ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHF DI RUANG SAKURA RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH:

FRANSISKO
20231490104031

YAYASAN STIKES EKA HARAP

PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh:

Nama : Fransisko
NIM : 20231490104031
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis CHF
Di Ruang Sakura RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan

Stase Keperawatan Dasar Profesi Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep. Dina Rusydiah, S.Kep., Ners.

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Diagnosa Medis CHF Di
Ruang SAKURA RSUD Dr.Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan studi
kasus ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh karena
itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1) Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2) Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3) Ibu Isna Wiranti, S.Kep., Ners Selaku Koordinator Ners.
4) Bapak Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep. selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
asuhan keperawatan ini.
5) Ibu Dina Rusydiah, S.Kep., Ners. selaku pembimbing klinik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian asuhan
keperawatan ini.
6) Seluruh keluarga dan orang terdekat yang telah memberikan bimbingan,
motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7) Kepada keluarga Ny. S yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8) Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi kasus
ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN...................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................2
1.1 Rumusan Masalah.............................................................................................2
1.1 Tujuan Penulisan...............................................................................................2
1.1 Manfaat Penulisan.............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar .....................................................................................................
2.1.1 Definisi..............................................................................................................
2.1.2 Anatomi dan Fisiologi ......................................................................................
2.1.3 Etiologi..............................................................................................................
2.1.4 Klasifikasi ........................................................................................................
2.1.5 Patofisiologi .....................................................................................................
2.1.6 tanda dan gejala.................................................................................................
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Anamnesa............................................................................................................
3.2 Pemeriksaan Fisik ...............................................................................................
3.3 Analisa Data ........................................................................................................
3.4 Prioritas Masalah ................................................................................................
3.5 Rencana Keperawatan.........................................................................................
3.6 Implentasi dan Evaluasi ......................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh
bersama dengan unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen. Oksigen
merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke semua
proses penting tubuh seperti pernapasan, peredaran, fungsi otak, membuang zat
yang tidak dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan jaringan, serta
pembiakan hanya berlaku apabila terdapat banyak oksigen. Oksigen juga
merupakan sumber tenaga yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah
& Kusnadi, 2013). Oksigen ditambahkan kedalam tubuh secara alami dengan
cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses pertukaran gas
antara individu dengan lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup
udara untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara
dihembuskan untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan (Saputra,
2013).

Hidung, terdiri atas nares anterior (saluran dalam lubang hidung) yang
mengandung kelenjar sebaseus dan ditutupi oleh rambut yang kasar. Bagian ini
bermuara ke rongga hidung yang dilapisi oleh selaput lendir dan mengandung
pembuluh darah. Udara yang masuk melalui hidung akan disaring oleh rambut
yang ada di dalam vestibulum, kemudian udara tersebut akan dihangatkan dan
dilembabkan (Uliyah dan Alimul Hidayat, 2008). Faring, merupakan pipa
berotot yang terletak dari dasar tengkorak sampai dengan esofagus.
Berdasarkan letaknya, faring dibagi menjadi tiga yaitu nasofaring (di belakang
hidung), orofaring (di belakang mulut), dan laringofaring (di belakang laring).
Laring, merupakan saluran pernafasan setelah faring. Laring terdiri atas bagian
dari tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran dengan dua
lamina yang bersambung di garis tengah. Epiglotis, merupakan katup tulang
rawan yang bertugas menutup laring saat proses menelan. Trakhea (batang
tenggorokan), merupakan kelanjutan dari laring sampai kira-kira ketinggian
vertebrae torakalis kelima. Trakhea memiliki panjang kurang lebih 9 cm dan
tersusun atas 16-20 lingkaran tak lengkap yang berupa cincin. Trakhea dilapisi
oleh selaput lendir dan terdapat epitelium bersilia yang bisa mengeluarkan
debu atau benda asing. Bronkus, merupakan kelanjutan dari trakhea yang
 bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Bronkus bagian kanan lebih
pendek danlebar daripada bagian kiri. Bronkus kanan memiliki tiga lobus,
yaitu lobus atas, lobus tengah dan lobus bawah. Sedangkan bronkus kiri lebih
panjang dari bagian kanan dengan dua lobus, yaitu lobus atas dan bawah.
Bronkiolus, merupakan saluran percabangan setelah bronkus.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka dirumuskan bagaimana
penerapan Laporan Pendahuluan kebutuhan Oksigenasi di ruang SAKURA
RSUD dr. Doris Sylvanus

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada kebutuhan
oksigenasi di ruang SAKURA RSUD dr. Doris Sylvanus
1.3.2 Mampu menegakan diagnosa keperawatan pada pasien oksigenasi di ruang
SAKURA RSUD dr. Doris Sylvanus
1.3.3 Mampu membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien oksigenasi di
ruang SAKURA RSUD dr. Doris Sylvanus
1.3.4 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien oksigenasi
di ruang SAKURA RSUD dr. Doris Sylvanus
1.3.5 Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan pada kebutuhan
oksigenasi di ruang SAKURA RSUD dr. Doris Sylvanus

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoritis
Laporan asuhan keperawatan ini sebagai bahan informasi dan
pengetahuan bagi perawat untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan
dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan kebuhan
dasar oksigenasi
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan
Keperawatan khususnya bagi perawat di ruang SAKURA RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.

