Seminar KDP FIKS

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA PASIEN DENGAN
DI RUANG TULIP RSUD PROF DR W.Z. JOHANNES KUPANG
Oleh
KELOMPOK 3 DAN 4
1. Putri L.M. Tangpen 5. Hariyanto N. Leong
2. Krisanto A. F. Nahak 6. Hendra D. Lasi
3. Sisilia Liwupung 7. Syane Njuruhapa
4. Marsel N. Lowu 8. Irna Marni Palan
9. Dewata S.F. Suki
PEMBIMBING
1. Fance R. Pandie 3. Servasius R. Banin
2. Reyneldis Gerans 4. Kornelis N. Beni
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya
kami boleh menyelesaikan makalah seminar ini tepat waktu. Penulisan makalah
ini sebagai salah satu tugas praktik klinik Keperawatan Dasar Profesi.
Kami menyadari dengan kerja sama kelompok dan bantuan dari bapak/ibu
pembimbing makalah ini dapat diselesaikan dengan baik, oleh karena itu kami
mengucapkan terima kasih kepada pembimbing klinik Cempaka ibu Maria
Evarista Sugo, S.Kep.,Ns dan pembimbing klinik Tulip ibu Lusia Dorkas Mone,
S.Kep.,Ns yang telah membantu kami selama praktik klinik.
Akhir kata semoga makalah ini menjadi pembelajaran dan referensi bagi
mahasiswa Ners dalam memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan
komprehensif bagI klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
Kupang, 24 November 2023
Penulis
DAFTAR ISI
JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Tujuan
1.3. Proses Pembuatan Makalah
1.4. Manfaat
BAB 2 LANDASAN TEORI
1.1. Aspek Medis
1.2. Asuhan Keperawatan
BAB 3 TINJAUAN KASUS
BAB 4 PEMBAHASAN
BAB 5 PENUTUP
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

Hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow bahwa
setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar yaitu kebutuhan fisiologis
(oksigen, cairan, nutrisi, keseimbangan tubuh, eliminasi, tempat tinggal,
istirahat dan tidur, serta kebutuhan seksual), kebutuhan rasa aman dan
perlindungan terhadap ancaman, kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki
dan dimiliki, kebutuhan aktualisasi diri (Alimul Hidayat, 2009). Kebutuhan
fisiologis memiliki prioritas yang tertinggi diantara semua kebutuhan dasar
yang lain. Umumnya, seseorang yang memiliki beberapa kebutuhan yang
belum terpenuhi akan lebih dulu memenuhi kebutuhan fisiologisnya
dibandingkan dengan kebutuhan yang lain.
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia. Oksigen
merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam metabolisme sel. Dan diperlukan untuk kelangsungan
hidupdan berkaitandengan survival sel dan jaringan tubuh. Kehidupan sel
membutuhkan energy yang cukup untuk menjalankan fungsi jaringan,
karena itu oksigenasi diperlukan untuk proses metabolism tubuh dalam
menghasilkan energi secara terus-menerus.
Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernafas (Tarwoto
dan Wartonah, 2015). Bernapas (respirasi) merupakan peristiwa menghirup
udara dari luar yang mengandung (oksigen) serta menghembuskan udara
yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar
dari tubuh melalui mekanisme ekpirasi dan inspirasi. Unsur ini dibutuhan
manusia untuk tetap mempertahankan hidupnya. Beberapa organ yang
berperan penting dalam menghirup oksigen dan mengangkutnya keseluruh
tubuh untuk kepentingan metabolisme adalah paru-paru, jantung, dan
pembuluh darah. Sedangkan untuk pengangkutan sisa metabolisme berupa
karbondioksida akan diangkut oleh sistem kardiovaskuler menuju paru-paru
untuk kemudian dieksresi. Hal ini yang menjdi alasan bahwa sistem
pernapasan sangat penting karena dalam organ paru terjadinya pertukaran
gas oksigen dan karbondioksida untuk kelangsungan hidup dimana melalui
tiga mekanisme proses yaitu ventilasi, difusi dan tranporaktiv (Lasar, A.
M.,2019).
Sistem pernapasan atau respirasi berperan dalam menjamin
ketersediaan oksigen untuk kelangsungan metabolism sel-sel tubuh dan
pertukaran gas. Sistem pernapasan seseorang pada keadaan normal,
umumnya berirama teratur, lembut, dan memiliki frekuensi yang bervariasi
tergantung dari umur dan aktivitas dengan faktor mempengaruhi fungsi
pernapasan yakni posisi tubuh, lingkungan, zat allergen, gaya hidup dan
kebiasaan, gangguan pergerakan paru dan Obstruksi saluran pernapasan.
Orang dewasa memiliki frekuensi antara 12-20 kali permenit dan lama
inspirasi lebih pendek dari ekspirasi. Pada bayi baru lahir dan bayi frekuensi
pernapasan lebih tinggi yaitu 30-60 kali per menit dengan karakteristik
pernapasan ada beberapa detik fase berhenti diantara napas (Fitriyana,
2020).
Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar
manusia untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai
organ.Dampak yang terjadi dengan kekurangan oksigenasi dimanifestasikan
adanya batuk dan sesak nafas.Keadaan ini diperparah apabila terdapat
tumpukan mucus yang kental dan mengendap menyebabkan obstruksi jalan
nafas, sehingga asupan oksigen yang tidak adekuat dan proses difusi
terganggu dan menyebabkan penurunan perfusi. Oleh sebab itu diperlukan
intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahankan
oksigenasi tercakup dalam domain keperawatan, yaitu pemberian dan
pemantauan intervensi serta program yang terapeutik seperti perilaku
peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan posisi fowler atau
semifowler, teknik batuk efektif, dan intervensi tidak mandiri, seperti
pengisapan lendir (suction), fisioterapi dada, hidrasi, dan inhalasi serta
terapi oksigen (Potter dan Perry, 2010).
Gangguan sistem pernapasan merupakan penyebab mengalami
penyakit pada bagian organ pernapasan. Salah satu penyakit yang
menggangu sistem pernapasan manusia yaitu limphadenopati.
Limfadenopati sering didefinisikan sebagai kelainan dari kelenjar getah
bening dalam bentuk ukuran, jumlah maupun konsistensinya yang
disebabkan adanya penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari
kelenjar getah bening itu sendiri, adanya infiltrasi sel-sel peradangan
(neutrofil) atau adanya infiltrasi sel-sel ganas (Suradhipa, 2013). Kelenjar
getah bening merupakan bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh
memiliki kurang lebih 600 kelenjar getah bening, namun pada orang sehat
yang normal hanya teraba di daerah submandibula, aksila, atau inguinal.
Sekitar 55% pembesaran kelenjar getah bening terjadi pada daerah kepala
dan leher (Ferrer, 2002). Organ ini sangat penting untuk fungsi sistem
kekebalan tubuh, dimana tugasnya adalah menyerang infeksi dan menyaring
cairan getah bening. Sebagian besar kelenjar getah bening ada di daerah
tertentu, misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak, dan kunci paha
(Spiritia, 2011).
Berdasarkan jumlah kelenjar getah bening yang membengkak,
limfadenopati dapat dibagi dua, yaitu limfadenopati sistemik dan lokal.
Limfadenopati sistemik adalah pembengkakan pada dua atau lebih
kelompok kelenjar getah bening di bagian tubuh yang berbeda.
Limfadenopati jenis ini disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui
aliran darah atau penyakit lain yang menyerang seluruh tubuh. Beberapa
kondisi yang dapat menyebabkan limfadenopati sistemik adalah penyakit
infeksi, yang meliputi infeksi virus seperti infeksi saluran pernapasan atas,
demam kelenjar (mononukleosis), cytomegalovirus (CMV), hepatitis A,
hepatitis B, hepatitis C, HIV, rubella, cacar air, atau campak. Infeksi bakteri
seperti TBC, selulitis, atau sifilis. Infeksi parasit seperti toksoplasmosis atau
filariasis dan infeksi jamur seperti candidiasis, tinea, atau histoplasmosis.
Juga pada penyakit autoimun, reaksi hipersensitivitas terhadap penggunaan
obat-obatan, penyakit akibat kelainan genetik, dan kanker seperti leukemia,
neuroblastoma, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin. Sedangkan
limfadenopati lokal adalah pembengkakan pada salah satu atau beberapa
kelenjar getah bening di bagian tubuh yang berdekatan seperti servikal,
submaksila, axilla, dan inguinal (Alodokter.com, 2023).
Pasien dengan limphadenopati sering mengalami gangguan pernapasan
akibat infeksi yang berat terlebih pada pasien yang memiliki riwayat
tuberkulosis. Asuhan keperawatan pada pasien dengan limphadenopati tidak
hanya berfokus pada infeksi tetapi juga oksigenasi. Beberapa tindakan
keperawatan utama untuk mengatasi masalah pernapasan pada pasien
limphadenopati adalah pengkajian berupa monitor status pernapasan
meliputi frekuensi pernapasan, auskultasi suara paru, monitor status mental,
dispnea, sianosis, dan saturasi oksigen dan pengaturan posisi untuk
meningkatkan ekspansi paru.
Berdasarkan uraian diatas terkait masalah pemenuhan kebutuhan oksigen
dan perlu untuk diperhatikan tentang intervensi penanganan gangguan
pemenuhan oksigen tersebut dengan tindakan yang tepat terutama pada
pasien dengan limphadenopati, maka dalam studi kasus ini akan dibahas
lebih jauh pada pasien Tn. S. B. yang dirawat di ruangan Tulip RSUD Prof.
Dr. W. Z. Johannes dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI PADA
KLIEN DENGAN LIMPHADENOPATI”.
1.2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa meningkatkan pola pikir yang ilmiah dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Oksigenasi dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a) Agar mahasiswa mampu mengindentifikasi pengkajian kasus
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
b) Agar mahasiswa mampu menganalisa data dan menetapkan diagnosa
keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
c) Agar mahasiswa mampu menentukan intervensi berdasarkan
diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
d) Agar mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan sesuai
rencana pada pasien gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
e) Agar mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi
1.3. Manfaat
Adapun manfaat penulisan studi kasus ini adalah
1. Bagi mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat memperoleh pengalaman dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien limphadenopati dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat menambah dan memperdalam ilmu pengetahuan di
bidang keperawatan dalam pembelajaran di Prodi Ners mengenai
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien limphadenopati dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.
BAB 2
LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam
proses kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme
tubuh. Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila
berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak dan apabila
berlangsung lama akan menyebabkan kematian Proses pemenuhan kebutuhan
oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen
melalui saluran pernafasan, pembebasan jalan nafas dari sumbatan yang
menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ
pernafasan agar berfungsi secara normal (Saranani & Ketrin, 2019).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system kimia
dan fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau
yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya
terbentuklah karbondioksida, energy dan air. Penambahan karbondioksida
yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktivitas sel. Pemenuhan kebutuhan oksigenasi
adalah bagian dari kebutuhan fisiologi menurut Maslow yang sangat penting
dalam kelangsungan hidup manusia.Kebutuhan oksigenasi merupakan
kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme
sel tubuh dalam mempertahankan hidup dan aktivitas sebagian organ atau sel
(Saini Sukma, 2019).
B. Etiologi
a. Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran napas bagian atas.
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan
transport O2 terganggu.
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka, dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit
kronik seperti TBC paru.
b. Faktor Perkembangan
1) Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun.
c. Faktor Perilaku
1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis.
2) Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
dan koroner
4) Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan): menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol,
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat
d. Faktor lingkungan: tempat kerja, suhu lingkungan, ketinggian tempat dan
permukaan laut.
e. Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan
oksigenasi :
1. Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia).
2. Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada
pasien dekom menimbulkan hipoksia jaringan.
3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi
darah yang mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras.
4. Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan
darah dari arteri koroner ke miokardium (Somantri, 2019).
C. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhioleh ventilasi, difusi dan

trasportasi. Prosesventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat
obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalurdengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran
gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi,difusi, maka kerusakan pada
transportasi seperti perubahan volume sekuncup,afterload,preload, dan
kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner &
Suddarth, 2002).
Faktor Fisiologi, Faktor Perkembangan, Faktor Perilaku, Faktor Lingkungan,
D. WOC Perubahan-perubahan fungsi jantung
↓
┌──────────────────────────────────────────────┐
↓ Terjadinya infeksi dan proses peradangan ↓
Hiperseksresi kelenjar mukosa Kontraksi otot polos saluran pernapsan
Akumulasi seret berlebih Penyempitan saluran pernapasan
Secret mngental di jalan napas Keletihan otot pernapasan
Dispnea, ortopnea penurunan kapasitas paru, pola

