah bening
kapiler meningkat masuk rongga pleura
 Peningkatan tekanan
Konsentrasi protein cairan pleura ↑
kapiler
sistemik/pulmonal
 Penurunan tekanan
koloid osmotik & pleura
 Penurunan tekanan intra Eksudat
pleura

Kongesti pada pembuluh limfe

Gangguan tekanan kapiler
hidrostatik dan koloid osmotik
intrapleura
Reabsorbsi cairan terganggu

Transudat

Penumpukan cairan dalam

rongga pleura

Ekspansi paru Penekanan pada abdomen Drainase

Sesak napas Anoreksia Resiko tinggi terhadap

tindakan drainase dada

Ketidakefektifan pola napas

Ketidakseimbangan nutrisi Nyeri terhadap
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan drainase

Insufisiensi Oksigenasi
Suplai oksigen menurun Resiko infeksi

Gangguan metabolisme oksigen Gangguan rasa nyaman

Energi berkurang Intoleransi aktivitas

10
5. Klasifikasi

Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu :

1. Efusi pleura transudat

Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak

terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang

mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.

2. Efusi pleura eksudat

Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang

rusak dan masuk kedalam paru terdekat (Morton, 2012).

6. Komplikasi

1. Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik

akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis.

Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat

menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada

dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk

memisahkan membran-membran pleura tersebut.

2. Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh

penekanan akibat efusi pleura.

3. Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru

dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan

sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan.

11
 Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan

penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.

4. Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada

sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan

kolaps paru. Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang

mengelilinginya (rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar

dari paru-paru dan menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan

yang terinfeksi dapat mencapai satu gelas bir atau lebih, yang menyebabkan

tekanan pada paru-paru, sesak napas dan rasa sakit.

7. Pemeriksaan Penunjang

1) Torakosentesis.

Pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga

kedalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal.

2) Rontgen dada.

Dilakukan untuk mendiagnosis eusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya

cairan.

3) Ct scan dada.

Dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan

adanya pneumonia, abses paru dan tumor.

4) USG dada.

Membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,

sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

12
 5) Biopsi pleura.

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

6) Analisa cairan pleura.

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan

dikonfirmasi dengan foto thoraks.

7) Bronkoskopi.

Kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

8. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk

mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan

serta dipsnea. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (misal gagal

jantung kongestif, pneumonia, seosis)

Torakosintesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan

specimen guna keperluan analisis, dan untuk menghilangkan dipsnea. Namun bila

penyebab dasar adalah malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari

atau minggu. Torasentesis berulang menyebabkan nyeri, penipisan protein dan

elektrolit, dan kadang pneumotoraks. Dalam keadaan ini pasien mungkin diatasi

dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system

drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan

pengembangan paru.

Agens yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin, dimasukkan ke

dalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi

cairan lebih lanjut. Setelah agens dimasukkan, selang dada diklem dan pasien dibantu

13
untuk mengambil berbagai posisi untuk memastikan penyebaran agens secara merata

dan untuk memaksimalkan kontak agens dengan permukaan pleural. Selang

dilepaskan klemnya sesuai yang diresepkan, dan drainase dada biasanya diteruskan

beberapa hari lebih lama untuk mencegah reakumulasi cairan dan untuk

meningkatkan pembentukan adhesi antara pleural viseralis dan parietalis.

14
B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktifitas / istirahat

Gejala : Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat

b. Sirkulasi

Tanda :

1. Takikardia

2. Frekuensi tak teratur/disritmia

3. Irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap efusi plura)

4. Nadi apical (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal dengan

tegangan penumotorak

5. Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan jantung,

menunjukan udara dalam mediastinum)

6. Tekanan darah :Hipertensi/Hipotensi

7. Denyut Vena Jugularis

c. Integeritas ego Tanda : Ketakutan, Gelisah

d. Makanan / Cairan Tanda :Adanya pemasangan IV vena sentral/ Infus tekanan

e. Nyeri/ Kenyamanan

Gejala (tergantung pada ukuran /area yang terlibat ) :

1. Nyeri dada unilateral, meningkat karma pernafasan, batuk.

Timbul tiba- tiba gejala sementara batuk atau regangan (Peneumotorak

spontan)

2. Tajam dan nyeri, menusuk yang di perberat oleh nafas dalam , kemungkinan

ke leher,bahu, abdomen (efusi pleural) Tanda :

a. Berhati- hati pada area yang sakit

15
 b. Prilaku distraksi

c. Mengkerutkan wajah

f. Pernafasan

a. Gejala : Kesulitan bernafas, Lapar nafas

Batuk (mungkin gejala yang ada)

b. Riwayat bedah dada/ Trauma; Penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru

(empiema / efusi), penyakit interstisial menyebar (sarkoidosi); Keganasan (

mis.obstruksi tumor) Peneumotoraks spontan sebelumnya; Ruptur

empisematous bula spontan, bleb sub pleural (PPOM).

Tanda Pernafasan :

1. Peningkatan frekwensi/takipnea Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot

aksesori pernafasan pada dada, leher; rektraksi interkostal, ekspirasi

abdominal kuat.

