SMF/BAGIAN SARAF

RSUD DR. T. C. HILLERS REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN DESEMBER 2023
KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

PARKINSON

Disusun Oleh:
Chyndi Elysmi Dami, S.Ked

Pembimbing:
dr. Candida Isabel Lopes Sam, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF/BAGIAN SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
RSUD DR. T. C. HILLERS
MAUMERE
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini diajukan oleh :

Nama : Chyndi Elysmi Dami, S. Ked

Telah berhasil dibacakan dan dipertahankan di hadapan pembimbing klinik sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk mengikuti ujian kepanitraan klinik di
SMF/bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers Maumere.

Pembimbing Klinik

1. dr. Candida Isabel Lopes Sam, Sp.S 1. .....................................

Ditetapkan di : Maumere

Tanggal : Desember 2023

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena

atas rahmat, cinta dan anugerah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas referat pada

Kepaniteraan Klinik Bagian Saraf dengan judul “Parkinson” sesuai dengan waktu

yang direncanakan. Referat ini dibuat untuk memenuhi persyaratan ujian kepanitraan

klinik di bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana. Penulis

menyadari sepenuhnya bahwa terselesainya penyusunan referat ini karena dukungan

berbagai pihak yang telah membantu dan membimbing penulis selama penyusunan

referat ini. Oleh karena itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. dr. Candida Isabel L. Sam, Sp.S selaku kepala SMF bagian Ilmu Saraf

RSUD.Dr. TC. Hillers yang sudah meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran

dalam membimbing dan membagikan ilmu dalam proses belajar dan

penyelesaian tugas referat ini di SMF bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C.

Hillers.

2. dr. Tersila A. D. Dedang, M.Biomed, Sp.S selaku pembimbing yang telah

membimbing dan membagikan ilmu serta meluangkan waktu tenaga dan

pikiran penulis selama proses belajar dan penyelesaian tugas referat di SMF

bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers.

3. Seluruh staf dan karyawan Instalasi bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers

Maumere – Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Hewan Universitas Nusa

Cendana yang sudah berpartisipasi dalam memperlancar kegiatan belajar

mengajar di SMF bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers.

iii
 4. Teman-teman dokter muda di SMF/Bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers

Maumere, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Hewan Universitas Nusa

Cendana yang sudah memberi dukungan dan saling berbagi dalam proses

belajar di SMF bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers.

5. Seluruh pihak yang telah membantu terutama keluarga dan orang tua yang

telah memberikan dukungan baik dalam bentuk doa maupun materi dalam

proses belajar di SMF bagian Ilmu Saraf RSUD dr. T. C. Hillers.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan oleh

karena dengan rendah hati penulis mengharapkan segala saran dan kritik yang

konstruktif demi perbaikan dan penyempurnaan referat ini. Semoga referat ini dapat

memberikan manfaat kepada serta menjadi sumber motivasi dan inspirasi untuk

pembuatan referat selanjutnya.

Maumere, Agustus 2022

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................ii
KATA PENGANTAR................................................................................................iii
DAFTAR ISI................................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................3
2.1 Definisi Penyakit Parkinson................................................................................3
2.2 Epidemiologi.......................................................................................................3
2.3 Etiologi................................................................................................................4
2.4 Patofisiologi........................................................................................................7
2.4.1 Anatomi Ganglia Basalis.................................................................................7
2.4.2 Autoregulasi Dopamin...................................................................................10
2.5 Klasifikasi.........................................................................................................14
2.6 Gejala Klinis.....................................................................................................15
2.7 Diagnosis...........................................................................................................21
2.7.1 Anamnesis......................................................................................................21
2.7.2 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................22
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................23
2.7.4 Kriteria Diagnosis..........................................................................................23
2.8 Stadium Penyakit Parkinson............................................................................26
2.9 Tatalaksana........................................................................................................27
2.10 Prognosis.........................................................................................................32
BAB 3 KESIMPULAN..............................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................35

v
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Parkinson merupakan penyakit degeneratif sistem saraf pusat yang

paling umum terjadi setelah penyakit Alzheimer. Parkinson pertama kali diuraikan

oleh James Parkinson pada tahun 1817 dalam suatu tulisan berjudul An Essay on the

Shaking Palsy dimana pada anggota tubuh penderita penyakit ini tampak tremor dan

adanya kelemahan otot.1

Penyakit Parkinson ditandai dengan munculnya gejala klinis berupa

bradikinesia (perlambatan gerak anggota tubuh), rigiditas, resting tremor dan

ketidakstabilan postur tubuh. Kumpulan gejala klinis ini disebut Parkinsonisme.

Selain gejala motorik, ada juga gejala non-motorik yang bisa terlihat yaitu gangguan

penciuman, gangguan tidur, disfungsi gastrointestinal, disfungsi kandung kemih,

gangguan tingkah laku serta gangguan kognisi.2

Prevalensi Penyakit Parkinson berkisar sekitar 160 per 100.000 populasi dan

angka kejadiannya berkisar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring

dengan bertambahnya usia. Parkinson biasanya terjadi pada usia 65 hingga 70 tahun.