Perubahan membran kapiler alveolar Gangguan penerimaan oksigen dan karbondioksida
napas abnormal, hiperventilasi Gas Dara arteri
abnormal, Hipoksia
Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi

Obstruksi jalan napas POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Dispnea, Gas Darah arteri abnormal, hiperkapnia,

Gangguan penerimaan oksigen dan Hipoksernia, Hipoksia, konfusi, napas cuping
karbondioksida hidung, pola pernapasan abnormal (kecepatan,
irama kedalaman ) sionosis
ketidakseimbangan antara suplai
Batuk yang tidak efektif penurunan bunyi nafas dan kebutuhan energi,
sputum dalam jumlah yang berlebih Prubahan
pola napas suara nafas tambahan (ronchi
GANGUAN PERTUKARAN GAS
wheezing cracles)
Kelemahan, cepat lelah saat
INTOLERANSI AKTIVITAS beraktivitas,pusing,
BERSIKAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF
E. Komplikasi
Menurut Tarwoto dan watonah (2010) dalam Saranni & ketrin (2019)
komplikasi yang timbul adalah:
1. Asma
2. PPOK
3. Emfisema
4. Penyakit kanker
5. Gagal napas
F. Gejala Klinis
Menurut Morton, dkk (2011) dalam Syandi (2018) gejala klinis pasien
membutuhkan oksigenasi adalah:
a. Penggunaan otot bantu pernapasan
b. Fase ekspirasi yang memanjang
c. Pola napas abnormal
d. Dyspnea
e. Batuk disertai dahak
f. Bibir terlihat membiru
G. Pemeriksaan Diagnostik Dan Hasil

Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengukur keadekuatan ventilasi
dan oksigenasi (Yasmara & Afarat, 2018) adalah
1. Pemeriksaan fungsi paru.
Pemeriksaan fungsi paru dilakukan dengan menggunakan spirometer.
Klien bernapas melalui masker mulut yang dihubungkan dengan
spirometer. Pengukuran yang dilakukan mencakup volume tidal (Vт),
volume residual (RV), kapasitas residual fungsional (FRC), kapasitas
vital (VC), kapasitas paru total (TLC).
2. Kecepatan Aliran Ekspirasi Puncak (peek expiratory flow rate/PEER)
PEFR adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi
maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan
napas menjadi besar.
3. Pemeriksaan gas darah arteri
Pengukuran gas darah untuk menentukan konsentrasi hidrogen (H+),
tekanan parsial oksigen (PaO2) dan karbon dioksida (PaCO2), dan
saturasi oksihemoglobin (SaO2), pH, HCO3-.
4. Oksimetri
Oksimetri digunakan untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
(SaO2), yaitu persentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.
5. Hitung darah lengkap
Darah vena untuk mengetahui jumlah darah lengkap meliputi
hemoglobin, hematokrit, leukosit, eritrosit dan perbedaan sel darah merah
dan sel darah putih.
6. Pemeriksaan sinar X dada
Sinar X ada untuk mengobservasi lapang paru untuk mendeteksi
adanya cairan (pneumonia), massa (kanker paru), fraktur (klavikula dan
costae), proses abnormal (TBC).
7. Bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan cairan
atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau benda asing
yang menghambat jalan napas.
8. CT scan
CT scan dapat mengidentifikasi massa abnormal melalui ukuran
dan lokasi, tetapi tidak dapat mengidentifikasi tipe jaringan.
9. Kultur tenggorok
Kultur tenggorok menentukan adanya mikroorganisme patogenik,
dan sensitivitas terhadap antibiotik.
10. Spesimen sputum
Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme
yang berkembang dalam sputum, resistensi dan sensitivitas terhadap obat.
11. Skin test
Pemeriksaan kulit untuk menentukan adanya bakteri, jamur,
penyakit paru viral, dan tuberkulosis.
12. Torasentesis
Torasentesis merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang
pleura dengan jarum untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostik
atau tujuan terapeutik atau untuk mengangkat spesimen untuk biopsi.
H. Penatalaksanaan
Beberapa Metode pemenuhan kebutuhan oksigen
1. Promosi kesehatan dalam lingkungan perawatan primer.
a. Vaksin influenza dan pneumokokus
b. Polutan lingkungan
2. Perawatan akut dan tersier
a. Mempertahankan kepatenan jalan napas.
1) Teknik batuk
a) Batuk cascade
b) Batuk huff
c) Batuk quad
2) Teknik pengisapan (suction)
a) Suction nasofaring dan orofaring
Suction orofaring dan nasofaring digunakan saat klien
mampu batuk efektif, tetapi tidak mampu mengeluarkan
sekresi dengan mencairkan sputum atau menelannya. Suction
digunakan setelah klien batuk. Apabila sekresi paru
berkurang dan klien tidak terlalu letih, klien mungkin mampu
mencairkan atau menelan lendir sehingga tidak
membutuhkan suction
b) Suction nasotrakhea dan orotrakhea
Suction nasotrakhea dan orotrakhea dibutuhkan pada klien
dengan sekresi pulmonar yang tidak mampu batuk dan tidak
menggunakan jalan napas buatan.
c) Suction jaklan napas
Suction jalan napas dilakukan pada jalan napas buatan,seperti
selang endotrakhea atau selang trakheostomi
3) Jalan napas buatan
a) Jalan napas oral
b) Jalan napas trakhea
b. Mobilisasi sekresi pulmonar
1) Hidrasi
2) Humidifikasi
3) Nebulisasi
c. Mempertahankan atau meningkatkan pengembangan paru
1) Pengaturan posisi: fowler/semifowler
2) Fisioterapi dada:
a) Perkusi dada (clapping)
Perkusi dilakukan dengan tangan membentuk mangkok dan
mengetuk/memukul dinding dada di atas daerah yang akan
didrainase. Perkusi akan mengirimkan gelombang berbagai
amplitudo dan frekuensi sehingga mengubah konsistensi dan
lokasi sputum. Perkusi dilakukan 1-5 menit tiap area. Kontra
indikasi perkusi adalah gangguan perdarahan, osteoporosis,
atau fraktur tulang iga. Perkusi dihindari daerah skapula,
payudara, sternum, collumna spinal dan ginjal untuk mencegah
perlukaan.
b) Vibrasi
Vibrasi merupakan tekanan halus tangan yang menggoyang,
diberikan pada dinding dada selama ekshalasi. Vibrasi
meningkatkan pengeluaran udara yang terperangkap,
menggoyanag mukus sehingga lepas dan menyebabkan batuk
dan pengeluaran sekresi. Vibrasi dilakukan 4-5 x selama
postural drainage.
c) Posturaldrainase
Postural drainase adalah penggunaan teknik pengaturan posisi
gravitasi yang mengalirkan sekresi dari segmen tertentu di paru
dan bronkhus ke dalam trakhea. Postural drainage dilakukan 2-3
kali sehari, tergantung beratnya sumbatan paru terutama
sebelum makan pagi, sebelum makan siang dan sebelum tidur.
Sebelum postural drainage, perkusi dilakukan 30 menit sebelum
diberikan nebulizer dan napas dalam selama 20 menit
3) Selang dada (WSD/water sail drainage)
Selang dada adalah kateter yang diinsersi melalui thorak untuk
mengeluarkan udara dan cairan dari ruang pleura, mencegah udara
atau cairan supaya tidak masuk ruang pleura, dan membentuk
kembali tekanan normal pada intrapleura dan intrapulmoner
d. Mempertahankan dan meningkatkan oksigenasi
Terapi oksigen digunakan untuk mempertahankan oksigenasi
jaringan yang sehat. Tujuan terapi oksigen ialah mencegah atau
mengatasi hipoksia. Dosis atau konsentrasi oksigen harus dipantau secara
kontinyu.
Lima benar dalam metode pemberian oksigen adalah:
1) Kanule nasal
Kedua kanule dengan panjang sekitar 1,5 cm, muncul dari bagian
tengah selang disposibel dan diinsersikan ke dalam hidung.
Oksigen diberikan dengan kecepatan aliran 4-6 liter/menit. Perawat
harus mengetahui kecepatan aliran dan harus mewaspadai
kerusakan kulit di atas telinga dan di hidung akibat pemasangan
nasal kanula yang terlalu ketat.
2) Kateter nasal
Insersi kateter oksigen ke dalam hidung sampai nasofaring. Fiksasi
kateter akan memberi tekanan pada nostril, maka kateter harus
diganti minimal 8 jam dan diinsersi ke dalam notril lain.
3) Oksigen transtrakhea (OTT).
OTT merupakan metode pemberian oksigen dengan kateter kecil
berukuran intravena diinsersi langsung ke dalam trakhea melalui
lubang trakheostomi. Keuntungan OTT adalah tidak ada oksigen
yang hilang ke atmosfir dan klien memperoleh oksigenasi yang
adekuat
4) Masker oksigen
Masker oksigen merupakan peralatan yang digunakan untuk
memberikan oksigen, kelembaban, atau kelembaban yang
dipanaskan. Masker dirancang supaya dapat benar-benar pas
terpasang menutupi mulut dan hidung dan difiksasi dengan
menggunakan tali pengikat
Macam-macam masker oksigen :
a) Masker oksigen sederhana
Masker oksigen ini digunakan untuk terapi oksigen jangka
pendek. Masker dipasang longgar dan memberikan konsentrasi
oksigen 30-60%. Masker oksigen ini kontra indikasi bagi klien
dengan retensi karbondioksida karena akan memperburuk
retensi.
b) Masker oksigen plastik yang berkantung reservoir
Masker oksigen ini memberi konsentrasi oksigen lebih tinggi.
Klien yang tidak mampu bernapas kembali (nonrebreather),
masker oksigen ini dapat menghantarkan oksigen 80-90%, dan
70% pada klien yang mampu bernapas kembali (rebreather)
dengan kecepatan aliran 10 liter/menit. Kantung oksigen harus
diperhatikan untuk memastikan bahwa kantung mengembang,
apabila kantung mengempis klien akan menghirup sejumlah
besar karbondioksida
c) Masker oksigen venturi.
Masker oksigen ini digunakan untuk menghantarkan
konsentrasi oksigen 24-55% dengan kecepatan aliran oksigen
2-14 liter/menit
5) Memperbaiki fungsi kardiopulmonar
Hipoksia berat dan lama menyebabkan henti jantung, dan harus
segera dilakukan resusitasi jantung paru (RJP). RJP merupakan
prosedur kedaruratan yang berupa pernapasan buatan dan masase
jantung eksternal yang manual. ”ABC” pada RJP adalah upaya
membentuk jalan napas yang lancar, memulai bantuan pernapasan,
dan mempertahankan sirkulasi. Tujuan RJP adalah mengalirkan
darah yang mengandung oksigen ke otak untuk mencegah kerusakan
jaringan permanen
3. Perawatan restoratif/rehabilitatif
Perawatan restoratif adalah upaya yang menekankan pada
pengkondisian kembali jantung paru sebagai program rehabilitasi
terstruktur
a. Latihan otot pernapasan
Latihan otot pernapasan meningkatkan kekuatan dan daya tahan
otot, sehingga menghasilkan peningkatan toleransi aktivitas. Latihan otot
pernapasan dapat mencegah kegagalan pernapasan pada klien yang
mengalami penyakit paru obstruktif. Salah satu metode latihan otot
pernapasan ialah alat pernapasan resistif spirometer yang mendorong
(incentive spirometer resistive breathing device / ISRBD).
Pernapasan resistif dilakukan dengan menempatkan ISRBD ke
dalam spirometer yang mendorong tergantung volume. Latihan otot
dilakukan saat klien menggunakan ISRBD secara rutin dan terjadwal,
misalnya 2-4 kali sehari selama 15 menit.
b. Latihan pernapasan
Latihan pernapasan dilakukan untuk meningkatkan ventilasi dan
oksigenasi. Tiga teknik dasar yang dilakukan adalah latihan napas dalam
dan batuk, pernapasan pursed-lip, dan pernapasan diafragmatik.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Data biografi
a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku atau bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian,
no medrek, diagnosa medis, alamat klien
b. Identitas Penanggung jawab: Meliputi pengkajian nama, umur,
pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2. Riwayat kesehatan: keletihan (cepat lelah), dispnea (bernapas disertai usaha
napas, sedang stress), infeksi saluran napas, saat berbaring datar/orthopnea),
batuk, mengi (Wheezing), nyeri dada, pemaparan geografi atau lingkungan,
infeksi pernapasan, faktor risiko, penggunaan obat-obatan.
3. Riwayat kesehatan dahulu:
1) Penyakit, operasi atau cidera sebelumnya
a) Gejala, perjalanan, terminasi;
b) Kekambuhan komplikasi;
c) Insiden penyakit pada anggota keluarga lain atau komunitas;
d) Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya; dan
e) Kejadian dan sifat cidera.
2) Alergi
a) Hay fever, asma, atau eksema; dan
b) Reaksi tak umum terhadap makanan, obat, binatang, tanaman
atau produk rumah tangga.
3) Obat-obatan: nama, dosis, jadwal, durasi dan alasan pemberian.
4) Kebiasaan
a) Pola perilaku: penggunaan pakaian sehari-hari
b) Aktivasi kehidupan sehari-hari: Jam tidur dan bangun, durasi
tidur malam/siang, tipe latihan
c) Penggunaan/penyalahgunaan obat, alkohol, kopi (kafein) atau
tembakau
d) Disposisi umum: respon terhadap stress
4. Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap
berbagai sistem tubuh untuk mendapatkan informasi tentang masalah
kesehatan yang potensial.
a) Keadaan umum meliputi penampilan umum, postur tubuh, gaya bicara,
mimik wajah
b) Tanda-tanda vital: takikardi, peningkatan respirasi, tekanan darah
meningkat/menurun, saturasi oksigen <94%, suhu meningkat
c) Kulit: sianosis, akral dingin, diaphoresis.
d) Kepala: seperti memar pada kepala, periksa kebersihan dan keutuhan
rambut.
e) Mata: Periksa mata untuk mengetahui ada tidaknya nyeri tekan, kaji
reflek cahaya, edema kelopak mata.
f) Hidung: Perdarahan hidung (epitaksis), kaji cairan yang keluar dari
hidung, ada tidaknya sumbatan.
g) Telinga: Kaji ada tidaknya sakit telinga, rabas, kehilangan pendengaran.
h) Mulut: pernafasan mulut, perdarahan gusi, keadaan gigi, jumlah gigi,
kaji kelembaban mukosa, warna mukosa bibir.
i) Tenggorokan: sakit tenggorokan, kaji adanya kemerahan atau edema,
kaji ada tidaknya kesulitan dalam menelan, tersedak, serak atau
ketidakteraturan suara lain.
j) Leher: kaji nyeri, keterbatasan gerak, kekakuan, kesulitan menahan
kepala lurus, pembesaran tiroid, pembesaran nodus atau massa lain.
k) Dada: kaji kesimetrisan bentuk dada, pembesaran payudara,
pembesaran nodus remaja, tanyakan tentang pemeriksaan payudara.
1) Inspeksi dada
Pada Pemeriksaan ini pemeriksa melihat gerakan dinding dada,
bandingkan kesimetrisan dinding dada kiri dan kanan. Lihat adanya
bekas luka, bekas operasi, atau adanya lesi. Perhatikan warna kulit
daerah dada. Kaji pola pernafasan pasien, perhatikan adanya retraksi
interkosta, dan penggunaan otot bantu nafas.
2) Palpasi dada
Pada Pemeriksaan ini yang pertama dilakukan oleh pemeriksa yaitu,
meletakan tangan di atas kedua dinding dada. Rasakan kesimetrisan
pengembangan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi.Selanjutnya,
rasakan adanya massa dan krepitasi (jika terjadi fraktur). Setelah itu,
lakukan Pemeriksaan taktil fremitus dengan cara letakan tangan
diatasn diatas dada, lalu minta pasien mengatakan “tujuh tujuh” atau
“Sembilan Sembilan”. Lakukan Pemeriksaan disemua lapang paru.
Prinsip pemeriksaan adalah getaran suara akan merambat melalui
udara yang ada dalam paru–paru (vibrasi) dan saat bicara, getaran ini
akan terasa dari luar dinding dada.
3) Perkusi paru
Suara perkusi normal adalah suara perkusi sonor, yaitu suara seperti
bunyi “dug-dug”. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengetuk pada
seluruh lapang paru pada ruang interkosta (dilakukan di antara dua
kosta atau ICS ). Pada area jantung akan menghasilkan bunyi peka
(ICS 3–5, sebelah kiri sternum). Hasil perkusi juga akan terdengar
pekak pada daerah hepar dan daerah payudara.
4) Auskultasi
Auskultasi dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Anjurkan pasien untuk bernafas normal. Setelah beberapa saat,
letakan stetoskop pada ICS 2 kanan, minta pasien bernafas
panjang;
2. Bandingkan suara yang terdengar di lapang paru kiri dan kanan;
3. Dengar apakah ada suara nafas tambahan di semua lapang paru.
Suara nafas normal sebagai berikut : vesikuler, bronkovasikuler,
bronkhial
l) Kardiovaskuler: Kaji warna konjungtiva, ada tidaknya sianosis, warna
bibir, adanya peningkatan tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung
pada dada, pengukuran tekanan darah, dan frekuensi nadi.
m) Abdomen: kaji bentuk adbomen, keadaan luka, kaji tanda-tanda infeksi,
perkusi area abdomen.
n) Punggung dan bokong: kaji bentuk punggung dan bokong, kaji
ekstremitas: CRT, turgor kulit, kekuatan otot, refleks bisep, trisep,
refleks patela, dan achiles.
o) Genitalia: kaji kebersihan genitalia, kebiasaan BAK
p) Anus: Kaji BAB dan keadaan di area anus.
q) Sistem persyarafan: adanya penurunan sensasi sensori, nyeri penurunan
refleks, nyeri kepala, kejang, tremor.
5. Riwayat nutrisi: kebiasaan diet dan pola makan.
6. Riwayat medis keluarga: kebiasaan keluarga dan terpapar penyakit menular
yang dapat mempengaruhi anggota keluarga.
7. Pola aktivitas sehari-hari: Mengungkapkan pola aktivitas pasien sebelum
sakit dan sesudah sakit. Yang meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygene,
istirahat tidur, aktivitas dan gaya hidup
8. Data psikologis: cemas terhadap penyakitnya, ketidakmampuan koping,
perasaan negatif tentang tubuh serta konsep diri
9. Data social: keyakinan pasien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan
agama yang dianut pasien dan bagaimana persepsi pasien terhadap
penyakitnya, bagaiman aktifitas pasien selama menjalani perawatan di
rumah sakit dan siapa yang menjadi pendorong atau pemberi motivasi untuk
kesembuhan.
10. Riwayat seksual: masalah dan atau aktivitas dan adanya data yang
berhubungan dengan aktivitas seksual.
11. Data spiritual: persepsi pasien terhadap dirinya sehubungan dengan
kondisi sekitarnya, hubungan pasien dengan perawat, dokter dan tim
kesehatan lainnya, ikut sertakan dalam aktifitas sosial atau menarik diri dari
interaksi sosial terutama jika sudah terjadi komplikasi fisik seperti anemia,
ulkus, gangren dan gangguan penglihatan.
12. Data penunjang
a) Laboratorium. Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah
infeksi muncul atau tidak.
b) Pemeriksaan radiologi
c) Terapi : pemberian terapi yang akan diberikan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
bertahan
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus-kapiler
4. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan energi
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
berhubungan dengan hambatan keperawatan diharapkan pola Observasi
upaya nafas. nafas pasien membaik dengan a) Periksa sirkulasi perifer (misal nya : nadi perifer,
Definisi: kriteria hasil: setelah 1x24 jam edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang perawatan klien akan index)
tidak memberikan ventilasi menunjukan: b) Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misal
adekuat. Pola napas: nya : diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan
Penyebab : Kriteria hasil : kadar kolesterol tinggi)
1) Depresi pusat pernapasan 1. Ventilasi semenit meningkat c) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
2) Hambatan upaya napas (misal (5) ekstremitas
nya : nyeri saat bernapas, 2. Kapasitas vital meningkat (5) Terapeutik
kelemahan otot pernapasan) 3. Diameter thorax anterior- a) Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di
3) Deformitas dinding dada posterior meningkat (5) area keterbatasan perfusi
4) Deformitas tulang dada 4. Tekanan ekspirasi: b) Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
5) Gangguan neuromuscular meningkat (5) dengan keterbatasan perfusi
6) Gangguan neurologis (misal 5. Tekanan inspirasi meningkat c) Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
nya : elektroensefalogram (5) area yang cedera
(EEG) positif, cedera kepala, 6. Dispnea menurun (5) d) Lakukan pencegahan infeksi
gangguan kejang 7. Penggunaan otot bantu napas e) Lakukan perawatan kaki dan kaku
7) Imaturitas neurologis menurun (5) f) Lakukan hidrasi
8) Penurunan energi 8. Pemanjangan fase ekspirasi Edukasi
9) Obesitas menurun (5) a) Anjurkan berhenti merokok
10) Posisi tubuh yang 9. Ortopnea menurun (5) b) Anjurkan berolahraga rutin
menghambat ekspansi paru 10. Pernapasan purses-lip c) Anjurkan mengecek air mandi untuk mengindari kulit
11) Sindrom hipoventilasi menurun (5) terbakar
12) Kerusakan inervansi 11. Pernapasan cuping hidung d) Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan darah,
diagfragma (kerusakan menurun (5) antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika itu perlu
syaraf C5 ke atas) 12. Frekuensi napas membaik (5) e) Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
13) Cedera pada medulla spinalis 13. Kedalaman napas membaik teratur
14) Efek agen farmakologis (5) f) Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
15) Kecemasan 14. Ekskursi dada membaik (5) g) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (misal
nya : melembabkan kulit kering pada kaki)
h) Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
i) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
(misal nya : rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
j) Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan ( misal nya : rasa sakit yang tidak hilang
saat istrahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Manajemen sensasi perifer
Obeservasi
a) Identifikasi penyebab perubahan sensasi
b) Identifikasi penggunan alat pengikat, prosthesis,
sepatu, dan pakaian
c) Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
d) Periksa perbedaan panas atau dingin
e) Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
f) Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
g) Monitor perubahan kulit
h) Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
a) Ajurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu
air
b) Anjurkan penggunaan sarung tangan termal dan
bertumit rendah
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgesic, jika itu perlu
b) Kolaborasi pemberiak kortikosteroid, jika itu perlu
2. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif
efektif berhubungan dengan keperawatan diharapkan Bersihan Observasi
Sekresi yang bertahan jalan napas pasien meningkat a) Identifikasi kemampuan batuk
Defenisi: ketidakmampuan dengan b) Monitor adanya retensi sputum
mebersihkan secret atau obstruksi kriteria hasil: setelah 1x24 jam c) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
jalan napas untuk perawatan klien akan d) Monitor input dan output cairan (missal nya : jumlah
mempertahankan jalan napas menunjukan: dan karakteristik)
tetap paten Kriteria hasil : Terapeutik
Penyebab :  Batuk efektif meningkat (5) a) Atur posisi semi-fowler atau fowler
Fisiologi  Produksi sputum menurun b) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Spasme jalan napas (5) c) Buang secret pada tempat sputum
1) Hipersekresi jalan napas  Mengi menurun (5) Edukasi
4. Difungsi neuromuscular  Wheezing menurun (5) a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5. Benda asing dalam jalan  Mekonium (pada neonatus) b) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidurng selama 4
napas menurun (5) detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari
6. Adanya jalan napas buatan  Dispnea menurun (5) mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
7. Sekresi yang bertahan  Ortopnea menurun 5) detik
8. Hyperplasia dinding jalan  Sulit bicara menurun (5) c) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
napas  Sianosis menurun (5) d) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
9. Proses infeksi  Gelisah menurun (5) napas dalam yang ke 3
10. Respon infeksi  Frekuensi napas membaik (5) Kolaborasi
11. Respon alergi  Pola napas membaik (5) · Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
12. Efek agen farmakologi jika perlu
(missal nya : anastesi) Management Jalan Napas
Situasional Obeservasi
 Merokok aktif a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, dan usaha
 Merokok pasif napas)
 Terpajan polutan b) Monitor bunyi napas tambahan (missal nya : gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
a) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
chin lift (jaw thrust jika curiga ada nya trauma servikal)
b) Posisikan semi fowler atau fowler
c) Berikan minum hangat
d) Lakukan fisioterapi dada, jika itu diperlukan
e) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
g) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep mcgill
h) Berikan oksigen, jika itu perlu
Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
b) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
· Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika itu perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
1. Monitor pola napas (seperti : bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne- strokes, biot, ataksik)
2. Monitor kemampuan batuk efektif
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
b) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1. Auskultasi bunyi napas
2. Monitor saturasi oksigen
3. Monitor nilai AGD
4. Monitor hasil x-ray thorak
Terapeutik
a) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
b) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b) · Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu
3. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Defenisi: Kelebihan atau keperawatan diharapkan Observasi
kekurangan oksigenasi dan atau pertukaran gas meningkat a. monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
eleminasi karbondioksida pada dengan b. monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
membran alveolus-kapiler kriteria hasil: setelah 1x24 jam hiperventilasi, kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan
Penyebab: perawatan klien akan menunjukan ataksik)
1. Ketidakseimbangan ventilasi- Kriteria hasil : c. monitor kemampuan batuk efektif
perfsusi 1. Tingkat kesadaran meningkat d. monitor adanya produksi sputum
2. Perubahan membrane (5) e. monitor adanya sumbatan jalan napas
alveolus-kapiler 2. Dispnea menurun (5) f. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
3. Bunyi napas tambahan g. auskultasi bunyi napas
menurun(5) h. monitor saturasi oksigen
4. Pusing menurun (5) i. monitor nilai AGD
5. Penglihatan kabur menurun j. monitor hasil x-ray thorax
(5) Terapeutik
6. Diaphoresis menurun (5) a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
7. Gelisah menurun (5) pasien
8. Napas cuping hidung b. Dekumentasikan hasil pemantauan
menurun (5) Edukasi
9. PCO2 membaik (5) a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
10. PO2 membaik (5) b. Informasikan hasil pemantauan, jika itu perlu
11. Takikardia membaik (5) Terapi oksigen
12. pH arteri membaik (5) Obeservasi
13. sianosis membaik (5) a. Monitor kecepatan aliran oksigen
14. pola napas membaik (5) b. Monitor posisi alat terapi oksigen
15. warna kulit membaik (5) c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (missal nya:
oksimetri, analisa gas darah), jika itu perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
danatelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. bersihankan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika
itu perlu
b. pertahankan kepatenan jalan napas
c. siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
d. berikan oksigen tambahan, jika itu perlu
e. tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
f. gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
· ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau
tidur
4. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Defenisi: ketidakcukupan energi keperawatan diharapkan toleransi Observasi:
aktivitas pasien meningkat
untuk melakukan aktivitas sehari- a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
dengan
hari kriteria hasil: setelah 1x24 jam kelelahan
Penyebab: perawatan klien akan menunjukan b) Monitor pola dan jam tidur
kriteria hasil:
1) ketidakseimbangan antara c) Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Saturasi oksigen meningkat
suplai dan kebutuhan energi (5) d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
2) Tirah baring 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas
3) Kelemahan aktivitas sehar-hari meningkat Edukasi
(5)
4) Imobilisasi a) Anjurkan tirah baring
3. Kecepatan berjalan meningkat
5) Gaya hidup monoton (5) b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
4. Jarak berjalan meningkat c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
5. Kekuatan tubuh bagian atas
kelelahan tidak berkurang
meningkat
6. Kekuatan tubuh bagian bawah d) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
meningkat Terapeutik:
7. Toleransi dalam menaiki
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
tangga meningkat
8. Keluhan lelah menurun (5) b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
9. Dispnea saat aktivitas c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
menurun
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
10. Dispnea setelah aktivitas
menurun berpindah atau berjalan
11. Perasaan lemah menurun Kolaborasi
12. Aritmia saat aktivitas Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
menurun (5)
13. Aritmia setelah aktivitas asupan makanan
menurun (5)
14. Sianosis menurun (5)
15. Warna kulit membaik (5)
16. Tekanan darah membaik (5)
17. Frekuensi napas membaik
(5)
18. EKG Iskemia membaik (5)
D. Implementasi keperawatan
Implementasi dibuat berdasarkan intervensi yang telah disusun dan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dari pasien.
E. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dibuat untuk menentukan keberhasilan Tindakan, dengan melihat pada kriteria hasil yang ada.
F. Pendidikan pasien
1. Minum paling sedikit 6 gelas air sehari, sebagai indikasi dalam catatan sehari-hari
2. Diskusikan efek fisiologis merokok;
3. Ajak klien bergabung dan secara teratur mengikuti pertemuan program stop merokok selama 6 bulan
4. Ajarkan napas dalam dan batuk efektif.
5. Buat daftar tanda-tanda infeksi pernapasan dan mengetahui kapan memanggil petugas kesehatan;
6. Ajarkan klien tekhnik batuk efektif yang benar
7. Ajarkan pada pemberi perawatan atau orangtua mendemonstrasikan teknik fisioterapi dada secara tepat, meliputi perkusi,
vibrasi, dan postural drainase, pada home visit berikutnya;
8. Anjurkan pasien untuk meningkatkatkan koping secara efektif dengan perubahan konsep diri dan gaya hidup (Rahayu
Sunarsih & Harrnanto Addi , 2018).
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 37

