LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS RESPIATORY

DISTRES SYNDROME (RDS) DI RUANG PERINATALOGI
MAWAR RUMAH SAKIT Dr DORIS SYLVANUS
PALANGKARAYA

Oleh :

Di susun oleh:

Nama : Hepi Nopita Sari

Nim : 2019.C.11a.1011

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/ 2022

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Hepi Nopita Sari
NIM : 2019.C.11a.1011
Program Studi : S1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada By.A
Dengan Diagnosa Medis Neonatal respiratory distress
syndrome (RDS) Di Ruang Perinatalogi Mawar Dr Doris
Sylvanus Palangkaraya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Mengetahui
Ketua Program Studi S1 Keperawatan
Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep Nia Pristina, S.Kep., Ners

i
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada By.A Dengan Diagnosa
Medis Respiratory Distress Syndrome (RDS) Pada Keperawatan Neonatal”.
Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK II).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKES Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Ika Paskaria, S.Kep., Ners selaku koordinator Praktik Pra Klinik 3 Program
Studi Sarjana Keperawatan.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 04 Oktober 2021

Hepi Nopita Sari

i
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................ii
DAFTAR ISI................................................................................................iii
BAB 1 PEMBAHASAN......................................................................1
1.1 Konsep Dasar Penyakit.................................................................................1
1.2.1 Definisi........................................................................................................1
1.2.2 Anatomi Fisiologi.......................................................................................1
1.2.3 Etiologi........................................................................................................3
1.2.4 Klasifikasi...................................................................................................4
1.2.5 Patofisiologi................................................................................................5
1.2.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala).......................................................12
1.2.7 Komplikasi..................................................................................................13
1.2.8 Pemeriksaan Penunjang..............................................................................14
1.2.9 Penatalaksanaan Medis...............................................................................15
2.2. Manajemen Asuhan Keperawatan...............................................................18
2.3.1 Pengkajian...................................................................................................18
2.3.2 Diagnosa......................................................................................................22
2.3.3 Intervensi.....................................................................................................22
2.3.4 Implementasi...............................................................................................30
2.3.5 Evaluasi.......................................................................................................30
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN..........................................................31
3.1 Pengkajian......................................................................................................31
3.2 Diagnosa.........................................................................................................32
3.3 Intervensi........................................................................................................42
3.4 Implementasi..................................................................................................47
3.5 Evaluasi..........................................................................................................47
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................51

i
 BAB 1
PEMBAHASAN

1.2 Konsep Penyakit

1.2.1 Definisi
Sindroma gagal nafas (respiratory distress sindrom, RDS) adalah istilah
yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini
merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. (Marmi &
Rahardjo,2012).
Syndrome distress pernapasan adalah perkembangan yang imatur pada
sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS
dikatakan sebagai hyaline membrane disease (HMD) (Suriadierita Yulianni,2006).
Sindrom gawat napas RDS (Respiratory Distress Syndrom) adalah istilah
yang digunakan untuk disfungsi pernapasan pada neonatus. Gangguan ini
merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
maturitas paru. (Surasmi, dkk, 2013).
Jadi dapat disimpulkan bahwa Respiratory Distress Syndrom atau sindrom
gawat nafas adalah gangguan pada sistem pernafasan yang disebabkan
keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah
surfaktan dalam paru.

(Gambar 2, respiratory distress sindrom, RDS)

1.2.2 Anatomi Fisiologi Pernafasan

Sistem pernapasan termasuk hidung , rongga hidung dan sinus , faring ,

laring (kotak suara),trakea (tenggorokan ) , dan saluran-saluran yang lebih kecil

1
yang mengarah ke pertukaran gas di permukaan paru-paru . Saluran pernapasan
terdiri dari saluran udara yang membawa udara dari dan ke permukaan tersebut .
Saluran pernapasan dapat dibagi menjadi bagian konduksi dan bagian
pernapasan . Bagian konduksi terdapat dari jalan masuk udara dihidung ke rongga
hidung ke bronkiolus terkecil dari paru-paru . Bagian pernapasan termasuk
saluran bronkiolus pernapasan dan kantung udara halus , atau alveoli ( al - VE ) ,
di mana terjadi pertukaran gas . Sistem pernapasan termasuk saluran pernapasan
dan jaringan terkait , organ , dan struktur pendukung . Saluran-saluran kecil ini
menyesuaikan kondisi udara dengan menyaring , pemanasan , dan melembabkan
itu , sehingga melindungi bagian konduksi yang peka dan melindungi pertukaran
sistem pernapasan bawah dari partikel-partikel , patogen , dan lingkungan ekstrem
.( Martini et al 2012)

(Gambar 2, Anatomi pernafasan)

Saluran pernafasan dari atas kebawah dapat dirinci sebagai berikut, rongga
hidung, faring, laring, trakea, percabangan bronkus, paru- paru
(bronkiolus,alveolus). Rongga hidung dilapisi selaput lender yang sangat kaya
akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan faring dan selaput lender.
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya dengan oesofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Faring
terbagi menjadi 3 bagian yaitu nasofaring, orofaring dan laringofaring kemudian
Laring, laring berperan untuk pembentukan suara dan untuk melindungi jalan

nafas terhadap masuknya makanan dan cairan. Trakea, merupakan lanjutan dari

2
laring yang dibentuk oleh 16 sampai 20 cincin kartilago yang terdiri dari
tulangtulang rawan yang terbentuk seperti C. Bronkus merupakan percabangan
trachea. Setiap bronkus primer bercabang 9 sampai 12 kali untuk membentuk
bronki sekunder dan tersier dengan diameter yang semakin kecil. Struktur
mendasar dari paru-paru adalah percabangan bronchial yang selanjutnya secara
berurutan adalah bronki,bronkiolus,bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratorik,
duktus alveolar, Nose Nasal Cavity Oral Cavity Larynx Trakhea Pharynx Right
Primary Bronchus Lungs 8 dan alveoli. Dibagian bronkus masih disebut
pernafasan extrapulmonar dan sampai memasuki paru-paru disebut
intrapulmonary. Terakhir adalah Paru-paru yang berada dalam rongga torak,yang
terkandung dalam susunan tulang-tulang iga dan letaknya disisi kiri dan kanan
mediastinum yaitu struktur blok padat yang berada dibelakang tulang dada. Paru-
paru berbentuk seperti spins dan berisi udara dengan pembagian udara Antara
Paru kanan, yang memiliki tiga lobus Dan paru kiri dua lobus (Setiadi, 2007).
1.2.3 Etiologi
Menurut (Marmi & Rahardjo, 2012) penyebab RDS (Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus yaitu terdiri dari:
2.1.2.1 Faktor ibu
Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, usia ibu kurang dari 20 tahun atau
lebih dari 35 tahun, gravida empat atau lebih, sosial ekonomi rendah,
maupun penyakit pembuluh darah ibu yang mengganggu pertukaran gas
janin seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, dan lain-lain.
2.1.2.2 Faktor plasenta
Faktor plasenta meliputi solusio plasenta, perdarahan plasenta, plasenta
kecil, plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya.
2.1.2.3 Faktor janin
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat
melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir,gemeli,
prematur, kelainan kongenital pada neonatus dan lain-lain.
2.1.2.4 Faktor persalinan
Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan lain-
lain.