Kasus sebelum usia 40 tahun sangat jarang terjadi yakni kurang dari 5%. Pada usia 70

tahun, prevalensi dapat mencapai 120 dengan angka kejadian 55 kasus per 100.000

populasi per tahun. Pada populasi usia > 65 tahun, prevalensi parkinsonism sebanyak

2,3% dan penyakit Parkinson sebanyak 1,6%. Onset yang lebih awal terjadi disebut

Parkinson Juvenille dan dapat terjadi pada seseorang yang memiliki riwayat genetik.

1
Parkinson terjadi lebih sering pada pria dibanding wanita dengan rasio 3 : 2. Secara

global, kecacatan dan kematian akibat Penyakit Parkinson meningkat lebih cepat

daripada gangguan neurologis lainnya. Pada tahun 2019, tercatat peningkatan

sebanyak 81% sejak tahun 2000, dengan angka kematian sebesar 329.000. Di

Indonesia, total kasus kematian akibat penyakit Parkinson menempati peringat ke-12

di dunia atau peringkat ke-5 di Asia. Penyakit Parkinson menyerang 876.665 orang

Indonesia dari total jumlah penduduk sebesar 238.452.952.2,3

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Penyakit Parkinson

Penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif yang ditandai

dengan hilangnya neuron dopaminergik pada sel substansia nigra pars compacta di

ganglia basali secara progresif dan terjadi selama bertahun-tahun. Daerah ganglia

basalis merupakan tempat yang memproduksi dan menyimpan neurotransmitter

dopamin serta berperan dalam fungsi penting kontrol motorik, baik gerakan yang

disadari maupun tidak disadari, sehingga timbul gejala seperti bradikinesia, rigiditas,

tremor dan ketidakstabilan postur tubuh (Parkinsonism).1,4

2.2 Epidemiologi

Secara global, kecacatan dan kematian akibat Penyakit Parkinson meningkat

lebih cepat daripada gangguan neurologis lainnya. Umumnya, penyakit Parkinson

muncul pada usia 40-70 tahun Penyakit Parkinson terjadi lebih banyak pada pria

dibanding wanita dengan rasio 3 : 2. Sebuah studi di Amerika Serikat dan Eropa

menunjukkan prevalensi di antara orang yang berusia 65 tahun ke atas yang terkena

Penyakit Parkinson sebesar 950 per 100.000 penduduk, setara dengan 349.000

individu di Amerika Serikat. Prevalensi tertinggi penyakit Parkinson terjadi pada ras

Kaukasian di Amerika Utara dan rasa Eropa (0,98% hingga 1,94%), menengah

terdapat pada ras Asia (0,018%), dan prevalensi terendah terdapt pada rasa kulit hitam

di Afrika (0,01%).5

3
 Berdasarkan data WHO, insiden penyakti Parkinson di Asia sebesar 1,5

sampai 9,7 kasus per tahun di China dan Taiwan, sedangkan di Singapura, Wayakama

dan Jepang, terdapat 6,7 sampai 8,3 kasus per tahun dengan kisaran umur 60-96 tahun

dan jarang ditemukan di bawah usia 50 tahun. Di Indonesia, diperkiran setiap

tahunnya sebanyak 10 orrang mengalami penyakit Parkinson. Sampai saat ini,

penderita penyakit Parkinson sekitar 200.000 – 400.000. Penyakit Parkinson

menyerang 876.665 orang Indonesia dari total jumlah penduduk sebesar 238.452.952.

Total kasus kematian akibat penyakit Parkinson menempati peringkat ke-12 di dunia

atau peringkat ke-5 di Asia.6

2.3 Etiologi

Etiologi penyakit parkinson belum diketahui, atau idiopatik. Terdapat

beberapa dugaan, di antaranya ialah infeksi oleh virus yang non-konvensional

(belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan

terhadap zat toksik yang belum diketahui, serta terjadinya penuaan yang prematur

atau dipercepat. Penyakit Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak,

tepatnya di substansia nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan

yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur

atau menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Beberapa hal yang dapat

menyebabkan

timbulnya penyakit parkinson adalah sebagai berikut:7,8

1. Usia

4
Prevalensi penyakit Parkinson meingkat seiring dengan bertambahnya usia.

Sebanyak 5-10% gejala penyakit Parkinson awalnya muncul sebelum usia 40

5
 tahun, akan tetapi rata-rata menyerang penderita dengan usia 65 tahun,

sehingga usia merupakan salah satu faktor risiko penting terserang penyakit

Parkinson. Pada usia 70 tahun, prevalensi dapat mencapai 120 dan angka

kejadian sebesar 55 kasus per 100.000 populasi per tahun. Insiden meningkat

dari 10 per 10.000

penduduk pada usia 50 sampai 200 per 10.000 penduduk pada usia 80 tahun..

2. Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

Parkinson, yaitu mutasi pada gen α-sinuklein pada lengan panjang kromosom

4 (PARK 1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada

pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point

pada gen parkin (PARK 2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya

disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit Parkinson pada keluarga

meningkatkan faktor risiko menderita penyakit Parkinson sebesar 8,8 kali

pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun.

Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonism

tampak pada usia relatif muda.

