LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KERAWATAN

GANGGUAN SISTEM OKSIGENASI

PRAKTIK KLINIK 1

Kelompok 3:

1. Matias Irwanto (2018610037)

2. Helmi Pade (2018610039)
3. Natalia Peni (2018610041)
4. Armince Nudi Tana (2018610042)
5. Yulfia Yusni Lende (2018610050)
6. Agustinus Lede (2018610062)
7. Rosliana Radi kaka (2018610063)
8. Yesita Dangga Lero (2018610064)
9. Isabel Fatima Soares (2018610065)
10.Olviana Claudia Bili (2018610066)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2020
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFENISI
Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan sel dan jaringan tubuh karena
oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh
dari atmosfer melalui proses bernapas. Pada atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon
dioksida (CO), Nitrogen (N), dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium.Pemenuhan
kebutuhan oksigen tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, sistem
kardiovaskular, dan hematologi. Proses oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen diatmosfer,
kemudian oksigen masuk melalui organ pernapasan bagian atas seperti hidung atau mulut, faring,
laring, dan selanjutnya masuk ke organ pernapasan bagian bawah seperti trakea, bronkus utama,
bronkussekunder, bronkus tersier (segmental), terminal bronkiolus, dan selanjutnya masuk ke
alveoli. Selain itu untuk jalan masuknya udara ke organ pernapasan bagian bawah, organ
pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang
akan masuk ke pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukataran gas, proteksi terhaadap
benda asing yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan
melembabkan gas. Sementara itu, fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai tempat
untuk masuknya osigen, berperan juga dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Salah satu masalah dalam gangguan kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia dan obstruksi saluran
nafas. Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam
tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen di tingkat sel, sehingga
dapat memunculkan tanda seperti kulit kebiruan (sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia ini
disebabkan oleh menurunnya kadar hemoglobin. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam
darah, menurunnya perfusi jaringan,atau gangguan ventilasi yang dapat menurunnya konsentrasi
oksigen. Sedangkan Obstruksi jalan napas merupakan suatu kondisi pada individu dengan
pernapasan yang mengalami ancaman,terkait dengan ketidakmampuan bentuk secara efektif. Hal
ini dapat di sebabkan oleh secret yang kental atau berlebihan akibat penyakit
infeksi,immobilisasi, stasis sekresi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan seperti
cerebrovaskular accident (cva), akibat efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Hidayat, 2012).

B. ETIOLOGI
1. Gangguan jantung, yang meliputi : ketidakseimbangan jantung seperti ketidakseimbangan
konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard, kondisi-kondisi kardiomiopati, dan
hipoksia jaringan perifer (Tarwoto & Wartonah, 2010). 
2. Alergi pada Saluran Napas
 Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa
pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-
faktor ini menyebabkan bersin bila terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran
bagian atas; bronkhokontriksi pada asma bronkhiale; dan rhinitis bila terdapat di saluran
pernapasan bagian bawah.Zat alergan tadi merangsang membran mukosa saluran, pernapasan
sehingga mengakibatkan vasokontraksi dan vasodilatasi pembuluh darah, seperti pembuluh
darah, seperti pada pasien asma (Tarwoto & Wartonah, 2010).
3. Gaya hidup dan kebiasaan
Kebiasaan merokok dapat menyebabkan penyakit pernapasan seperti emfisema, bronkitis,
kanker, dan infeksi lainnya. Pengguna alkohol dan obat-obatan memengaruhi susunan saraf
pusat yang akan mendepresi pernapsan sehingga menyebabkan frekuensi pernapasan
menurun (Tarwoto & Wartonah, 2010).
4. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
5. Peningkatan aktivitas tubuh
 