2. Bunyi nafas menurun atau tak ada ( sisi yang terlibat)

3. Premitus menurun (sisi yang terlibat )

4. ferkusi dada :Hiperresonan di atas area terisi udara (penumotoraks, bunyi

pekak diatas area yang terisi cairan (hemotoraks)

5. Observasi dan palpasi dada: Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila

trauma atau kempes, penurunan pengembangan toraks ?(Area yang sakit).

6. Kulit:Pucat, sianosis, berkerigat ,resipitasi subkutan(udara pada jaringan

dengan palpasi )

7. Mental :Ansietas ,gelisah, binggung,pingsan.

8. Pengunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP

16
 g. Keamanan

Gejala :

a. Adanya trauma dada

b. Radiasi / kemoterapi untuk keganasan

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu makan akibat sesak

nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen

3. Intoleransi aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang

lemah)

4. Nyeri berhubungan dengan tindakan espansive pemasangan Water Seat Draenase

5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan ekspansive (pemasangan WSD)

3. Intervensi

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal

Kriteria hasil :

 Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal

 pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan

 bunyi nafas terdengar jelas.

17
Intervensi dan Rasional

a. Identifikasi faktor penyebab.

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis

effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan

yang terjadi.

Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan,

kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan

kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.

Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi

paru bisa maksimal.

d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).

Rasional : Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya

penurunan fungsi paru.

e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.

Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian

paru-paru.

f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam.

Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta

foto thorax.

Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan

mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat

18
 dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang

paru.

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan

akibat sesak nafas.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

 Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan

 berat badan normal dan hasil laboratorium dalam batas normal.

Intervensi dan rasional

a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.

Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya,

kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh.

b. Auskultasi suara bising usus.

Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya

gangguan pada fungsi pencernaan.

c. Lakukan oral hygiene setiap hari.

Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

d. Sajikan makanan semenarik mungkin.

Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu

makan.

19
 e. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak

selingan memudahkan reflek.

f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet TKTP

Rasional : Diet TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan

pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua

asam amino esensial.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang

lemah).

Tujuan : Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.

Kriteria hasil :

 Terpenuhinya aktivitas secara optimal

 pasien kelihatan segar dan bersemangat

 personel hygiene pasien cukup.

Intervensi dan Rasional :

a. Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas

serta adanya perubahan tanda-tanda vital.

Rasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan

aktivitas.

b. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.

c. Awasi pasien saat melakukan aktivitas.

20
 Rasional : Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan

selanjutnya.

d. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien.

Rasional : Kelemahan suatu tanda pasien belum mampu beraktivitas secara

penuh.

e. Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan

istirahat.

Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.

f. Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.

Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu

mengembalikan pasien pada kondisi normal.

4. Nyeri berhubungan dengan pemasangan water seat draenase

Tujuan : nyeri hilang atau berkurang

Kriteria hasil :

 Pasien mengatakan nyeri berkurang

 Nyeri dapat dikontrol

 Ekspresi wajah rileks

 Istirahat cukup

Intervensi dan rasional :

a. Kaji tingkat nyeri

Rasional : membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya.

b. Anjurkan tekhnik relaksasi dan distraksi.

Rasional : membantu dalam mengalihkan nyeri.

21
 c. Kolaborasi pemberian obat analgetik

Rasional : membantu mengurangi dan atau mengontrol nyeri

5. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD

Tujuan : klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

a. Amankan selang dada untuk membatasi gerakan dan menghindari iritasi

Rasional : menghindari terjadinya infeksi

4. Implementasi

Pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal

yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya

Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,

keterampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan

efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta

dokumentasi intervensi dan respon klien. Pada tahap implementasi ini merupakan

aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi

masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada klien.

22
5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi

adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien,

perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk

menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan

untuk melakukan pengkajian ulang.Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu

tujuan pasien:

1. Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.

2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

3. Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi.

4. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sehari-hari untuk mengembalikan

aktivitas seperti biasanya.

5. Menunjukkan pengetahuan dan gejala-gejala gangguan pernafasan seperti

sesak nafas, nyeri dada sehingga dapat melaporkan segera ke dokter atau

perawat yang merawatnya.

23
 BAB III

TINJAUAN KASUSU

A. Pengkajian data dasar

Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang perawatan pasien dengan Efusi Pleura

maka di lakukan pengkajian tanggal 15 Agustus 2019, jam 08.00 pada Ny. T.D.J yang

berumur 54 tahun. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 11 Agustus 2019 dengan

nomor RM 517494. Dengan diagnosa masuk Efusi Pleura. Pasien beragama Kristen

Katolik, pendidikan SD, pekerjaan Ibu Rumah Tngga (IRT), pasien berasal dari suku

Naibonat dan tinggal di Naibonat, bangsa Indonesia (WNI). Pasien Suda Menikah,

penanggungjawab untuk pembiayaan perawatan di rumah sakit adalah KIS. Infomasi di

peroleh dari pendetita, anak, catatan medic, dan catatan perawatan, pasien di rawat di

ruangan Cempaka/III wanita RSUD. Prof. Dr. W. Z Johannes Kupang.