1.4.2.2 Institusi Pendidikan

Sebagai referensi bahan belajar Mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka
Raya dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan dengan masalah oksigenasi

1.4.2.3 Mahasiswa
Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan kebutuhan dasar oksigenasi dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi
mahasiswa dalam penulisan laporan.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar

2.1.1 Definisi Oksigenasi
Oksigen merupakan salah satu unsur penting yang dibutuhkan oleh tubuh
bersama dengan unsur lain seperti hidrogen, karbon, dan nitrogen. Oksigen
merupakan unsur yang diperlukan oleh tubuh dalam setiap menit ke semua proses
penting tubuh seperti pernapasan, peredaran, fungsi otak, membuang zat yang tidak
dibutuhkan oleh tubuh, pertumbuhan sel dan jaringan, serta pembiakan hanya
berlaku apabila terdapat banyak oksigen. Oksigen juga merupakan sumber tenaga
yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh (Atoilah & Kusnadi, 2013).
Oksigenasi merupakan proses penambahan oksigen (O2) ke dalam sistem
tubuh baik itu bersifat kimia atau fisika. Oksigen ditambahkan kedalam tubuh secara
alami dengan cara bernapas. Pernapasan atau respirasi merupakan proses pertukaran
gas antara individu dengan lingkungan yang dilakukan dengan cara menghirup udara
untuk mendapatkan oksigen dari lingkungan dan kemudian udara dihembuskan
untuk mengeluarkan karbon dioksida ke lingkungan (Saputra, 2013).
Kebutuhan Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme tubuh dalam mempertahankan
kelangsungan hidup dan berbagai aktivitas sel tubuh dalam kehidupan sehari-hari.
Kebutuhan oksigenasi dipengaruhi oleh beberapa factor seperti fisiologis,
perkembangan, perilaku, dan lingkungan (Ernawati, 2012).
Oksigen dipasok ke dalam tubuh melalui proses pernapasan atau respirasi yang
melibatkan sistem pernapasan. Sistem pernapasan terdiri dari serangkaian organ
yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan plasma melalui
proses ventilasi paru-paru, difusi, transporasi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi
ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan homeostatis dengan
mengatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, melakukan eliminasi
sisa metabolisme (karbondioksida), dan mengatur keseimbangan asam basa (Asmadi,
2008). Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernapasan dalam
mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan
transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernapas dan
mengurangi stress pada miokardium.
2.1.2 Anatomi Fisiologi

2.1.2.1 Saluran pernafasan atas

terdiri atas bagian di luar rongga dada, berfungsi untuk menyaring,
menghangatkan, dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernafasan ini
terdiri dari :

1. Hidung,
Hidung terdiri atas dua Nostril yang merupakan pintu masuk rongga hidung.
Dilapisi mukosa respirasi serta epitel batang, besilia dan berlapis semu. Mukosa
berfungsi menyaring, menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk melalui
hidung.
2. Sinus Pranasa,
berfungsi menyereksi mukus, membantu pengaliran air mata melalui saluran
nasolakrimalis, dan membantu dalam menjaga permukaan hidung tetap berfungsi
menyereksi mukus, membantu pengaliran air mata melalui saluran nasolakrimalis,
dan membantu dalam menjaga permukaan hidung tetap bersih dan lembab.
3. Faring,
adalah pipa berotot yang bermula dari dasar tengkorak dan berakhir sampai
persambungannya dengan esophagus dan batas tulang rawan kriloid, Faring terdiri
dari tiga bagian yang dinamai berdasarkan letaknya, yakni nasofaring (di belakang
hidung), orofaring (di belakang mulut), laringofaring (di belakang laring)
4. Laring ( tenggorokan),
terletak di ruang ke-4 atau ke-5 dan berakhir di ruang ke-6 vetebra servikalis.
Laring merupakan saluran pernapasan setelah faring yang terdiri atas bagian dari
tulang rawan yang diikat bersama ligamen dan membran, terdiri atas dua lamina
yang bersambung di garis tengah.
5. Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu menutup laring
pada saat proses menelan.
2.1.2.2 Saluran Pernafasan Bawah
Saluran pernafasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan, saluran ini terdiri dari :
1. Trachea, Trachea atau sering disebut batang tenggorok, memiliki panjang ± 9
cm yang dimulai dari laring sampai kira-kira ketinggian vetebra torakalis ke 5.
Trachea tersusun atas 16-20 kartilago hialin berbentuk huruf C yang melekat
pada dinding trachea dan berfungsi untuk melindungi jalan udara, mencegah
terjadinya kolap atau ekspansi berlebihan akibat perubahan tekanan udara yang
terjadi dalam sistem pernafasan.
2. Bronkus, Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari trakea
yang terdiri atas dua percabangan kanan dan kiri. Bagian kanan lebih pendek
dan lebar dari pada bagian kiri yang memiliki tiga lobus atas, tengah, dan
bawah, sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian kanan yang berjalan
dari lobus atas dan bawah.
3. Bronkhus Pulmonaris berfungsi menghantarkan udara ketempat pertukaran gas
di paru.
4. Duktus Alveolaris dan Alveoli berfungsi sebagai tempat penyimpanan udara
dan dimana udara (oksigen) akan di suplai keseluruh tubuh dengan diikat oleh
HB ( hemoglobin) dan di bawa keseluruh tubuh, dan juga tempat keluarnya
CO2 dari kapiler ke alveoli yang dibawa oleh HB (Muttaqin, 2012).
2.1.2.3 Paru – paru
Paru-paru merupakan organ utama dalam sistem pernafasan. Paru-paru
terletak di dalam rongga toraks setinggi tulang selangka sampai dengan
diafragma. Paru-paru terdiri atas beberapa lobus yang diselaputi oleh pleura
parietalis dan pleura viseralis, serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi
cairan surfaktan. Paru-paru sebagai alat pernafasan utama terdiri atas dua
bagian, yaitu paru-paru kanan dan kiri. Pada bagian tengah organ ini terdapat
organ jantung beserta pembuluh darah yang berbentuk kerucut, dengan bagian
puncak disebut apeks. Paru-paru memiliki jaringan yang bersifat elastis,
berpori, serta berfungsi sebagai tempat pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida.
Secara anatomi, system respirasi terbagi menjadi dua, yaitu saluran
pernafasan dan parenkim paru. Saluran pernafasan dimulai dari organ hidung,
mulut, trakea, bronkus sampai bronkiolus. Didalam rongga toraks, bronkus
bercabang menjadi dua kanan dan kiri. Bronkus kemudian bercabang-cabang
menjadi bronkiolus. Bagian parenkim paru berupa kantong-kantong yang menempel
di ujung bronkiolus yang disebut alveolus (bila 1) atau alveoli (bila banyak).
2.1.3 Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut NANDA (2013), yaitu hiperventilasi, hipoventilasi,
deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan
energy/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal,
kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis
kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas
pernapasan kejaringan dipengaruhi oleh empat tipe factor :
1. Faktor fisiologis
2. Faktor Perkembangan
3. Faktor Perilaku
 Nutrisi
 Latihan fisik
 Merokok
 Penyalahgunaan substansi
4. Faktor lingkungan