3
 Sindroma gagal nafas adalah perkembangan imatur pada sistem pernafasan
atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan pada paru-paru-paru. Sementara afiksia
neonatorum merupakan gangguan pernafasan akibat ketidak mampuan bayi
beradaptasi terhadap asfiksia. Biasanya masalah ini disebabkan karena adanya
masalah-masalah kehamilan dan pada saat persalinan.
Menurut Suriadidan Yulianni(2010)etiologi dari RDS yaitu:
2.1.2.1 Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan
pengembangan kurang sempurna.Fungsi surfaktan untuk menjaga agar
kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara,sehingga pada bayi
premature dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya
berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas.
2.1.2.2 Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam
proteinaceous filtrate serum (saringan serum protein),difagosit oleh
makrofag.
2.1.2.3 Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
2.1.2.4 Adanya kelainan di dalam dan diluar paru.Kelainan dalam paru yang
menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum
,penyakit membran hialin (PMH).
2.1.2.5 Bayi premature atau kurang bulan.
Diakibatkan oleh kurangnya produksi surfaktan.Produksi surfaktan ini
dimulai sejak kehamilan minggu ke-22,semakin muda usia
kehamilan,maka semakin besar pula kemungkinan terjadi RDS.
1.2.4 Klasifikasi
Dibagi menjadi dua stadium, yaitu :
2.1.3.1 Eksudatif
Ditandai dengan adanya perdarahan pada permukaan parenkim paru,
edema interstisial atau elveolar, penekanan pada bronkiolus terminalis, dan kerusakan pada sel alveolar tipe

2.1.3.2 Fibroproliferatif
Ditandai dengan adanya kerusakan pada sel alveolar tipe II, peningkatan
tekanan puncak inspirasi, penurunan compliance paru, hipoksemia, penurunan

4
fungsi kapasitas residual, fibrolisis interstisial, dan peningkatan ruang rugi
ventilasi(Somantri, 2009).
Pada foto thorak menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu :
Stadium 1
Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara
Stadium 2
Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran air broncogram udara terlihat le
bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.

Stadium 3
Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque (white lung) d
bronchogram udara lebih luas.
Stadium 4
Seluruh thorak sangat opaque (white lung) sehingga jnatung tidak dapat terlihat. (Warman, Waskito, & Romadh

1.2.5 Patofisiologi
RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya
zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel
saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan
22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid
(75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan
permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara
fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan
terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis.
Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :
1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan
asam laktat asam organic>asidosis metabolic.
2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam
alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan
membrane hialin.

5
 Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan
aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang
menyebabkan terjadinya atelektasis.
Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada
periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine
seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.Vulnus punctum terjadi akibat
penusukan benda tajam,sehingga menyebabkan contuiniutas jaringan
terputus.Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi.Dalam hal ini adapeluang besar terjadinya infeksi
hebat.

6
 WOC Respiratory Distress Syndrom
(RDS)
Kelahiran prematur

Peninggian tegangan di
MK: Ansietas Anatomi fisiologi belum Paru-paru belum permukaan alveolar
sempurna menghasilkan surfaktan
dalam jumlah cukup
Kolaps dan tidak
Keluarga merasa mampu menahan sisa
cemas,
keluarga merasa bersalah, Respiratory Distress Syndrom udara fungsional pada
keluarga merasa takut (RDS) akhir espirasi

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bledder) B5 (Bowel) B6 (Bonel)

Produksi surfaktan
menurun Produksi surfaktan Sirkulasi pernafasan ↓ Perfusi ke organ Lemak
Penurunan Ventilasi paru-
menurun menjadi terganggu vital paru-paru subkutan tipis
aliran darah par terganggu
menyebabkan Defisiensi
Atelectasis paru pertahanan diri
Kurangnya menurunanya Suhu tubuh dan
Atelectasis paru
otak menurun volume vaskuler Penggunaan energi lemah
oksigen ke udara berbeda
yang maksimal
Kolaps dan tisdak jaringan untuk
mampu menahan sisa kolabs
Inskemia Pelepasan bernafas Kulit teraba Resiko infeksi
udara fungsiomal
pada akhir espirasi vasopressin dan dingin
hipoxia MK: gangguan reabsorbsi air dari
Ggn fungsi serebral Refleks
perfusi jaringan duktus kolektivus menghisap lemah
Difusi terganggu perifer
MK ; gangguan MK: Hiportermi
pertukaran gas Penurunan kesadaran,
oliguria Intake nutrisi tidak
Ventilasi paru-paru kelemahan otot,
dilatasi pupil, kejang, adekuat
terganggu
letargi
MK: Resiko
Nafas periodik Ketidakseimbangan MK: Defisit
MK: Resiko
cairan nutrisi
Cedera

MK ; pola nafas
tidak efektif 9

1.2.6 Manifestasi Klinis

Berat atau ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi
oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan,
semakin berat gejala klinis yang ditunjukan. Gejala dapat tampak beberapa jam
setelah kelahiran. Kasus RDS kemungkinan besar terjadi pada bayi yang lahir
prematur.
Menurut (Surasmi, dkk 2013) Gejala utama Gawat napas / distress respirasi
pada neonatus yaitu :
1) Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per

menit)
2) Sianosis sentral pada suhu kamaryang menetap atau memburuk pada 48-96
jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik
3) Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi
4) Grunting : suara merintih saat ekspirasi
5) Pernapasan cuping hidung
Tabel 1. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes
 Skor
Pemeriksaan
0 1 2

Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang
Sianosis menetap
dengan 02
walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu
Evaluasi: < 3 = gawat napas ringan

4-5 = gawat napas sedang

> 6 = gawat napas berat

Menurut (Manuaba, 2012) tanda-tanda yang mungkin ditunjukkan oleh bayi

yang mengalami RDS di antaranya:
1) Napas cepat
2) Lubang hidung melebar ketika bernapas