BAB 3
TINJAUAN KASUS
Lampiran 1
Format Pengkajian
YAYASAN MARANATHA
NUSA TENGGARA TIMUR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB.
KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id
Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Nama mahasiswa :…………………………… DX Medis :Limpadenupadi TB

Ruangan : Tulip No MR : 578971
Tanggal Pengkajian :14-11-2023 Jam : 09:00
Tanggal MRS : 11-11-2023
Masuk Melalui : IGD

I. Data Umum Sumber informasi :
Penanggung jawab :Tn. D.S
Nama :Tn. S.B
Keluarga yg dapat
Tempat/Tgl Lahir :Kalabahi 01-06-1992
Dihubungi :
Umur :31 tahun
Pendidikan :DIII
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Pekerjaan :Tidak ada
Alamat :Alor
Alamat :Alak
Hubungan dng klien :Sodara kandung
sts Perkawinan :Belum menikah
Agama/Suku :Islam/Alor
Warga Negara :Indonesia
Pendidikan :S1
Pekerjaan :Guru Honor
II. Status kesehatan saat ini
1. Alasan Masuk :Pasien mengeluh napas sesak dan batuk, susah mengeluarkan dahak
2. Riwayat Keluhan
(PQRST) :Pasien demam naik turun selama kurang lebh 2 minggu di alor, setelah itu
muncul bejolan di leher kiri dan pasien di rujuk dari alor ke poli anakologi untuk
pemeriksaan lanjutan sambal menunggu pemeriksaan di poli anakologi pasien di
rumah sesak dan batuk serta demam dan keluarga membawa ke IGD tamggal 02-
11-2023 dini hari ke RSUD Prof W.Z Johanes dan mendapatkan perawatan.
3. Keluhan saat dikaji : Mengeluh napas sesak dan batuk, susah mengeluarkan dahak.

