I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. J (L/P) Tanggal pengkajian : 14 April 2020
Umur : RM No. : 14042020
Informan : Ny. Alicia
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya √ Tidak
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 : Pada saat pasien awal masuk kuliah untuk mendapatkan gelar
doctor di universitas princeton pasien mengatakan memiliki teman sekamar bernama Charles
herman namun teman-temannya tidak pernah melihat teman pasien tersebut.
Masalah Keperawatan :
2. Pada saat kuliah, ketika bermain game pasien kalah main dari temannya, lalu pasien dibully lalu pasien
menyendiri dan tidak keluar kamar selama 2 hari karena pasien merasa rendah diri
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S: P:
Masalah Keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram ( Lihat Petunjuk )
Masalah Keperawatan :
2. Konsep Diri:
a. Citra Tubuh : Pasien merasa baik – baik saja dengan tubuhnya
d. Ideal Diri : Pasien merasa bahwa dirinya memiliki suatu kelebihan dan kekuatan untuk
menjadi orang penting yang dihargai banyak orang. Tn.J juga menganggap dirinya adalah
pemecah kode rahasia.
e. Harga Diri : Setelah pengobatan pasien memulai untuk menerima penyakitnya dan mulai
mengabaikan setian suara dan bayang – bayang yang diangganya tidak nyata.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tn. J tidak pernah berinteraksi sosial
dengan orang-orang yang ada disekitarnya. Serta tidak pernah mengikuti kegiatan
sosial.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Tn. J berfikir bahwa orang –orang yang ada
disekitar Iri dan tidak suka terhadapnya.
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan:
Jelaskan : Pada saat berkomunikasi dengan orang lain Tn.J selalu terbata-bata dalam
berbicara
Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas Motorik
Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaan
Jelaskan : Tn. J selalu ketakutan dan khawatir akibat halusinasinya yang berlebihan
menganggap dirinya terlalu berbahaya bagi uni soviet karena selalu berhasil memecahkan
kode mereka, keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau
berencana membahayakan dirinya, dalam film tersebut yaitu agen pemerintah dan mata –
mata rusia. Pasien selalu curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa
5. Afek
Jelaskan : Tn. J Bisa mengerti dan mendengarkan apa yang orang lain bicarakan
Masalah Keperawatan :
Jelaskan : ketika di ajak bicara Tn.J tidak menatap orang yang di ajak bicara
Masalah Keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi:
Pengecapan Penciuman
Jelaskan : Tn. J selalu merasa gelisah akibat persepsi palsu atau menganggap suatu hal ada
dan nyata padahal kenyataannya hal tersebut hanyalah khayalan. Tn.J mengalami halusinasi
bertemu dengan tiga orang yang secara nyata tidak ada yaitu Charles Herman (teman
sekamarnya), William Parcher (agen pemerintah) dan Marcee (keponakan Charles Herman).
Selain itu juga laboratorium rahasia, dan juga nomer kode yang dipasang pada tangannya. dan
seperti mendengarkan suara bayinya
8. Proses Pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi Pikir
Jelaskan : 1. Isi pikiran yang terwujud dengan keyakinan tentang dirinya yang seorang
ilmuan matematika mampu melakukan misi rahasia penyelamatan pemerintahan yang diluar
kemampuannya .
2. Tn.J meyakini bahwa kekuatan dari luar sedang mencoba mengendalikan pikiran dan
tindakannya. Adegan yang menunjukkan waham ini yaitu ketika disuruh membunuh
isterinya, ketika disuruh menunjukkan bahwa dia jenius, dan ketika diyakinkan bahwa dia
tidak berarti oleh para teman halusinasinya.
Diorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
memberontak dan meyakinkan istrinya kalau dia adalah mata-mata pemerintah ketika di
RSJ
6. Penggunaan obat
Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas diluar
Ya Tidak
rumah Belanja
Transportasi
Lain – lain
Jelaskan : Tn J membantu istri untuk membuang sampah dan memandikan bayinya
Masalah Keperawatan :
Lainnya Lainnya
Jelaskan : : Tn. Jn meminum alkohol dan mencederai diri sendiri dengan mmbenturkan
kepalanya, serta over pada pekerjaannya
Isolasi sosial
Harga diri rendah
Ansietas
Waham
Mahasiswa,
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang: nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, waktu, tempat pertemuan, topic
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM →lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
2. Apabila pada poin 1 „ya‟, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan jiwa maka beri tanda
„V‟ pada kotak “berhasil”, apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala – gejala
sisa maka beri tanda „V‟ pada kotak “ kurang berhasil”, apabila tidak ada kemajuan atau
gejala bertambah atau menetap, maka beri tanda „V‟ pada kotak “kurang berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan criminal, beri tanda „V‟ sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda „V‟ pada kotak
pertama, usia saat kejadian pada kotak kedua.
Jika klien pernah menjadi pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada
penjelasannya.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
dengan nomor 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota lain yang mengalami gangguan jiwa?
Jika ada, beri tanda „V‟ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda „V‟ pada kotak
“tidak”.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang
dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberiksn pada anggota
keluarga tersebut.
5. Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan,/ perpiahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami
klien dimasa lalu.