12

3) Retraksi (Ketika bayi bernapas dengan cepat, kulit tertarik di antara tulang
rusuk atau di bawah tulang rusuk).
4) Bising saat bernapas atau mendengkur.
5) Bibir, bantalan kuku, dan kulit berwarna kebiruan karena kekurangan
oksigen, yang disebut dengan sianosis
Biasanya gejala RDS akan memburuk pada hari ketiga. Saat bayi membaik,
ia memerlukan lebih sedikit oksigen dan bantuan mekanis untuk bernapas. Gejala
RDS mungkin tampak seperti kondisi kesehatan lainnya.
1.2.7 Komplikasi

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara
( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema
intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan
gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang
menetap.
2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang
memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni.
Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum
vena, kateter, dan alat-alat respirasi.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular :
perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan
frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan
komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi
surfaktannya.
Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas

oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan

kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru

kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa

13

gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan

tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik,
adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD
meningkat dengan menurunnya masa gestasi.
2. Retinopathy prematur
Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang
berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi
intrakranial, dan adanya infeksi.
1.2.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada respiratory distress syndrome menurut
Warman(2012), antara lain:
1) Tes Kematangan Paru
a) Tes Biokimia
Paru janin berhubungan dengan cairan amnion,maka jumlah fosfolipid
dalam cairan amnion dapat untuk menilai produksi surfaktan,sebagai
 tolak ukur kematangan paru.
b) Test Biofisika
Tes biokimia dilakukan dengan shake test dengan cara mengocok cairan
amnion yang dicampur ethanol akan terjadi hambatan pembentukan
gelembung oleh unsure yang lain dari cairan amnion seperti
protein,garam empedu dan asam lemak bebas.Bila didapatkan ring yang
utuh dengan pengenceran lebih dari 2 kali (cairan
amnion:ethanol)merupakan indikasi maturitas paru janin.Pada
kehamilan normal,mempunyai nilai prediksi positip yang tepat dengan
resiko yang kecil untuk terjadinya neonatal RDS.
2) Analisis Gas Darah
Gas darah menunjukkan asidosis metabolic dan respiratorik bersamaan
dengan hipoksia.Asidosis muncul karena atelectasis alveolus atau over
distensi jalan napas terminal.
3) Darah rutin dan hitung jenis
Leukositosis menunjukkan adanya infeksi. Neutropenia menunjukkan
infeksi bakteri. Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis

14

4) Glukosa Darah
Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan
atau memperberat takipnea.
5) Pulse Oximetry
Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen
6) Radiografi Thoraks
Pada bayi dengan RDS menunjukkan reticular granular atau gambaran
ground-glass bilateral,difus,air bronchograms,dan ekspansi paru yang
jelek.Gambaran air bronchograms yang mencolok menunjukkan bronkiolus

yang terisi udara didepan alveoli yang kolap.Bayangan jantung bias normal
atau membesar.Kardiomegali mungkin dihasilkan oleh asfiksi
prenatal,diabetes maternal ,paten tductus arteriosus(PDA),kemungkinan
kelainan jantung bawaan.Temuan ini mungkin berubah dengan terapi
surfaktan dini dan ventilasi mekanik yang adekuat.
1.2.9 Penatalaksanaan Medis
 Menurut Sudarti & Fauziah. (2013)tindakan untuk mengatasi masalah
kegawatan pernafasan meliputi :
a. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
b. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
c. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
d. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
e. Mencegah hipotermia.
f. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.
1.2.9.1 Penatalaksanaan secara umum perawatan
a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering
dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %

• Pantau selalu tanda vital

• Jaga patensi jalan nafas

• Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu

• Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

• Lakukan penilaian lanjut

15

c. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah
d. Pemberian nutrisi adekuat
Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai
dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas.
Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:
a. Gangguan nafas ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada
waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the
Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi

tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun

demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda
awal dari infeksi sistemik.
b. Gangguan nafas sedang

• Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih
sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup
Bayi jangan diberi minum
 

• Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin)

untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
- Suhu aksiler <> 39˚C
- Air ketuban bercampur mekonium
- Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau
ketuban pecah dini (> 18 jam)

• Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah
suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:
- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada
perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar
seposis
- Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali
abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.

• Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2
jam

16

• Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan

setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis.

• Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi

o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2
jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai
salah satu cara pemberian minum.

• Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila

bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari,
minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi
dapat dipulangkan.
c. Gangguan nafas berat

• Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

• Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala

sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan besar sepsis dan tangani
gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
 • Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras
dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.

• Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan

napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60
kali/menit.
1.2.9.2 Penatalaksanaan secara Medis
1) Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal
a. Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal
b. Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanul nasal untuk
mencegah kehilangan volume selama ekspirasi
c. Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi
d. Fisioterapi dadaTindakan kardiorespirasi tambahan
2) Pertahankan kestabilan suhu
3) Berikan asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi yang tepat
4) Pantau nilai gas darah arteri, Hb dan Ht serta bilirubin
5) Lakukankan transfusi darah seperlunya
6) Hematokrit guna mengoptimalkan oksigenasi

17

7) Pertahankan jalur arteri untuk memantau PaO2 dan pengambilan sampel

darah
8) Berikan obat yang diperlukan
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:

• Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder

• Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan

caiaran paru

• Fenobarbital

• Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen

• Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk

pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.

• Terapi surfaktan: surfaktan sintetik diberikan melalui sisi pada tube

endotracheal dalam 2x suntikan bolus, contoh: Exosurf, Infasurf,
Alveofact

• Nitric Oxide inhalasi

 • Narkotik/benzodiazepin untuk mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
pada bayi, contoh: Lorazepam dan Fentanyl

• Sodium bicarbonat untuk metabolic acidosis

• Diuretik untuk mengurangi odema, perlu pertimbangkan risk : benefit.

Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam
pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami
misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga
berbentuk surfaktan buatan).
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Anamnesis/pengkajian
Pengkajian klien menurut Padila (2012,h.197)
a. Identitas
b. Pengkajian terhadap factorresiko
1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social dan
riwayat pekerjaan.
2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir

18

3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health (DM,jantung)

4) Intra Partumevent :
a) Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.
b) Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I dan II KPD
24 jam.
c) Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.
d) Keadaan yang mengidentifikasi fetaldisstres HR lebih dari 120 x sampai
dengan 140 x / menit.
e) Penggunaan analgesic

f) Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum

c. Pengkajian Fisik
1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada telapak
kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung sambil
mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit.
2) Dada
Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi untuk
menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap dada.
a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam atau

tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali pusat.
b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.
d. Pemeriksaan Penunjang
e. Nilai APGAR
Skor APGAR, Skor optimal harus antara 7 sampai 10.Pernafasan pada bayi
baru lahir normal biasanya 30 sampai 60 x/menit.Pola periodic dapat
terlihat.Bunyi napas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya.
Silindrik torak: kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.

