Laporan Kasus

PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE (PAT) DENGAN

ILUSTRASI PASIEN EFUSI PLEURA

Disusun oleh:
Mardla Annisa, S.Ked
M. Rizky Suryo N, S.Ked
Nur Afrida Yunita, S.Ked

Pembimbing

dr. Hotber Edwin Rolan Pasaribu, M.Si. Med,Sp. A (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “kegawat
daruratan respirasi pada pasien efusi pleura” sebagai salah satu syarat untuk lulus
rotasi klinik di Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Rumah
Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian laporan kasus ini, diantaranya:

1. dr. H. Nuzelly Husnedi, MARS selaku Direktur RSUD Arifin Achamd

Provinsi Riau yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
melakukan kegiatan kepaniteraan klinik di RSUD Arifin Achmad.
2. dr. Hotber Edwin Rolan Pasaribu, M.Si. Med, Sp.A(K) selaku pembimbing
yang telah memberikan masukan, nasehat, ilmu serta meluangkan waktu dan
pikirannya untuk membimbing penulis.
3. Dr. dr. Elmi Ridar, Sp.A, Dr. dr. Dewi A Wisnumurti, Sp.A(K), IBCLC, dr.
Cece Alfalah, Sp.A(K), M.Biomed, penguji yang telah memberikan kritik
dan sarannya demi kelancaran dan kesempurnaan laporan kasus ini.
4. Pasien yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan
pemeriksaan dan dijadikan bahan pembelajaran bagi penulis.
5. Teman-teman satu periode yang telah membantu dalam menyelesaikan dan
mendoakan suksesnya laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan di dalam laporan

kasus ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun
dari pembaca demi kesempurnaan laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan
kasus ini bermanfaat dan menambah pengetahuan kita.

Pekanbaru, 26 September 2018

Penulis
2
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar belakang

Pediatric Assessment Triangle (PAT). PAT bukanlah alat diagnostik,

melainkan dirancang untuk memungkinkan penyedia mengartikulasikan secara
formal kesan umum anak, menetapkan keparahan penyajian dan kategori
patofisiologi, dan menentukan jenis dan urgensi intervensi.1
PAT hanya menggunakan petunjuk visual dan auditori, tidak memerlukan
peralatan, dan membutuhkan waktu 30 – 60 detik. Tiga komponen PAT adalah
penampilan, kerja pernapasan, dan sirkulasi ke kulit. Setiap komponen PAT
dievaluasi secara terpisah, menggunakan temuan fisik, visual, atau pendengaran
spesifik yang telah ditentukan.1
Efusi pleura adalah penimbunan cairan dalam rongga pleura dapat berupa
transudat atau eksudat. Cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan
visceral dan parental, adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain, secara normal ruang
pleura mengandung cairan (5-15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan
permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi.2
Badan kesehatan dunia World Health Organization (WHO) 2011
memperkirakan jumlah kasus efusi pleura diseluruh dunia cukup tinggi sekitar 10-15
juta dengan 100-250 ribu kematian tiap tahunnya. Efusi pleura suatu gejala penyakit
yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita. Tingkat kegawatan pada efusi
pleura ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan tingkat
penekanan paru.2
Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parientalis karena adanya tekanan
hidrostatik, tekanan koloid, dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali
oleh kapiler paru dan pleura visceralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) menglir ke
dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai satu liter seharian.

3
Terkumpulnya cairan dirongga pleura disebut efusi pleura. Ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu. Misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi. Perubahan tekanan osmotik (hipoalbumin). Peningkatan tekanan
vena (Gagal Jantung).2
Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling penting dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting sebagai proses metabolisme sel.
Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh, salah
satunya kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu selalu dilakukan untuk menjamin
agar kebutuhan dasar terpenuhi dengan baik.3
Pemberian terapi oksigen memerlukan dasar pengetahuan tentang faktor-
faktor yang mempengaruhi masuknya oksigen sampai ke alveoli paru dalam proses
respirasi. Metode yang paling sederhana dan efektif untuk mengurangi resiko
penurunan pengembangan dinding dada yaitu dengan pengaturan posisi saat istirahat.
Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan ketidak efektifan pola nafas adalah
diberikan posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 300-450. Posisi semi fowler
pada pasien efusi pleura telah dilakukan sebagai salah satu cara untuk mengurangi
sesak nafas.3
Saat terjadi sesak nafas pasien tidak bisa tidur dalam posisi berbaring,
melainkan harus dalam posisi duduk atau setengah duduk untuk meredakan
penyempitan jalan nafas dan memenuhi oksigen dalam darah. Posisi yang paling
efektif bagi pasien dengan efusi pleura adalah posisi semi fowler dimana kepala dan
tubuh dinaikkan dengan derajat kemiringan 450, yaitu dengan menggunakan gaya
gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari
abdomen ke diafragma.3
Posisi semi fowler membuat oksigen didalam paru semakin meningkat
sehingga memperingan kesukaran nafas. Posisi ini akan memaksimalkan
pengembangan paru. Hal tersebut dipengaruhi oleh gaya gravitasi sehingga oksigen
deliveri menjadi optimal. Sesak nafas akan berkurang dan akhirnya proses perbaikan
kondisi pasien lebih cepat.3

4
 Berdasarkan latar belakang diatas diperlukan pemahaman dan pengelolaan
yang lebih baik terutama tentang penanganan yang cepat tepat dan akurat.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pediatric assessment triangle (PAT)