2.1.4 Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.
1) Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor antara lain:
 Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya.
 Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis
 Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas
berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem Saraf
otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi
sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau
proses penyempitan
 Adanya reflek batuk dan muntah.
 Adanya peran mukus sillialis sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses ventilasi
selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu kemampuan paru
untuk mengembang dan dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu adanya
sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk menurunkan tegangan
permukaan dan adanya sisa udara yang menyebabkan tidak terjadinya kolaps
dan gangguan thoraks. Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel
alveoli dan disekresi saat pasien menarik napas, sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan c02 atau kontraksi menyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu maka c02 tidak dapat
dikelurkan secara maksimal. Pusat pemapasan yaitu medula oblongata dan
pons dapat mempengaruhi proses ventilasi, karena c02 memiliki kemampuan
merangsang pusat pernapasan. Peningkatan c02 dalam batas O mmhg dapat
dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama
dengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2) Difusi gas
Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru dan c02,
di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor :
 Luasnya permukaan paru
 Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel
alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi
apabila terjadi proses penebalan.
 Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi sebagai mana O2
dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dari rongga
alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis (masuk
dalam darah secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan
berdifusi ke dalam alveoli.
 Afinitas gas : yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb 3.
3) Transportasi gas
Merupakan proses pendistribusian antara 02 kapiler ke jaringan tubuh c02,
jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan hb
membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan
c02 akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin (30%) dan
larut dalm plasma (50%) dan sebagaian menjadi Hc03 berada pada darah
(65%). Transpotasi gas clapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya:
  Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh clarah,
Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan
kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jarmgan umumnya jantung
menkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk
meningkatkan transport oksigen.
 Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung betpengaruh
terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan peningkatkan
transport O2 (20 x kondisi normal). Meningkatkan kardiak output dan
penggunaan O2 oleh sel.

2.1.5 Patofisiologi

Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus.
Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu
akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi
pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).
 Fungsi pernafasan terganggu
BWOC OKSIGENASI

OKSIGENASI

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Ketidakseimbangan Penurunan kapasitas Obtuksi paru Hipereksi jalan Hipoksia Ketidakseimbangan antara
ventilasi-perfusi paru nafas suplai dan kebutuhan oksigen

Perubahan Pola nafas Fibrosa paru Akumulasi seceret Kontraktilitas jantung

membrane abnormal berlebihan Kelemahan
alveolus-kapiler
Penurunan
Scert mengental Imobilitas
Nyeri kronis cardiac output
Pola Napas Ketidak seimbang dijalan nafas
Tidak Efektif ventilasi dan
berfusi Intoleransi Aktivitas
Batuk yang
Gangguan tidak efektif
pertukaran gas

Bersih jalan nafas

tidak efektif
2.1.6 Manifestasi Kinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda
gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas
tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea,
ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan
posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan
diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital
menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi
gangguan oksigenasi (NANDA, 2011).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman),
hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi,
irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011).