3. Faktor Lingkungan

a. Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b. Pekerjaan

6
Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

7
c. Infeksi

Paparan virus influenza intrauterine diduga turut menjadi faktor

predisposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra.

Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra

oleh infeksi Nocardia astroides.

d. Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stres oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson.

e. Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar. Trauma kepala yang berat dan

berulang dapat meningkatkan risiko kerusakan pada sel-sel neuron atau

kerusakan pada bagian substansia nigra yang menghasilkan dopamin.

f. Stres dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala

motorik. Depresi dan stres dihubungkan dengan penyakit parkinson

karena pada stres dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin

yang memacu stres oksidatif.

g. Merokok

Didalam asap rokok terdapat banyak kandungan radikal bebas yang dapat

memicu stres oksidatif, diantaranya peroksinitrit, hidrogen peroksida dan

superoksida. Radikal bebas didalam kandungan asap rokok dapat

8
 mempercepat kerusakan seluler akibat stres oksidatif. Terdapat banyak

bukti bahwa stres oksidatif memainkan beberapa bagian penting dalam

patogenesis penyakit Parkinson. Kadar besi yang meningkat ditemukan di

subtantia nigra penderita dan diketahui bahwa zat besi bertindak sebagai

katalis untuk reaksi oksidatif. Ada kemungkinan kerusakan neuronal

disebabkan oleh peningkatan stres oksidatif akibat kelebihan radikal

bebas. Stres oksidatif terjadi jika produksi ROS (Reactive Oxygen

Species) mengalami peningkatan, ROS yang berlebihan ini dapat

menginduksi kerusakan komponen seluler secara irreversibel dan

menyebabkan kematian sel melalui jalur apoptosis intrinsik melalui

mitokondria, sehingga memicu kerusakan DNA mitokondria, disfungsi

dan peningkatan apoptosis sel.

2.4 Patofisiologi

2.4.1 Anatomi Ganglia Basalis

Ganglia basalis mencakup nukleus kaudatus, nukleus lentiformis, klaustrum dan

komplek amigdala. Disebut ganglia basalis karena hampir seluruhnya terletak di basal

dari hemisfer seebri. Striatum merupakan target dari input korteks menuju ke ganglia

basalis. Korpus striatum mencakup nukleus kaudatus dan putamen yang membentuk

bagian terluar dari nukleus lentiformis. Globus palidus merupakan sumber output

terhadap thalamus dan dibagi menjadi segmen interna dan segmen eksterna.9

9
 Secara histologis, korpus striatum terdiri atas 2 bagian yaitu striatum yang

mencakup nukleus kaudatus dan putamen dan palidum yaitu globus palidus.

Sedangkan secara filogenetik, korpus striatum terdiri atas 2 bagian yaitu neo-striatum

yang mencakup nukleus kaudatus dan putamen dan paleo-striatum, yaitu globus

palidus.9

Gambar 2.1 Gambaran potongan horizontal ganglia basalis.10

10
Gambar 2.2 8

11
 Terdapat jalur saraf aferen yang berasal dari korteks motorik, korteks

premotor dan supplementary motor area menuju ke ganglia basalis lewat striatum.

Pintu masuk saraf aferen ke basal ganglia adalah putamen (striatum), sedangkan pintu

keluarnya adalah globus pallidus. Ganglia basalis menerima input dari korteks serebri

di striatum kemudian input diteruskan ke globus pallidus dan kemudian menuju

substansia nigra. Dari striatum diteruskan ke GPi (Globus Palidus internus) lewat

jalur langsung (direk) dan tidak langsung (indirek) melalui GPe (Globus Palidus

eksternus) dan Nucleus Subthalamica (STN). Dari GPe diteruskan menuju ke talamus

selanjutnya menuju ke korteks dari mana jalur tersebut berasal. Masukan dari ganglia

basalis ini kemudian mempengaruhi sirkuit motorik kortiko spinalis (traktus

piramidalis). Fungsi ganglia basalis mempertahankan tonus otot yang diperlukan

untuk menstabilkan posisi sendi. Adanya kerusakan pada struktur ganglia basalis

menyebabkan gerakan yang tidak terkontrol seperti tremor. 3,10

12
Gambar 2.1 Jalur langsung dan tidak langsung ganglia basalis dalam memulai aktivitas
motorik

2.4.2 Autoregulasi Dopamin

Dopamin adalah katekolamin yang disintesis dari tirosin di terminal neuron

dopaminergik. Dopamin melewati sawar darah otak melalui transport aktif. Proses

perubahan L-tyrosin menjadi L-dihydroxyphenylalanine (L-dopa) dikatalisis oleh

enzim tyrosine hydroxylase yang ada dalam neuron katekolaminergik. L-dopa diubah

secara cepat menjadi dopamin oleh aromatic L-amino acid decarboxylase. Di dalam

13
ujung saraf dopamin dibawa ke vesikel oleh protein pembawa dan dilepaskan dari

ujung saraf melalui eksositosis, suatu proses yang dirangsang oleh depolarisasi akibat

masuknya Ca2+ ke dalam sel. Kerja dopamin di celah sinaps dapat diakhiri dengan 2

cara yaitu dopamin dapat diambil kembali oleh protein karies membran. Kedua,

dopamine dapat didegradasi oleh kerja DOPAC oleh enzim monoamine oxidase type

B (MAO-B).2

Kerja dopamin di otak diperantarai oleh 5 reseptor protein dopamin yang

berbeda. Kelas reseptor D1 yang menstimulasi sintesis intraseluler cAMP, reseptor D2

yang menghambat sintesis cAMP, menghambat arus Ca2+ dan meningkatkan arus K+.