Pada tahun 2000, American Academy of Pediatrics (AAP) menerbitkan
program pendidikan anak nasional pertama untuk penyedia pra-rumah sakit, yang
memperkenalkan alat penilaian cepat baru, yang disebut Pediatric Assessment
Triangle (PAT). PAT bukanlah alat diagnostik, melainkan dirancang untuk
memungkinkan penyedia mengartikulasikan secara formal kesan umum anak,
menetapkan keparahan penyajian dan kategori patofisiologi, dan menentukan jenis
dan urgensi intervensi.4 PAT meringkas temuan naluri perasaan, dan mempromosikan
komunikasi yang konsisten di kalangan profesional medis tentang status fisiologis
anak.
Ditujukan untuk digunakan dalam penilaian cepat, PAT hanya menggunakan
petunjuk visual dan auditori, tidak memerlukan peralatan, dan membutuhkan waktu
30 – 60 detik. Tiga komponen PAT adalah penampilan, kerja pernapasan, dan
sirkulasi ke kulit. Setiap komponen PAT dievaluasi secara terpisah, menggunakan
temuan fisik, visual, atau pendengaran spesifik yang telah ditentukan. Jika dokter
mendeteksi temuan abnormal, komponen yang sesuai, menurut definisi tidak normal.
Bersama-sama, ketiga komponen PAT mencerminkan status fisiologis keseluruhan
anak, atau keadaan umum oksigenasi, ventilasi, perfusi, dan fungsi otak anak-anak.5

Gambar 2.1 Pediatric assessment triangle6

6
 Kelainan dicatat di salah satu bagian PAT menunjukkan anak yang tidak
stabil; yaitu, seorang anak yang akan memerlukan beberapa intervensi klinis segera.
Pola lengan yang terkena dampak dalam PAT lebih lanjut mengkategorikan anak ke
dalam 1 dari 5 kategori: gangguan pernapasan, kegagalan pernafasan, syok, sistem
saraf pusat atau gangguan metabolisme, dan kegagalan kardiopulmonal. Kategori
spesifik kemudian menentukan jenis dan urgensi intervensi.5
Pada tahun 2005, Emergency Medical Services for Children (EMSC)
diadakan untuk meninjau definisi dan pendekatan penilaian untuk program dan
kursus dukungan pediatrik tingkat nasional. Pada pertemuan ini membahas untuk
mengadopsi definisi konsensus dan pendekatan untuk anak-anak perawatan darurat.
Kelompok ini menyimpulkan bahwa algoritma standar untuk penilaian darurat
pediatrik harus dimulai dengan PAT.4

2.1.1 Appereance
Penampilan adalah komponen yang paling penting ketika menentukan
seberapa parah penyakit atau cedera, kebutuhan untuk perawatan, dan respon
terhadap terapi. Ini mencerminkan kecukupan ventilasi, oksigenasi, perfusi otak,
homeostasis tubuh, dan fungsi sistem saraf pusat. Bagian PAT ini digambarkan oleh
singkatan ''TICLS'': Tone, Interactiveness, Consolability, Look or Gaze, dan Speech
or Cry. Petunjuk penting seperti nada bayi, konsolabilitas, interaksi dengan pengasuh
dan lainnya, dan kekuatan tangisan dapat menginformasikan penyedia penampilan
anak sebagai normal atau tidak normal (untuk usia dan perkembangan). Interaksi
dengan lingkungan dan perilaku normal yang diharapkan bervariasi sesuai dengan
usia pasien. Pengetahuan tentang perkembangan normal di masa kecil sangat penting
untuk penilaian penampilan.7

Tabel 1. Karakteristik penampilan

Karakteristik Keadaan normal
Tonus Bergerak spontan
Ketahanan
Duduk atau berdiri (sesuai umur)
Interaktif Waspada dan terlibat dengan dokter
Berinteraksi dengan orang dan lingkungan
7

Consolability
Penglihatan / pandangan
Ucapan dan tangisan
Mencapai mainan atau benda
Berhenti menangis dan memegang orang lain
Memiliki respon yang berbeda terhadap pemeriksa
Membuat kontak mata dengan dokter
Melacak secara visual
Tangisan kuat
Ucapan sesuai usia

2.1.2 Breathing
Upaya bernafas menggambarkan status pernapasan anak, terutama sejauh
mana anak harus berupaya untuk oksigenasi dan ventilasi. Menilai upaya bernafas
membutuhkan mendengarkan dengan hati-hati untuk suara saluran napas abnormal
yang terdengar (misalnya stridor, gargling, dan mengi), dan mencari tanda-tanda
peningkatan upaya pernapasan (posisi abnormal, retraksi, atau pernapasan cuping
hidung pada inspirasi). Jenis gangguan saluran napas abnormal memberikan
informasi tentang lokasi penyakit, sementara jumlah dan lokasi retraksi dan posisi
pasien melaporkan intensitas kerja pernapasan.7

Tabel 2. Karakteristik upaya pernapasan

Karakteristik Keadaan abnormal
Suara napas abnormal Mendengkur, suara teredam atau suara serak,
stridor, mendengus, mengi
Retraksi Supraclavicular, intercostal, substernal, head
bobbing (infants)
Napas cuping hidung Saat inspirasi

2.1.3 Circulation to skin

Sirkulasi ke kulit mencerminkan perfusi umum darah di seluruh tubuh. Penilai
mencatat pola warna kulit dan selaput lendir. Dalam konteks kehilangan darah atau
kehilangan cairan atau perubahan frekuensi vena, mekanisme kompensasi shunt darah
ke organ vital seperti jantung dan otak, dan jauh dari kulit dan pinggiran tubuh.
Dengan memperhatikan perubahan warna kulit dan perfusi kulit (seperti pucat,
sianosis, atau belang-belang), penilai dapat mengenali tanda-tanda awal syok.7

8
Tabel 3. Karakteristik sirkulasi pada kulit
Karakteristik Keadaan abnormal
Pucat Kulit putih atau pucat atau warna membran mukosa
Berbintik Perubahan warna kulit karena berbagai tingkat
vasokonstriksi
Sianosis Perubahan warna kebiruan pada kulit dan selaput lendir

2.1.4 Hubungan komponen PAT untuk kategori fisiologis dan prioritas

manajemen
Hasil akhir dari penilaian PAT akan menarik sebuah kesimpulan yang akan
menjadi pedoman dalam melakukan tindakan penatalaksanaan awal pada pasien.
Penilaian ini diambil dari hubungan antar komponen yang dinilai pada PAT.
Kesimpulan prioritas manajemen tertera pada Tabel 2.4.