1. Riwayat Sakit dan Kesehatan

a. Keluhan utama :

Pasien mengatakan masuk rumah sakit karena demam mengigil, Batuk – batuk, dan

Sesak nafas.

b. Riwayat keluhan :

Pasien di rujukan dari Rumah Sakit Leona dengan Dispnea, batuk kurang lebih 2 minggu

demam naik turun dan sesak nafas.

c. Keluhan saat ini :

Pasien mengatakan, batuk berlendir, dan nyeri dada bagian kiri dengan skala nyeri

5 (4-5-6) nyeri sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas sendiri.

24
 d. Penyakit yang pernah di derita :

Pasien mengatakan baru pertamakali menderita penyakit yang dideritanya saat ini

dan belum perna menderita penyakit kronik lainnya.

e. Riwayat penyakit yang pernah di derita keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang diderita pasien

dan penyakit kronik lainnya.

f. Genogram (3 generasi di atas pasien) :

Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien memiliki dua saudara laki-

laki dan dua saudara perempuan. Orang tua kandung pasien serta semua saudara-

saudara dari orang tua pasien juga sudah meninggal dunia. Ayah kandung pasien

memiliki anak pertama dari lima bersaudara. Ayah kandung pasien memiliki dua

saudara laki-laki dan dua saudara perempuan. Sedangkan ibu kandung pasien

adalah anak tunggal. Kakek dan nenek pasien juga telah mennggal dunia.

2. Observasi

Saat pemeriksaan, keadaan umum pasien tampak lemah, tingkat kesadaran

composmentis, dengan tanda-tanda vitalnya di dapatkan : Tekanan darah : 110/70

mmHg, Nadi 85x/menit, Pernapasan : 26 x/menit, Suhu : 36,5 ˚c, tinggi badan pasien

saat di kaji : 149 cm, berat badan : 44 kg, berat badan ideal 44,1 kg.

25
3. Pemeriksaan fisik

a. Pernapasan (Breathing / B1)

Pada saat dilakukan pemeriksaan, pasien mengatakan bahwa pasien tidak merasa

sesak napas, dan batuk berlendir berwarna putih. Hasil pemeriksaan fisik dada dan

thoraks melalui inspeksi : adanya penggunaan otot tambahan napas, atau

ditemukan retraksi pada dinding dada. Tidak ditemukan adanya napas cuping

hidung, irama napas pasien tidak teratur, jenis napas dispnea. Perkusi : ditemukan

bunyi dinding thoraks adalah resonan (dug, dug, dug). Saat auskultasi : di temukan

bunyi napas pasien ronchi, atau adanya suara napas tambahan.

Pada system pernapasan ditemukan adanya masalah keperawatan yaitu

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

b. Kardiovaskuler (Blood / B2)

Pada saat dilakukan pemeriksaan pada system ini, pasien mengatakan bahwa

adanya nyeri pada daerah dada, karena adanya penumpukan cairan di pleura,

nyerinya seperti tertusuk-tusuk, dibagian dada sebela kiri, dengan skala nyeri 5 (4-

5-6) nyeri sedang, nyeri timbul ketika menarik napas dalam, batuk, dan

beraktivitas, nyeri hilang timbul selama 2 menit. Hasil pemeriksaan fisik pada dada

atau thoraks melalui inspeksi : ditemukan tidak ada pembesaran vena jugularis,

capillary Rate Time < 3 detik, dan akral pasien teraba hangat. Palpasi : ditemukan,

tidak ada nyeri saat di tekan. Auskultasi : ditemukan bunyi jantung pasien normal

atau regular.

Pada system kardiovaskuler ditemukan adanya masalah keperawatan yaitu

Gangguan rasa nyaman nyeri.

26
c. Persyarafan dan penginderaan (Brain /B3)

Pada saat di lakukan pemeriksaan, pasien mengatakan bahwa tidak ada keluhan

sakit kepala, hasil pemeriksaan persyarafan melalui inspeksi : di temukan pasien

berada dalam posisi sadar penuh, dengan hasil observasi nilai GCS : Eye : 4 (saat

di suruh membuka mata, pasien dapat membuka mata secara spontan), Verbal : 5

(saat ditanya tentang nama pasien, nama anggota keluarga, nama tempat ia dirawat,

alamat tempat tinggalnya, nama orang yang saat itu disekitarnya, nama hari,

tanggal dan waktu. Pasien dapat menyebutkan semuanya dengan baik dan benar),

Motorik : 6 (saat disuruh mengangkat tangannya pasien dapat melakukan secra

spontan tanpa bantuan). Jadi, total GCS : 15 atau kemampuan GCS paien normal.

Palpasi pada pemeriksaan sensori perifer ditemukan : sensasi nyeri normal, dan

pada pemeriksaan suhu di temukan : pasien mampu membedakan suhu panas dan

dingin. Hasil pemeriksaan reflek fisiologi melalui perkusi ditemukan bahwa :

bisep, trisep, radius, dan achiles : positif, artinya, reflex yang ditunjukan pasien

normal, dan hasilpemeriksaan reflexpatologis melalui perkusi di temukan bahwa :

babinski, brudinski, serta reflex kernig sign yang ditunjukan oleh pasien juga

normal. Hasil pemeriksaan pada mata melalui inspeksi : reflex terhadap cahaya :

normal atau pupil tampak isokor. Ukuran kedua pupil mata : 3 mm, saat dilakukan

pemeriksaan pada pupil dengan menggunakan pen light, pupil mata pasien tampak

isokor, konjungtiva tampak berwarna merah muda, sclera mata tampak berwarna

putih, dan jernih, tidak ditemukan adanya ikterik. Hasil pemeriksaan pada telinga

ditemukan kedua telinga pasien (kiri dan kanan) masih dapat mendengar dengan

jelas dan tidak ada gangguan. Pemeriksaan pada indera penciuman di temukan

pasien masih dapat membedakan antara bau parfum, minyak kayu putih, dan bau

27
 aneh lainnya. Pemeriksaan pada indera pengecapan, pasien masih bisa

membedakan antara rasa manis, pahit, asin, pedas.