III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :pasien mengatakan sering batuk dan demam, tidak ada riwayat
pengobatan TBC 6 bulan
2. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Pengobatan : pasien mengataka tidak ada riwayat pengobat TBC selama 6 bulan. Pasien tidak
berobat, dan tidak tau penyakit apa yang diderita
IV. Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada
Genogram (3 generasi):
Keterangan
: laki laki
: perempuan
: Meninggal
: Garis keturunan
….. : Tingal serumah
: Pasien

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :
2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : 58 Kg Tinggi Badan :165 Cm LLA : 24 Cm
 Makan :
 Frekuensi : 3 x/hari
 Jenis makanan:nasi , Sayur, ikan
 Yang disukai :Ikan bakar
 Yang tidak disukai : : Tidak ada
 Pantangan: : Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
 Minum
 Frekuensi : 6-8 x/hari
 Jenis minuman: Air putih dan kopi
 Yang disukai : Minum kopi
 Yang tidak disukai : Tidak ada
 Pantangan: Tidak ada
 Alergi : Tidak ada
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : 48 Kg, perubahan BB 10 Kg
 Jenis diet : Bubur saring dan susu
 Nafsu makan : Berkurang
 Keluhan mual/muntah: Muak – mual jika mencium makanan
 Porsi makan : 2-3 sendok di habiskan karena sulit menelan
 Intake cairan : Air putih 1000 cc, parenkal 1000 cc, Nacl:Bifluid 1:1

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
 Frekuensi : 1 x/hari, Penggunaan laktasif : Tidak ada
 Konsistensi : Lembek
 Karakter feses : Warna kecoklatan BAB terakhir : pagi tanggal 13-11-2023
 Riwayat Perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
 Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
 Buang air Kecil
 Frekuensi : 6-8 x/hari
 Produksi : 800 / hari
 Warna: bening Bau : Khas Amonia
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada nyeri
 Lain –lain : -
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB : 1x/hari
 BAK : 6x/hari
4. Pola aktifitas dan latihan
a. Sebelum sakit
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum 
Mandi ✔
Toileting ✔
Berpakaian ✔
Mobilitas di tempat tidur ✔

Berpindah ✔
Ambulasi/ROM ✔
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
b. Perubahan setelah sakit
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum  ✔
Mandi  ✔
Toileting  ✔
Berpakaian  ✔
Mobilitas di tempat tidur  ✔
Berpindah  ✔
Ambulasi/ROM  ✔
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Malam hari

 Lama tidur : 6 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Nonton youtube
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada kesulitan tidur
b. Perubahan setelah sakit : Tidak ada

6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
 Fungsi penglihatan : Normal , VOD 6/6, VOS,6/6.
 Lapang pandang : Normal
 Gangguan Fungsi : Tidak ada gangguan fungsi
 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: Baik, telinga kiri : baik telinga kanan : baik
 Kelainan Fungsi : Tidak ada
 Penciuman:
 Fungsi Penciuman: Normal
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: Normal
 Perabaan:
 Fungsi Perabaan: Normal
b. Perubahan setelah sakit : tidak ada perubahan setelah sakit
7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya : Semoga di berikan kesembuhan oleh Tuhan
 Konsep diri :

1) Gambaran Diri : Mudah bergaul dengan orang lain
2) Identitas Diri : seorang laki- laki yang jujur dan disiplin waktu
3) Peran : Guru Bimbingan dan konseling
4) Harga diri : Bertanggung jawab kepada orang tua dan saudaranya
5) Ideal Diri : setiap ada cobaan pasti ada solusinya
 Keadaan emosional pasien

: Tidak ada satus emosional
 Lain-lain : Tidak ada
b. Perubahan setelah sakit:
: Tidak ada perubahan
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual : Normal
 Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas :
( ) Libido :
( ) Ereksi :
( ) Lain-lain :
 Menstruasi :
 Penggunaan kontrasepsi
 Pemahaman tentang seksual
:
: Tidak ada
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
 komunikasi : Baik kepada semua keluarga dan teman - temannya
 hubungan dengan orang lain : Selalu komperatif dengan lingkungan sekitarnya

 dukungan keluarga : Selalu mendapat dukungan dari keluarga
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: Baik
 konflik terhadap peran/nilai : Tidak ada konflik dengan limgkungan sekitar
 Lain-lain : tidak ada
: Tidak ada
10. Pola managemen koping-stres
a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan : Selalu bermusyawara dengan sodara keluarga dan teman
 Yang disukai tentang diri sendiri : menganggap ganteng
 Yang ingin dirubah dari kehidupan :. Tidak ada
 Yang dilakukan jika stress : jalan –jalan dan mendengarkan musik
 Lain-lain : -
: Tidak ada perubahan
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan : Pasien selalu Yakin Tuhan menyembuhkan
 Sumber kekuatan saat sakit: Dukungan dari keluarganya dan sang pencipta
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan: sholat 5 waktu dan sholat jumat
: Pasien berdoa dalam hati di tempat tidur
12. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya / tidak: ✔ Jenis Nyeri : akut…../ Kronik….
Provokatif (P) :……………………………………………………………………………………
Quaitas (Q) :…………………………………………………………………………………….
Region/Radiasi :………………………………………………………………………………..
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat……..
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap…../Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak
mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan
angka dan dewasa )
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang

Nyeri berat
3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scale/NVPS)
Indikator Kriteria Penilaian
Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)
Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1)
minimal gerakan, takut bergerak (2)
Petunjuk Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis
verbal kencang (2)
Isyarat wajah Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1)
cemberut meringis(2)
Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin,
melompat ketika disentuh(2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-
10=nyeri berat
4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation
tool/CPOT)

Indikator Kriteria Penilaian
Ekspresi wajah Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening, angkat
alis, membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis
(Semua gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak tertutup
rapat (pasien dapat mengalami mulut terbuka atau menggigit
endotrakeal tube) (2)
Gerakan tubuh Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut
ETT,bangun (2)
Kepatuhan kooperativ (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram selalu
terhadap berbunyi (2)
pemasangan
ventilator
Voklaisasi (tidak Bicara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1) menangis
terpasang (2)
ventilator)
Ketegangan otot Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada
gerakan pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)
Skore total …………
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-8=nyeri
berat
13. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 Ya= 25
bulan tidak =0 ✔
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0 ✔
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0
Penyangga, tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20✔
Tidak=0

Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak bergerak= 0
Kelelahan dan lemah=10 ✔
Keterbatasan/terganggu=20
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0
✔
Lupa keterbatasan(
Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total 30
Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko
tinggi= skore ≥51
14. Penyuluhan yang di inginkan :

Teknik batuk efektif
Etika batuk
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Compos mentis
GCS : E 4 , V 5 M 6 Nilai GCS : 15
2. Tanda vital TD:130/80 mmHg Nadi: 104 x/mnt Suhu : 39 ºC RR: 36 x/mnt
Skala Nyeri : SPO2 : 93
3. Kepala :
Inspeksi : Bentuk nonmal cecepal, rambut hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
4. Mata :
Inspeksi : pupil isokor, konjungtiva anemis, sklera tidakmada ikterik
Palpasi : tidak ada tekanan intraokuler kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
5. Telinga :
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan
cairan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Hidung :
Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada polip, pernapasan O2, NRM 15 lpm tidak ada cupung hidung

7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, mulut bersih
Palpasi : sulit saat menelan
8. Dada :
Inspeksi : Bentuk dada cembung, simetris kiri kanan ,RR 36x/menit
Palpasi : fokal fremitus menurun
Perkusi : sonor
Auskultasi :vesikuler, ronchi di seluruh arah paru
9. Abdomen :
Inspeksi : perut simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 20x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan masa
perkusi : Timpani
10. Genitalia :
Inspeksi : tidak ada lesi
11. Ekstermitas :
Inspeksi : Tidak ada edema, warn akulit hitam
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan kekuatan otot normal
VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan
HB 9,9 gram /dL 13- 8 g/dL rendah
hemotokrit 31,8 % 37,0-47,0 normal
Albumin tanggal 2,30 mmoI/L 3,40-5,20 mmoI/L Rendah

11/11/2023
Albumin tanggal 3,03 mmol/L
15/11/2023
MTC Positif 3 Negatif TBC
VIII. Pengobatan
Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi
Nacl 0,9 % : 500 cc/12 IV
, bifluid jam
levofloksazi 750 gram IV Infeksi akut,
m TB pneumonia
ranitidine 2x50 mg IV
Albumin 3 hari IV
20%
rimpampizin 600 mg oral Obat anti virus
tbc
isomiasid 300 mg oral Obat anti virus
tbc

entabutol 1000 mg oral Obat anti virus
tbc
pirazinamid 1.500 mg oral Obat anti virus
tbc
Vit c 3x1 oral
ceftriaxon 2x1 gram IV
Kupang.,…………………………2023
Mahasiswa
(…………………………………………..)

LAMPIRAN 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien :Tn. S.B No. RM :578971
Umur :31 tahun Diagnosa Masuk:limpademitis
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan :tulip
NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
1. Selasa 14- Ds:Pasien Mengatakan Bersihan jalan  Skresi yang

11-2023 Sesak Napas Di Sertai napas tidak tertahan
Batuk, Dan Dahak Susah efektif  Proses infeksi
Di Keluarkan
Do:
 Batuk Tidak
Efektif
 Ronki Bagian
Kiri Lobus
Bagian Atas
 Sputum Kental
 Warna Putih
Kurang Lebih 1-2
Cc
 Suhu 39,5 °C

 BTA Positif 3
- Peningkatan
kebutuhan
metabolisme
2.
-
Selasa, 14- Defisit nutrisi
11-2023
Ds:
- Pasien Mengatakan
Nafsu Makan
Berkurang
- Pasien Mengatakan
Sulit Menelan
Do:
- Bising Usus20x/Menit
- Membran Mukosa
Pucat

- HB 9,9 Gram /Dl
- BB menurun minimal - Kurang terpapar
10% di bawah rentang
ideal
informasi
- BB Sebelum Sakit 58
Kg
3.
Selasa,14- Defisit
- Sesudah Sakit 48 Kg
11-2023 pengetahuan
- BBI 59 Kg
- Albumin : 2,30 Mmol
DS : pasien mengataka
tidak ada riwayat
pengobat TBC selama 6
bulan. Pasien tidak
berobat, dan tidak tau
penyakit apa yang
diderita
DO :
- pasien membeli
obat tanpa resep
dokter
- Pola hidup tidak

sehat
- Daya ingat rendah
LAMPIRAN 3
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S.B No. RM : 578971
Umur : 31 tahun Diagnosa : TBC
Jenis kelamin : laki-laki Ruangan : tulip
NO HARI/ DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

TGL KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)

1. Selasa, (D.0149) (L. 01001) ( I.01006)
14-11-
2023 Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif
Efektif B.D Sekresi Yang keperawatan setelah 3x24 jam
Terbahan., proses infeksi D.D diharapkan Ekspektasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil
DS : pasien mengatakan sesak - Identifikasi Kemampuan Batuk
Ekspetasi meningkat (5)
nafas disertai batuk dan dahak - Monitor Adanya Retensi Sputum
susah dikeluarkan  Batuk efektif meningkat - Monitor Tanda Tanda Gejala Infeksi
5 Saluran Nafas
DO:
 Produksi sputum - Moninor Input Dan Ouput Cairan
- Batuk Tidak Efektif meningkat 5 Terapeutik
 Dispnea meningkat 1 - Atur Posisi Semi Flower Atau Flower
- Ronchi bagian kiri lubus
 Frekuensi napas
bagian atas - Pasang Verlak Dan Bengkok Dipangkuan
membaik 5
- Sputum kental, warna Pasien
 Pola napas membaik 5
putih - Buang Sekret Pada Tempat Sputum

- Suhu 39◦c
Edukasi
- BTA +3
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selam 4 detik di tahan selama 2
detik kemudia keluarga dari mulut dengan
bibir mencucu selama8 detik
- anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3x
- anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke 3

Kolaborasi
- pemberian mukolitik atau ekspektron, jika

perlu
Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola nafas

- Monitor bunyi bunyi napas tambahan
Terapeutik
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ML/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efrektif
Kolaborasi
- Kolaboran pemberian Mukolitik
2. (L.03030)
(I.03119)
Selasa (D.0019) Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
14/11/2 keperawatan 3x24 di harapkan
023 Defisit nutrisi berhubungan status nutrisi membaik dengan Observasi
dengan ketidakmampuan kriteria hasil
menelan ditandai dengan - Identifikasi status nutrisi
 Porsi makan dihabiskan - Identifikasi alergi atau intoleransi makan

