LAPORAN JAGA

Bangsal Merak

11 September 2017
Helni Sipayung
Yohana Christy Sinurat

1
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. SH
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 46 tahun
• Alamat : Dusun Sialang – Salo Kampar
• MR : 96 52 75
• Tanggal masuk : 9 September 2017

2
 Anamnesis

• Keluhan Utama
BAB hitam sejak 1 hari SMRS.

3
 Riwayat Penyakit Sekarang

• + 2 tahun SMRS, pasien mengeluh BAB bewarna hitam,

seperti aspal, lunak, dengan frekuensi 5-6 x perhari,
tidak disertai darah segar. Pasien juga mengeluh
muntah darah sebanyak 1 x, dengan volume 1 gelas
aqua, darah merah kehitaman, tidak menyemprot,
bercampur dengan makanan. Pasien kemudian berobat
ke dokter di Bangkinang dan dirujuk ke RSUD AA.
Pasien didiagnosis menderita penyakit hati dan diberi
obat anti perdarahan ,obat anti muntah, obat
penambah darah dan obat maag.

4
Riwayat Penyakit Sekarang

• 1 hari SMRS pasien mengeluh BAB hitam, seperti aspal,

disertai darah bewarna merah kehitaman, lendir (-),
dengan frekuensi 3-4 x. muntah darah (-), mual (+),
demam (-). Nyeri (+) pada perut kiri atas, nyeri dirasakan
hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi makanan, nyeri
tidak menjalar, tidak disertai sesak nafas. Pasien juga
mengeluhkan lemas yang memberat. Penurunan nafsu
makan (+), penurunan BB (-). BAK tidak ada keluhan.

5
• + 1 tahun SMRS pasien mengeluh BAB hitam kembali,
dengan frekuensi 5-6 x . Pasien juga mengeluhkan lemas
yang memberat. Pasien langsung berobat ke RS di
Bangkinang dan segera dirujuk ke RSUD AA dengan
anemia berat. Perdarahan yang dialami dinyatakan
akibat varises esofagus, pasien kemudian dilakukan
tindakan ligasi.

6
• + 6 bulan SMRS, pasien mengeluh BAB hitam kembali.
Pasien juga mengeluhkan sering kencing malam hari, dan
sering haus, dan gangguan tidur. Pasien kemudian
berobat ke RS di Bangkinang. Pasien dinyatakan
menderita kencing manis.

7
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit hepatitis B (+) 1 tahun yang lalu

• Riwayat penyakit kencing manis (+) 6 bulan yang lalu.

8
 Riwayat Pengobatan

• Pasien mengkonsumsi obat untuk penyakit liver (

propanolol, asam traneksamat, spironolakton,
lansoprazole) pasien rutin minum obat setiap hari.
• Pasien mengkonsumsi insulin (novomix)
• Riwayat transfusi (+) 1 tahun yang lalu.

9
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah pasien memiliki riwayat sakit liver.

10
 Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
• Pasien merupakan seorang guru SMA.
• Konsumsi alkohol (-), rokok (-)
• Konsumsi jamu (-), obat anti nyeri (-)

11
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Keadaan Umum : Sedang

• Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 68 x/menit, reguler
• Suhu : 37,1°C
• Pernafasan : 18 x/menit, reguler
• Keadaan gizi : Baik
• BB : 60 kg
• TB : 160 cm
• IMT : (23,2) Normoweight

12
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala dan leher

• Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (+/+). Perdarahan (-).
Pandangan kabur (-)
• Hidung: keluar cairan (-) epistaksis (-)
• Telinga: keluar cairan (-), darah (-)
• Mulut : pucat (-) sianosis (-) lidah kotor (-) gusi berdarah (-)
• Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
peningkatan JVP (-) 5-2 cmH2O