Pada system persyarafan dan penginderaan tidak ditemukan adanya penyimpangan

data sehingga system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

d. Perkemihan (Bladder / B4)

Pada saat pemeriksaan, pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam berkemih,

pasien bisa menyadari keinginan untuk berkemih. Pengeluaran urin secara spontan.

Frekuensi 3-4 kali dalam sehari, urin yang dikeluarkan tiap kali berkemih adalah

banyak dan warna urin jernih (pasien mengatakan), baunya khas atau amoniak.

Pada system Perkemihan tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

e. Pencernaan (Bowel / B5)

Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan nafsu makannya baik, tidak

ada keluhan nyeri saat menelan, tidak ada mual muntah, dan selama dirawat di

rumah sakit pasien menggatakan 2 kali buang buang air besar dalam sehari.

Frekuensi makan 3 x /hari porsi makan dihabiskan, minum air 4-5 gelas / hari.

Hasil pemeriksaan pada mulut melalui inspeksi, Kondisi mulut pasien tampak

bersih, mukosa tampak lembab. Hasil pemeriksaan inspeksi pada abdomen

ditemukan bentuk abdomen tampak datar dan simetris, tidak ditemukan hepatoma

atau splenomegali. Auskultasi terdengar peristaltik usus lemah 30 x/ menit, saat di

perkusi tidak ada asites dan pembesaran masa.

Pada system Pencernaan tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

28
f. Muskuloskeletal (Bone / B6)

Hasil pemeriksaan fisik pada system musculoskeletal melalui inspeksi di temukan

kemampuan pergerakan sendi (ROM) pasien : bebas, Kekuatan otot : kiri atas 5,

kanan atas 5, kiri bawah 5, kanan bawah 5. Tonus otot normal, tidak adanya edema

dibagian ektemitas, warna kulit normal, turgor kulit baik. Bentuk tulang belakang

normal. hasil pemeriksaan fisik melalui palpasi ditemukan adanya penyimpangan

pada system musculoskeletal.

Pada system Muskuloskeleta tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

g. Sistem Endokrin

Pada saat melakukan inspeksi tidak ditemukan adanya pembesaran tiroid, tidak ada

hiperglikemia dan tidak ada Hipoglikemia.

Pada system Endokrin tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

h. Pola Aktivias

Pada saat pemeriksaan pola aktivitas ditemukan data sebagai berikut : pasien

mengatakan sebelum sakit, pasien biasa makan 3 atau 4 x/hari, pasien makan nasi,

sayur, lauk pauk dalam porsi yang banyak, pasien tidak memiliki pantangan atau

alergi makanan apapun. Saat sakit pasien tetap makan 3 x/hari dan teratur, sebelum

sakit, pasien minum air putih sekita 8-9 gelas/ hari, pasien suka kopi yang manis

dengan frekuensi perhari 3-4 gelas, dan pasien tidak memilik pantangan dan alergi

terhadap minuman apapun. Sebelum sakit pasien biasa mandi 2 x/hari, sikat gigi

setiap kali mandi, mencuci rambut 3 x/minggu, pasien memotong kuku jika

kukunya suda panjang. Saat sakit, pasien mandi 1 x/hari, pasien belum mencuci

rambut sejak masuk rumah sakit, pasien membersihkan mulut setiap kali mandi.

29
 Sebelum sakit pasien biasa beraktivitas selama 7-8 jam, mulai dari jam 06.00 pagi

sampai jam 10.00, lalu pasien istirahat siang dari jam 11.00 sampai jam 14.00 dan

mulai lanjut kerja dari jam 15.00 18.00. saat sakit pasien tidak beraktivitas sama

sekali karena betrest total. Sebelum sakit pasien biasanya tidur pada malam hari 8-

10 jam mulai dari pukul 20.00 atau 21.00 sampai 05.00 dan begitupun pada saat

sakit. Sebelum sakit pasien biasa tidur siang 2-3 jam mulai pukul 11.00 atau 12.00

sampai 14.00 dan begitupun pada saat sakit. sebelum sakit pasien tidak memiliki

keluhan atau kesulitan tidur begitupun saat sakit.

Pada system Pola Aktivias tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

i. Psikososial

Pada pengkajian psikososial, pasien mengatakan bahwa ia memiliki hubungan

yang baik dengan tetangga di lingkungan tempat tingalnya dan juga keluarganya,

pasien tidak meiliki masalah dengan perannya sebagai ibu rumah tangga. Pasien

tampak mendapat dukungan yang aktif dari keluarga, teman, maupun tetangga di

lingkungannya. Reaksi yang di tunjukan pasien saat interaksi, sangat koperatif,

pasien tidak mudah tersinggung dan marah.