2.1.7 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Fungsi Oksigenasi

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap, dalam waktu tertentu
membutuhkan oksigen dalam jumlah banyak karena suatu sebab. Faktorfaktor
yang mempengaruhi kebutuhan oksigen dalam tubuh antara lain lingkungan,
latihan fisik, emosi, gaya hidup, dan status kesehatan.
a) Lingkungan
Saat berada dilingkungan yang panas, tubuh akan merespon dan
mengakibatkan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, akibatnya
darah banyak mengalir ke kulit. keadaan tersebut mengakibatkan panas
banyak dikeluarkan melalui pori–pori kulit. Respon tersebut mengakibatkan
curah jantung meningkat dan kebutuhan oksigen juga meningkat. Sebaliknya
pada lingkungan dingin pembuluh darah mengalami kontraksi dan terjadi
penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan
oksigen juga menurun. Selain itu, tempat yang tinggi juga mempengaruhi
kebutuhan oksigen. Semakin tinggi tempat, maka semakin sedikit
kandunngan oksigennya. Sehingga, jika seseorang berada pada tempat yang
tinggi, misalnya pada ketinggian 3000 meter diatas permukaan laut, maka
tekanan alveoli berkurang. Hal tersebut mengindikasikan kandungan oksigen
dalam paru–paru sedikit, sehingga rawan kekurangan oksigen.
b) Latihan Fisik
Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung
dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakain tinggi.
 c) Emosi
Emosi merupakan gejolak dalam jiwa yang biasanya diluapkan melalui
bentuk perbuatan yang tidak terkendali. Saat seseorang mengalami emosi,
misalnya timbul rasa takut, cemas dan marah, akan mempercepat denyut
jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
d) Gaya Hidup
Gaya hidup mempengaruhi status oksigenasi, misalnya pada seseorang
perokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah
arteri. Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan
vasokontraksi pembuluh darah perifer dan pembuluh darah koroner.
Akibatnya suplai darah kejaringan menurun.
e) Status Kesehatan
Pada orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernafasan,
dapat mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen manusia.
Sebaliknya, pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem pernafasan
berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
secara adekuat.
f) Usia
Faktor perkembangan merupakan pengaruh yang sangat pening dalam fungsi
pernafasan. Perubahan yang terjadi karena penuaan yang mempengaruhi
sistem pernafasan menjadi sangat penting jika sistem mengalami gangguan
akibat perubahan seperti infeksi, stress fisik, atau emosional, pembedahan,
anastesi atau prosedur lain.
g) Stress
Apabila stress dan stressor dihadapi, baik respons psikologis maupun
fisiologis dapat mempengaruhi oksigenasi. Beberapa orang dapat mengalami
hiperventilasi sebagai respon terhadap stress. Apabila ini terjadi, 𝑃𝑂2 arteri
meningkat dan 𝑃𝐶𝑂2 menurun. Akibatnya, orang mengalami kunang-kunag,
kesemutan pada jari tangan, jari kaki, dan sekitar mulut.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan

oksigenasi yaitu:
a) Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
b) Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
 alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
c) Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d) Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses- proses
abnormal.
e) Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel
sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.
f) Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g) Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
h) CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.6.1 Pengkajian
1. Identitas pasien

Nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan, pendidikan teakhir dan

sebagainya.

2. Riwayat keperawatan oksigenasi

Meliputi pengkajian tentang masalah pernapasan dulu dan sekarang , gaya
hidup, adanya batuk, sputum, nyeri, dan adanya faktor resiko untuk gangguan status
oksigenasi.
1. Masalah pada pernapasan (dahulu dan sekarang)
2. Riwayat penyakit
a. Nyeri
b. Paparan lingungan
c. Batuk
d. Bunyi nafas
e. Faktor resiko penyakit paru
f. Frekuensi infeksi pernapasan
g. Masalah penyakit paru masa lalu
h. Penggunaan obat
3. Adanya batuk dan penanganan
4. Kebiasaan merokok
5. Masalah pada fungsi kardiovaskuler
6. Faltor resiko yang memperberat masalah oksigenasi
7. Riwayat penggunaan medikasi’
8. Stressor yang dialami
9. Status atau kondisi kesehatan
3. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi
Mengamati tingkat kesadaran pasien, keadaan umum, postur tubuh,
kondisi kulit, dan membran mukosa, dada (kontur rongga interkosta, diameter
anteroposterior, struktur toraks, pergerakan dinding dada), pola napas
(frekuensi dan kedalaman pernapasann, durasi inspirasi dan ekspirasi)
 Palpasi
Dilakukan dengaan menggunakan tumit tangan pemeriksa mendatar
diatas dada pasien. Saat palpasi perawat menilai adanya fremitus taktil pada
 dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-tujuh”
secara ulang. Normalnya, fremitus taktil akan terasa pada individu yang sehat
dan meningkat pada kondisi konsolidasi.

 Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam
sertamengkaji adanya abnormalitas , cairan /udara dalam paru. Normalnya,
dada menghasilkan bunyi resonan / gaung perkusi.
 Auskultasi
Dapat dilakukan langsung / dengan menggunakan stetoskop. bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan
kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil terbaik , valid dan akurat, sebaiknya
auskultasi dilakukan lebih dari satu kali.
4. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dan
oksigenasi pernapasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara
lain :
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah

arteri, oksimetri, pemeriksaan darah lengkap.