APGAR SCORE 0 1 2

AppSekaorar nce Pucat Bedan m erah, Seluruh tubuh

ekstermitas biru kemerahan
Pulse Tidak a da <100x/menit Sedikit g erakan mimic
>100x/menit Menangis,
Grimace Tidak a da Beberapa f leksi ekstensi batuk/bersin
Pergerakan aktif
Activity Lumpuh

19

Respiration Tidak a da Lemah t idak Menangis kuat

teratur
f. Pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma
saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata
cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
2) Pernapasan dan Peredaran Darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status
kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah
dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat
dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan
seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140
kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100
kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis). Pernapasan bayi normal
berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh
 bayi adalah kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan
diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan
pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15
mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak
biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
3) Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C.Pengukuran suhu
tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
4) Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan
sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan
selangkangan.Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih
kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut vernikskaseosa.
5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah
atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai
ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.

20

6) Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis.Keadaan tali
pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.
7) Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan
akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
b) Refleks menggenggam (palmergraps). Bila telapak tangan dirangsang akan
memberi reaksi seperti menggenggam. Plantargraps, bila telapak kaki
dirangsang akan memberi reaksi.
c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau
diangkat akan bergerak seperti berjalan.
d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke
sisi yang disentuh itu mencari puting susu.
e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi
 akan membuat gerakan menghisap.
8) Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis.Namun

harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir.Berat
badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.
9) Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam
kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama.
10) Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan
panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala fronto-
occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mentooccipitalis 35cm.

Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm.
Panjang badan normal 48-50 cm.
11) Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas

21

berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup
dengan rugae, fimosis biasa terjadi.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan

2.2.2.1 Pola nafas tidak efektif b.d penurunaan energi/ kelelahan, keterbatasan

pengembangan otot (D.0005 hal. 26)

2.2.2.2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kapiler (D.0003 ha.22)

2.2.2.3 Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran keateri/vema

(D.009 hal.37)

2.2.2.4 Hiportermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit

(D.0140 hal 302)
2.2.2.5 Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mneghisap dan penurunan mobilitas

usus (D. 0019 hal. 56)

2.2.2.6. Resiko Cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan (D.0136 hal.294)
2.2.2.7 Resiko ketidakseimbangan cairan b.d imanuritas (D.0040hal.294)
 2.2.2.8 Resiko Infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (D.0142hal.304)
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa K eperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d
penurunaan energi/
kelelahan, keterbatasan
pengembangan otot (D.0005
hal. 26)
22
Tujuan ( Kriteria h asil) Intervensi
Pola Napas SLKI (L.01004 hal. 95) Manajemen jalan napas SIKI (I.01011 hal. 186)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x7 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
diharapkan pola napas efektif napas)
dengan kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,
1. Dyspnea menurun skor 5 mengi, wheezing, ronkhi kering)
2. Penggunaan otot bantu napas 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun skor 5 Terapeutik
3. Ortopnea menurun skor 5 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
4. Pernapasan pursed-lip menurun ( jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
skor 5 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Pernapasan cuping hidung 3. Berikan minum hangat
menurun skor 5 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6. Frekuensi napas membaik skor 5 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Kedalaman napas membaik skor 5 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
2

2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
perubahan membran alveolar-
kapiler (D.0003 ha.22)
3. Gangguan perfusi jaringan Perfusi Perifer SLKI (L.02011 hal.
perifer b.d penurunan aliran
keateri/vema (D.009 hal.37)
4. Resiko Cedera berhubungan
dengan Hipoksia jaringan
(D.0136 hal.294)
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pola Napas SLKI (L.01004 hal. 95) Pemantauan Respirasi SIKI (I.010114 hal.247)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x7 jam 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
diharapkan oksigenasi atau elimasi 2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
karbodioksida pada membran hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes
eveolus kafiler dalam batas normal 3. Moniitor kemampuan batuk efektif
dengan kriteria hasil: 4. Monitor adanya sputum
1. Dyspnea menurun skor 5 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
2. Penggunaan otot bantu napas 6. Palpasi kesimestrisan paru
menurun skor 5 7. Akultasi bunyi nafas
3. Pernapasan cuping hidung 8. Monitor saturasi oksigen
menurun skor 5 9. Monitor nilai AGD
4. Bunyi nafas tambahan menuurn 10. Monitor hasil x-ray toraks
5 Terapeutik
5. Pengliatan kabur menurun 1 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
Perawatan sirkulasi SIKI (I.02079 hal. 345)
84) Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema,
keperawatan selama 1x7 jam pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-bracial index)
24
i h a r a p a n p e r 2. Id e n ti f i k a s i f a k to r r i si k o
de e n g a n k ri t e ri a d ia b e t e s , p e r o k o k , o r a n g
f e u s i perifer efektif g n g g ua n si r k u la s i ( m i s .
h a s il : tu a, h ip e rt en s i , d a n k a d a r
1. Denyut nadi perifer meningkat kolesterol tinggi)
skor 5 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
2. Penyembuhan luka meningkat ekstermitas
skor 5 Terapeutik
3. Warna kulit pucat menurun skor 3. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
5 area keterbatasan perfusi
4. Pengisian kapiler membaik skor 4. Hindari pengkuran tekanan darah pada ektremitas
5 dengan keterbatasan perfusi
5. Akral membaik skor 5 5. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada
Turgor kulit membaik skor area yang cedera
5 6. Lakukan pencegahan infeksi
7. Lakukan perawatan kaki dan kuku
8. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mngecek air mandi untuk menghindari kulit
4. AtAernbjuakrkaarn menggunakan obat penurun
tekanan darah, abtikoagulan, dan penurun
kolesterol, Jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis. rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
2
5. Hiportermi b.d belum Termoregulasi SLKI (L.14134)
terbentuknya lapisan lemak Hal.129 Setelah di lakukan
perawatan selama 1x7
pada kulit (D.0140 hal 302) diharapkan masalah hipotermi
klien teratasi, dengan kriteria:
1. Akral dingin , menurun(1)
2. Kebiruan, menurun (1)
3. Energik, meningkat(5)
Suhu tubuh meningkat (5)
6.
Manajemen nutrisi SIKI (I.14507 hal. 183)
Observasi
jam 1. Monitor suhu tubuh
2. Indetifikasi penyebab hiportermia (mis, terpapar suhu
lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan
lemak subkutan)
3. Monitor tanda dan gejala akibat hiportermia
(Hiportermia ringan : takipnea, disatria, mengigil,
hipertensi, diuresis, hiportemia sedang : aritma,
hipoteensi, apatis, koagulopati, refleks menurun,
hiportemia berat : oliguria, refleks menghilang, edema
paru, asam basa abnormal )
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang hangat (mis atur suhu
rungan, inkubator)
2. Ganti pakaian atau linen klien yang basah
3. Lakukan penghatan pasif (mis selimut, menutup
kepala, pakaian tebal)
4. Lakukan penghatan aktif eksternl (mis kompres air
hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan
metode kanguru)
5. Lakukan penghatan akif internal (mis infus cairan
hangat, oksigen nasi hangat, lavase peritonetal
dengan cairan hangat)
Edukasi

