FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Siudy Rustandi Tanda Tangan

NIM : 11.2010.071
.......................
Dr. Pembimbing : dr. Suzana Ndraha Sp.PD .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A.S Jenis Kelamin : pria

Tempat /tanggal lahir : Jakarta/ 35 tahun
Status Perkawinan : menikah (4 anak)
Pekerjaan : pelaut
Alamat : Jl. Bakri gg. III no. 37 Rt 06/00
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : D3 (pariwisata)
Tanggal masuk RS: 2 Maret 2011 (jam
22.44 WIB)

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Maret 2011 Jam : 06.30
Keluhan utama :
Badan terasa lemas dan kaku sejak 5 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 16 hari yang lalu os dirawat d RS Koja dengan diagnose hipokalemia. Kemudian
pada tanggal 2 Maret pagi, os dipulangkan karena keadaan sudah baik dan stabil. Tetapi
sejak 5 jam sebelum masuk RS Koja kembali, os merasa lemas dan kaku pada ekstremitas
kembali. Tangan dan kaki merasa baal, kesemutan, dan tidak bisa digerakkan. Os merasa
mual dan sempat muntah satu kali saat masuk RS Koja lagi tadi malam.
Os juga merasa nyeri dada sebelah kiri saat kecapaian. Os memiliki riwayat merokok sejak
10-15 tahun yang lalu, dengan jumlah 2-3 batang/hari sejak 2 tahun yang lalu, serta
riwayat konsumsi obat sakit kepala (panadol dan aspirin) kira kira selama 7 tahun, dan
berhenti sejak 5 tahun yang lalu.

[Type text] Page 1

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (sejak 2000-an)
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Penyakit Pembuluh
lain-lain : (+) Operasi fraktur iga (1998)
(+) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) - Laki laki - Tua

Nenek (ayah) - Perempuan - Tua
Kakek (ibu) - Laki laki Riwayat DM Tua
Nenek (ibu) - Perempuan - Tua
Ayah Os tidak ingat Laki laki TB paru -
terkontrol
Ibu Os tidak ingat Perempuan
Saudara 35, 30, 28, 27, - L, L, P, L Sehat -
(tidak ingat)
Saudara P - DM
(anak ke 3) 18
Anak 15, 12, 5, dan 4 P, L, P, P Sehat -
bulan

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi + -- Saudara ke 5

[Type text] Page 2

Asma - -
Tuberkulosis + - Ibu
Artritis - -
Rematisme + - Ibu
Hipertensi + - Ayah
Jantung + - Ayah dan saudara ke 5
Ginjal + - Ibu
Lambung - -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Ketajaman Penglihatan menurun
(+) Gangguan Penglihatan (katarak ringan, sudah diterapi dengan obat tetes)
(-) Kuning/Ikterus
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
(+) Gatal (kedua telinga)
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan

[Type text] Page 3

 (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(+) Nyeri dada (saat kecapaian) (-) Sesak Napas
( ) Berdebar ( ) Batuk Darah
( ) Ortopnoe ( ) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(+) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Saraf dan Otot
(+) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(+) Parestesi (-) Ataksia
(+) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (+) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (+) Gangguan bicara (Disartri)
[Type text] Page 4
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 46-52
Berat tertinggi kapan (kg) : 90 (tahun 2006-2009)
Berat badan sekarang : 46
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap (+)Turun sejak operasi ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin (+) RS Koja
Ditolong oleh : (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
*os tidak ingat
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / hari : sedikit (kira kira 2 centong nasi)
Variasi / hari : bervariasi, namun jarang makan buah
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi (+) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada, karena sudah tidak berlayar sejak tahun 2009
Keluarga : -
Lain – lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI

[Type text] Page 5

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 46-50 cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 37,5oC
Pernafasaan : 24 x/menit
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal, namun agak tidak seimbang karena
lemas
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa :36 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : febris Pembuluh darah : tidak tampak
Keringat : Umum Turgor : baik
Setempat Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : tipis Oedem : tidak ada
Lain-lain :-
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar
[Type text] Page 6
 Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris
Rambut : distribusi normal Pembuluh darah temporal : tidak tampak
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : tidak anemis, normalVisus : normal
Sklera : tidak ikterik, normal Gerakan Mata : baik, halus
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Deviatio Konjugate : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : normal, utuh
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal, agak lembab Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak ada sianos Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : normal
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal, tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal, tidak ada fasikulasi dan deviasi
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe kanan : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada :-
Paru paru Depan Belakang
Inspeksi Normal, simetris, tidak ada Normal, simetris, tidak ada
bagian tertinggal bagian tertinggal
Palpasi Fremitus simetris, tidak ada Fremitus simetris, tidak ada

[Type text] Page 7

 nyeri tekan nyeri tekan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak Suara nafas vesikuler, tidak
ada bunyi nafas tambahan ada bunyi nafas tambahan

Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri
Perkusi :
- Batas atas jantung sela iga ke 2 parasternalis kiri
- Batas kanan jantung sela iga 4 sternalis kanan
- Batas jantung kiri sela iga 5 midclavicula kiri
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : normal, terasa pulsasi
Arteri Karotis : normal, terasa pulsasi
Arteri Brakhialis : normal, terasa pulsasi
Arteri Radialis : normal, terasa pulsasi
Arteri Femoralis : normal, terasa pulsasi
Arteri Poplitea : normal, terasa pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : normal, terasa pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : normal, terasa pulsasi

Perut
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan
Palpasi
Dinding perut : supel, tidak ada defans muskular
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung empedu : tidak teraba
Perkusi : normal sesuai dengan regio yang diperiksa
Auskultasi : bising usus (+)
Refleks dinding perut : normal

[Type text] Page 8

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus 5
Massa : normotrofik normotrofik
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : 5 5
Oedem : - -
Lain-lain : - -
Petechie : - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : normotrofik normotrofik
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : 4 4

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks Kulit + +
Refleks Patologis - -

LABORATORIUM RUTIN (tanggal 2 Maret 2011, jam 23.30)

Tes darah rutin

[Type text] Page 9

Hb : 14,9 g/dL
Leukosit : 13000 /uL
Hematokrit : 43%
Trombosit : 383000/ uL
Tes kadar elektrolit darah:
Na : 143 mmol/L
K : 2,66 mmol/L  turun (normal 3,4-4,5 mmol/L)
Cl : 112 mmol/L

RINGKASAN
Os merasa lemas dan kaku pada ekstremitas kembali. Tangan dan kaki merasa baal,
kesemutan, dan tidak bisa digerakkan. Os merasa mual dan sempat muntah satu kali saat
masuk RS kembali. BAK sering (>5x semalam) dan banyak.
Pada pemeriksaan laboratoriu kadar Kalium darah menurun (2,66 mmol/L) dan jumlah
leukosit 13000 /uL.

MASALAH
1. Hipokalemia  WD
2. Dyspepsia tipe dismotilitas
3. Infeksi

PENGKAJIAN MASALAH
1. Os lemas dan kaku pada tangan dan tungkai, serta Kalium darah 2,66 mmol/L
2. Os mual dan muntah 1x saat semalam.
3. Kadar leukosit darah tinggi (13000/uL)

PENATALAKSANAAN
Diagnostik :
1. Hipokalemia
— IVFD RL 20 tetes/menit + KCL 15 meq 16 tetes/menit
2. Dispepsia
— ondansetron injeksi 2x1 amp iv (ondansetron HCl 4mg/ml)

[Type text] Page 10

 — omeprazole 2x1 tab po (20mg/tab)
3. Infeksi
— Cefotaxime injeksi 2x1 vial iv (1 gr/vial)
Edukasi :
Pemeriksaan anjuran: analisa gas darah / ASTRUP

KESIMPULAN

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP
SOAP tanggal 4 Maret 2011, jam 07.30
 S: os masih merasa lemas dan kaku tetapi sudah agak mendingan. Mual (+), muntah
(-), nyeri ulu ati (-)
 O:
 KU: CM, tampak sakit ringan
 TD: 130/80 mmHg
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,6oC
 Nafas: 20 x/menit
 Kepala: normocephalic
 Mata: CA -/-, SI -/-
 Leher dan KGB: tidak teraba membesar
 Telinga: normotia, serumen -/-
 Hidung: normosepta, sekret -/-
 Tenggorokan: tidak hiperemis, tidak ada post nasal drip, T1-T1 tenang

[Type text] Page 11

  Paru paru: SN vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi
 Abdomen: supel, datar, tidak ada nyeri tekan
 Extremitas: akral hangat tungkai dan tangan, tidak ada odema tungkai dan tangan,
kekuatan motorik tangan 5/5, kekuatan motorik tungkai 4/4
 Hasil analisa gas darah
 Ph : 7,381
 PCO2 : 34,2 mmHg
 PO2 : 121,2 mmHg
 HCO3 : 19,8 meq/L  turun
 BE : -5,3 meq/L
 Saturasi O2 : 98,4%
 A:
 Hipokalemia  WD
 Dyspepsia tipe dismotilitas
 Asisdosis metabolic  HCO3 : 19,8 meq/
 P:
 Hipokalemia
 IVFD RL 20 tetes/menit + KCL 15 meq 16 tetes/menit
 K I-aspartat 3x1 tab po (300mg/tab)
 Dispepsia
 ondansetron injeksi 2x1 amp iv (ondansetron HCl 4mg/ml)
 omeprazole 2x1 tab po (20mg/tab)
 Infeksi
 Cefotaxime injeksi 2x1 vial iv (1 gr/vial)
 Asidosis metabolic
 Bicnat 3x1 tab

[Type text] Page 12