Tabel 4. Hubungan komponen PAT terhadap prioritas manajemen

Presentation Appereance Work of Circulation Management priorities
breathing to skin
Stable Terapi berdasarkan
Normal Normal Normal
kemungkinan etiologi
Respiratory Atur posisi, Oksigenasi/isap
distress lendir, terapi spesifik
Normal Abnormal Normal (albuterol, diphenhydramine,
epinephrine), laboratorium
dan radiologi
Respiratory Atur posisi/buka saluran
Normal/
Failure Abnormal Abnormal napas, BVM, FB removal,
Abnormal
advanced airway, labs/x-rays
Shock Oksigenasi, resusitasi
(compensated) cairan, terapi berdasarkan
kemungkinan etiologi
Normal Normal Abnormal
(antibiotik, bedah,
antidisritmik),
laboratorium/radiologi
Shock Oksigenasi, resusitasi cairan,
(decompensated/ terapi berdasarkan
hipotensve) kemungkinan etiologi
Normal/
Abnormal Abmormal (antibiotik, vasopresor,
Abnormal
produk darah, pembedahan,
antidisritmik, cardioversi),
laboratorium/radiologi
CNS / metabolic Abnormal Normal Normal Oksigenasi, POC glucose,

9
dysfunction pertimbangkan
kemungkinan etiologi lain,
laboratorium/ radiologi
Cardiopulmonary Atur posisi kepala/buka
failure / arrest saluran napas, BMV dengan
100% O2, RJP, spesifik
Abnormal Abnormal Abnormal terapi berdasarkan etiologi
(defibrilasi, epinephrine,
amiodarone),
laboratorium/radiologi

2.2 Volume tidal

Volume tidal pada dasarnya adalah setiap napas yang diambil. Namun,
volume tidal memainkan peran penting dalam menghitung ventilasi per menit pasien.
Ventilasi per menit adalah volume gas yang ditukar oleh paru-paru pasien per menit
dan dinyatakan sebagai ventilasi per menit = volume tidal (laju pernapasan). Selama
latihan, ventilasi menit meningkat karena tuntutan fisiologis untuk peningkatan
oksigenasi yang menyebabkan peningkatan volume tidal dan laju pernapasan.
Volume tidal pada anak normalnya 5 – 10 mL/kgBB. Volume tidal sangat penting
untuk dipertimbangkan selama ventilasi mekanis, untuk memastikan ventilasi yang
memadai pada pasien, tanpa menyebabkan trauma pada paru-paru.7,8

2.3 Efusi Pleura

2.3.1 Definisi
Pediatri efusi pleura adalah kelainan yang sering berkembang dari
pengumpulan cairan di ruang pleura yang umumnya disebabkan oleh fenomena
primer atau sekunder untuk berbagai gangguan seperti infeksi. Cairan yang
terakumulasi ini dapat berasal dari filtrasi berlebihan atau penyerapan yang rusak.
Meskipun fitur asimtomatik dalam efusi ringan, mungkin disertai dengan komplikasi
seperti kegagalan pernafasan karena akumulasi cairan besar, septikemia, fistula
bronkopleural, pneumotoraks, dan penebalan pleura.10

2.3.2 Patofisiologi
Setiap kondisi yang dapat menyebabkan peningkatan efusi cairan ke dalam
rongga pleura dapat menyebabkan efusi pleura. Dalam hal ini, mekanisme baseline
10
yang berbeda yang disarankan untuk efusi pleura termasuk empiema, permeabilitas
kapiler abnormal, peningkatan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik dalam
pengaturan kapiler normal, pembersihan limfatik abnormal, dan juga hemothoraks.10

2.3.3 Etiologi

Mekanisme etiologi efusi pleura sangat berbeda pada masa kanak-kanak dan
dewasa bahwa efusi sekunder akibat infeksi pleura adalah penyebab paling umum
kelainan ini pada anak-anak, sedangkan penyebab paling umum pada orang dewasa
telah terbukti gagal jantung kongestif dan keganasan. Beberapa penelitian berbasis
populasi telah menunjukkan bahwa sekitar setengah dari efusi pleura pediatri dapat
disebabkan oleh pneumonia, diikuti oleh keganasan, gangguan ginjal, trauma, dan
gagal jantung.10,11

Dalam efusi pleura infeksi, infeksi bakteri adalah sumber yang paling umum
dapat menyebabkan komplikasi serius seperti empiema; Namun efusi dapat lebih
jarang terjadi oleh infeksi virus yang biasanya asimtomatik. Di antara penyebab
bakteri efusi pleura, Streptococcus pneumoniae adalah kuman yang paling umum
untuk kelainan ini. Meskipun Streptococcus pneumoniae adalah etiologi paling
menular untuk pediatri efusi pleura, tetapi penyebab lain yang kurang umum untuk
defek ini antara lain Staphylococcus aureus resisten methicillin, Haemophilus
influenzae tipe B, staphylococcus koagulase-negatif, dan spesies streptokokus lainnya
seperti streptococcus viridans, streptokokus grup A , streptokokus alpha-
hemolitikus.10