13
 Pemeriksaan Fisik
• Thoraks (Paru) Depan
• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan, Spider Nevi (-)
• Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan, kesan normal
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
Batas paru hati relatif: ICS V linea midclavicularis dekstra
Batas paru hati absolut: ICS VI linea midclavicularis dekstra
• Auskultasi: SP: vesikuler (+/+),
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Belakang:
• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan, spider nevi (-)
• Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan, kesan normal
• Perkusi: sonor pada kedua lapangan paru.
• Auskultasi: SP: vesikuler (+/+),
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
14
 Pemeriksaan Fisik
• Jantung:
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba (+) di linea midclavicula sinistra ICS V
• Perkusi : batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi: HR: 70x/menit reguler, suara jantung reguler, M1>M2 ,
A1<A2, P1<P2, A2>P2 , murmur (-), gallop (-)

15
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
• Inspeksi : perut tampak cembung, venektasi, vena kolateral (-),
distensi (-)
• Auskultasi : BU (+) 8x/menit
• Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (+)
• Palpasi : nyeri tekan perut kiri atas(+),Nyeri lepas (-), massa (-
), ballotement (-), Nyeri ketok CVA (-), hepatomegali (-) dan
splenomegali (+) Schuffner 3-4/8
• Ekstremitas: rambut badan (-), Kulit pucat (-), jaundice ( -), CRT
<2 detik, pitting udem pada tungkai (-/-), sianosis (-), eritema
palmaris (-), clubbing finger (-), akral hangat, turgor kulit kembali
cepat. Kekuatan otot 5 pada semua ektremitas

16
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (9 September 2017)
Darah rutin Kimia Darah
Hb : 10,2 gr/dl • Ureum : 12 mg/dl
Ht : 31,1 % • Kreatinin : 0,4 mg/dl
Leukosit : 3,72 x 103/uL • AST : 3 9U/L
Eritrosit : 3,76 x 106/uL • ALT : 27 U/L
Trombosit: 80 x 103/uL
MCV : 82,7 fL • GDS : 133 mg/dl
MCH : 27,1 pg
MCHC : 32,8 g/dl

Imunoserologi :
HbsAg kualitatif : Reaktif

17
 Resume
• Anamnesis rambut badan (-),
 Melena
 Nyeri perut kiri atas • Pemeriksaan Penunjang
 Riwayat melena berulang Hb : 10,2 gr/dl
 Riwayat ligasi varises esofagus Ht : 31,1 %
Eritrosit: 3,76 x 106/uL
• Pemeriksaan fisik
Trombosit: 80 x 103/uL
 konjungtiva anemis
 Sklera Ikterik HbsAg kualitatif : Reaktif
 perut tampak cembung
Shifting dullness (+)
splenomegali (+) Schuffner 3-4/8
18
 Diagnosis Kerja

• Sirosis hepatis
• DM tipe 2 terkontrol

19
 Usulan Pemeriksaan Penunjang
• USG Abdomen
• Endoskopi
• Alkali fosfatase
• Fungsi hati : Bilirubin direct, indirect
• Albumin dan globulin serum
• Protrombin time
• Elektrolit
• GD2pp dan GDP
20
 Daftar Masalah
• Melena, splenomegali
• Anemia ringan normositik normokrom

21
 Daftar Masalah
• Melena, splenomegali, anemia
Anamnesis
BAB hitam seperti aspal
Nyeri pada perut kiri atas
Pemeriksaan fisik
 konjungtiva anemis
 Sklera Ikterik
 perut tampak cembung
Shifting dullness (+)
splenomegali (+) Schuffner 3-4/8
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,2 gr/dl
Ht : 31,1 %
Eritrosit: 3,76 x 106/uL
Trombosit: 80 x 103/uL
HbsAg kualitatif : Reaktif
22
 Tatalaksana
• Non Farmakologi :
Bed rest
Diet hati 1 ( Energi 13g4 kkal, protein 28 gram, lemak 37 gram, kh 244 gram)
Diet rendah garam ( 5 gr perhari)
Kontrol rutin ke Spesialis Penyakit Dalam

• Farmakologi:
Anti diuretik: Spironolakton tab 100 mg 1x/hari
Beta blocker: propanolol tab 40 mg 2x/hari
Anti fibrinolitik:Inj. Asam traneksamat 100 mg/ml 3x 1 Amp
Inj. Vitamin K 10 mg/ml 3x 1 amp
Ppi: Inj.Omeprazole 40 mg/ml 1 amp / 8 jam
As. Folat tab 5 mg 3x1

23
Terima kasih

24