Aktivitas tubuh membutuhkan metabolisme untuk menghasilkan energi. Metabolisme

membutuhkan oksigen sehingga peningkatan metabolisme akan meningkatkan kebutuhan
lebih banyak oksigen (Tarwoto & Wartonah, 2010).
6. Gangguan pergerakan paru
Kemampuan pengembangan paru juga berpengaruh terhadap kemampuan kapasitas dan
volume paru. Penyakit yang mengakibatkan gangguan pengembangan paru diantaranya
adalah pneumothoraks dan penyakit infeksi paru menurun(Tarwoto & Wartonah, 2010).
7. Obstruksi saluran pernapasan
Obstruksi saluran pernapasan seperti pada penyakit seperti pada penyakit asma dapat
menghambat aliran udara masuk ke paru-paru. Hal ini dapat di sebabkan oleh secret yang
kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, immobilisasi, stasis sekresi, serta batuk tidak
efektif (Tarwoto & Wartonah, 2010)
8. Faktor fisiologi
a. Menurunnya kapasitas O2 seperti pada anemia.
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada obstruksi napas bagian atas,
penyakit asma.
c.    Hipovelimia sehingga tekanan arah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu
seperti pada hipotensi, syok, dan dehidrasi.
d. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada obesitas,
muskuloskeletal, yang abnormal serta penyakit kronis seperti TB paru (Tarwoto &
Wartonah, 2010).
C. PATOFISIOLOGI
Untuk kelangsungan hidupnya manusia butuh bernafas. Sistem pernafasan sangat penting dimana
terjadi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida. Salah satu organ yang sangat mebutuhkan
oksigen dan peka terhadap kekurangannya adalah otak. Tidak adanya oksigen dalam 3 menit
akan mengakibatkan seseorang kehilangan kesadaran. 5 menit tidak mendapatkan oksigen sel
otak akan rusak secara irreversibel (tidak bisa kembali atau diperbaiki). Oksigen dalam udara
dibawa masuk ke dalam paru-paru dan berdifusi dalam darah.
Bersamaan dengan itu dikeluarkannya karbondioksida yang juga berdifusi dari darah dan
kemudian dikeluarkan bersama udara. Oksigen dibutuhkan oleh semua sel dalam tubuh untuk
kelangsungan hidupnya. Sedangkan karbondioksida merupakan sisa hasil metabolisme yang tidak
digunakan lagi dan harus dikeluarkan dari dalam tubuh.
Perjalanan oksigen dan karbondioksida. Dari atmosfer (udara) oksigen masuk melalui
mulut/hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus sampai dengan alveoli. Dari alveoli
oksigen berdifusi masuk ke dalam darah dan dibawa oleh eritrosit (sel darah merah). Dalam
darah oksigen dibawa ke jantung kemudian dipompakan oleh jantung diedarkan ke seluruh tubuh
untuk digunakan sampai tingkat sel. Oksigen masuk ke dalam sel dan di dalam mitokondria
digunakan untuk proses-proses metabolisme yang penting untuk kelangsunganhidup. Sedangkan
karbondioksida berjalan arah sebaliknya dengan oksigen.
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses
penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses
ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan
direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi
(penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan
pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi
seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Nurjanah, 2014).
 D. pathway

Faktor Predikposisi

Edema,spasme bronkus,peningkatan
sekret,bronkiolus

Bersihan Jalan
E. Nafas
Tidak F.
Efektif
Opstruksi bronkiolus awal fase ekspirasi

Udara terperangkap dalam alveolus

PO2 Rendah
PCO2 Tinggi

G.
Gangguan metabolisme Sesak nafas,nafas pendek
H. jaringan
Gangguan pertukaran gas

Metabolisme Anaerob

Metabolisme Anaerob

Metabolisme Anaerob

Produksi ATP

Defisit Energi Lelah,Lemah Intoleran Aktivitas

E. MANIFESTASI KLINIS
 Adanya   penurunan  tekanan  inspirasi/ ekspirasi   menjadi   tanda   gangguan oksigenasi.
Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk  bernafas,   pernafasan  
laring   (nafas   cuping   hidung),   dispnea,   ortopnea, penyimpangan dada nafas pendek, nafas
dengan   bibir,   ekspirasi   memanjang,   peningkatan   diameter   anterior-posterior, frekuensi
nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak
efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi. Selain itu terdapat tanda dan gejala lainnya
seperti :
1. Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman)
 