2. Tes struktur sistem pernapasan : sinar- x dadabronkoskopi, scan paru.
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernapasan : kultur
kerongkongan, sputum, uji kulit toraketensis.
2.6.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan utama untuk klien dengan masalah oksigenasi adalah :
1. Ketidak efektifan bersiihan jalan nafas yang berhubungan dengan gangguan batuk.
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
2.6.3 Rencana Keperawatan

Diagnosa
Tujuan Keperawatan
Keperawatan Rencana Tindakan
No. DX dan Kriteria Hasil
(NANDA) (NIC )
( NOC )

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Asuhan - Jaga kepatenan jalan

keperawatan selama …. napas: buka jalan
pola nafas
x 24 jam napas, suction,
berhubungan - Klien mampu fisioterapi dada
mengidentifikasi dan sesuai indikasi
dengan obstruksi
mencegah faktor yang - Monitor pemberian
jalan napas dapat menghambat oksigen, vital sign
jalan napas tiap jam
- Menunjukan jalan - Monitor status
napas yang paten: respirasi: adanya suara
klien tidak merasa tambahan
tercekik, tidak terjadi - Ajarkan teknik batuk
aspirasi, frekuensi napas efektif
napas dalam rentang - Kolaborasi dengan
normal tim medis pemberian
- Tidak ada suara napas o2
abnormal - Catat tipe dan jumlah
- Mampu mnegeluarkan sekret pencegahan
sputum dari jalan aspirasi
napas - Tinggikan posisi
kepala tempat tidur
30-45 derajat setelah
makan untuk
mencegah aspirasi
dan mengurangi
dispnea

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Asuhan - Pantau addanya pucat

bersiihan jalan keperawatan selama …. dan sianosis
nafas yang x 24 jam - Pantau efek obat pada
- Pasien akan status respirasi
berhubungan
menunjukan - Pantau bunyi
dengan pernapasan optimal respirasi, pola
gangguan batuk pada saat terpasang respirasi, dan vital
ventilator sign
makanis’mempunyai Informasikan kepada
kecepatan dan irama klien dan keluarga
respirasi dalam batas tentang teknik
normal relaksasi
- Mempunyai - Ajarkan cara batuk
dalamfunsi paru efektif
dalam batas normal - Catat tipe dan jumlah
sekret pencegahan
aspirasi
 2.6.4 Implementasi
Sesuai dengan intervensi yang dibuat.
2.6.5 Evaluasi
1. Klien mengatakan dapat bernapas dengan normal
2. Tidak adanya hambatan pada pola napas
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Fransisko

NIM : 20231490104031
Ruang Praktek : Ruang SAKURA
Tanggal Praktek : 16 Oktober - 4 November 2023
Tanggal & Jam Pengkajian : Rabu 16 Oktober 2023/ 07.00-12.00 WIB

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln.Kalimantan
Tgl MRS : 14/10/2023
Diagnosa Medis : CHF
2.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
2.1.2.1 Keluhan Utama :
Klien mengatakan sesak,batuk, dan nyeri uluh hatai
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sebelum ke rumah sakit, pasien sesak nafas dan batuk
tersasa nyeri ke uluh hati kemudian keluarga pasien ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka . Pada tanggal 14 OKTOBER 2023 jam 12.45 WIB
pasien masuk ke IGD kemudian dilakukan
 pengkajian dengan keluhan sesak nafas,batuk, dan nyeri uluh hati, pasien
susah BAK, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik hasil TTV TD: 121/67
mmHg, N: 122x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36° C, SPO2 99 % kesadaran
composmentis, dengan pengkajian diperoleh E4M5V6, pasien tampak
lemah dan gelisah. Di IGD diberikan tindakan injeksi ranitidine 50 mg,
Injeksi Furosemid 20 mg, CPG 75 mg, Bisoprotol 2,5 mg dan SP
furosemid 5 mg/Jam di tangan sebelah kanan dan terapi oksigen O2 nasal
kanul 5 liter. Kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat inap diruang
Sakura untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit Dan Riwayat Operasi)
Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat peyakit asama bronkitis
4 tahun yang lalu
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
2.2 KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 36,5°C, Gelisah Nyeri
Skala Nyeri : 6 ( Sedang)
Gambaran Nyeri :
Lokasi nyeri :