Yang termasuk kelas resptor D1 adalah protein D1 dan D5, sedangkan protein D2, D3

dan D4 termasuk kelas reseptor D2. Protein D1 dan D2 banyak dtemukan di striatum.2

2.4.3 Patofisiologi Parkinsonisme

14
 Penyakit Parkinson secara umum terjadi karena hilangnya neuron di

substansia nigra pars kompakta (SNc) sebesar 40-50% yang memberikan inervasi

dopaminergik ke striatum (putamen dan nukleus kaudatus) sehingga menyebabkan

penurunan kadar

15
dopamin. Substansia nigra merupakan sumber neuron dopaminergik yang berakhir

dalam striatum. Cabang dopaminergik dari substansia nigra ini mengeluarkan pacu

secara tonik, terus menerus selama aktivitas motorik, bukan berdasarkan respon

gerakan muskular spesifik ataupun input sensorik.8

Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di

otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi

pusat kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan

neurotransmitter yang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh

gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat.

Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak

terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta

kelancaran komunikasi (bicara). Dopamin diproyeksikan ke striatum dan seterusnya

ke ganglion basalis. Reduksi ini menyebabkan aktivitas neuron di striatum dan

ganglion basalis menurun, menyebabkan gangguan keseimbangan antara inhibitorik

(reseptor D2) dan eksitatorik (reseptor D1). Akibatnya kehilangan kontrol sirkuit

neuron di ganglion basalis untuk mengatur jenis gerak dalam hal inhibisi terhadap

jaras langsung dan eksitasi terhadap jaras yang tidak langsung baik dalam jenis

motorik ataupun non- motorik. Aktivitas jalur direk yang meningkatkan motorik lebih

berkurang dan jalur indirek yang menghambat motorik lebih banyak. Hal tersebut

mengakibatkan semua fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan

menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia), tremor, kekakuan (rigiditas) dan

hilangnya refleks postural.8

16
2.5 Klasifikasi

Pada umumnya diagnosis Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus

diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi,

prognosis dan penatalaksanaannya.2,9

1. Parkinson primer (idiopatik, penyakit Parkinson, paralisis agitans)

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya

belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini. Etiologi

masih belum diketahui. Terdapat beberapa dugaan, di antaranya ialah

infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum diketahui), reaksi

abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat toksik

yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.

2. Parkinson sekunder (simtomatik)

Parkinson sekunder dapat disebabkan oleh infeksi atau post infeksi seperti

post-ensefalitis letargika (von economo), arbo-virus ensefalitis, lues,

tuberkulosis, sifilis meningovaskuler. Kondisi drug induced, misalnya

obat- obat neuroleptika seperti fenotiazin, reserpin, tetrabenazin, dan

haloperidol. Intoksikasi mangan, karbonmonoksida, karbondisulfida,

sianida dan metanol. Kondisi lain seperti perdarahan serebral petekial

pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor

serebri, tumor kapitis, vaskular (multiinfark serebral), siringo-mesensefali,

hipoparatiroidisme dan kalsifikasi ganglia basalis juga .dapat menghambat

reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin. Parkinsonismus

17
 plus yaitu strionigral degeneration, progressive supranuclear palsy, atrofia

ponto-olivo-serebellaris, sindrom Shy-Drager (parkinson disertai

hipotensi, impotensi dan gangguan miksi), parkinsonism demensia

(penyakit Alzheimer, penyakit badan Lewy diffus, penyakit Jacob-

Creutzfeldt) dan herediter (parkinsonism juvenilis) yaitu degenerasio

hepatolentikularis (Wilson), penyakit Hallervorden-Spatz, penyakit

Huntington (variasi Westphal).

2.6 Gejala Klinis

Terdapat beberapa manifestasi klinis yang dapat timbul pada seseorang

yang mengalami penyakit Parkinson, yaitu: 2,4,7

1. Gejala Motorik:

a. Tremor

Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor

(bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika pasien diminta

melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Hal ini disebut

resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada

jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-

kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-

mulung (pil rolling). Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki,

tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah

dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi

pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa

18
bergoyang-goyang

19
 jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika

disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya

terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa

terjadi pada kedua belah sisi.

b. Rigiditas

Pada stadium dini, rigiditas otot terbatas pada satu ekstremitas atas dan

hanya terdeteksi pada gerakan pasif. Biasanya lebih jelas bila

pergelangan di fleksi dan ekstensi pasif dan pronasi serta supinasi

lengan bawah secara pasif. Pada stadium lanjut rigiditas menjadi

menyeluruh dan berat sehingga memberikan tahanan bila persendian-

persendian digerakkan secara pasif.