Di antara penyebab non – infektif pada efusi pleura, gagal jantung kongestif
adalah penyebab sekunder yang kurang umum untuk peningkatan tekanan atrium kiri
atau pulmonary wedge pressure. Limfoma adalah penyebab lain dari efusi pleura
yang biasanya dihasilkan dari invasi pleura langsung oleh tumor, obstruksi jalur
limfatik, pneumonia atau atelectasis. Penyebab lain yang jarang dari efusi pleura
adalah chylothorax yang dapat terjadi secara kongenital atau didapat dari kebocoran
chyle ke dalam rongga pleura sebagai akibat kerusakan pada duktus toraks akibat
11
ruptur, robekan, atau kompresi. Penyebab lain yang jarang dari efusi pleura pada
anak-anak termasuk hemotoraks, hipoalbuminemia, nefrosis, sirosis hati, dan
penyebab iatrogenik.10,11

2.3.4 Epidemiologi

Efusi pleura pada anak lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak
perempuan dan juga pada anak-anak yang lebih muda dibandingkan dengan anak
yang lebih tua. Insiden efusi pleura pada anak-anak secara langsung tergantung pada
jenis penyakit yang mendasarinya. Efusi pleura besar-besaran menyebabkan empiema
dapat muncul pada sekitar 0,6-2% anak-anak dengan pneumonia bakteri. Efusi pleura
tuberkulosis biasanya terjadi pada remaja dan jarang terjadi pada anak usia
prasekolah. Distribusi efusi pleura menurut studi populasi sekarang meningkat di
sebagian besar negara industri. Seperti, di Amerika Serikat, tingkat rawat inap terkait
empiema telah meningkat dari 2,2 per 100.000 pada tahun 1997 menjadi 3,7 per
100.000 anak pada tahun 2006.10,12

2.3.5 Manifestasi klinis

Gejala pernapasan di hadapan cairan di ruang pleura sering terjadi pada anak-
anak. Ketika penyebab utamanya adalah pneumonia, gejala utamanya adalah batuk,
demam, menggigil, dan dyspnea. Jika efusi tidak berhubungan dengan pneumonia,
anak mungkin tidak bergejala sampai efusi menjadi cukup besar untuk menyebabkan
dispnea atau ortopnea. Anak-anak yang memiliki gangguan neurologis lebih mungkin
untuk aspirasi sekresi atau isi lambung dan mengembangkan infeksi anaerob, yang
menyebabkan onset pneumonia dan efusi yang lebih berbahaya. Anak yang lebih tua
mungkin mengeluhkan nyeri pleuritik yang tajam dengan inspirasi atau batuk, yang
disebabkan peregangan pleura parietal.
Ketika efusi meningkat dan memisahkan membran pleura, nyeri pleuritik
menjadi nyeri tumpul dan menghilang. Tanda-tanda spesifik yang menunjukkan efusi
pleura jauh lebih sulit didapat pada bayi atau anak kecil. Kebisingan pada perkusi dan
suara napas yang menurun di daerah yang terkena hampir selalu ada, tetapi mereka

12
sulit untuk merasakan jika efusi kecil. Pada bayi, suara nafas dari satu paru sering
ditularkan ke seluruh dada, membuat temuan unilateral sulit untuk dihargai.
Penurunan vokal fremitus dan kepenuhan ruang interkostal dapat dideteksi.
Ekspektasi sputum purulen dapat menyebabkan mulainya fistula bronkopleural dan
pyopneumothorax berikutnya. Temuan abses dinding dada dan chondritis costal
menunjukkan perpanjangan dari proses. Penurunan denyut jantung dan perikardial
mengindikasikan ekstensi ke perikardium.
Pada efusi pleura karena gagal jantung kongestif atau sindrom nefrotik,
gejalanya berkisar dari status tanpa gejala hingga manifestasi spesifik penyakit.
Terlepas dari etiologi efusi pleura, keparahan gejala tergantung pada jumlah cairan
yang terakumulasi dan juga lokasi efusi pleura. Sejumlah besar cairan menyebabkan
dispnea, gangguan pernapasan, nyeri tumpul, dan batuk. Gejala-gejala ini dapat
bervariasi dengan perubahan dalam posisi tubuh. Juga, pengumpulan cairan sub-
pulmonal dapat dikaitkan dengan muntah, nyeri perut, dan distensi abdomen yang
disebabkan oleh ileus paralitik parsial.14

Dalam pemeriksaan fisik, pasien mungkin terlihat dyspneic dan cemas karena
rasa sakit, ketidaknyamanan, atau hipoksemia. Pengumpulan cairan besar
menyebabkan kepenuhan ruang interkostal dan berkurangnya gerakan dada di sisi
yang terkena. Akumulasi cairan unilateral yang berlebihan menggeser mediastinum
dan memindahkan trakea dan apeks jantung ke sisi kontralateral.

2.3.6 Penatalaksanaan

Dalam sebagian besar kasus yang terkena dampak dengan efusi pleura,
menghilangkan etiologi yang mendasari dan juga menerapkan perawatan yang
mendukung sudah cukup untuk menyembuhkan efusi. Juga, sterilisasi cairan pleura,
ekspansi kembali paru-paru, dan pemulihan fungsi paru-paru normal dianggap
sebagai tujuan pengobatan utama pada pasien-pasien ini, terutama pada mereka yang
rumit dengan empiema. Dalam beberapa kasus dengan efusi berbasis infeksi dengan
atau tanpa komplikasi empiema, mempertimbangkan terapi antibiotik dalam