Frekuensi Nyeri :
Durasi /Perjalaan : 5 menit hilang timbul
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional :
Penyempitan Fokus :
Cara mengatasi nyeri :
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan :
Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi
 1. OKSIGENASI
Nadi : 96x/menit
Pernapasan : 25 x /mnt
TD: 124/88 mmHg
Bunyi Nafas : ronki
Respirasi : 25 x/menit
Kedalaman : Normal
Fremitus : Ada
Sputum : Tidak ada
Sirkulasi
oksigen : kapan perlu, Canule: 3-5 ltr/
Dada : simetris
WSD : Tidak Ada
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Lain – lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
o Pola nafas tidak efektif
o Gangguan pertukaran gas
3. NUTRISI
TB : 154 cm BB : 56 Kg
Kebiasaan makan : 3 kali /hari (teratur)
Keluhan saat ini :
Tidak ada nafsu makan
2. CAIRAN
Kebiasaan minum :
Intake : 452
Output: .1.200 (6/jam)
Jenis : Air Putih
Turgor kulit : Baik
Mukosa mulut : Lembab
Punggung kaki : Normal
Warna : Sawo Matang
Pengisian kapiler : normal <2 detik
Mata cekung: Tidak
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Normal
Edema : Tidak Ada
Distensi vena jugularis : Tidak Ada
Asites : Tidak Ada
Minum per NGT : Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak
Ada
Terpasang infuse: Terpasang SP 5
mg/jam ditangan sebelah kiri tanggal 16
Oktober 2021
Lain –lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Ο Kekurangan volume cairan,
Ο Kelebihan volume cairan
Ο Lain-lain
4. KEBERSIHAN PERORANGAN
Kebiasaan mandi : x/hari
Cuci rambut : x /hari
Kebiasaan gosok gigi : x /hari
mual muntah Kebersihan badan : Bersih  Kotor
 Sakit /sukar menelan Sakit gigi
Disembuhkan oleh :
Pembesaran tiroid : Tidak Ada
hernia /massa : Tidak Ada
Maltosa :
Kondisi gigi/gusi : Baik
Penampilan lidah : Baik
Bising usus 15 x /mnt
Makanan /NGT/parental (infuse) : Tidak ada
Porsi makan yang dihabiskan : Dihabiskan
Makanan yang disukai : -
Diet : Diet Garam
Lain lain : Tidak Ada
Stomatis Keadaan rambut : Bersih  Kotor
Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Keadaan kuku : Pendek Panjang
Keadaan vulva perineal :
Keluhan saat ini : Tidak Ada
Iritasi kulit : Tidak Ada
Luka bakar : Tidak Ada
Keadaan luka : Tidak Ada
Lain lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan Masalah keperawatan

Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari Ο Defisit perawatan diri
kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari Ο dll
kebutuhan
Ο dll
5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI
Aktivitas waktu luang : duduk Kebiasaan BAB : 1x /hari
dengan santai BAK : pasien mengunakan kateter
Aktivitas Hoby : menonton tv Produksi urine :
Kesulitan bergerak : Iya Intake : 452 ml
Kekuatan Otot : 5 5 Output: 1.200 ml (6jam)
44 Meggkan laxan: …….
Tonus Otot : Meggkan diureti: ……….
Postur : Normal Keluhan BAK saat ini: tidak ada
keluhan
tremor : Tidak Ada
Rentang gerak : Terbatas
Keluhan saat ini : Lemah
Penggunaan alat bantu :
Pelaksanaan aktivitas :
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : ADL dibantu
keluarga dan Perawat
Lain - lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Ο Intoleransi Aktifitas (D.0056)
Ο Hambatan mobilisasi fisik
7. TIDUR & ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : Malam
Lama tidur : Malam : 6 jam, Siang : 2 jam
Kebiasaan tidur : Normal
Kesulitan tidur : Tidak Ada
Cara mengatasi :
Lain – lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
9. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual :
Penggunaan kondom :
BAK.
Keluhan BAB saat ini : Tidak Ada
Peristaltik usus: ……………….
Abdomen: tekan:..............Lunak /keras:
Massa: ………..
Ukuran/lingkar abdomen : ……cm
Terpasang kateter urine: Iya
(dimulai tgl: 16 oktober 2023 di:
Genetelia}
Penggunaan alcohol: ……….Jlh /frek:
….x /hari.
Lain – lain………………………
Masalah Keperawatan
Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urin
Ο Inkontinensia urine Ο Disuria
ΟKeseringan Ο Urgensi
8. PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
Siang Reflek : Normal
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Penciuman : Normal
Perabaan : Normal
Lain – lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
Aktif melakukan hubungan
seksual :
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Penggunaan kondom :
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : Masalah – masalah
Wanita : /kesulitan seksual :
Usia Menarke : thn, Lama siklus : hari Perubahan terakhir dalam
Lokasi : frekuensi /minat :
Periode menstruasi terakhir : Pria :
Menopause : Rabas penis :
Rabas Vaginal : Gg Prostat :
Perdarahan antar periode : Sirkumsisi :
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri / mammogram : Vasektomi :
Tanda ( obyektif ) Melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan : sendiri :
Payudara /penis /testis : Payudara test :
Kutil genatelia/test:. Prostoskopi /pemeriksaan
prostat terakhir :
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan :
Payudara /penis /testis :
Kutil genatelia/test :
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn
seksualitas
10. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : Sosiologis :
Masalah /Stress : Perubahan bicara :
Cara mengatasi stress : Penggunaan alat bantu
Orang pendukung lain : komunikasi :
Peran dalam struktur keluarga : Adanya laringoskopi :
Masalah – masalah yang berhubungan dengan penyakit Komunikasi verbal / non
/kondisi : verbal dengan keluarga /
Psikologis : orang terdekat lain :
 Keputusasaan : Spiritual :
Ketidakberdayaan : Kegiatan :
Lain – lain : keagamaan :
Gaya hidup :
Perunahan terakhir :
Lain – lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko
merusak diri
ΟHambatan komunikasi verbal ΟSpiritual Distres ΟHarga diri rendah

2.3 PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : Bahasa Indonesia Buta huruf : Tidak
Ada Ο Ketidakmampuan belajar (khusus) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas
yang merawat
Ο Lain-lain: Tidak Ada
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain Tidak Ada
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama /kultur
yang dianut)
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat Dosis Waktu Dimininum Tujuan

Secara Teratur
Untuk Mengeluarkan
Sp Furosamide 5 mg/jam 10:00 WIB Teratur
Kelebihan cairan Urine di
dalam Tubuh Melalui urin

Injeksi Ranitidine 50 mg 07.30 WIB Teratur Untuk Mengatasi infeksi

bakteri
 Obat ini juga digunakan
Pantoprazole 40 mg 07.00 WIB Terartur untuk mengatasi mual,refluk
asam, dan mengobati
kerongkongan sebagai akibat
asam lambung.