c. Bradikinesia/Akinesia

Bradikinesia atau melambatnya gerakan tubuh, juga sering disebut

hipokinesia (gerakan lambat) dan akinesia (sama sekali tidak ada

gerakan). Bradikinesia merupakan hasil akhir dari gangguan integrasi

pada impuls optik, labirin, propioseptif dan impuls sensoris di ganglia

basalis. Hal ini mengakibatkan perubahan aktivitas refleks yang

mempengaruhi motorneuron gamma dan alfa. Gerakan volunter akan

menjadi lambat dan memulai suatu gerakan menjadi sulit sehingga

menyebabkan berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk

bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, berkurangnya ayunan tangan

saat berjalan, lambat mengambil suatu objek. Ekspresi muka atau

20
 gerakan mimik wajah berkurang menyebabkan wajah terlihat seperti

topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah

sehingga ludah suka keluar dari mulut. Bila berbicara gerak lidah dan

bibir menjadi lambat, monoton, gagap saat berbicara dan volume suara

berkurang (hipofonia).

d. Instabilitas Postural

Tidak stabil saat berdiri atau gangguan keseimbangan dan koordinasi.

Gejala ini dikombinasikan dengan gejala lain seperti bradikinesia dan

meningkatkan resiko jatuh. Hilangnya refleks postural jarang

ditemukan pada awal penyakit Parkinson, melainkan muncul sekitar 5

tahun setelah onset penyakit ini.

Selain gejala primer motorik diatas, terdapat pula gejala lain yang

dapat muncul pada penyakit Parkinson, seperti :

- Tiba tiba berhenti atau ragu-ragu untuk melangkah (freezing), yaitu

berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan,

atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk

mulai melangkah

- Mikrografia, yaitu tulisan tangan yang secara gradual menjadi

kecil dan rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

- Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson), yaitu berjalan dengan

langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit

pas).

21
 Pada stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke

depan, punggung melengkung bila berjalan.

2. Gejala Non-motorik

a. Disfungsi saraf otonom seperti kulit muka berminyak, infeksi kulit

seborrheic, keringat berlebihan, pengeluaran air liur berlebihan,

hipersekresi kelenjar dengan komposisi yang berubah, gangguan

vasomotorik seperti hipotensi, gangguan miksi dan defekasi

(obstipasi).

b. Gangguan neuropsikiatri seperti depresi, anxietas, apatis dan demensia

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat.

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan okular seperti bleparospasme yaitu kedutan yang terjadi di

area kelopak mata

f. Gangguan sensasi

- Kepekaan kontras visual lemah, pemikiran mengenai ruang,

pembedaan warna

- Nyeri dan kejang otot, parestesia

- Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh

hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistem saraf otonom

untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas

perubahan posisi badan.

22
 - Berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau

(microsmia atau anosmia).

g. Gejala mental/emosional

h. Gejala-gejala lain seperti disatria (kesulitan mengucapkan kata-kata)

dan disfagia (gangguan menelan).

Ada beberapa pembagian terkait dengan gambaran klinis dari penyakit

Parkinson, yaitu: 2

1. Gambaran klinis umum :

- Gejala mual pada satu sisi (hemiparkinsonism)

- Tremor saat istirahat

- Tidak dijumpai gejala neurologis lain

- Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi

- Perkembangan lambat

- Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis

- Refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit

2. Gambaran klinis khusus :

- Tremor

- Rigiditas

- Akinesia/Bradikinesia

- Hilangnya refleks postural

23
3. Gambaran motorik lain :

- Distonia (distonia pagi hari biasa pada ibu jari)

- Hemidistonia

- Rasa kaku

- Sulit memulai gerak

- Rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis

- Rasa kaku pada berbagai kegiatan lain seperti bicara dan menulis

- Suara monoton

- Oculogyric crises : spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi

elevasi mata dan kepala

Pada saat ini, terdapat enam tanda kardinal gambaran motorik

parkinsonism yaitu :

1. Tanda awal

- Resting tremor

- Bradikinesia/hipokinesia/akinesia

- Rigiditas

2. Tanda lanjut

- Postur fleksi dari leher, badan dan ekstremitas

- Hilangnya refleks postural, terjatuh

- Freezing phenomenon

24
2.7 Diagnosis

Penyakit Parkinson dalah kelainan yang biasanya sulit untuk didiagnosis

secara klinis, terutama pada tahap awal. Diagnosis tidak dapat ditegakkan

berdasarkan etiologi, karena sampai saat ini belum ditemukan etiologi pasti dari

penyakit Parkinson. Sehingga diagnosis penyakit Parkinson didasarkan terutama pada

gambaran klinis.2,8,11

2.7.1 Anamnesis

Gejala awal penyakit Parkinson sangat ringan dan perjalanan penyakitnya

berlangsung perlahan-lahan, sehingga sering terlepas dari perhatian. Biasanya hanya

mengeluhkan perasaan kurang sehat atau sedikit murung atau hanya sedikit gemetar.