13
kombinasi dengan torakosentesis, drainase tabung dada dengan atau tanpa pemberian
agen fibrinolitik adalah pendekatan pilihan. Namun, dalam beberapa kasus yang
jarang terjadi, intervensi bedah dapat diindikasikan.
Pada pasien yang menderita efusi parapneumonik, pemilihan antibiotik
dilakukan berdasarkan usia pasien dan organisme yang diketahui yang sensitif
terhadap antibiotik. Dalam hal ini, antibiotik lini pertama yang digunakan adalah
penisilin, sefalosporin, aztreonam, klindamisin, dan ciprofloxacin. Terapi antibiotik
harus secara oral atau intravena (pada pasien yang dirawat di rumah sakit) setidaknya
48 jam setelah pasien tidak demam. Setelah itu, antibiotik oral dapat dilanjutkan
selama 2-4 minggu. Meskipun perkembangan baru-baru ini dalam pengelolaan terapi
antibiotik yang tepat untuk meminimalkan resistensi bakteri terhadap obat-obatan ini,
tetapi peningkatan yang ditandai dalam resistensi terhadap antibiotik telah terungkap
pada penyakit pneumokokus dan dengan demikian tingkat rawat inap karena
empiema juga telah meningkat. Efusi pleura setelah infeksi virus biasanya tidak
bergejala dan terbatas sendiri dan tidak memerlukan pengobatan. Drainase mungkin
diindikasikan pada pasien dengan efusi luas. Dalam berbagai penelitian, indikasi
utama untuk memperoleh chest tube drainage telah ditemukan pus pada
thoracentesis, cairan pleura positif untuk pewarna Gram dan penemuan kultur, tingkat
pH cairan pleura kurang dari 7, konsentrasi glukosa kurang dari 40 mg / dL, atau
tingkat LDH lebih dari 1000 IU.10

2.3.7 Prognosis
Prognosis efusi pleura pada anak-anak secara langsung tergantung pada
gangguan yang mendasari serta pendekatan perawatan yang dipertimbangkan. Dalam
hal ini, efusi berdasarkan infeksi dapat berhasil diselesaikan dengan menggunakan
agen anti infeksi yang tepat, sementara itu, sebagian besar efusi pleura virus dan
mycoplasmal biasanya menghilang secara spontan. Umumnya, pada kasus yang tidak
diobat, komplikasi serius dari empiema dapat terjadi terutama pada anak-anak yang
lebih muda. Di sisi lain, dengan drainase awal efusi, tingkat mortalitas dan morbiditas
dapat sangat berkurang. Selain itu, jenis rejimen pengobatan yang digunakan juga

14
dapat mempengaruhi prognosis efusi pleura pada anak-anak sehingga tingkat
kematian yang lebih tinggi untuk anak-anak yang diobati dengan antibiotik dan chest
tube dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan terapi fibrinolitik, video-
assistent thoracoscopic surgery (VATS).10

15
 BAB III
LAPORAN KASUS

 The Padiatric Assessment Triangle (PAT)

 Appearance
Tone : Bergerak aktif
Interactability : Interaksi terhadap lingkungan baik
Consolability : Anak dapat ditenangkan oleh orang tuanya
Look : Kontak mata baik
Speech/ cry : Mampu mengucapkan kata dengan jelas
Kesan : Normal
o Work of Breathing :
Suara napas abnormal :Tidak terdapat suara nafas tambahan
Retraksi :Pernapasan spontan, cepat, dan dangkal.
Retraksi Supraclavicular
Napas cuping hidung :Tampak adanya napas cuping hidung
Kesan : Peningkatan usaha bernafas (Abnormal)
o Circulation : Tidak tampak pucat ataupun kebiruan, tidak terdapat
mottled skin

Pucat :Kulit tampak kemerahan

Berbintik :Tidak ada perbedaan warna kulit
Sianosis :Tidak tampak kebiruan
kesan : Normal

ABNORMAL
• Pernapasan cepat dan
dangkal
• Retraksi supraclavicular
• Nafas cuping hidung

16
  Primary Survey
Airway : bebas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Breathing : spontan, cepat dangkal, frekuensi pernapasan 60 x/ menit, tidak
terdapat bunyi nafas tambahan, didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan,
hemithorak kiri tertinggal.
Circulation : Nadi cepat, 131 x/ menit, reguler, isi cukup. Pucat (-), sianosis
(-), turgor kembali cepat, akral hangat, CRT <2 s. mata cekung (-)
Disability : composmentis, 37.7 ⁰C
Exposure : tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka, deformitas pada
hemithorak sinistra, deformitas pada lengan kanan.

 SECODARY SURVEY

IDENTITAS PASIEN

Nama / No. MR : An. RZA/ 994468

Umur : 2 tahun
Ayah / Ibu : Tn. Sukirman / Ny. Asmida
Suku : Melayu
Alamat : Desa Tanjung Kulim, Merbau, Kep. Meranti
Tanggal masuk : 23 Agustus 2018
Perawatan sampai : Hari ke IV

(Alloanamnesis)
Diberikan oleh: Ibu pasien
Keluhan utama: sesak nafas yang memberat sejak 2 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 hari SMRS, pasien mengalami sesak nafas, yang semakin memberat,
dirasakan terus menerus. Pasien lebih banyak beristirahat dengan duduk ataupun

17
berbaring menggunakan 2 bantal dan berbaring kearah kiri untuk mengurangi
sesaknya.
Sejak 2 minggu SMRS , pasien demam, demam dirasa terus menerus dengan
suhu tidak terlalu tinggi, demam berkurang setelah mengkonsumsi obat demam,
beberapa jam kemudian pasien mengeluhkan demam kembali. Demam tidak disertai
menggigil, kejang tidak ada, mual muntah tidak ada. Keluhan juga disertai
munculnya sembab pada kedua kelopak mata, dan lengan kiri pasien, perut
membuncit dan sembab pada tungkai tidak ditemukan.
Sejak 3 minggu SMRS, pasien mengeluhkan batuk tidak berdahak, riwayat
batuk berdarah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat demam batuk hampir tiap bulam dikeluhkan
 Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit keluarga :
 Nenek pasien tinggal serumah dengan pasien, ada mengeluhkan batuk terus
menerus sejak 2 tahun lalu
Riwayat orang tua :
 Ayah perokok
 Ibu: sebagai ibu rumah tangga
Riwayat kehamilan dan persalinan :
Anak kedua, lahir dengan persalinan normal, langsung menangis kuat.
Riwayat makan dan minum:
 0-1 tahun : ASI
 6 bulan-1,5 tahun : ASI+MPASI
 1,5 tahun – sekarang : ASI+Makan Biasa (Nasi)
Riwayat imunisasi :
Vit K 1 kali
Hep B 1 kali