26

1. Anjurkan makan dan minum hangat

6. Hiportermi b.d belum Eliminasi urine SLKI (L.04034 Manajemen eliminasi urine SIKI (I.04152 hal. 175)
terbentuknya lapisan lemak hal. 24) Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urin atau
pada kulit (D.0140 hal 302) keperawatan selama 1x7 jam inkontenensia urin
diharapkan eliminasi urin tidak 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
terganggu, dengan kriteria hasil: inkontenensia urin
1. Sensasi berkemih meningkat 3. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,
skor 5 aroma, volume, dan warna)
2. Distensi kandung kemih Terapeutik
menurun skor 5 1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
3. Berkemih tidak tuntas menurun 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
skor 5 3. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Frekuensi BAK membaik skor 5 Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
3. Ajarkan mengambil specimen urin midstream
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu tepat
untuk berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemihan
6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
7. Defisit nutrisi b.d Setelah diberikan asuhan Observasi :

2
 Ketidakmampuan menghisap keperawatan selama 3x7 jam
dan penurunan mobilitas usus diharapkan status menyusui
membaik
(D. 0019 hal. 56). Kriteria hasil : SLKI (L.03029 Hal.
119)
1. Perlekatan bayi pada payudara
ibu meningkat (5)
2. Tetesan/pancaran asi meningkat
(5)
3. Suplai ASI adekuat meningkat
(5)
4. Puting tidak lecet setelah 2
minggu melahirkan meningkat
(5)
5. Kepercayaan diri ibu meningkat
(5)
Tambah yg lain ttg nutrisinya
28
8. Resiko Infeksi berhubungan Tingkat Infeksi SLKI (L.14137,
dengan defisiensi pertahanan hal:139)
Setelah dilakukan tindakan
SDKI (D. 0142 hal. 304) keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan derajat infeksi menurun
1. Demam menurn (5)
2. Sianosis menurun (5)
3. Kadar sel darah putih
membaik (5)
4. Periode malaise menurun (5)
Periode menggigil menurun (5)
2
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
6. Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan
dilakukan konseling menyusui
7. Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama
proses menyusui
Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur antropometrik komposisi tubuj (mis. Indeks
massa tubuh, pengukuran pinggang dan ukuran
lipatan kulit)
3. Gunakan teknik mendengarkan aktif
4. Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
5. Dukung Ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam
menyusui
6. Libatkan sistem pendukung: suami, keluarga, tenaga
kesehatan dan masyarakat.
Edukasi
1. Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai
kebutuhan ibu
2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
3. Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan
(latch on) dengan benar
4. Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan
mengkompres dengan kapas yang telah diberikan
minyak kelapa
Observasi
- Monitor tanda-tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung
-Berikan perawatan kulit pada daerah edema
-Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara memeriksa luka
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang

pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada
langkah sebelumnya (intervensi).

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir
dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana
keperawatan.

3
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hepi Nopita Sari

NIM : 2019.C.11a.1011
Tanggal Praktek : 2-5 September 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 2 September 2021, pukul 10.09 WIB

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas
Nama Klien : By. A Diagnosa medis : NRDS (Neonatus
Tanggal lahir : 30 September 2021 Respiratory Distress
Jam Kelahiran : 10.09 WIB Syndrome)dengan
BBLR
Ruang : Mawar
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2021
Umur Bayi Saat Dikaji : 2 Hari

Nama Ayah : Tn. M.A Nama Ibu : Ny. S

Umur : 2 4 ta hun Umur : 2 1 ta hun
Pekerjaan : S wasta Pekerjaan : I RT
Alamat : Jln.Rindang Benua Alamat : Jln.Rindang Benua
Agama : Islam Agama : Islam

Pendididikan : S MP Pendidikan : S MP

3.1.2 Keluhan Utama :

Sesak nafas ( + )
3.1.3 Riwayat penyakit sekarang
Bayi Ny. S lahir pada tanggal 30 September 2021 jam 10:09 Wib,
karena bayi Ny. S lahir dengan BB 2300 gr, tangis (-), sesak nafas
(+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus
bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O 2 Nk 1 lpm
PEEP 7 l/mnt.
3.1.4. Riwayat Penyakit Dahulu

3
Ny. S mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. S hanya
mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. S tidak
mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi.
3.1.4 Riwayat penyakit keluarga

Ny. S mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. S
maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR.
3.1.5 Riwayat Psikososial
Ny. S sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi
neonatus.
3.1.6 Riwayat Antenatal
Ny. S mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya
ke bidan didekat rumahnya setiap bulan.

3.1.7 Riwayat Natal

Bayi Ny. S lahir pada tanggal 30 September 2021 jam 10:09 WIB
secara spontan. Ny. S mengatakan air ketuban sudah keluar sejak
sebelum melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru 36-37
minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi
Ny. S harus segera dikeluarkan.
3.1.8 Riwayat Post natal
3.1.8.1 APGAR Score

APGAR 1 5
0 1 2
SCORE Menit Menit
Denyut
tidak ada 60 60 1 1
jantung

tidak Tak
Tidak a da pernapasan 1 1
ada Teratur
baik tonus o tot 1 2
lemah Sedang

tidak Peka
Merintih menangis 0 1
ada rangsang

Pucat pasi Tidak ada Kemerahan

Warna 1 2
Jumlah 4 7
3.1.8.2 Antropometri
a) Berat b adan l ahir : 2 300 g ram

3
 b) Lingkar kepala : 32 cm
c) Lingkar l engan a tas :- c m
d) Panjang b adan :45cm
e) Lingkar d ada : 2 9,5 c m

f) Lingkar p erut : - cm
g) Anus : po sitif
h) Adanya kelainan congenital : negatif

Status gizi: BB/usia= -2,3 (<-3 SD; kesan gizi buruk),PB/usia= -2,67 (-3 SD
- <-2 SD; kesan pendek),BB/PB=-3,46(<-3SD;kesan sangat kurus)
Keluhan lainnya :
Masalah Keperawatan : Defisit
Nutrisi 3.1.9 Pola pengkajian
1. Pola pernapasan

RR = 60 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis,

retraksi dada (+), terapi O2 40 % PEEP 7 l/mnt. SpO2 :
98%, Hasil AGD :pH: 7,44 , pCO 2: 30 mmHg menurun ,
HCO3 21, BE -2.