Pada system Psikososial tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga

system ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

j. Spiritual

Pada pengkajian spiritual, pasien mangatakan bahwa ia yakin dan percaya kepada

Tuhan sebagai sumber kekuatannya saat ini.

Pada system Spiritual tidak ditemukan adanya penyimpangan data sehingga system

ini dinyatakan tidak ditemukan masalah keperawatan.

30
4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboraturium yang di lakukan pada tanggal 12 Agustus 2019

Hemoglobin Hasil 10.9, Satuan g/dL, Nilai rujukan 10.0 – 12.0, Jumlah Eritrosit Hasil 4.12,

Satuan 10^6/uL, Nilai rujukan 4.20 – 5.40, Hematokrit Hasil 32.6, Satuan %, Nilai rujukan

37.0 – 47.0, MCV Hasil 79.1, Satuan fL, Nilai rujukan 81.0 – 96.0, MCH Hasil 26.5, Satuan

Pg, Nilai rujukan 27.0 – 36.0, RDW – SD Hasil 35.5, Satuan fL, Nilai rujukan 37 – 54,

Esinofil Hasil 0.4, Satuan %, Nilai rujukan 1.0 – 5.0, Neutrofil Hasil 81.6, Satuan %, 50 – 70,

Limfosit Hasil 8.3, Satuan %, Nilai rujukan 20 – 40, Monosit Hasil 9.2, Satuan %, 2 – 8,

Jumlah Limfosit Hasil 0.70, Satuan 10^3/ul, Nilai rujukan 1.00 – 3.70, Jumlah Monosit Hasil

0.77, Satuan 10^3/ul, Nilai rujukan 0.00 – 0.70, Glukosa Sewaktu Hasil 182, Satuan mmg/dL,

Nilai rujukan 70 – 150, Kreatinin Darah Hasil 0.41 Satuan mmg/dL, Nilai rujukan 0.6 – 4.5,

Kalium Darah Hasil 3.2, Satuan mmol/dL, 3.5 – 4.5 Nilai rujukan.

5. Terapi Medik

Omeprazole, Dosis : 2 x 1 gr, indikasi : Pengobatan jangka pendek tukak usus dan

tukak lambung, refluks esofagitis yang erosif, Kontraindikasi : Sakit kepala, Sembelit

atau konstipasi, Diare, Sakit perut, Nyeri sendi, Sakit tenggorokan, Kram otot.

Amirofluid, Dosis : 1000 cc/ 24 jam, indikasi : kejang demam dan demam dengue,

kontraindikasi : koma akibat gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal kronis,

kadar nitrogen dalam darah tinggi, gagal jantung karena penyempitan jantung.

Moxifloxacin, Dosis : 3x1 gr, indikasi : Pneumonia (paru-paru basah) bronkitis,

infeksi sinus (sinusitis), infeksi kulit, infeksi lambung, radang panggul, kontra

indikasi : mual atau muntah, mulas atau sakit perut diare atau sembelit (konstipasi)

batuk hidung tersumbat iritasi, nyeri, rasa terbakar, bengkak, dan kemerahan di sekitar

daerah penyuntikkan.

31
Ceftriaxone, Dosis : 2 x 1 gr dalam Na Cl 100 cc, indikasi : Untuk mengobati

berbagai jenis infeksi bakteri, termasuk keadaan parah atau yang mengancam nyawa

seperti meningitis, kontraindikasi : nyeri tenggorokan, nyeri perut, mual, muntah,

diare, feses menjadi hitam, napas pendek, perdarahan atau memar yang terjadi

spontan, kelelahan atau merasa lemas, sariawan.

Corditam, Dosis : 2x1 gr, indikasi : meredakan rasa nyeri ringan hingga berat, obat

ini bekerja secara langsung pada sistem saraf pusat untuk mengurangi rasa sakit yang

dialami, kontraindikasi : pusing, limbung, mulut kering, mual dan muntah, kehilangan

nafsu makan, mudah merasa lelah, konstipasi, merasa nyeri pada perut, muncul ruam

ringan pada kulit.

Na Cl, Dosis : 500 cc/24 jam, indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada

dehidrasi, kontraindikasi : hipematremia, asidosis dan hipokalemia.

Combivent, Dosis : 2,5 ml/ 8 jam, indikasi : digunakan untuk mengatasi penyakit

saluran pernapasan, seperti PPOK atau asma, di indikasikan untuk perawatan

penyumbatan hidung, radang selaput lendir dan bronkospasme, kontraindikasi : sakit

kepala, pusing, rasa mual, mulut kering, tremor, gejala pilek seperti bersin, hidung

tersumbat, batuk-batuk dan sakit tenggorokan.

32
B. Analisa Data

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. T.D.J dengan gangguan system

Pernapasan : Efusi Pleura, di ruangan Cempaka RSUD Prof. Dr. W. Z Johannes Kupang,

pada tanggal 15 Agustus 2019 didapatkan data-data sebagai berikut :

1. Data subjektif : Pasien mengatakan sesak napas dan batuk berlendir.

Data objektif : Terlihat adanya lendir berwarna putih dan kental, bunyi napas:

Ronchi, adanya retraksi intercosta, adanya penggunaan alat bantu pernapasan, RR

26x/menit. masalah keperawatan yang muncul : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan Penumpukan sekret.