18
 Imunissi tidak lengkap.
Riwayat Pertumbuhan Fisik:
 BBL : tidak ingat
 BB sekarang : 11 kg
 PBL : tidak ingat
 TB sekarang : 87 cm
Riwayat Perkembangan :
 Merangkak usia 6 bulan
 Berjalan usia 9 bulan
 Berbicara usia 1,5 tahun
Riwayat perumahan dan tempat tinggal:
Pasien tinggal di daerah laut. Pencahayaan dan ventilasi cukup. Air minum
menggunakan air galon dan MCK dari air hujan dan air laut.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : ALERT
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/50 mmHg (persentil 50)
Suhu : 37,7 oC
Nadi : 131 x/menit
Nafas : 62 x/menit
Gizi
TB : 87 cm
TBI : 87 cm
BB : 11 kg
BBI : 13 kg
Kesan : gizi kurang
Kepala : Normocephal (>-2SD)

19
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Kelopak mata : Edema palpebra (+/+)
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Pupil : Isokor ( 2 mm/ 2 mm)
Reflek cahaya : (+/+)
Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
Mata cekung : (-)
Gerakan bola mata: dalam batas normal
Kornea : Normal, jernih
Telinga : Cairan (-), darah (-), bentuk normal
Hidung : Cairan (-), bukti bekas perdarahan pada mukosa hidung
(-), pernafasan cuping hidung (+)
Mulut
Bibir : Tidak pucat, sianosis (-)
Selaput lendir : Basah
Palatum : Utuh
Lidah : Tidak kotor, hiperemis (-)
Gigi : Karies (-), gigi berlubang (-)
Tonsil : Tonsil kiri dan kanan T1, hiperemis (-)
KGB : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
Dada:
Paru
Inspeksi:
o Statis: Bentuk dada normal, Asimetris (dada kiri lebih tinggi
disbanding dada kanan). Tampak bekas luka pada linea axilaris
anterior sinistra.

20
 o Dinamis: Gerakan dinding dada Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi:
o Pulmo : Vocal fremitus normal pada hemithorak dekstra
Vocal fremitus melemah pada hemithorak sinistra
Perkusi:
o Pulmo: Sonor pada hemithorak dekstra
Redup pada hemithorak sinistra
Auskultasi:
o Pulmo: Suara nafas vesikuler pada paru kanan, suara nafas vesikuler
menghilang pada paru kiri, ronkhi ditemukan pada paru kiri dan
kanan, wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi:
o Statis: ictus cordis tidak terlihat axilaris anterior sinistra.
o Dinamis: Gerakan dinding dada Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi:
o Cor : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi:
o Cor : Batas kanan jantung di linea parasternalis dextra, batas kiri
jantung di linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi:

o Cor: Bunyi jantung I dan II regular, suara jantung menjauh, murmur

(-), gallop (-).

Abdomen:

Inspeksi : Tampak datar, venektasi (-).

Auskultasi : BU (+) 9 kali/menit.
21
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),organomegali (-).
Perkusi : Timpani (+).
Alat Kelamin: Laki-laki, dalam batas normal.
Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2 detik, udem (-) tidak pucat
lengan kiri, CRT <2 detik, edema (+) tidak pucat
kekuatan otot:
5 5
5 5

Status Neurologis: Refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH

Darah rutin saat masuk (22/08/2018)
Hb : 13,3 g/dl (11-16)
Hematokrit : 39 % (31-45)
Leukosit : 18.570 /ul (4-13)
Trombosit : 364.000 /ul (150-450)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia klinik (22/08/2018)
GDS : 80 mg/dl (60-110)
AST : 31 U/L (< 40)
ALT : 52 U/L (< 42)
Albumin : 2,0 g/dl (3,5 – 5,2)
Cr : 0.3 mg/dl (0,3 – 0,6)
Ur :11 mg/dl (10 – 50)
Na : 134 mmol (135 – 145)
K : 3,9 mmol (3,5 – 5,5)
Cl : 104 mmol (96 – 122)
Ca : 1.06 mmol (1 – 1,35)

22
Radiologi

Kesan :
- Susp. Efusi pleura sinistra
- Susp. Efusi perikard

HAL PENTING DARI ANAMNESIS

 Sesak napas memberat sejak 2 hari SMSR
 Demam terus menerus sejak 2 minggu
 Batuk sejak 3 minggu
 Nenek pasien batuk batuk sejak 2 tahun
 Ayah pasien perokok
HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK
 HR: 131x/ menit
 Suhu : 37.7 oC
 RR : 62 x/ menit
 Edema palpebral (+/+)
 Nafas cuping hidung (+)
23
  Dinding dada Asimetris (dada kiri lebih tinggi di banding dada kanan).
Dinamis: Gerakan dinding dada Asimetris (dada kiri tertinggal), retraksi
dinding dada (+).
 Vocal fremitus melemah pada hemithorak sinistra
 Ictus cordis tidak teraba
 Redup pada hemithorak sinistra
 batas kiri jantung di linea axilaris anterior sinistra.
 suara nafas vesikuler menghilang pada paru kiri, ronkhi ditemukan pada
paru kiri dan kanan
 Bunyi jantung I dan II regular. Suara jantung menjauh

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Leukosit : 18.570 /ul
HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Albumin : 2,0 g/dl

 Radiologi : Susp. Efusi pleura sinistra

DIAGNOSA KERJA : -dypsnue ec efusi pleura sinistra ec susp TB

- Hipoalbumin
DIAGNOSA GIZI : Gizi baik
DIAGNOSA BANDING : - Efusi pericard
- Malignancy
PEMERIKSAAN ANJURAN - Matoux Test
- Hemostasis (PT, APTT)
- Tes C- Reaktif Protein (CRP)
- Foto Thorak AP Lateral
- CT Scan thorak dengan ontras
- Konsul Spesialis BTKV (untuk pemasangan
WSD)