Masalah keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas

2. Pola kebutuhan cairan dan nutrisi

Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. S minum ASI 8

X 4 cc melalui OGT karena refleks menghisap dan

menelan bayi masih lemah. Bayi NY. S mendapat terapi

infus D 10% 6,5 cc/jam.

3.Pola Eliminasi

Bayi Ny. S memakai pempers dan ditimbang tiap kali

ganti pempers. Bayi Ny. S sudah BAK dan BAB warna
hitam lembek (mekonium).

4.Pola Aktivitas dan Istirahat

Bayi Ny. S terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya

masih merintih dan geraknya aktif.

3
 5.Latar Belakang Sosial dan Budaya

Ny. S tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk

diet ketat, Ny. S tidak memiliki pantangan makanan
tertentu ketika hamil, Ny. S tidak ketergantungan

maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun

alkohol/minuman keras.
6. Hubungan Psikologis

Ny. S sering menjenguk anaknya. Ny. S merasa

khawatir dengan kondisi anaknya yang menurutnya
sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera
diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya.
7.Persepsi-Kognitif

Ny. S tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. S

bayinya dalam kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas
sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. S tahu bahwa
anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan
menghisap masih kurang sehingga harus dipasang selang
makan.
3.1.10 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan U mum : L emah
2. Kesadaran : CM (Compos Mentis), gerak
aktif,tangis merintih
3. Vital s ign : R R= 60 x/menit, HR =1
32 x/menit,
Suhu = 36,0 0 C
4. Pemeriksaan tubuh :

Kulit : Klien tampak lemah/lesu, dirawat

didalam inkubator, dan turgor baik,
capillary refill >2 detik, kelembapan
lembab, tidak ada oedema, Warna kulit
kemerahan degan ekstermitas kebiruan,
tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit

3
 lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit
tipis,licin dan kulit teraba dingin.
Masalah Kerawatan : Hipotermia
Kepala : Rambut hitam,tipis,Tidak ada

lesi, sutura terlihat. Mata : Sklera mata

putih, konjungtiva merah muda.
Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung,
lubang hidung 2, terpasang O2 NCPAP
40 % PEEP 5 l/mnt.
Mulut : Bibir merah, tidak ditemukan
stomatitis, mukosa bibir
kering.terpasang OGT.
Telinga : Tidak ada deformitas, lubang

telinga bersih, simetris. Leher: Bersih, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax :
Lingkar dada : 26 cm
Inspeksi : Bentuk simetris, klavikula normal,
ada retraksi dada, Iktus cordis
normal,irama pernafasan tidak teratur,
napas cepat, penggunaan otot bantu
napas, sianosis, grunting/merintih,

terdapat pernafasan cuping hidung,

terpasang O2CPAP dengan FiO2 30%
4 lpm, SpO2 : 85%, Hasil AGD : pH:
7,44 , pCO2 : 30 mmHg menurun ,
HCO3 21, BE -2
Palpasi : vocal fremitus tidak sama
Perkusi : Sonor & redup
Auskultasi : Bunyi napas ronki, tipe pernafasan
perut & dada, bunyi

3
 jantung normal, tidak ada bunyi nafas
tambahan, ke dypsneu.
Masalah Keperawatan : Pola Napas tidak Efektif
Cardio : HR = 184 x/menit
Abdomen : Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising
usus 5 x/mnt.
Umbilikus : Tali pusat basah, tidak terjadi
perdarahan, tidak terjadi infeksi,
terpasang infus umbilikalis D10%.
Genetalia : Labia mayora belum menutupi labia
minora, tidak ada kelainan letak
lubang uretra
Anus : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal,
warna feces hitam lembek.
Ekstremitas : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5,
Jumlah jari kaki 5/5, tak ada
kelumpuhan, gerak kurang aktif.

Reflek :
a) Reflek Moro ; ketika ada suara agak
keras di sekitar ruangan / tempat
inkubator maka pasien kurang merespon/
diam saja.
b) Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di
test dengan spuit diberikan ASI, maka
pasien tidak dapat. menelan dengan
sempurna ASI yang diberikan dan selalu
ada ASI yang keluar dari mulutnya.
c) Reflek Grasping (Menggenggam) ;
ketika perawat meletakkan jari
telunjuknya ke tangan pasien, pasien
dapat menggenggam jari telunjuk
perawat, namun genggaman masih

3
 lemah.
d) Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika
perawat membuat gerakan / suara di
sekitar pasien, pasien kurang merespon.

e) Reflek Babinski (Sentuhan Telapak

Kaki); Jika disentuh kakinya oleh
perawat, pasien akan menarik kakinya ke
atas.
f) Reflek Menelan ; kurang, jika diberi
munim lewat spuit maka ASI kan keluar
sebagian dari mulutnya.
Tali pusat : Tidak ada masalah/ kelainan, bersih, tidak
ada tanda-tanda infeksi, tidak ada

peradangan atau pembengkakan dan juga

perdarahan.

3.1.4 Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 30 Septmeber 2021

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai n ormal

1 Glukosa-Sewaktu 89 mg/dl <200

2 Glukosa-Puasa mg/dl 65-100
3 Glukosa -2 ja m P P mg/dl <140
4 Ureum mg/dl 21-53
5 Creatin mg/dl 0,7-15
6 Asam U rat mg/dl L:4,0-7,0;P:2,4-5,7
7 Kolestrol mg/dl <200
8 Trigliserida mg/dl <165
9 HDL mg/dl >40
10 LDL mg/dl <180
11 SGOT/AST U/L L<37;P<31
12 SGPT-ALT U/L L<42;P<32
13 ALBUMIN g/dl 3,5-5,5
12 Tropnin 1 ng/m/ <0,30
13 HbsAg (-)/Negatif
14 HbsAb (-)/Negatif
15 ANTI-HCV (-)/Negatif
16 Dengue Ig G (-)/Negatif
16 Dengum Ig M (-)/Negatif

3
 17Dengue N SI (-)/Negatif
3.1.5 Terapi
Tanggal 02-06-2021
Terapi Dosis bat Cara Indikasi
O pemberi
a
IV
Infus D n
10% 6,5 l/ j Infusan perifer untuk
m am memberikan kalori pada
kondisi tubuh yang kekurangan
kalori dan cairan
O2 NCPAP Di Hidung Bekerja dengan cara
30% PEEP
meniupkan tekanan udara
7
ringan untuk menjaga saluran
l/mnt
udara terbuka, sehingga jalan
napas tetap terbuka dan
masalah pernapasan pasien
sleep apnea saat tidur pun dapat
teratasi.
Injeksi Ceftazidime 90 mg/12 jam IV Obat antibiotik untuk
mengobati infeksi bakteri
Injeksi Aminophilin Dosis IV Aminophylline bekerja dengan
loading 0,5- cara membuka saluran
1 mg dan pernapasan di paru-paru,
dosis sehingga udara dapat mengalir
maintenance ke dalam paru tanpa hambatan.
4 mg/1 jam