2. Data subjektif : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada sebelah kiri, Seperti

tertusuk-tusuk dan nyerinya muncul saat batuk, saat tidur, maupun beraktivitas,

hilang timbul selama (2 menit).

Data objektif : Pasien tampak meringis, karena ada penumpukan cairan di pleura,

skala nyeri 5 (Nyeri Sedang, 4-5-6). Masalah keperawatan yang muncul : Gangguan

rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan dinding pleural oleh cairan efusi

pleura.

33
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan batuk

berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri di tandai dengan adanya penumpukan cairan di pleura,

nyeri di dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5 (Nyeri

sedang, 4-5-6), nyeri hilang timbul selama waktu 2 menit berhubungan dengan

penekanan dinding pleura.

34
D. Perencanaan Tindakan Keperawatan

Tahap awal perencanaan adalah menentukan prioritas masalah, di lanjutkan dengan

menentukan goal, objektif, intervensi dan rasional.

Perencanaan tindakan pada diagnosa : (Nanda NIC-NOC, 2015).

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan batuk

berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

a. Tujuan : GOAL : klien akan mempertahankan kepatenan jalan napas yang efektif

selama dalam perawatan.

Objektif : Dalam jangka waktu 2×24 jam jalan napas pasien kembali efektif

dengan

b. Kriteria hasil :

Jalan napas kembali normal, sekret berkurang, dan batuk berkurang.

c. Intervensi dan rasional

1. Monitor tanda tanda vital.

Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien.

2. Askultasi bunyi napas.

Rasional : Dapat menentukan kelainan suara napas pada bagian paru.

3. Anjurkan pasien minum air hangat minimal 2500 ml/hari.

Rasional : Dapat mengencerkan sekret.

4. Ajarkan pasien teknik batuk efektif dan latihan napas dalam dengan posisi

semi fowler atau fowler tinggi.

Rasional : Posisi memaksimalkan ekspansi paru dan meminimalkan usaha

pernapasan ventilasi maksimal meningkatkan gerakan sekret kejalan napas

besar untuk dikeluarkan.

35
 5. Lakukan fisiotrapi dada.

Rasional : Membantu mengencerkan sekret.

6. Kolaborasi medik untuk pemberian oksigen dan pemberian obat-obatan

(bronkodilator dan kortikosteroid).

Rasional : Menurunkan kekentalan dan perlengketan paru.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan dinding pleura oleh

cairan efusi pleura.

a. Tujuan : GOAL : Pasien akan menunjukan rasa nyaman selama dalam perawatan.

Objektif : Setelah melakukan tindakan keperawatan slama 1 x 2 jam pasien akan

menunjukan nyeri berkurang dengan

b. kriteria hasil :

skala nyeri 0, tidak mengeluh nyeri, wajah pasien tampak rileks.

c. Intervensi dan rasional

1. Kaji tingkat nyeri.

Rasional : Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan.

2. Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien dan keluarga.

Rasional : Diharapkan klien berpartisipasi dalam perawat untuk mengurangi

nyeri.

3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

Rasional : Membantu menghilangkan nyeri.

4. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

Rasional : Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara

meningkatkan keefektifan upaya batuk.

36
E. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan pada pasien NY. T.D.J di ruang Cempaka/III wanita, dengan

diagnosa Efusi Pleura, tanggal 15 Agustus 2019.

Implementasii hari pertama : 15 Agustus 2019

Diagnosa I : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan

batuk berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

1. Jam 08.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit, Spo2 :

98%

2. Jam 08.05 : Mengauskultasi bunyi napas

Respon : Terdapat bunyi napas Ronchi.

3. Jam 08.06 : Memberikan posisi semi fowler.

Respon : Pasien merasa nyaman saat di berikan posisi semi fowler atau tinggi
tempat tidur 40 derajat.
4. Jam 08.10 : Menganjurkan pasien minium air hangat 250 cc/gelas.

Respon : Pasien mampu minum air hangat 250 cc/gelas.

5. Jam 08.30 : Mengkolaborasi pemberian Nebulizer memakai obat (kombivent) 2

kali sehari.

Respon : Saat diberikan terapi Nebulizer Pasien menggatakan sekret muda di

keluarkan.

6. Jam 09.00 : Mengajarkan teknik batuk efektif.

Respon : Saat di ajarkan batuk efektif pasien mampu menggeluarkan sekret.

7. Jam 09.10 : Melakukan fisiotrapi dada.

Respon : Membantu mengencerkan sekret.

37
Diagnosa II : Gangguan rasa nyaman nyeri di tandai dengan adanya penumpukan cairan

di pleura, nyeri di dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5

(Nyeri sedang, 4-5-6), nyeri hilang timbul selama waktu 2 menit berhubungan dengan

penekanan dinding pleura.

1. Jam 09.00 : Mengkaji tingkat nyeri

Respon : P: Penumpukan cairan di pleura

Q: Seperti tertusuk-tusuk

R: Dada sebelah kiri

S: 5 (Nyeri Sedang, 4 - 5 - 6)

T: Nyeri hilang timbul (2 menit)

2. Jam 09.30 : Menjelaskan penyebab nyeri

Respon : Penyebab nyeri akibat penumpukan sekret dan aktifitas yang

berlebihan.