DS: meningkat (5) - Identifikasi makan yang di sukai
 Kekuatan otot menelan - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
- Pasien Mengatakan meningkat (5)
Nafsu Makan Berkurang nutrisi
 Serum albumin
- Pasien Mengatakan Sulit - Identifikasi perlunnya penggunaan selang
meningkat (5)
Menelan NGT nasogatri
 Pengetahuan tentang
- Monitor asupan makan
DO : pemilihan makanan
yang sehat (5) - Monitor BB
- bising usus 20x/menit
 Berat badan membaik - Monitor hasil laboratorium
- Membran mukosa pucat (5)
Terapeutik
HB 9,9 gr/Dl  Bisik usus membaik (5)
- Berat badan menurun  Membran mukosa - Melakukan orall hygienis sebelum makan,
minimal 10% dibawah Membaik (5) jika perlu
 Nafsu makan Membaik
rentanng ideal - Fasilitasi menentukan pedoman diet
- BB sebelum sakit 58kg (5)
- Sajikan makanan semenarik mungkin dan
 Mukosa mulut membaik
- BB sesudah sakit 48 kg suhu yang sesuai
(5)
- BBI 58,5 kg - berikan makanan Tinggi serat untuk
- Albumi 2,30 mmol mencegah konstipasi
- berikan supleman makan, jika perlu
- hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
edukasi
- anjurkan posisi dukuk, jika mampu
- anjarkan diet yang diprogramkan
kolaborasi

- kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Peredah nyeri antiemetik,
jika perlu)
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan
pasien
3. Selasa (D.0111)
14/11/2
3 3 DS : pasien mengataka tidak (L.12111)
ada riwayat pengobatan TBC
Setelah dilakukan intervensi (I.12383)
selama 6 bulan dan tidak tau Edukasi Kesehatan
penyakit yang diderita keperawatan 1x24 di harapkan
Observasi
ekspetasi meningkat dengan
- identifikasi kesiapan dan kemampuan
kriteria hasil
menerima informasi
Do : - Perilaku sesuai ajuran - Identifikasi faktor-faktor yang dapat
- Pasien membeli obat meningkat (5) meningkatkan dan menurunkan motofasi
tanpa resep dokter - Kemampuan menjelaskan perilaku hidup bersih dab sehat
- Pola hidup tidak sehat pengetahuan tentang suatu Terapeutik
- Daya ingat rendah topik meningkat (5) - Sediakan materi dan media pendidikan
- Kemampuan kesehatan

mengambarkan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
pengalaman sebelumnya kesepakatan
yang sesuai dengan topik - Berikan kesempatan untuk bertanya
meningkat (5)
Edukasi
- Peresepsi yang keliru - Jelaskan faktor resiko yang dapat
terhadap masalah mempengaruhi kesehatan
meningkat (1)
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan startegi yang dapat digunakan
untuk meningkat perilaku hidup bersih
dan sehat

LAMPIRAN 4
FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : TN. S.B No. RM : 57891
Umur : 31tahun Diagnosa Masuk: TBC
Jenis kelamin : laki-laki Ruangan : TULIP
NO HARI/ DIAGNOSA ja IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL m (SOAP)
1 Selasa Bersihan Jalan 10. 1. Mengkaji pasien dan S: pasien mengatakan sesak
14 -11- Napas Tidak mengidentifikasi
Efektif B.D 00 agak berkurang dan dahak
2023 keluhan dan
Sekresi Yang
berkurang
Terbahan., mengidentifikasi
proses infeksi kemampuan batuk O: KU : lemah, kesadaran
D.D
pasien
Compos simetis, penggunaan
DS : pasien - Pasien batuk tapi
mengatakan otot bantu pernapas
sesak nafas susah mengeluarkan
disertai batuk berkurang
dan dahak susah dahak
- Pasien agak rilex
dikeluarkan
- Pasien nampak sesak
DO: - Terpasang 02 NRM 15 lpm
nafas
- Batuk Tidak - RR 34x/menit Spo2 96%
2. Memasang oksigen
Efektif - Pasien nampak
- Ronchi NRM 15 L/M
bagian kiri mengeluarkan dahak warna
lubus - SPO2 : 96%
bagian atas 11. putih
- Pasien mengatakan
- Sputum 00 - Posisi tidur semi folwer
kental, sesak agak berkurang
warna putih - Roncki lubus kiri berkurang
- Suhu 39◦c 3. Mengatur posisi semi
A: masala bersihan jalan
- BTA +3 flower
napas belum teratasi
- nampak pasien
P : intervensi di lanjutkan
nyaman
1) mengkaji keluhan pasien
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

4. Mengajar teknik dan identifikasi kemampuan
batuk yang efektif batuk
dengan bantuan 2) berikan oksigen
keluarga 3) ajarkan batuk efektif
- Pasien dapat 4) atur posisi yang nyaman
melakukan dengan 5) monitor pola napas, irama
minum air hangat napas, dan frekuensi napas
sebelum latihan batuk
11. efektif
30 - Mengatur posisi
duduk dengan
mencondongkan badan
12. kedepan kemudian tarik
00 napas dalam melalui
hidung dan hembuskan
melalui mulut sebanyak
4-5 kali
- mengajarkan teknik
12. napas dalam yang
30 ditahan selama 1-2
detik dan diulangi
selama 3x
Memberi pola napas
- Pernapasan cepat RR

36x/menit
Memasang levofsasim
750 mg/infus
Melakukan edukasi
pada pasien dan
keluarga untuk
membuang dahak pada
tempat dahak yang di isi
air dengan sabun lalu
ditutup atau pakai tissu
lalu di buang disampa
infeksius
Melakukan nebulizer
dengan menggunakan
cumbiven
- Pasien
mengeluarakan
dahak, berwarna
putih
- Melakukan aukutasi
bunyi napas
- rongki lubus kiri atas
berkurang
2 Selasa Defisit nutrisi 10. 1. mengidentifikasi S: pasieb menyatukan nafsu

14/11/2 berhubungan

023 dengan 20 status nutrisi pasien makan masih kurang dan
ketidakmampua - pasien menghabiskan
n menelan pasien makan lewat selang
2 sendok makan bubur
ditandai dengan
NGT
saring dan bila cium bau
DS:
makanan rasa mual. O. KU lemah, kesadaran
- Pasien 2. memalitar berat
Mengatakan compo metis terpasang NGT
Nafsu badan : BB 58 kg
Makan untuk diet susu 150 cc . dan
3. memonitor hasil
Berkurang
laboraterium ; Albumin bubur saring 3x200cc
- Pasien
Mengatakan 2,30 mmol
Sulit 4. memonitor ulang
Menelan 12jam mukosa bibir masih
status nutrisi pasien
DO :
- pasien mengatakan pucat BB 48 kg.
- bising usus tidak bisa makan
20x/menit A. Masalah defisik nutrisi
- menimbang berat
- Membran belum teratasi
badan
mukosa BB 48 kg P. Lanjutan intervensi
pucat
HB 9,9 5. melakukan kolaborasi
1. Identifikasi status nutrisi
gr/dL dan edukasi pemasang
- Berat badan pasien
NGT sesuai
menurun
minimal 12. denganmembantu 2). Monitir hasil albumin
10% nutrisi pasien
30 3). Lakukan pemberian diet
dibawah - pasien dan keluarga
rentanng sesuai Ahli gizi
setuju untuk di lakukan
ideal
- BB sebelum pemasangan NGT 4). Lakukan oral hygine
sakit 58kg 6. melakukan
sebelum makan
- BB sesudah pemasangan NGT
sakit 48 kg 5). Monitor asupan makanan
- NGT terpasang dengan
- BBI 58,5 kg
residu kosong
- Albumi
2,30 mmol 6. melakukan
pemberian nutrisi pada
NGT

melayani susu 150 cc
7. memasang albumin
20% hari ke 3
3 Selasa DS : pasien 10. Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan tidak

14-11- mengataka tidak tentang penyakit pasien
ada riwayat 00 ada riwayat pengobatan tbc
2023
pengobatan TBC - Pasien mengatakan
selama 6 bulan dan tidak tau
selama 6 bulan belum tahu tentang
dan tidak tau penyakit yang diderita
penyakitnya
penyakit yang
diderita - Menganjurkan O:
pasien untuk
Do : - pasien membeli obat tanpa
- Pasien membeli obat
membeli sesuai dengan resep resep dokter
obat tanpa
dokter - Pasien memahami pola
resep dokter
- Pola hidup - Pasien memahami hidup bersih yang baik dan
tidak sehat tentang prosedur benar
- Daya ingat pembelian obat - pasien meminum obata
rendah
- Mengajarkan pasien sesuai jam yang ditentukan
cara hidup bersih - Memberikan obat
dan sehat entabutol 1000 mL
12.
- Pasien memahami - Rimfamisin 600mg
00
pola hidup bersih - Isoniasit 300 mg
yang baik dan benar - Virasinamit 1500/oral
A : masalah belum teratasi
Memberikan informasi
P: intervensi dilanjutkan
tentang penyakit pasien
- Mengajurkan pasien
13. dan cara pengobatanya
- Pasien dapat membeli obat sesuai
00
menerima informasi resep dokter
yang diberikan
- Menganjurkan pasien

meminum obat sesuai
Melakukan edukasi
jam yang di tentukan
pemberian obatan
- Memberikan obat
entabutol 1000 mL
- Rimfamisin 600mg
- Isoniasit 300 mg
- Virasinamit
1500/oral
- Pasien memahami
dan meminum obat
sesuai jam yang
dibutuhkan
Rabu Bersihan Jalan 06. 1. Mengkasi keluhan S: pasien mengatakan sesak

15-11- Napas Tidak dan mengidentifikasi
Efektif B.D 30 agak berkurang dan dahak
2023 kemampuan batuk
Sekresi Yang
berkurang
Terbahan., pasien
proses infeksi - Sesak berkurang, O: KU : lemah, kesadaran
D.D
pasien bisa
Compos simetis, penggunaan
DS : pasien mengeluarkan dahak
mengatakan otot bantu pernapas
sedikit-sedikit
sesak nafas
disertai batuk 2. Memasang 02 NRM berkurang
dan dahak susah 15 lpm
- Pasien agak rilex
dikeluarkan
3. mengajarkan teknik
DO: - Terpasang 02 NRM 15 lpm
batuk yang efektif
- Batuk Tidak -pasien bisa melakukan

Efektif teknik batuk efektif - RR 34x/menit Spo2 96%
- Ronchi dengan baik
09. - Pasien nampak
bagian kiri
Mengatur posisi
lubus 00 mengeluarkan dahak warna
bagian atas semifowler
- Sputum - Pasien mengatakan putih
kental, sesak berkurang
10. - Posisi tidur semi folwer
warna putih
memonitori suara ,
- Suhu 39◦c 00 - Roncki lubus kiri berkurang
- Suara nafas dan
- BTA +3
ronki lubus atas A: masala bersihan jalan
berkurang, pola
napas belum teratasi
nafas masi cepat, RR
P : intervensi di lanjutkan
30 x / mnt
- Memasang 1) mengkaji keluhan pasien
levofoxasim 750 mg/
dan identifikasi kemampuan
infus
12. batuk
- Melakukan nebulizer
30 dengan combiver 2) berikan oksigen
Melakukan evaluasi
3) ajarkan batuk efektif
kemampuan pasien
4) atur posisi yang nyaman
- Melakukan teknik
batuk yang efektif 5) monitor pola napas, irama
dengan baik
napas, dan frekuensi napas
- Pasien dapat
melakukan teknik
batuk yang efektif
dengan baik dan bisa
mengeluarkan dahak
Mengevaluasi teknik
napas dalam
- Mengajarkan teknik
nafas dalam pasien
bernapas perlahan

dengan menggunakan
diafragma 1-2 detik
lalu di hembuskan
lewat hidung.
2 Rabu Defisit b.d 06. - Mengidentifikasi S: pasieb mengatakan cepat
15-11- ketidak status nutrisi
15 kenyang dan pasien makan
23 mampuan nelan - pasien mengatakan
lewat selang NGT
DS : pasien makan melalui NGT
mengatakan 08. Memasang infus O. KU lemah, kesadaran
nafsu makan parental bipluit
00 compo metis terpasang NGT
membaik dan 500cc/12 jam.
09. untuk diet susu 150 cc . dan
makan lewat Melakukan edukasi
NGT 00 untuk melakukan oral bubur saring 3x200cc/12jam
DO : KU. hygiene
12. - mukosa bibir masih pucat.
Lemah,
00 A. Masalah defisik nutrisi
kesadaran Melakukan edukasi diet
Compos mentis, susu 150 cc belum teratasi
terpasang NGT
P. Lanjutan intervensi
- Mukosa bibir
1. Identifikasi status nutrisi
pucat
- Mual berkurang pasien
2). MeMonit0r hasil albumin
3,03 mmol
3). Lakukan pemberian diet
sesuai Ahli gizi
4). Lakukan oral hygine
sebelum makan
5). Monitor asupan makanan