Palangka Raya, 04 Oktober 2021

Mahasiswa

Hepi Nopita Sari

NIM. 2019.C.11a.1011

3
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

DAN DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
Data subjektif : - Usaha nafas Gangguan
Data objektif Pertukaran Gas
- Bayi Klien tampak sesak Ventilasi asidosis↓
nafas
- Irama pernafasan tidak CO2
teratur
- Bayi tampak sianosis Imatur paru-paru, alveoli sulit
- Bayi terpasang O2 Nk 1 mengembang
lpm
- Kulit bayi mulai Ventilasi terganggu
kemerahan
- Bayi tampak merintih Suplai O2
- Pada bayi tampak ada
infeksi kulit Napas periodik, dispnea, napas
cuping hidung, hipoksia, kulit
pucat
Gangguan Pertukaran Gas

Data subjektif : - Imatur organ pencernaan Defisit Nutrisi

Data objektif
- Antropometri : Reflek menghisap, telan dan
- Berat badan lahir: 2300 batuk lemah dan belum
gram sempurna
- Lingkar kepala: 32 cm
- Lingkar dada: 29,5 cm Intake nutrisi tidak adekuat
- Panjang badan : 45 cm
- Anus: positif Intake menurun
- Adanya kelainan
congenital: negative Defisit Nutrisi
- Terpasang OGT
Status gizi: BB/usia=
-2,2(<-2 SD; kesan gizi
buruk),PB/usia= 45 (-3 SD -
<-2 SD; kesan
pendek),BB/PB=-2,67(<-
2SD;kesan normal)

Data subjektif : - Kontrol suhu imatur Hipotermia

Data objektif
- Bayi tampak lemah Asidosis metabolik
- Mengigil

3
- Pengisian kapiler >2
Kurangnya cadangan glikogen
detik
& lemak
- akral dingin
- warna kulit merah agak
Lemak subkutan tipis
kebiruan, licin/halus
tampak tipis,terdapat
Respon mengigil pada bayi
l an u g o .
- KK u li t te raba
Suhu tubuh dan udara berbeda
dingin
- Klien berada didalam
Kulit teraba dingin
incubator.
- BB bayi : 3200 gram.
Tidak dapat meningkatkan
- TTV
panas tubuh
TD : - mmHg
N : 184 x/menit
Hipotermia
S : 36,5 0C
RR : 60 x/menit

4
 PRIORITAS MASALAH

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi yang ditandai dengan Bayi K
Defisit Nutrisi berhubungan dengan Antropometri : Berat badan lahir: 2300 gram, Lingkar kepala: 32 cm,Lingk
badan : 45 cm,Anus: positif, Adanya kelainan congenital: negative, terpasang OGT, Status gizi: BB/usia= -2
buruk),PB/usia= 45 (-3 SD - <-2 SD; kesan pendek),BB/PB=-2,67(<- 2SD;kesan normal)
Hipotermia berhubungan dengan belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit ditandai dengan bayi tampak le
detik, akral dingin, warna kulit merah ekstremitas agak kebiruan, kulit terlihat licin/halus tampak tipis,terdap
berada didalam incubator, , S : 36,50C/Axilla.

4
 3.3 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny S
Ruang Rawat : Mawar
Diagnosa K eperawatan Tujuan ( Kriteria h asil)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Intervensi 1x7 1. Monitor
b.d penurunaan energi/ Jam diharapkan pertukaran gas,
respon ventilasi mekanik, 2. Monitor pola napas (seperti 2. Memantau dan mengetahui kondisi
kelelahan, keterbatasan keseimbangan asam-basa klien
pengembangan otot meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
(D.0005 hal. 26) (5)
2. Dispnea menurun (5)
3. Bunyi napas tambahan
menurun (5)
4. Pusing menurun (5)
5. Penglihatan kabur menurun (5)
6. Gelisah menurun (5)
7. Napas cuping hidung menurun
(5)
8. PCO2 membaik (5)
9. PO2 membaik (5)
10. Takikardia membaik (5)
11. Sianosis membaik (5)
12. Pola napas membaik (5)
Warna kulit membaik (5)
13. Frekueensi napas membaik
(5)
14. Irama napas membaik (5)
15. pH membaik (5)
16. Saturasi oksigen meningkat (5)
17. FiO2 memenuhi kebutuhan
meningkat (5)
18. Kesimetrisan gerakan dinding
dada meningkat (5)
2. Defisit nutrisi b.d Setelah diberikan asuhan
Ketidakmampuan keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan status menyusui
mneghisap dan membaik
penurunan mobilitas usus Kriteria hasil : SLKI (L.03029
(D. 0019 hal. 56)
1H.al.P 1e1rl9e)katan bayi pada
payudara ibu meningkat (5)
2. Tetesan/pancaran asi
meningkat (5)
3. Suplai ASI adekuat meningkat
(5)
Intervensi Rasional
frekuensi, irama, 1. Mengetahui kemampuan klien dalam
kedalaman, dan upaya napas bernafas
bradipnea, takipnea, umum pasien, dan apakah ada bunyi
hiperventilasi, kussmaul, nafas tambahan.
cheyne- strokes, biot, dan 3. Mengetahui adanya perubahan nilai
ataksik) SaO2 dan status hemodinamik jida
3. Monitor saturasi oksigen terjadi penurunan.
4. Monitor nilai AGD 4. Menurunnya saturasi oksigen
5. Monitor hasil x-ray thorax (PaO2)atau meningkatnya (PCO2)
6. Bersihkan secret pada mulut, menunjukkan perlunya penanganan
hidung dan trachea, jika perlu. yang lebih adekuat atau perubahan
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas terapi.
8. Berikan oksigenasi ventilator 5. Mengetahui dan mendeteksi kondisi
dengan dosis ½-1 liter/menit thorax pasien agar tidak ada
9. Informasikan hasil pemantauan. komplikasi lain yang terjadi.
10.Ajarkan pasien dan keluarga cara 6. Mencegah obstruksi/aspirasi, suction
menggunakan oksigen dirumah. dilakukan bila pasien tidak mampu
11.Kolaborasi pemberian surfaktan mengeluarkan sekret
7. Menjaga kepatenan jalan napas untuk
memaksimalkan ventilasi,
8. Pemberian oksigen membantu
mempermudah oksigenasi klien dan
42
Memperbaiki atau mencegah
terjadinya hipoksia dan kegagalan
napas serta tindakan untuk
penyelamatan hidup.
9. Memberikan penjelasan akan
menambah pengetahuan pasien
tentang
penggunaan oksigen
10. Bekerja sama dengan dokter dalam
pemberian dosis oksigen
11. Kolaborasi dengan dokter pemberian
cairan surfaktan agar mempercepat
proses pematangan paru-paru pada
bayi
1. Identifikasi status nutrisi 1. Menentukan asupan nutrisi yang akan
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan diberikan sesuai dengan kebutuhan
jenis nutrient 2. Mengetahui keseimbangan nutrisi bayi.
3. Identifikasi perlunya penggunaan 3. Nutrisi yang sedikit tapi sering untuk
selang nasogastric (OGT) lambung yang belum matur.
4455. Monitor berahta pemeriksaan 4. BmBen etabpakyai n skaanlograit
bsaild an dapne ntcinaigra n unbtauyki dengan
laboratorium mengetahui perubahan BB bayi
4. P ng tidak
u lecet
t setelah 2
i minggu
4
melahirkan meningkat 6. Identifikasi permasalahan yang maka kita dapat mengetahui kondisi
ibu alami selama proses bayi.
menyusui. 5. Memantau perkembangan kesehatan
7. Timbang berat badan pasien dari hasil laboratorium
8. Ukur antropometri komposisi 6. Memantau dan memahami tujuan atau
tubuh (mis. Indeks massa tubuh, keinginan ibu untuk menyusui.