Seiring waktu gejala menjadi lebih nyata sehingga pasien berobat ke dokter dalam

kondisi yang sedikit lebih parah. Anamnesis yang mengarahkan pada penyakit

parkinson antara lain:

1. Onset keluhan atau gejala

2. Perjalanan gejala semakin memberat

3. Gejala dimulai pada satu sisi anggota gerak, seiring waktu akan mengenai

kedua sisi

Jenis gejala yang mungkin timbul :

a. Merasakan tubuh kaku dan berat

b. Gerakan lebih kaku dan lambat

c. Tulisan tangan mengecil dan tidak terbaca

d. Ayunan lengan berkurang saat berjalan

25
 e. Kaki diseret saat berjalan

f. Suara bicara pelan dan sulit dimengerti

g. Tangan atau kaki gemetar

h. Merasa goyah saat berdiri

i. Merasakan kurang bergairah

j. Berkurang fungsi penghidu

k. Keluar air liur berlebihan

4. Faktor yang memperingan gejala, misalnya istirahat, tidur, suasana tenang

5. Faktor yang memperberat gejala, misalnya kecemasan, kurang istirahat

6. Riwayat penggunaan obat antiparkinson dan respon pengobatan

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi saat pasien duduk :

a. Resting tremor, Pill-Rolling

b. Ekspresi wajah seperti topeng (masking face)

c. Postur tubuh membungkuk

2. Pemeriksaan Bradikinesia :

a. Finger tapping test

b. Fist open/close, pronation/supination

c. Toe tapping, Heel tapping

3. Pemeriksaan Rigiditas, dilakukan dengan memeriksa tonus otot pasien yang

digerakan secara pasif oleh pemeriksa dengan melakukan fleksi-ekstensi

secara berurutan, maka ditemukan tonus otot cogwheel.

26
 4. Pemeriksaan instabilitas postural / tes retropulsi : pasien ditarik dari belakang

pada kedua bahunya untuk melihat apakah pasien tetap mampu

mempertahankan posisi tegak

5. Pengamatan saat pasien berjalan:

a. Kesulitan / tampak ragu-ragu saat mulai berjalan (hesitency), berjalan

dengan kaki diseret (shuffling), jalan makin lama makin cepat

(festination).

b. Ayunan lengan berkurang baik pada 1 sisi anggota gerak maupun

keduanya.

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang

1. EEG (Elektroensefalografi)

Melalui pemeriksaan EEG, diharapkan akan didapatkan perlambatan dari

gelombang listrik otak yang bersifat progresif.

2. CT Scan Kepala

Melalui pemeriksaan CT Scan kepala, diharapkan akan didapatkan

gambaran terjadinya atropi kortikal difus, dengan sulci melebar, dan

hidrosefalus eks vakuo.

2.7.4 Kriteria Diagnosis

 Kriteria diagnosis menurut Hughes

a. Possible

Terdapat salah satu gejala utama yaitu tremor istirahat, rigiditas,

bradikinesia, kegagalan refleks postural

27
 b. Probable

Bila terdapat kombinasi dua gejala utama (termasuk kegagalan refleks

postural) alternatif lain, yaitu tremor istirahat asimetris, rigidtias asimetris

atau bradikinesia asimetris sudah cukup

c. Definit

Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan atu

gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal), atau dua dari tiga tanda

tersebut, dengan satu dari ketiga tanda pertama, asimetris. Bila semua

tanda- tanda tidak jelas, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan

beberapa bulan kemudian.

 Kriteria diagnosis menurut Koller

a. Possible

Terdapat dua dari tiga tanda kardinal gangguan motorik yang berlangsung

satu tahun atau lebih dan berespon terhadap terapi Levodopa dan atau

dopamine agonis. Levodopa : 1000 mg/hari selama 1 bulan yang diberikan

sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan satu tahun atau lebih.

 Kriteria diagnosis beradasarkan UKPD Society Bank’s Clinical

a. Step 1 : Diagnosis dari Sindrom Parkinson

Bradikinesia ditambah setidaknya salah satu dari gejala :

- rigidits

- 4-6 Hz tremor saat istirahat

28
 - Ketidakstabilan postural yang tidak disebabkan oleh disfungsi

visual ; vestibular, celebellar atau propioseptif

b. Step 2 : Kriteria eksklusi untuk Penyakit Parkinson

- Riwayat stroke berulang

- Riwayat trauma kepala berulang

- Riwayat ensefalitis

- Dalam terapi neuroleptik saat onset gejala

- Gejala terbatas pada satu sisi setelah 3 tahun

- Supranuclear gaze palssy

- Gejala Cerebellar

- Dementia berat onset awal

- Babinski (+)

- Adanya tumor otak pada CT Scan

- Tidak memberikan respon terhadap terapi Levodopa

c. Step 3 : Minimal daei 3 kriteria suportif berikut

- Unilateral onset

- Resting tremor

- Perjalanan penyakit progresif

- Gejala asimetri yang menetap pada sebagian besar onset

- Memberikan respon yang baik (70-100%) pada Levodopa

- Timbul khorea berat, yang diinduksi Levodopa

29
 - Memberikan respon terhadap Levodopa delama 5 tahun atau lebih

- Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih

2.8 Stadium Penyakit Parkinson

Dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr yaitu:

 Stadium 1: Gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala yang ringan,

terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya

terdapat tremor pada satu anggota gerak, dan gejala yang timbul dapat

dikenali orang terdekat.

