FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Shintia Katoda Tanda Tangan

NIM : 112018029
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elli Arsita, SpPD

……………………

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn. R Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : 24 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai toko Pendidikan : SMK
Alamat : Jelambar Tanggal masuk RS : 01 November 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis ……………………… Tanggal : 01 November 2018 Jam : 18.30

Keluhan utama:
Demam tinggi sejak 2 hari SMRS.
Keluhan lain :
Nyeri pada sendi-sendi tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam dirasakan pasien terjadi terus-menerus sepanjang hari. Pasien merasa demam
lebih tinggi pada sore hari menjelang magrib. Demam tidak disertai adanya menggigil dan
berkeringat. Demam belum pernah diukur menggukanan termometer. Pasien juga merasakan
nyeri di kepala terutama saat bangun tidur yang berlangsung ± 30 menit. Nyeri juga dirasakan
pada sendir jari, siku dan betis kaki. Demam tidak disertai adanya menggigil,berkeringat serta
tidak ada perdarahan gusi ataupun mimisan. BAK dan BAB normal, pasien mengeluhkan mual
namun tidak disertai muntah. Pasien mengaku tidak melakukan perjalanan ke daerah Indonesia
Timur dalam beberapa waktu belakangan.
2 hari SMRS pasien merasa demam dan berlangsung sepanjang hari. Pasien merasakan
sakit kepala saat bangun tidur. BAK dan BAB normal seperti biasa, tidak ada nyeri dibagian perut,
tidak ada batuk dan pilek, tidak ada berkeringat berlebihan dan menggigil dan tidak ada riwayat
jajan sembarangan.
1 hari SMRS pasien tidak merasa nyeri saat bangun tidur, tapi demam dirasakan sepanjang
hari. Pasien merasakan nyeri di sendi-sendi jari, siku dan nyeri pada otot betis kedua kaki. Nyeri
ini dirasakan hilang timbul. Pasien merasa mual, nafsu makan menurun namun tidak disertai
dengan muntah. Pasien menyangkal adanya perdarahan gusi, ataupun perdarahan dari tempat lain.
Pasien mengkonsumsi paracetamol namun tidak terjadi perbaikan.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

1
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi,
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Tua
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Tua
Ayah 50 tahun Laki-laki Sehat -
Ibu 47 tahun Perempuan Sehat -
Saudara 20 tahun Laki-laki Sehat -
Anak – anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkolosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi +
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus

2
 (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) Lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala kilmakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis
(-) Tophus

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg

3
 Berat tertinggi kapan (Kg) : 55 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 49 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (-)
Turun (-)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Tiga kali makan besar
Jumlah / Hari : Satu piring
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun saat sakit
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 01 November 2018 Jam : 18.30
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 122/93 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 38,2oC
Pernafasaan (Frekuensi dan tipe) : 21 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 22 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam Perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses Pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral
Suhu raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum : - Turgor : Normal
Setempat : - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak :- Edema : Tidak ada

4
 Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Biasa
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam, merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemik
Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Tidak terhambat
Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Normal
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak
Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak sianosis
Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur
Trismus : Tidak ada
Faring : Normal
Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Normal
Kelenjar Limfe : Tidak membesar
Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

5
 Perkusi Kiri Sonor pada semua lapang paru Sonor pada semua lapang paru
Kanan Sonor pada semua lapang paru Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri : ICS V, 3 jari lateral linea midclavicula kiri
Batas atas : ICS II, linea sternalis kiri
Batas pinggang : ICS III, line parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Tidak ada pergerakan peristalsis, tidak ada caput medusae
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
Refleks dinding perut : Normal
Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normal Normal
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Normal Normal
Lain-lain : Normal Normal
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus : Normal Normal
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : +5 +5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Tophus : Tidak ada Tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +

6
 Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Belum dilakukan

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terjadi terus menerus. Pasien mengalami
mialgia pada cruris dextra serta artralgia pada regio manus dan cubiti. BAK dan BAB pasien
normal, nausea tanpa adanya vomiting. Tidak ada riwayat perdarahan seperti perdarahan petekie,
ekimosis, purpura, epistaksis ataupun perdarahan pada gusi. Pasien sudah minum paracetamol
namun tidak ada perbaikan kondisi. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 122/93 mmHg,
frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi nafas 21x/menit. Tidak ada riwayat demam disertai menggigil
dan berkeringat serta tidak ada riwayat perjalanan ke daerah endemis tertentu dan tidak ada
riwayat jajan sembarangan.

E. DIAGNOSA KERJA
1. Demam dengue
Dasar diagnosis :
Pasien mengalami demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengalami mialgia
dan atralgia. Tidak terdapat perdarahan, demam disertai mengigil dan berkeringat, tidak
ada riwayat perjalanan ke daerah endemis dan tidak ada riwayat jajan sembarangan.

F. DIAGNOSIS BANDING
1. A. Demam tifoid
Dasar diagnosis : demam sejak 2 hari yang lalu. Demam berlangsung sepanjang
hari dan terasa lebih hangat menjelang magrib. Pasien
mengalami mual, myalgia dan atralgia.
Tidak mendukung : tidak ditemukan lidah yang berselaput dan tidak ada riwayat
jajan sembarangan.
1. B. Malaria
Dasar diagnosis : demam sejak 2 hari yang lalu disertai adanya myalgia pada
kepala dan otot kaki.
Tidak mendukung : tidak ditemukan demam yang hilang timbul, tidak ada demam
disertai dengan berkeringat dan menggigil.

G. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
 NS-1
 Imunoserologi IgM dan IgG dengue
 Uji widal
 Pemeriksaan tetesan preparat darah tebal dan hapusan darah tipis

H. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa
 Paracetamol tab 500 mg, 3x1 selama 3 hari
 Asam mefenamat tab 500 mg, 3x1 selama 3 hari

7
 2. Non-medika mentosa
 Pemberian cairan elektrolit
 Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit setiap 24 jam sesuai kondisi pasien
3. Edukasi
 Jaga konsumsi cairan tetap tinggi selama demam
 Kurangi aktivitas selama demam
 Jika muncul tanda perdarahan, seperti mimisan, gusi berdarah atau bercak kemerahan
pada kulit segera ke Rumah Sakit

I. PROGNOSIS
1. Ad Vitam : ad bonam
2. Ad fungsionam : ad bonam
3. Ad Sanationam : ad bonam

J. FOLLOW UP