24
 TERAPI

Medikamentosa :
 O2 2 L/ menit
 IVFD KaEN 1 B 8 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x 500 mg
 Transfusi albumin 20% 50 cc/iv
 Paracetamol 12,5 mg/iv

PROGNOSIS:
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Bonam

FOLLOW UP

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Terapi dan

Pemeriksaan
Penunjang
Jum`at -Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit
24/ 08/ (+) Kes: ALERT efusi pleura -IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :130x/menit sinistra B 8 tpm
(hari I) -batuk (+) RR:60x/menit -Inj.
-edema T: 36,7 0 C Ceftriaxone 2x
palpebra (+) 500 mg
-edema pada Kepala : Edema palpebral (+/+) -Tranfusi
legan kiri (+) Nafas cuping hidung albumin 20 %
(+) 50 cc/iv
Thorak : Dinding dada Asimetris -Paracetamol
(dada kiri lebih tinggi di banding 4x 125 mg/iv
dada kanan). Tampak bekas luka -lasix 12 mg
pada linea axilaris anterior -mantoux test
sinistra. (dilakukan)
Dinamis: Gerakan dinding dada Hasil
Asimetris (dada kiri tertinggal), (26/08/2018)
retraksi dinding dada (+). -konsul BTKV
Palpasi :-Vocal fremitus (untuk
melemah pada hemithorak pemasangan
sinistra WSD)
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
25
 -batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
Lab Rutin:
Hb : 13.9 g/dl
Leu : 20.690/mm
Trom : 460.000/mm
Ht : 45.8%
Neut : 75.7%
Lymp : 15.0%
Mono : 9.0 %

PT : 16.0 sec
APTT : 26.6 sec

CRP : Reaktif 192 mg/L

Na+ : 142 mmol/L

K+ : 3.3 mmol/L
Ca+ : 105 mmol/L

Ur : 9 mg/dl
Cr : 0.31 mg/dl
Alb : 4.0g/dl

CT Scan thorak tanpa dengan

kontras:
Kesan: efusi pericardium disertai
pneumopericardium
-suspek abses disertai
emphysema subcutis axilla
sinistra
-efusi pleura sinistra

Sabtu -Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit

25/08/ (+) Kes: ALERT efusi pleura -IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :126x/menit sinistra B 8 tpm
(hari II) -batuk (+) RR:64x/menit -Inj.
-edema T: 37.2 0 C Ceftriaxone 2x
palpebra (+) 900 mg
26
 berkurang Kepala : Edema palpebral (+/+) -Paracetamol
-edema pada Nafas cuping hidung 4x 125 mg/iv
legan kiri (+) (+) -spironolakton
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris 2x 12.5 mg
(dada kiri lebih tinggi di banding -Rencana WSD
dada kanan). Tampak bekas 26/08/2018
lukapada linea axilaris anterior
sinistra.
Dinamis: Gerakan dinding dada
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
Minggu -Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit
26/08/ (+) Kes: ALERT efusi pleura - IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :118x/menit sinistra B 8 tpm
(hari III) -batuk (+) RR:42x/menit -Inj.
-edema T: 36.3 0 C Ceftriaxone 1x
palpebra (+) 200 mg
berkurang Kepala : Edema palpebral (+/+) -Paracetamol
-edema pada Nafas cuping hidung 4x 120 mg/iv
legan kiri (+) (+) -spironolakton
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris 2x 12.5 mg
(dada kiri lebih tinggi di banding
dada kanan). Tampak bekas
lukapada linea axilaris anterior
sinistra.
Dinamis: Gerakan dinding dada
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
27
 -Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
WSD trpasang di ICS 6 sinistra
- Keluar cairan berwarna
merah jernih ±200cc
-hasil mantoux test (-)

Senin Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit

27/08/ (+) berkurang Kes: ALERT efusi pleura - IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :98x/menit sinistra B 8 tpm
(hari IV) -batuk (+) RR:28x/menit -Inj.
-edema T: 36.5 0 C Ceftriaxone 1x
palpebra (-) 200 mg
-edema pada Kepala : Edema palpebral (-) -Paracetamol
legan kiri (+) Nafas cuping hidung (-) 4x 120 mg/iv
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris -spironolakton
(dada kiri lebih tinggi di banding 2x 12.5 mg
dada kanan). Tampak bekas -kultur cairan
lukapada linea axilaris anterior pleura
sinistra. -genexpert
Dinamis: Gerakan dinding dada cairan pleura
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
28
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
WSD trpasang di ICS 6 sinistra
-Keluar cairan berwarna merah
jernih ±200cc (hari I)
- Keluar cairan berwarna merah
jernih ±100cc (hari II)