 Stadium 2: Terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara

berjalan terganggu.

 Stadium 3: Gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu

saat berjalan atau berdiri, disfungsi umum sedang.

 Stadium 4: Terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk

jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor

dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya

 Stadium 5: Dapat disebut stadium kakhetik (cachcactic stage), kecacatan

total, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu.

30
2.9 Tatalaksana

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif yang berkembang

progresif dan penyebabnya tidak diketahui, oleh karena itu strategi

penatalaksanaannya adalah terapi simtomatik untuk mempertahankan independensi

pasien, neuroproteksi dan neurorestorasi. Perawatan pada penderita penyakit

parkinson bertujuan untuk memperlambat dan menghambat perkembangan dari

penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian obat dan terapi fisik

seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien diharapkan tetap melakukan

kegiatan sehari-hari.

1. Terapi Farmakologis 2,3,11

Terapi farmakologis diberikan bila terdapat gangguan fungsional.

Pemberian obat seperti antioksidan dapat dipertimbangkan. Untuk pemilihan

obat yang sesuai, antara lain benserazide/L-dopa, DA agonist, MAOB-I,

COMT-I atau antikholinergik disesuaikan dengan :

- Usia pasien ≤ 60 tahun atau > 60 tahun

- Stadium perjalanan penyakit : awal atau lanjut

- Efek samping obat

- Biaya

Rekomendasi terapi yang digunakan pada penyakit Parkinson stadium awal

berdasarkan usia, yaitu :

- < 40 tahun  DA agonist / dopaminergik lainnya

- 40-60 tahun :

31
 1. Gray zone, DA agonist atau L-dopa dosis rendah

2. Kelebihan L-dopa : lebih efektif, lebih murah, pengaturan

dosis lebih mudah, respon lebih cepat pada saat titrasi

- > 60 tahun :

1. L-dopa, kemudian ditambahkan DA agonist /dopaminergik

lainnya

2. Agonis dopamin/dopaminergik lainnya, kemudian ditambah L-

Dopa.

a. Obat dopaminergik (Levodopa, Carbidopa).

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di

dalam otak Levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah

menjadi dopamine pada neuron dopaminergic oleh L-aromatik asam

amino dekarboksilase (dopadekarboksilase). Obat ini diberikan bersama

Carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya & mengurangi efek

sampingnya. Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan

Levodopa sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan

dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan Levodopa jangan

dilakukan.. Pada 25-30% pasien dengan L-dopa akan memberikan

komplikasi motorlk atau pun non motorilt, 50% akan timbul setelah 5

tahun dan 80% akan timbul setelah 10 tahdn. Pasien dengan penyakit

Parkinson lanjut akan memberikan gejala klinis seperti hilangnya

respon terhadap dopamine,

32
 fluktuasi motorik; diskinesia akibat obat, kelainan psikiatri karena obat,

freezing, gangguan tidur, depresi, gangguan kognitif, patologi akan

mengenai bagian luar ganglia basalis. Pada penggunaan jangka panjang

dari L-dopa, dapat terjadi komplikasi yang terbagi menjadi komplikasi

motorik (fluktuasi motorik dan diskinesia) dan komplikasi non-motorik

(sensorik, otonomik dan psikiatrik)

b. Agonis dopamine

Agonis dopamin seperti Bromokriptin (Parlodel), Pergolid (Permax),

Pramipexol (Mirapex), Ropinirol, Kabergolin, Apomorfin dan Lisurid

dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini

bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga

menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang

selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. Efek

samping obat ini adalah halusinasi, psikosis, eritromelalgia, edema kaki,

mual dan muntah.

c. Penghambat Monoamine Oxidase (MAO Inhibitor)

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga

berguna pada penyakit Parkinson karena neurotransmisi dopamine dapat

ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula

memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi

Levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk

mengendalikan gejala dari penyakit Parkinson yaitu untuk mengaluskan

33
 pergerakan. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan Levodopa-

Carbidopa. Selain itu obat ini juga berfungsi sebagai antidepresan ringan.

Efek sampingnya adalah insomnia, penurunan tekanan darah dan aritmia.

d. Antikolinergik

Obat ini menghambat sistem kolinergik di ganglia basal dan menghambat

aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini mampu

membantu mengoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin,

sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Ada dua preparat antikolinergik

yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson, yaitu Thrihexyphenidyl

(Artane) dan Benztropin (Congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk

golongan ini adalah Biperidon (Akineton), Orphenadrine (Disipal) dan

Procyclidine (Kamadrin). Efek samping obat ini adalah mulut kering dan

pandangan kabur. Sebaiknya obat jenis ini tidak diberikan pada penderita

penyakit Parkinson usia diatas 70 tahun, karena dapat menyebabkan

penurunan daya ingat.

e. Amantadin

Berperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja di bagian lain otak.

Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui

dapat menghilangkan gejala penyakit Parkinson yaitu menurunkan gejala

tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal penyakit Parkinson.