4
 (5) pengukuran pinggang dan ukuran 7. Mengetahui perkembangan bayi
5. Kepercayaan diri ibu lipatan kulit) 8. Mengetahui perkembangan bayi
meningkat (5) 9. Jelaskan manfaat menyusui bagi dengan mengukur antropometri
6. Kemampuan ibu ibu dan bayi 9. Mengetahui manfaat asupan gizi
memposisikan bayi dengan 10. Ajarkan 4 (empat) posisi seimbang yang diperlukan untuk ibu
benar meningkat (5) menyusui dan perlekatan (latch menyusui. Status gizi merupakan salah
7. Lecet pada puting menurun on) dengan benar. satu faktor yang mempengaruhi dalam
Kelelahan maternal menurun 11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk praktik pemberian kolostrum pada
(5) menentukan jumlah kalori dan bayi. Jika status gizi ibu baik maka
8. Kecemasan maternal menurun jenis nutrient yang dibutuhkan kolostrum yang dikeluarkan akan
(5) banyak dan jika status gizi ibu kurang
9. Bayi tidak rewelmeningkat(5) maka status gizi yang dikeluarkan
lebih sedikit
10. Pemberian ASI secara teratur sangat
membantu dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi, serta akan
berperang dalam proses termoregulasi
bayi.
11. Kecukupan asuhan gizi pada ibu
menyusui sangat mempengaruhi
3. Hiportermi b.d belum Termoregulasi
Term SLKI (L.14134) Manajemen Hipotermia SIKI produksi ASI yang dibutuhkan bayi.
terbentuknya lapisan Hal.129 Setelah di lakukan (I.14507 hal. 183) 1. Mengetahui kondisi suhu tubuh dari
lemak pada kulit perawatan selama 1x7 jam 1. Monitor suhu tubuh pasien lebih lanjut
(D.0140 hal 302) diharapkan masalah hipotermi 2. Indetifikasi penyebab 2. Mengetahui lebih dini adanya gejala
klien teratasi, dengan kriteria: hiportermia (mis, terpapar hipotermi dan hipertermi sehingga
1. Akral dingin , menurun(1) suhu lingkungan rendah, lebih cepat teratasi
2. Kebiruan, menurun (1) pakaian tipis, kerusakan 3. Memberikan intervensi yang tepat
hipotalamus, penurunan laju 4. Menghidari komplikasi
5. Memberikan asuhan yang tepat sesuai

44

3. Energik, meningkat(5) tanda dan gejala

metabolisme, kekurangan
4. Suhu tubuh meningkat (5) lemak subkutan) 6. Menjaga suhu tubuh klien menjadi
3. Monitor tanda dan gejala tetap hangat
akibat hiportermia 7. Mejaga suhu tubuh klien menjadi
(Hiportermia ringan : takipnea, tetap hangat
disatria, mengigil, hipertensi, 8. Memghindari terinfeksi bakteri
diuresis, hiportemia sedang :
aritma, hipoteensi, apatis, 9. Membantu klien menjadi tetap hangat
koagulopati, refleks menurun,
hiportemia berat : oliguria,
refleks menghilang, edema
paru, asam basa abnormal )
4. Sediakan lingkungan yang
hangat (mis atur suhu rungan,
inkubator)
5. Ganti pakaian atau linen klien
yang basah
6. Lakukan penghatan pasif (mis
selimut, menutup kepala,
pakaian tebal)
7. Lakukan penghatan aktif
eksternl (mis kompres air
hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode
kanguru)
8. Lakukan penghatan akif
internal (mis infus cairan
hangat, oksigen nasi hangat,

4
lavaseperitonetaldengan cairan hangat)
9.Anjurkan makan dan minum hangat

46

3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, J am
1. Kamis, 02 Oktober
2021
Pukul : 08.00 WIB
Diagnosa Keperawatan I
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
1.
Implementasi
1. Memonitor TTV
2. Memonitor frekuensi, irama, O =
kedalaman, dan upaya napas
3. . Memonitor pola napas
(seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-strokes, biot, dan
ataksik)
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Memonitor nilai AGD
6. Membersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea.
7. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
8. Memberikan oksigenasi ventilator ½-1
liter/menit
9. Menginformasikan hasil pemantauan.
10. Mengajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah.
11. Berkolaborasi pemberian surfaktan
Evaluasi ( SOAP) Tanda t angan d an
Nama Perawat
S=-
- Hasil TTV
TD : - mmHg
N : - x/menit
S : 36,50C (membaik)
RR : 60 x/menit (memburuk)
- Dispnea cukup meningkat, Napas cuping
hidung cukup meningkat(2), Frekuensi
napas sedang (3), Irama napas cukup
memburuk (2),
- Pola napas memburuk (2) : takipnea,
Kesimetrisan gerakan dinding dada
meningkat
- Saturasi oksigen menurun : 85%,
Sianosis sedang (4), Warna kulit pucat
pasi (4)
- PCO2 cukup memburuk (2), PO2 cukup
memburuk (2), pH membaik (5)
- Diberikan terapi Nebulizer
- FiO2 memenuhi kebutuhan cukup
menurun(2) : Terpasang terapi O2N
CPAP 30% PEEP 7 l/mnt, dengan
Posisi
prone.