Obat untuk mengobati

Bisoprotol 2,5 mg 07.30 WIB Teratur hipertensi atau tekanan darah
tinggi, angina pektoris,
aritmia, dan gagal jantung.

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke
Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit jiwa
Ο Lain-lain
2.4 Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
1. Status Mental ;
 Orientasi : Baik
 Afektifitas : Baik
2. Status Neurologis ;
Uji Syaraf Kranial
:
Nervus Kranial I : Pasien dapat mencium dan mengenali bau-bauan
seperti bau makanan dan freshcare.
NervusKranial II : Pasien dapat melihat dengan jelas
NervusKranial III : Pasien dapat membuka kelopak matanya
NervusKranial IV : Pasien dapat menggerakkan kedua
matanya Nervus Kranial V : Pasien dapat membuka mulutnya
NervusKranial VI : Pasien dapat menggerakkan kedua matanya kekiri
dan ke kanan
NervusKranial VII : Pasien dapat tersenyum
NervusKranial VIII : Pasien mempunyai respon saat dipanggil
NervusKranial IX : Pasien dapat menelan
NervusKranial X : Pasien dapat menunjukkan reflek
NervusKranial XI : Pasien dapat menggerakkan bahu
 NervusKranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah
3. Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan :
Kekuatan :
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : ………………………………………………….
- Trisep : ………………………………………………….
- Radius : ………………………………………………….
- Ulna : ………………………………………………….
d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer :………………………………………….
e) Sensibilitas
Nyeri :…………………………………………..
4. Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan :………
Kekuatan 5555
b) Tonus :
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : Tidak dikaji
d) Refleks Patologis
- Babinsky : Tidak dikaji
- Chaddock : Tidak dikaji
- Gordon : Tidak dikaji
- Oppenheim : Tidak dikaji
- Schuffle : Tidak dikaji
5. Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : Tidak dikaji
b) Brudzinksky I & II : Tidak dikaji
c) Lassaque : Tidak dikaji
 d) Kernig Sign : Tidak dikaji
2.5 DATA GENOGRAM
Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki-laki = Tinggal Serumah
= perempuan = Garis Keturunan
= pasien = Meninggal

2.6 DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK

& LABORATORIUM )
Data penunjang : Senin, 16 oktober 2021

1) Pemeriksaan EKG

2) Pemeriksaan Laboratorium
 No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 WBC 13.09 10/uL 4.50-11.00
2 HBG 11.8 g/dL 10.5-18.0
3 Hct 38.2 % 37-48.0
4 PLT 08 10/uL 150-400
5 Natrium (Na) 133 Mmol/l 135-148
6 Kalium (K) 3,6 Mmol/l 3,5-5,3
7 Calium (C) 1,06 Mmol/l 0,98-1,2
8 Glukosa Sewaktu 53 Mmol/l 21-53
9 Ureum 87 Mmol/l 21-53
10 Kreatinin 1,98 Mmol/l 0,17-1,5

2.7 PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Injeksi 20 mg/ III Obat golongan diuretik yang bermanfaat
Furosemid
jam untuk mengeluarkan kelebihan cairan
dari dalam tubuh melalui urine. Obat ini
sering digunakan untuk mengatasi
edema (penumpukan cairan di dalam
tubuh) atau
hipertensi (tekanan darah tinggi).
2 Injeksi 50 mg II Ranitidine adalah obat yang digunakan
Ranitidine untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung.

Palangka Raya, 16 oktober 2021

Mahasiswa,

Fransisko
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Ketidakseimbangan Pola Nafas
Klien mengatakan sesak ventilasi-perfusi Tidak Efektif
nafas