3. Jam 09.40 : Mengajarkan teknik napas dalam, Tarik napas dalam lewat hidung

lalu tahan 3 detik kemudia hembuskan perlahan-lahan Jam 09.50. lewat mulut dan

lakukan 3-5 kali saat nyeri timbul.

Respon : pasien mampu melakukan teknik napas dalam saat nyeri timbul

4. Jam 09.55 : Menganjurkan pasien dalam teknik menekan dada saat batuk.

Respon : pasien mampu menekan dada saat batuk

5. Jam 10.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit

Spo2 : 98%

38
F. Evaluasi

Setelah melakukan tahap dalam proses keperawatan yang meliputi : pengkajian,

merumuskan diagnosa keperawatan, menetapkan rencana tindakan keperawatan,

melakukan implementasi atau tindakan keperawatan berdasarkan rencana yang telah

dilakukan kepada pasien. Evaluasi ini dilakukan dalam bentuk SOAP yang terdiri atas :

Subjektif : keluhan atau masalah yang masih dirasakan oleh pasien. Objektif : data yang

diperoleh melalui observasi. Assesment : kesimpulan tentang teratasi atau tidak.

Planning : rencana tindakan lanjut keperawatan terhadap masalah kesehatan yang belum

teratasi.

Evaluasi Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 15 Agustus 2019, Jam 13.00

Diagnosa I : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan

batuk berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

S : Pasien mengatakan sesak napas dan batuk berlendir.

O : Terlihat adanya lendir, berwarna putih yang kental, bunyi napas : Ronchi

- TTV :

TD :110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

39
Evaluasi Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 15 Agustus 2019, Jam 13.30

Diagnosa II : Gangguan rasa nyaman nyeri di tandai dengan adanya penumpukan cairan

di pleura, nyeri di dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5

(Nyeri sedang, 4-5-6), nyeri hilang timbul selama waktu 2 menit berhubungan dengan

penekanan dinding pleura.

S : Pasien menggatakan nyeri di bagian dada

O : Pasien tampak meringis dengan karakreristik nyeri:

P : Penumpukan cairan di pleura

Q : Seperti tertusuk-tusuk

R : Dada sebelah kiri

S : Skala nyeri 5(sedang 4-5-6)

T : Nyeri hilang timbul (2 menit)

- TTV :

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

40
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 16 Agustus 2019, Jam 13.30

Diagnosa I : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan batuk

berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

S : Pasien mengatakan sesak napas dan batuk berlendir.

O : Terlihat adanya lendir, berwarna putih yang kental, bunyi napas : Ronchi.

- TTV :

TD :110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

I:

1. Jam 08.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit, Spo2 :

98%

2. Jam 08.05 : Mengauskultasi bunyi napas

Respon : Terdapat bunyi napas Ronchi.

3. Jam 08.06 : Memberikan posisi semi fowler.

Respon : Pasien merasa nyaman saat di berikan posisi semi fowler atau tinggi tempat

tidur 40 derajat.

41
 4. Jam 08.10 : Menganjurkan pasien minium air hangat 250 cc/gelas.

Respon : Pasien mampu minum air hangat 250 cc/gelas.

5. Jam 08.30 : Mengkolaborasi pemberian Nebulizer memakai obat (kombivent) 2

kali sehari.

Respon : Saat diberikan terapi Nebulizer Pasien menggatakan sekret muda di

keluarkan.

6. Jam 09.00 : Mengajarkan teknik batuk efektif.

Respon : Saat di ajarkan batuk efektif pasien mampu menggeluarkan sekret.

7. Jam 09.10 : Melakukan fisiotrapi dada.

Respon : Membantu mengencerkan sekret.

E : Pasien mengatakan masi terasa sesak napas dan batuk berlendir, berwarna putih kental,
dengan bunyi napas Ronchi, Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36,8◦C, Nadi :
85 x/menit, RR : 26x/menit, Spo2 : 98%.

42
Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 16 Agustus 2019, Jam 13.30

Diagnosa II : Gangguan rasa nyaman nyeri di tandai dengan adanya penumpukan cairan di

pleura, nyeri di dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5 (Nyeri

sedang, 4-5-6), nyeri hilang timbul selama waktu 2 menit berhubungan dengan penekanan

dinding pleura.

S : Pasien menggatakan nyeri di bagian dada

O:

- Pasien tampak meringis

karakreristik nyeri:

P : Penumpukan cairan di pleura

Q : Seperti tertusuk-tusuk

R : Dada sebelah kiri

S : Skala nyeri 5(sedang 4-5-6)

T : Nyeri hilang timbul (2 menit)

- TTV :

TD :110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I :

1. Jam 09.00 : Mengkaji tingkat nyeri

43
 Respon : P: Penumpukan cairan di pleura

Q: Seperti tertusuk-tusuk

R: Dada sebelah kiri

S: 5 (Nyeri Sedang, 4-5-6)

T: Nyeri hilang timbul (2 menit)

2. Jam 09.30 : Menjelaskan penyebab nyeri

Respon : Penyebab nyeri akibat penumpukan sekret dan aktifitas yang

berlebihan.