2 Rabu DS : pasien 10. Menevaluasi kembali S: Pasien mengatakan tidak
15/11/2 mengataka tidak penyakit pasien yang
ada riwayat 00 ada riwayat pengobatan tbc
023 diderita
pengobatan TBC
selama 6 bulan dan tidak tau
selama 6 bulan - Pasien memahami
dan tidak tau
tentang penyakitnya penyakit yang diderita
penyakit yang
diderita - Pasien memahami O:
tentang prosedur
Do : - pasien membeli obat tanpa
- Pasien pembelian obat
membeli resep dokter
- Mengajarkan pasien
obat tanpa
resep dokter cara hidup bersih - Pasien memahami pola
- Pola hidup dan sehat hidup bersih yang baik dan
tidak sehat - Pasien memahami benar
Daya ingat pola hidup bersih - pasien meminum obata
dan sehat sesuai jam yang ditentukan
rendah
- Memberikan obat
Memberikan informasi entabutol 1000 mL
tentang penyakit pasien - Rimfamisin 600mg
dan cara pengobatanya - Isoniasit 300 mg
- Pasien dapat
- Virasinamit 1500/oral
menerima informasi
A : masalah belum teratasi
dan akan menaati
P: intervensi dilanjutkan
pengobatan yang
- Ajurkan pasien membeli
diberikan
obat sesuai resep dokter
Melakukan edukasi
- Anjurkan pasien tentang
pemberian obatan
pola hidup yang sehat
- Memberikan obat
entabutol 1000 mL - Anjurkan pasien
- Rimfamisin 600mg mematuhi pengobatan
- Isoniasit 300 mg
yang sudah diberikan
- Virasinamit

1500/oral dan tidak putus obat
Menjelaskan efek
samping dari obat
- Urine berwarna
merah kemerahan
- Kesemutan dan
mengantuk
1 Kamis Bersihan Jalan 06. 1. Mengkaji keluhan dan S : pasien mengatakan batuk
mengidentifikasi
16/11/2 Napas Tidak dan sesak mulai berkurang
Efektif B.D 30 kemampuan batuk
02023 pasien O : - KU, kesadaran compos
Sekresi Yang
- Pasien batuk dan mentis, dahak sudah keluar,
Terbahan.,
mengeluarkan dahak sedikit warna putih,
proses infeksi
berwarna kuning
D.D 2. Mengatur posisi fowler - posisi tidur fowler
DS : pasien - Pasien nampak sesak - terpasang 02 NRM 10
dan batuk berkurang
mengatakan Lpm
3. Manganjurkan teknik
sesak nafas batuk yang efektif - RR : 24x//menit
disertai batuk - Pasien dapat - Ronchi lubus kiri atas
dan dahak susah melakukan teknik menurun/berkurang
dikeluarkan batuk yang efektif
dengan baik A : mesalah bersihan jalan
DO: 4. Memonitor suara nafas nafas belum teratasi
irama dan frekuensi
- Batuk Tidak nafas P : intervensi yang di
Efektif - Sura nafas roncki lanjutkan :
- Ronchi lubus kiri atas
bagian kiri berkurang RR : 1. Kaji keluhan dan

lubus 24x/menit identifikasi
bagian atas 5. Memasang levoflokasin kemampuan batuk
750mg/infus 2. Pertahankan
- Sputum
6. Memasang o2 NRM 10 pemberian 02
kental, Lpm 3. Ajarkan teknik batuk
warna putih - Memonitor SPO2 : yang efektif
- Suhu 39◦c 4. Atur posisi yang
97% nyaman
- BTA +3
5. Kolaborasi pemberian
obat mokoliti
2 Kamis Defisit b.d 08. 1. mengidentifikasi status S : pasien mengatakan tidak

nutrisi pasien mual lagi dan cepat
16/11/2 ketidak 00 o Masih terpasang NGT kenyang
023 mampuan o Melayani diet buring
menelan 200 cc O:
2. Menimbang BB : 48 Kg - KU, lemah
DS: pasien 3. Melakukan oral hygiene - Mukosa bibir merah
mengatakan o Mulut nampak bersih mudah
10. dan mual mulai - Diet susu dan buring/
cepat kenyang berkurang NGT
00 4. Memasang nutrisi - Terpasang bifluit 500
DO : KU.
paliteral bifluit 500 cc/12 jam
Lemah, cc/12 jam - BB : 48 Kg
kesadaran 5. Melayani diet susu 150 A : masalah defisit nutrisi
cc , air putih/NGT sudah teratasi sebagian
Compos mentis, o Melayani NGT
terpasang NGT P : pertahankan intervensi
- Mukosa bibir 1. Identifikasi nutrisi
merah mudah pasien
2. Lakukan oral hygiene
- Mual berkurang tiap hari
3. Timbang berat badan
per 3 hari
4. Kolaborasi ahli gisi
tentang diet pasien

LAMPIRAN 5
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn S.B No. RM :578971
Umur : 31 thn Diagnosa Masuk: limpademitis Tb
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan : tulip
HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD

KEPERAWATAN
Rabu 15/11/23 Bersihan jalan napas S: Pasien mengatakan sesak dan
tidak efektif batuk sudah berkurang dan dahak
sudah bisa dikeluarkan sedikit-
sedikit
O : KU, lemah, kesadar kompos
metis RR 28x/mnt, Spo2, 98%,
posisi tidur semi fowler, suara rongki
lubus kiri mulai berkurang
A: Masalah napas tidak efektif belum
teratasi
P: latihan batuk efektif dilanjutkan
- Manajemen jalan napas
dilanjutkan
I: - identifikasi keluhan batuk
- Atur posisi yang nyaman
- Ajarkan teknik napas dalam
- Berikan minum yang hangat
- Monitor kemampuan batuk
yang efektif
- Kolaborasi pemberian
mukolitik
E: pasien batuk dan sesak sudah
berkurang masih terpasang o2 NRM
15lpm, posisi tidur semi fowler, ronki
lubus kiri mulai berkurang dan pasien
sudah mulai tenang

BAB 4
PEMBAHASAN
Pada bab ini berisi perbandingan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus
yang disajikan untuk menjawab tujuan khusus. Setiap temuan perbedaan di
uraikan dengan konsep pembahasan disusun sesuai dengan tujuan khusus,
A. Pengkajian
Hasil pengkajian secara wawancara ,observasi dan pemeriksaan fisik
diperoleh data subjektif TN. S.B mengeluhkan sesak nafas disertai batuk, dan
dahak sussah di keluarkan dengan data objektif batuk tidak efektif, adanya
suara roncki di bagian kiri lobus atas, spuntum kental, warnah putih kurang
lebih 1-2 cc respirasi 36x/menit, suhu 39,5 o c, BTA positif 3 terpasang NRM
15 lpm.
Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau
fisika). Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau .
Penambahan oksigen kedalam tubuh dapat dilakukan secara alami dengan cara
bernapas. Sebagai kebutuhan dasar oksigen yang digunakan untuk
kelangsungan sel tubuh terutama dalam proses metabolisme sel. Tanpa
oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang
menetap dan menimbulkan kematian.
Kondisi sakit tertentu dapat menghambat proses oksigenasi dalam tubuh
seperti hal-nya penyakit saluran pernapasan, penyakit kardiovaskular, serta
penyakit kronis. Pada keadaan efusi pleura yang dialami oleh TN. B.S akan
mempengaruhi proses ventilasi dimana Ventilasi merupakan proses pertukaran
gas dari atmosfer ke alveoli dan sebaliknya. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
jalan napas yang bersih serta sistem pernapasan yang utuh, dan kemampuan
paru untuk mengembang (Comlience) dan menyempit (Recoil).

Adanya efusi pleura pada TN.S.B maka dapat diasumsikan bahwa sesak
yang alami oleh pasien dikarenakan adanya penurunan kemampuan
mengembang dan mengempis paru karena terjadi penumpukan cairan yang
patologis pada rongga pluara yaitu diantara ruang parietal dan visceral. Hal ini
juga akan menurunkan kemampuan batuk pasien karena berkurangnya tekanan
pada rongga dada sehingga dengan penurunan kemampuan batuk akan
berpotensi terjadinya penumpukan secret/sputum yang dapat menyebabkan
bersihan jalan napas pasien terganggu dan mengganggu proses ventilasi.
B. Diagnosa keperawatan
Pada TN.S.B diagnose keperawatan yang ditegakkan yaitu Bersihan jalan
napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dimana data
masalah tersebut didukung dengan data subyektif : pasien mengeluh sesak
nafas disertai batuk dan dahak susah keluar dan data Obyektif : batuk tidak
efektif ronchi bagian kiri lobus atas, spuntum kental warna putih 1-2 cc, rr
36x/menit suhu 39,5 c, BTA positif.
Kelompok memproritaskan diagnose pola nafas tidak efektif karena
merupakan keburuhan dasar manusia yang harus dipenuhi, hal ini jika tidak
segera dilakukan akan terjadi kolab paru. Menurut kelompok penetapan
diagnose keperawatan tersebut sudah sesuai dengan beberapa kriteria yang di
syaratkan pada diagnosa tersebut.
Pada diagnose pola napas tidak efektif kelompok berasumsi akan
mempengaruhi proses ventilasi dimana ventilasi memerlukan kerjasama
antara otot dan elastisitas dari paru-paru serta torak. Pada keadaan dengan
efusi pleura, elastisitas paru berkurang yang disebabkan rongga paru dipenuhi
dengan cairan sehingga O2 yang masuk tidak maksimal dan hal ini berpotensi
mengganggu proses metabolisme sel.
C. Intervensi keperawatan
Intervensi yang akan dilakukan oleh kelompok disesuaikan dengan
kebutuhan dan respon klien, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan
dengan Spesifikasi (jelas), measurable (dapat diukur), acceptance, rasional,
dan timing. Di dalam standar intervensi keperawatan indonesi dan standar
luaran keperawatan Indonesia pembahasan dari intervensi yang meliputi