29
 BAB IV
PEMBAHASAN

Anak laki-laki usia 2 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang
memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan ini diperoleh saat pasien berada di fasilitas
kesehatan primer sebelum dirujuk. Gejala pada anak tersebut, berdasarkan
literatur kemungkinan besar merupakan manifestasi klinis dari efusi pleura.
Adapun gejala efusi pleura tidak khas, tergantung dari penyakit yang mendasari
dan luasnya efusi. Berdasarkan literatur, efusi pleura pada pasien ini merupakan
efusi pleura yang disebabkan oleh adanya infeksi.1,2
Sesak napas timbul akibat terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura
yang akan memberikan kompresi patologis pada paru sehingga pengembangan
paru terganggu.2 Keadaan ini akan mengganggu perfusi oksigen ke jaringan.
Menurut literatur, penangan gangguan ventilasi diatasi dengan pemberian
oksigenasi. Pada pasien ini, frekuensi napas pasien saat masuk yaitu 60 kali per
menit dan saturasi oksigen 89 %, diberikan oksigen dengan nasal kanul sebanyak
2 L per menit, terjadi perbaikan terhadap perfusi jaringan dilihat dari saturasi
oksigen menjadi 93 %, namun tidak terjadi perbaikan terhadap ventilasi.5
Kebutuhan oksigen pada pasien ini berdasarkan minute ventilasi (MV) yang
dididapat dari hasil antara volume tidal dengan respirasi rate adalah 3-7 L/ menit
untuk mempertahankan oksigenasi ke jarinngan.
Pasien efusi pleura biasanya akan merasa lebih nyaman bila dalam posisi
tubuh tegak dibandingkan berbaring. Hal ini disebabkan karena pengaruh gravitasi
sehingga cairan yang terakumulasi di rongga pleura akan turun dan proses
pengembangan paru dapat berjalan dengan lebih baik, dibandingkan saat posisi
berbaring yang menyebabkan cairan yang terakumulasi merata pada rongga pleura
sehingga lebih menganggu proses peregangan paru selama inhalasi.6 Pada pasien
ini, sesak napas tidak bergantung oleh posisi. Pasien tetap merasa sesak saat posisi
duduk ataupun berbaring. Hal ini dapat mengindikasikan bahwa terjadi efusi
pleura yang masif.
Dari pemeriksaan fisik pasien, didapatkan suatu kelainan di rongga torak
yang bersifat unilateral, akibat akumulasi cairan pada rongga pleura sinistra yang

30
bersifat masif. Efusi pleura yang disebabkan oleh TB paru biasanya bersifat
unilateral dan dapat terjadi secara primer akibat invasi hematogen secara
langsung.7
Untuk membantu menegakkan diagnosis dibutuhkan pemeriksaan
penunjang. Rontgen torak adalah suatu strategi imaging yang paling sederhana
untuk mengkonfirmasi adanya efusi pleura. Rontgen torak dapat dilakukan dengan
posisi Anteroposterioi (AP), lateral, dan dekubitus. Biasanya hasil rontgen torak
pasien efusi pleura menunjukkan adanya free-flowing pleural fluid, sudut
costofrenicus, dan Meniscus Sign (+).8 Pada pasien ini, gambaran rontgen thorax
sesuai dengan gambaran rontgen torak efusi pleura dengan kesan efusi pleura
masif karena perselubungan menutupi lebih dari setengah rongga pleura bahkan
hampir semua rongga pleura tertutupi oleh cairan pada posisi AP maupun lateral.
Setelah dapat mengkonfirmasi adanya efusi pleura, maka langkah
selanjutnya adalah mengkonfirmasi penyebab terjadinya efusi pleura dengan
melakukan torakosentesis dan analisa cairan pleura.9 Selain untuk diagnosis,
tindakan ini juga merupakan terapi bagi pasien dengan efusi pleura. Pada pasien,
thorakosentesis dilakukan dengan teknik anestesi umum dan didapatkan sebanyak
± 400 ml dengan warna merah seperti cucian daging. Setelah dilakukan
torakosentesis maka langkah selanjutnya adalah menganalisis cairan pleura
tersebut untuk mengetahui komponen kimia cairan pleura. Berdasarkan hasil
pemeriksaan cairan pleura, tidak ditemukan bakteri dan pertumbuhan kuman. Dari
hasil pemeriksaan tersebut, cairan pleura yang didapatkan mengarah ke arah
transudat.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dieckmann RA. Pediatric emergency care. In : Dieckmann RA, Fiser DH,

Selbst SM. Illustrated Texbook of Pediatric Emergency and Critical Care
Procedures. St. Louis, Mo: Mosby; 1997:3-7.

2. Saunders. Buku teks dengan Fisiologi Medis, 11 ed. Ch. 37, Ventil
Pulmonary. Philadelphia: Guyton AC, JE balai, 2006; eds. p. 471. 82.

3. Garrido et al. Diagnosis and treatment for flexural effusion. Arh

bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

4. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment

triangle: a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg
Care. 2010;26:312 – 5.

5. Dieckmann RA. Pediatric assessment. In: Fuchs S, Yamamoto L. Emergency

medicine resource. 5th ed. Burlington, MA: Jones & Barlett Learning; 2012:2
– 37.

6. Dieckmann R et al. Pediatric assessment triangle. Pedriatr Emerg Care.

2010;2.

7. Fernandez A, Benito J, Mintegi S. Is this child sick? Usefulness of the

Pediatric Assessment Triangle in emergency settings. J Pediatr (Rio J).
2017;93:60 – 7.

8. Paediatric intensive care – clincial practice guideline paediatric ventilation

guidelines. National Medicines & Therapeutic Committee, MOH. 2010;1-5.

9. P. Khilnani, Pediatric & Neonatal Mechanical Ventilation, JP Medical

Publishers Ltd, 2006;17-38, 80-100.

10. Shahla A, Morteza I , Reza A, Khosravi MH. Pleural effusion in children: a

review article and literature review. International Journal of Medical.
2016;3(1):365-70.

11. Le Monnier A, Carbonnelle E, Zahar JR, et al. Microbiological diagnosis of

empyema in children: comparative evaluations by culture, polymerase chain
reaction, and pneumococcal antigen detection in pleural fluids. Clin Infect
Dis. 2006;42(8):1135-40.

12. Chonmaitree T, Powell KR. Parapneumonic pleural effusion and empyema in

children. Review of a 19-year experience, 1962- 1980. Clin Pediatr (Phila).
Jun 1983;22(6):414-9.

32
13. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in pediatric population (review). The
Pediatrics Pulmonary Unit, Sheba Medical Center, Tel HaShomer Hospital,
Ramat Gan, Israel. 2003;419.

14. Cruz AT, Starke JR. Clinical manifestations of tuberculosis in children.

Paediatr Respir Rev. Jun 2007;8(2):107-17.

33