3. Jam 09.40 : Mengajarkan teknik napas dalam, Tarik napas dalam lewat hidung

lalu tahan 3 detik kemudia hembuskan perlahan-lahan Jam 09.50. lewat mulut dan

lakukan 3-5 kali saat nyeri timbul.

Respon : pasien mampu melakukan teknik napas dalam saat nyeri timbul

4. Jam 09.55 : Menganjurkan pasien dalam teknik menekan dada saat batuk.

Respon : pasien mampu menekan dada saat batuk

5. Jam 10.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit

Spo2 : 98%

E : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada, pasien tampak meringis karena ada penumpukan
cairan di pleura, nyeri seperti tertusuk-tusuk di bagian dada sebelah kiri, Skala nyeri 5
(sedang 4-5-6) nyeri hilang timbul selama 2 menit, Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg,
Suhu : 36,8◦C, Nadi : 85 x/menit, RR : 26x/menit, Spo2 : 98%.

44
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 17 Agustus 2019, Jam 13.30

Diagnosa I : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di tandai dengan sesak napas dan batuk

berlendir RR 26 kali x/menit berhubungan denggan penumpukan secret.

S : Pasien mengatakan sesak napas dan batuk berlendir.

O : Terlihat adanya lendir, berwarna putih yang kental, bunyi napas : Ronchi.

- TTV :

TD :110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.

I:

8. Jam 08.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit, Spo2 :

98%

9. Jam 08.05 : Mengauskultasi bunyi napas

Respon : Terdapat bunyi napas Ronchi.

10. Jam 08.06 : Memberikan posisi semi fowler.

Respon : Pasien merasa nyaman saat di berikan posisi semi fowler atau tinggi tempat

tidur 40 derajat.

45
 11. Jam 08.10 : Menganjurkan pasien minium air hangat 250 cc/gelas.

Respon : Pasien mampu minum air hangat 250 cc/gelas.

12. Jam 08.30 : Mengkolaborasi pemberian Nebulizer memakai obat (kombivent) 2

kali sehari.

Respon : Saat diberikan terapi Nebulizer Pasien menggatakan sekret muda di

keluarkan.

13. Jam 09.00 : Mengajarkan teknik batuk efektif.

Respon : Saat di ajarkan batuk efektif pasien mampu menggeluarkan sekret.

14. Jam 09.10 : Melakukan fisiotrapi dada.

Respon : Membantu mengencerkan sekret.

E : Pasien mengatakan masi terasa sesak napas dan batuk berlendir, berwarna putih kental,
dengan bunyi napas Ronchi, Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, Suhu : 36,8◦C, Nadi :
85 x/menit, RR : 26x/menit, Spo2 : 98%.

46
Ny. T.D.J di lakukan pada Tanggal 17 Agustus 2019, Jam 13.30

Diagnosa II : Gangguan rasa nyaman nyeri di tandai dengan adanya penumpukan cairan di

pleura, nyeri di dada sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 5 (Nyeri

sedang, 4-5-6), nyeri hilang timbul selama waktu 2 menit berhubungan dengan penekanan

dinding pleura.

S : Pasien menggatakan nyeri di bagian dada

O:

- Pasien tampak meringis

karakreristik nyeri:

P : Penumpukan cairan di pleura

Q : Seperti tertusuk-tusuk

R : Dada sebelah kiri

S : Skala nyeri 5(sedang 4-5-6)

T : Nyeri hilang timbul (2 menit)

- TTV :

TD :110/70 mmHg

Suhu : 36,8◦C

Nadi : 85 x/menit

RR : 26x/menit

Spo2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

47
 I :

6. Jam 09.00 : Mengkaji tingkat nyeri

Respon : P: Penumpukan cairan di pleura

Q: Seperti tertusuk-tusuk

R: Dada sebelah kiri

S: 5 (Nyeri Sedang, 4-5-6)

T: Nyeri hilang timbul (2 menit)

7. Jam 09.30 : Menjelaskan penyebab nyeri

Respon : Penyebab nyeri akibat penumpukan sekret dan aktifitas yang

berlebihan.

8. Jam 09.40 : Mengajarkan teknik napas dalam, Tarik napas dalam lewat hidung

lalu tahan 3 detik kemudia hembuskan perlahan-lahan Jam 09.50. lewat mulut dan

lakukan 3-5 kali saat nyeri timbul.

Respon : pasien mampu melakukan teknik napas dalam saat nyeri timbul

9. Jam 09.55 : Menganjurkan pasien dalam teknik menekan dada saat batuk.

Respon : pasien mampu menekan dada saat batuk

10. Jam 10.00 : Mengobservasi Tanda-tanda vital

Respon : TD :110/70 mmHg, Suhu : 36,8◦C, nadi :85 x/menit, RR :26x/menit

Spo2 : 98%

E : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada, pasien tampak meringis karena ada penumpukan

cairan di pleura, nyeri seperti tertusuk-tusuk di bagian dada sebelah kiri, Skala nyeri 5

(sedang 4-5-6) nyeri hilang timbul selama 2 menit, Tanda-Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg,

Suhu : 36,8◦C, Nadi : 85 x/menit, RR : 26x/menit, Spo2 : 98%.

48