DO : Perubahan membrane
- Klien tampak tepasang simple alveolus-kapiler
mask 8 lpm.
- Klien tampak terpasang
kateter Gangguan
- Intake : 412 ml neuromuskuler
- Output : 1.200 ml (6 jam)
- Klien tampak gelisah
- Kesadaran Compos mentis Kecemasan
- Terpasang SP 5 mg/ jam
- Injeksi Furosemid 40 mg dan
Injeksi Ranitidin 50 mg
- Pemberian nebulizer
- Diagnosa medis CHF
- TTV :
TD: 124/88 mmHg
N: 96x/menit
RR: 25 x/menit
S: 36° C
SPO2: 98%
DS: Pasien mengatakan merasa Ketidakseimbangan antara Intoleransi
lemah suplai dan kebutuhan Aktivitas
DO: oksigen
‐ ADL dibantu keluarga
‐ Keadaan umum lemah
‐ Kesadaran composmentis Kelemahan
‐ Pasien tampak terpasang
Oksigen Nasal kanul 3 lpm
‐ Kekuatan otot 5 5 Imobilitas
44
‐ TTV :
TD: 124/88 mmHg Intoleransi aktivitas
N: 96x/menit
RR: 25 x/menit
S: 36° C
SPO2: 98%
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Ketidak seimbangan ventilasi
perfusi ditandai dengan Klien tampak terpasang simple mask 8 lpm, Jumlah
Intake: 412 ml, Output : 1.200 ml (6 jam) da, Klien tampak gelisah,
Kesadaran Compos mentis, Injeksi Furosemid 40 mg dan Injeksi Ranitidin
50 mg, Diagnosa medis CHF, terpasang SP 5 mg/jam, TD: 122/88 mmHg,
N: 96x/menit, RR: 25 x/menit, S: 36° C, SPO2: 98%.
2. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan ADL dibantu, Keadaan umum
lemah, Kesadaran composmentis, Terpasang SP Furosemid 5 mg/jam
ditangan sebelah kiri, TD: 122/88 mmHg, N: 96x/menit, RR: 25 x/menit, S:
36° C, SPO2: 98%.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : SAKURA
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1.Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi efek perubahan posisi 1. Untuk mengetahuai tentang
efektif b.d Ketidak keperawatan terapi oksigenasi terhadap status pernafasan monitor pola napas
seimbangan ventilasi
3x24 jam diharapkan kembali 2. Identifikasi adanya kelelahan otot 2. Ajarkan Teknik batuk efektif
perfusi
normal dengan kriteria hasil: bantu napas. 3. Membantu identifikasi dini terjadi
1. Saturasi oksigenasi 95- 3. Monitor status respirasi dan pola nafas tidak efektif
100% normal
oksigenasi ( mis, frekuensi, dan 4. Untuk mengurangi komplikasi
2. RR 20 x meneit
kedalaman napas, bunyi nafas pada oksigenasi
3. Nadi 60-10 x menit
tambahan ,saturasi oksigen) 5. Membantu proses penyembuhan
4. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
5. Monitor kemampuan batuk efektif
6. Posisikan semi-fowler

7. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Agar mengetahuai perkembangan
b.d keperawatan selama 3x24 jam 2. Identifikasi pola aktivitas dan tidur tandatanda vital klien
ketidakseimbangan diharapkan klien dapat 3. Fasilitasi menghilangkan stress 2. Mengetahui tingkat kemampuan
suplai oksigen meningkatkan aktivitas, dengan sebelum tidur klien dan esiko cidera
dengan kebutuhan kriteria hasil: 4. Anjurkan menghindari 3. Agar menigkatkan kemampuan
oksigen dalam 1. Keadaan umum baik makanan/minuman yang klien dan resiko cidera
tubuh 2. Kemampuan melakukan mengganggu tidur 4. Membantu klien beraktivitas
aktivitas rutin 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Mengganti cairan dan elektrolit
3. Hasil pemeriksaan TTV pemberian terapi secara adekuat jika tidak ada
normal indikasi
4. Pasien mampu melakukan
aktivitas secara mendiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin , 16 oktober 1. Identifikasi efek perubahan posisi S : Pasien mengatakan sesak napas berkurang
2023 terhadap status pernafasan O:
10.00 WIB 2. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu 1. Kesadaran pasien Compos menthis
napas. 2. Pasien mengatakan sesak agak
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi ( berkurang
mis, frekuensi, dan kedalaman napas, 3. TTV
bunyi nafas tambahan ,saturasi oksigen) TD: 110/80 mmHg Fransisko
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai N: 96x/menit
kondisi pasien RR: 20 x/menit
5. Monitor kemampuan batuk efektif S: 36° C
6. Posisikan semi-fowler SPO2: 97%
7.
A = Masalah belum teratasi
8. Menganjurkan pasien minum yang cukup
9. Mengolaborasi dengan dokter dalam
 pemberian obat agar membantu proses 1. Skala nyeri 1 (ringan)
penyembuhan pasien 2. Pasien sudah bisa mengalihkan rasa
nyeri dengan mendengarkan musik
P = Intervensi dihentikan
Senin , 16 oktober 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sudah merasa
2023 2. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur nyaman
10.00 WIB (menjelaskan ke pasie petingnya pola O:
aktivitas agar membantu proses 1. Keadaan umum composmenthis
penyembuhan pasien 2. Pasien tampak mulai melakukan
3. Memfasilitasi menghilangkan stress aktivitas ringan
sebelum tidur yaitu memberikan rasa aman TD: 110/80 mmHg Fransisko
dan nyaman ke pasien agar tidak stres N: 96x/menit
4. Menganjurkan menghindari makanan/ RR: 20 x/menit
minuman yang mengganggu tidur S: 36° C
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam SPO2: 97%
pemberian terapi agar mebantu proses A: Masalah teratasi
penyembuhan pasien P: Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Wilkinson, Judith. M. 2006. Diagnosa Keperawatan NIC dan NOC, Edisi 7.Jakarta: EGC

Mubarak,Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.

Arief mansjoer. 2011. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.

Brunner & Suddarth. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah. Edisi 8, Vol. 3,
jakarta, EGC.

Doengoes. E. marlynn, dkk. 2010. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.

Elisabeth j.corwin, 2011 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.