34
 f. Neuroproteksi

Berbagai macam obat dapat melindungi neuron terhadap ancaman

degenerasi akibat nekrosis atau apoptosis. Termasuk dalam kelompok ini

adalah :

a. Neurotropik faktor, yaitu dapat bertindak sebagai pelindung neuron

terhadap kerusakan dan meningkatkan pertumbuhan dan fungsi

neuron, misalnya Vitamin B1, Vitamin B6, dan Vitamin B12

b. Anti-exitoxin, yang melindungi neuron dari kerusakan akibat paparan

bahan neurotoksis (MPTP, Glutamate). Termasuk disini antagonis

reseptor NMDA, MK 801, CPP remacemide dan obat antikonvulsan

riluzole

c. Anti oksidan, yang melindungi neuron terhadap proses oxidative stress

akibat serangan radikal bebas.

d. Bioenergetic suplements, yang bekerja memperbaiki proses

metabolisme energi di mitokondria.

2. Terapi Pembedahan8

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan seperti semula proses

patologis yang mendasari (neurorestorasi). Tindakan pembedahan untuk

penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi memberikan respon

terhadap pengobatan / intractable, yaitu masih adanya gejala dua dari gejala

utama penyakit parkinson (tremor, rigiditas, bradi/akinesia, gait/postural

35
 instability), fluktuasi motorik, fenomena on-off, diskinesia karena obat. Ada

dua jenis pembedahan yang bisa dilakukan:

a. Pallidotomi, yang hasilnya cukup baik untuk menekan gejala akinesia /

bradikinesia, gangguan jalan / postural, dan gangguan bicara.

b. Thalamotomi, yang efektif untuk gejala tremor, rigiditas, diskinesia

karena obat.

3. Terapi Non-Farmakologi8

a. Edukasi, pasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai

penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan

menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota

keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi

maksimal.

b. Terapi Rehabilitasi, adalah untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi

masalah-masalah sebagai berikut : Abnormalitas gerakan, Kecenderungan

postur tubuh yang salah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri

(Activity of Daily Living – ADL), dan Perubahan psikologik. Latihan yang

diperlukan penderita parkinson meliputi latihan fisioterapi, okupasi, dan

psikoterapi

2.10 Prognosis

Perkembangan gejala pada penyakit Parkinson dapat berlangsung 20 tahun

atau lebih. Namun, pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang

36
tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu.

Dengan

37
penanganan yang tepat, kebanyakan pasien dapat hidup produktif beberapa tahun

setelah diagnosis. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala

parkinson, sedangkan perjalanan penyakit belum bisa dihentikan sampai saat ini.

Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani pasien sepanjang

hidup.2,8

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progres hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. Dengan perawatan yang optimal sehingga perjalanan

penyakit Parkinson tidak terlalu progresif dan fungsi motorik lainnya dipelihara

secara optimal, sehingga perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol.

Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

38
 BAB 3

KESIMPULAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang terjadi akibat

hilangnya neuron dopaminergik pada sel substansia nigra pars compacta di ganglia

basalis dan bersifat kronik progresif. Penyakit Parkinson dicirikan dengan gangguan

motorik (bradikinesia, tremor istirahat, kekakuan, dan instabilitas postural), onset

gejala asimetris, dan respon yang baik untuk levodopa.

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan

penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi

untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi

gejala yang timbul. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala

parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini.

Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progres hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. Dengan perawatan yang optimal sehingga perjalanan

penyakit Parkinson tidak terlalu progresif dan fungsi motorik lainnya dipelihara

secara optimal, sehingga perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol.

Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Esmail S. Scholar Journal of Applied Sciences. 2019;(December 2018):12–9.

2. Perdossi (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia). Buku Panduan
Tatalaksana Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerak Lainnya. Kelompok
Stud Mov Disord Perhimpun Dr Spes Saraf Indones. 2015;166.
3. Simon DK, Tanner CM, Brundin P. Parkinson Disease Epidemiology,
Pathology, Genetics, and Pathophysiology. Clin Geriatr Med. 2020;36(1):1–12.
4. Nugraha P, Hamdan M. Profil Gejala Motorik dan Non-Motorik pada Pasien
Penyakit Parkinson. Aksona. 2020;1(5):154–8.
5. Wirdefeldt K, Adami HO, Cole P, Trichopoulos D, Mandel J. Epidemiology
and etiology of Parkinson’s disease: A review of the evidence. Eur J
Epidemiol. 2011;26(SUPPL. 1).
6. WHO. Parkinson disease [Internet]. WHO. 2022. Available from:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/parkinson-disease
7. Budiarti novi yulia. KARAKTERISTIK PASIEN PENYAKIT PARKINSON
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR PERIODE JANUARI 2018 – JULI 2020 [Internet]. Vol. 4,
Sustainability (Switzerland). 2020. 1–9 p.
8. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Bahan Ajar III Parkinson. Sist
Neuropsikiatri. 2016;1–28.
9. Ngoerah P dr. IGNG. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. 1st ed. Bali: Udayana
University Press; 2017.
10. Sure DR, Culicchia F. Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. Vol. 34,
Otology & Neurotology. 2013. 8 p.
11. Djannah D. Parkinsonism & penyakit parkinson. 2019;9. Available from:
https://pspk.fkunissula.ac.id/sites/default/files/6.1 Parkinsonisme.pdf

40