IV. FISIK
Pengkajian difokuskan pada system dan fungsi organ:
1. Ukuran dan observasi tanda – tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan pada klien ? keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
apabila ada, beri tanda „V‟ pada kotak “ya”, bila tidak maka beri tanda „V‟ pada kotak
“tidak”.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram mini9mal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga, contoh:
= Perempuan
= Laki – laki
= Meninggal
45 67 = Umur
= klien
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
○ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
c. Peran, tanyakan:
○ Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
○ Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
d. Ideal Diri
○ Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
○ Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
○ Harapan klien terhadap penyakitnya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan :
○ pandangan dan keyakianan terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma, budaya
dan agama yang dianut.
○ pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan:
○ Kegiatan ibadah dirumah, secara individu dan kelompok
○ Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktifasi motorik
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan – gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah ubah tidak dapat di control klien
e. Tremor = jari – jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan kaki.
f. Kompulsif = Kegiatan yang dilakukan berulang – ulang, seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan, sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang di takuti sudah jelas
c. Khawatir = objek belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang belum tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi jika ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = Emosi yang cepat berubah – ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
e. Jelaskan hal – hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Konfabulasi: pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
- pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapaikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang dimiliki klien; mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang:
- lama dan waktu tidur siang dan malam
- persiapan waktu tidur, seperti: sikat gigi, cuci kaki dan berdoa
- aktivitas sesudah bangun tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka,
dan sikat gigi
6. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang:
- penggunaan obat; frekuensi, jenis obat, dosis, waktu, dan cara pemberian
- Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut
- Siapa saja system pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman, institusi, dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
X. PENGETAHUAN
Data di dapatkan dari wawancara dengan klien. Pada Tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah
1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
a. Tindakan perawat
b. Tindakan perawat bersama klien
c. Tindakan perawat bersama keluarga.
d. Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
e. Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
f. Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik objektif
maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan
Selesai, jika tujuan telah tercapai.
Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum tercapai.
Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada.
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.
MASALAH KEPERAWATAN YG BERKAITAN DENGAN FORMAT PENGKAJIAN
V. Psikososial
1 : Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6
2 : Masalah keperawatan: 6.8, 7.6.1, 7.6.2, 7.6.3.1, 7.6.3.2
3 : Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7
4 : Masalah keperawatan: 11.1
3. Eliminasi Eliminasi
feses, perubahan
Konstipasi
Konstipasi Konolik
Konstipasi Dirasakan
Diare
Inkontinensia Feses
Eliminasi Urine, perubahan pola
Retensi Urine
Inkontenensia Total
Inkontenensia Fungsional
Inkontenensia Reflek
Inkontenensia Strees
Enuresis Maturasi
4. Aktifitas Latihan
Intoleransi Aktifitas
Curah jantung, Penurunan
Sindrome Disuse
Defisit aktivitas Diversional / Hiburan
Penatalaksanaan Pemeliharaan rumah, Kerusakan
Mobilitas, Kerusakan fisik
Disfungsi neurovascular Perifer, Resiko Tinggi
Fungsi Pernapasan, Resiko tinggi perubahan
Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
Inefektif Kebersihan Jalan Napas
Inefektif Pola pernapasan
Kerusakan Pertukaran Gas
Ventilasi, Ketidakmampuan untuk bertahan Spontan
(Uraikan) Syndrom Defisit Perawatan Diri (makan, mandi / kebersihan, Berpakaian / berias,
Toileting,. Instrumental
Perfusi Jaringan, Perubahan (Uraikan tipe: Serebral, Kardiopulmonal, Ginjal, Gastrointestinal,
Perifer)
5. Tidur-Istirahat
Gangguan pola tidur
6. Kognitif- Perseptual
Kenyamanan, Perubahan
Nyeri akut
Nyeri Kronik
Konflik Pengambilan Keputusan
Disrefleksia
Kurang Pengetahuan (uraikan)
Resiko tinggi terhadar aspirasi
Perubahan Sensoric-Perseptu (uraikan: penglihatan, pendengaran, kinestetik,
engecap, perabaan,penghidung)
Proses pikir, Perubahan
Pengabaian Unilateral
7. Persepsi Diri
Ansietas
Keletihan
Ketakutan
Ketidakbedayaan
Ketidakmampuan
Gangguan Konsep Diri
Gangguan Citra Tubuh
Gangguan Identitas Pribadi
Gangguan Harga Diri
Harga Diri Rendah Kronik
Harga Diri Rendah Situasional
8. Hubungan-Peran
Komunikasi, Kerusakan
Komunikasi. Kerusakan Verbal
Proses Keluarga, Perubahan
Berduka
Berduka, Antisipasi
Berduka, Disfungsional
Parenting, Perubahan
Konflik Peran Orang Tua
Kinerja Peran, Perubahan
Interaksi Sosial, Kerusakan
Isolasi Sosial
9. Seksualitas-Reproduksi
Disfungsi Seksual
Pola seksualitas, Perubahan
DO:
1. Pasien tampak cemas dan bingung
2. Bersikap seolah melihat sesuatu
3. Menyendiri
4. Melamun
5. Melihat ke satu arah
6. Bicara Sendiri
2. DS: Pasien mengatakan merasa tidak aman Ketidaksesuaian perilaku Isolasi Sosial
berada dalam keramaian social dengan norma
DO:
1. Merasa berbeda dengan orang lain
2. Afek datar
3. Tidak ada kontak mata