tujuan, kriteria hasil dan tindakan yang terbagi lagi menjadi observasi, nursing
treatment, edukasi dan kolaborasi.
Pada pola nafas tidak efektif berhubungan sekresi yang tertahan di tandai
dengan dispnea, batuk tidak efektif, spuntum berlebih, ronchi, pola nafas
ireguler RR 36x/menit, spo2 93%,
Sekresi yang tertahan , intervensi yang dilakukan adalah manajemen jalan
napas dimana penekanannya untuk mengevaluasi dan memonitoring
perubahan yang terjadi pada frekuensi napas, pola napas dan bunyi napas serta
melakukan dan mengajarkan teknik napas dalam, penempatan posisi fowler
maupun ssemifowler dan pemasangan oksigen serta pemberian mukolitik
baik peroral maupun melalui inhalasi. Kriteria hasil yang diharapkan dalam 3
hari setelah tindakan tersebut maka sesak pasien menurun, penggunaan otot
bantu pernapasan menurun, frekuensi napas membaik dan kedalaman napas
membaik. Beberapa hal yang disebutkan diatas telah sesuai dengan pedoman
yang tertera didalam buku SIKI dan SLKI yang dikeluarkan oleh tim Pokja
PPNI.
Secara umum, tujuan asuhan keperawatan untuk klien dengan masalah
oksigenasi adalah untuk mempertahankan dan meningkatkan kenyamaan dan
kemudahan saat bernafas, mempertahankan dan meningkatkan ventilasi dan
oksigenasi paru, meningkatkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam
aktivitas fisik, serta mencegah berbagai resiko yang terkait dengan masalah
oksigenasi (misal : kerusakan jaringan, gangguan keseimbangan asam-basa)
(Mubarak, 2007).
Penentuan waktu pencapaian selama tiga hari mengkin terlalu singkat untuk
mencapai hasil sesuai dengan criteria hasil mempertimbangkan efusi pleura
yang dialami pasien. Karena itu didalam intervensi ditambahkan edukasi
terhadap keluarga dalam memotivasi pasien melakukan napas dalam sehingga
dengan demikian da[at mengurangi sesak dan kecemasan serta meningkatkan
relaksasi pasien.
D. Implementasi keperawatan
Implementasi yang dilakukan mengacu pada intervensi yang di programkan
sebelumnya. Implementasi yang dilakukan pada klien dengan diagnose pola

napas tidak efktif yaitu : memposisikan klien pada posisi fowler maupun
semifowler untuk memaksimalkan ventilasi, mengasukultasi suara nafas catat
adanya suara tambahan (suara ronchi), memonitor kecepatan irama kedalaman
dan kesulitan bernafas ( irama nafas ireguler, dyspnea), memonitor tanda-
tanda vital (Tekanan darah : 130/80 mmHg, RR : 36x/mnt, SPO2 : 93%,
Suhu : 39,2 derajat celcius. berkolaborasi dengan tim medis lain dalam
pemberian terapi oksigen yang tepat (terpasangan nasa canul 4 lpm),
Berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat yang tepat (Parenteral
infus NS berbanding futrolit :14tpm/menit, injeksi ceftazidin 1 g, , NACe 200
mg, dan nebuliasasi dengan combiven dan pulmicort. Serta mengajarkan
teknik napas dalam.
Pada implementasi bersihan jalan napas pada pasien TN. S.B hamper
persis sama namun ditambah dengan latihan batuk efektif, serta pemantauan
karakteristik sputum dan isolasi sputum.
Teknik napas dalam dapat mengefektifkan pola pernapasan pasien. Diman
fisioterapi merupakan bentuk pelayanan kesehatan non farmakologi bagi
penderita penyakit paru obstruktif kronik bertujuan memulihkan fisiknya dan
memperbaiki pola napas. Salah satu metode chest fisioterapi yang dapat
diaplikasikan adalah Active Cycle of Breathing Technique (ACBT) yang
mempunyai tujuan utama membersihkan jalan napas dari sputum (NHS,
2009).
Ronchi yang terjadi pada pasien mengindikasikan adanya penumpukan
sputum. Sputum merupakan produk dari infeksi atau proses patologi penyakit
tersebut yang harus dikeluarkan dari jalan napas agar diperoleh hasil
pengurangan sesak napas, pengurangan batuk dan perbaikan pola napas
(NHS, 2009). Latihan napas dalam dan batuk efektif yang dilakukan akan
meningkatkan kapasitas inspirasi dan merangsang kerja otot-otot pernapasan.
Selain itu membuka sistem colateral saluran napas sehingga sputum mudah
dikeluarkan.
Pada diagnosa medis limphadenitis TB memiliki beberapa problematika
yaitu sesak napas, perubahan pola pernapasan, retensi sputum, penurunan
ekspansi thoraks, dan keterbatasan aktivitas dan kemampuan fungsional.

Karena ada penurunan ekspansi paru oleh karena itu tekanan rongga dada akan
berkurang. Hal ini akan mempengaruhi latihan batuk efektif yang dilakukan
karena ketika dipaksakan akan menyebabkan keletihan pada pasien dan sesak
akan bertambah. Kerena itu didalam kasus TN. S.B dilakukan latihan batuk
efektif dengan pemantauan dan waktu seminimal mungkin untuk
mengevaluasi jika terjadi perubahan dalam keadaan pasien.
Kelompok berasumsi dengan teknik napas dalam dan batu efektif
kemudian ditambah dengan penempatan posisi dan masukan cairan yang
adekuat dan obat-obatan mukolitik dan eskpektoran dapat membantu pasien
untuk mengatasi keluhan sesak yang dialami. Dalam implementasi pola napas
sejak hari pertama sampai catatan perkembangan hari terakhir dilakukan
dengan maksud mendidik kembali pola pernapasan tenang dan ritmis sehingga
pasien dapat menghemat energi untuk bernapas serta penderita akan terbiasa
melakukan pernapasan yang teratur ketika serangan sesak napas.
E. Evaluasi keperawatan
Evaluasi hari pertama klien yaitu TN.S.B mengeluhkan Pasien mengatakan
sesak nafas dan dahak susak keluar agak berkurang namun kadang timbul,
kesadaran komposmentis, GCS : 456, , mobilisasi di bantu, penggunaan oto
bantu pernapasan berkurang terutama otot intercostalist internus dan
sternocloideo mastoideus, pasien nampak rilex terpasang O2 4ltr/mnt,
RR:28x/mnt.
SpO2: 97%, N: 89x/mnt, posisi semifowler, ronchi berkurang. Intervensi
dilanjutkan.
Pada hari kedua TN.S.B mengeluhkan sesak berkurang, kesadaran
komposmentis, GCS : 456, kesadaran komposmentis, terpasang O2 4ltr/mnt,
RR:28x/mnt SpO2: 98%, N: 89x/mnt, posisi semifowler.pasien tidur dan rilex
kedalaman napas membaik, auskultasi paru ronchi berkurang intervensi
dipertahankan.
Dalam implementasi keperawatan yang dilakukan oleh kelompok berdasarkan
waktunya dilakukan oleh setiap individu ketika berada didalam shif dinas.
Pada hari ketiga implementasi pasien telah latihan melepas oksigen selama 2-3
jam dengan SpO2 93-95 %. Saat melepas oksigen pasien rutin melakukan

teknik napas dalam untuk mensupport ventilasi sehingga kebutuhan oksigen
dapat terpenuhi dengan baik. Hal ini sesuai dengan keluhan pasien dimana
pasien mengatakan sesak sudah lebih berkurang ketika belum belajar
melakukan napas dalam.
BAB 5
PENUTUP
a. Kesimpulan
TN.S.B mengeluhkan sesak nafas dan dahak susah keluar agak berkurang
namun kadang timbul, kesadaran komposmentis, GCS : 456, , mobilisasi
di bantu, penggunaan otot bantu pernapasan berkurang terutama otot
intercostalist internus dan sternocloideo mastoideus, pasien nampak rilex
terpasang O2 4ltr/mnt, RR:28x/mnt.
SpO2: 97%, N: 89x/mnt, posisi semifowler, ronchi berkurang. Intervensi
dilanjutkan. Pada hari kedua TN.S.B mengeluhkan sesak berkurang,
kesadaran komposmentis, GCS : 456, kesadaran komposmentis, terpasang
O2 4ltr/mnt, RR:28x/mnt SpO2: 98%, N: 89x/mnt, posisi semifowler.
pasien tidur dan rilex kedalaman napas membaik, auskultasi paru ronchi
berkurang intervensi dipertahankan.
b. Saran
Tetap menpertahankan intervensi
Monitor pola nafas( frekuensi kedalaman, usaha napas ), monitor bunyi nafas
tambahan, monitor sputum( jumlah dan warna ), posisikan semi fowler, berikan
minum hangat, lakukan fisioterapi dada jika perlu, ajarkan batuk efektif,
berikan oksigen kolaborasi pemberian mukolitik.

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.2018. Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien .Jakarta:Salemba Medika
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator Diagnoatik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018) Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Rahmawati, A. (2018). Asuhan Keperawatan Anak, Yogyakarta : Pustaka Baru.
Rahayu Sunarsih & Harnanto Addi (2018). Modul Bahan Ajar Cetak
Keperawatan: Kebutuhan Dasar Manusia II. Jakarta: PUSDIK SDM
Kesehatan
Rosdahl, C B dan Mary T. Kowalski. (2018). Buku Ajar Keperawatan Dasar

Manusia. Jakarta: EGC

Somantri, I. (2019).Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika
Syandi, Janrizky Praerda. (2018). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan

Oksigenasi pada Tn. S Di Ruang Inayah Pku Muhammadiyah Gombong
Jurnal Stikes Muhammadiyah Gombong
Saranani, M., Rahayu, D. Y. S. ., & Ketrin, K. (2019). Manajemen Kasus

Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Pasien Tuberkulosis Paru. Health
Information : Jurnal Penelitian, 11(1), 26–32.
https://doi.org/10.36990/hijp.v11i1.107
Yasmara, D., Nursiswati, & Afarat, R. (2018). Rencana Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC


Seminar KDP FIKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar KDP FIKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

Kupang, 24 November 2023

1.1. Latar Belakang

Proses pertukaran gas dipengaruhioleh ventilasi, difusi dan

Akumulasi seret berlebih Penyempitan saluran pernapasan

Secret mngental di jalan napas Keletihan otot pernapasan

Dispnea, ortopnea penurunan kapasitas paru, pola

Ketidakseimbangan antara ventilasi dan perfusi

Dispnea, Gas Darah arteri abnormal, hiperkapnia,

G. Pemeriksaan Diagnostik Dan Hasil

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 37

Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Nama mahasiswa :…………………………… DX Medis :Limpadenupadi TB

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 38

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 39

pengobatan TBC 6 bulan

2. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi

berobat, dan tidak tau penyakit apa yang diderita

IV. Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 40

2. Pola Nutrisi dan metabolik

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 41

Mobilitas di tempat tidur ✔

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 42

Mobilitas di tempat tidur  ✔

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 43

b. Perubahan setelah sakit : Tidak ada

b. Perubahan setelah sakit : tidak ada perubahan setelah sakit

7. Pola Peresepsi diri

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 44

 Keadaan emosional pasien

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 45

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 46

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 47

13. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 48

14. Penyuluhan yang di inginkan :

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 49

Auskultasi : Bising usus 20x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan masa

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan kekuatan otot normal

VII. Pemeriksaan Penunjang

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 50

HB 9,9 gram /dL 13- 8 g/dL rendah

hemotokrit 31,8 % 37,0-47,0 normal

Albumin tanggal 2,30 mmoI/L 3,40-5,20 mmoI/L Rendah

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 51

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 52

1. Selasa 14- Ds:Pasien Mengatakan Bersihan jalan  Skresi yang

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 53

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 54

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 55

NO HARI/ DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 56

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 57

- pemberian mukolitik atau ekspektron, jika

- Monitor pola nafas

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 58