2. Suara napas tidak normal.

a. Stridor : adalah suara yg terdengar kontinu (tidak terputus-putus), bernada tinggi yg
terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun pada waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa
menggunakan alat stetoskop, biasanya bunyi ditemukan pada lokasi saluran nafas atas
(laring) atau trakea, disebabkan lantaran adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut.
Pada orang dewasa, kondisi ini mengarahkan pada dugaan adanya edema laring, tumor
laring, kelumpuhan pita suara, stenosis laring yg umumnya disebabkan oleh tindakan
trakeostomi atau dapat pula akibat pipa endotrakeal (Nurjanah, 2014).
b. Wheezing (mengi) : Merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu, yg durasinya lebih lama
dari krekels. Terdengar selama : inspirasi & ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat
melakukan ekspirasi. Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yg
menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara batuk. Dengan karakter
suara nyaring, suara terus menerus yg berhubungan dengan aliran udara melalui jalan
nafas yg menyempit (seperti pada asma & bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh
lantaran perubahan temperature, allergen, latihan jasmani, & bahan iritan pada bronkus.
c. Ronchi : Merupakan bunyi gaduh yg dalam. Terdengar sewaktu  ekspirasi. Penyebab :
 

gerakan udara melewati jalan napas yg menyempit akibat terjadi obstruksi nafas. 
3. Perubahan jumlah pernapasan.
4. Batuk disertai dahak.
5. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
 

6. Dispnea (sesak napas).

 

7. Penurunan haluaran urin..

8. Takhipnea (Tarwoto & Wartonah, 2010).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Bronkosopi
Untuk memperoleh sempel biopsi dan cairan atau sampel sputum/ benda asing yang
menghambat jalan nafas.
2. Endoskopi
 Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
3. Fluroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jntung dan kontraksi paru.
4. CT-Scan
Untuk mengetahui adanya massa abnormal.
5. Pemeriksaan fungsi paru dengan spirometri
Pemeriksaan fungsi paru menentukan kemampuan paru untuk melakukan pertukaran oksigen
dan karbondioksida pemeriksaan ini dilakukan  secara efisien dengan menggunakan masker
mulut yang dihubungkan dengan spirometer yang berfungsi untuk mencatat volume paru,
cadangan inspirasi, volume rasidual dan volume cadangan ekspirasi (Andarmoyo, 2012).
6. Kecepatan aliran ekspirasu puncak
 

Kecepatan aliran ekspirasi puncak adalah titik aliran tertinggi yang dicapai selama ekspirasi
dan titik ini mencerminkan terjadinya perubahan ukuran jalan napas menjadi
besar (Andarmoyo, 2012).
7. Pemeriksaan gas darah arteri
Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sampel darah dari pembuluh darah arteri yang
digunakan untuk mengetahui konsentrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan
karbondioksida dan saturasi hemoglobin, pemeriksaan ini dapat menggambarkan bagaimana
difusigas melalui kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi jaringan (Andarmoyo, 2012).
8. Oksimetri
Pengukuran saturasi oksigen kapiler dapat dilakukan dengan menggunakan oksimetri.Saturasi
oksigen adalah prosentase hemoglobin yang disaturasi oksigen.Keuntungannya; mudah
dilakukan, tidak invasive, dan dengan mudah diperoleh, dan tidak menimbulkan nyeri.klien
yang bisa dilakuakn pemeriksaan ini adalah klien yang mengalami kelainan perfusi/ ventilasi,
seperti Pneumonia, emfisema, bronchitis kronis, asma embolisme pulmunar, dan gagal
jantung congestive (Andarmoyo, 2012).
9. Pemeriksaan darah lengkap
Hitung darah lengkap menentukan jumlah dan tipe sel darah merah dan sel darah putih per
mm3 darah. Hitung darah lengkap mengukur kadar hemoglobin dalam sel darah merah.
Defisiensi sel darah merah akan menurunkan kapasitas darah yang menurunkan kapasitas
darah yang membawa oksigen karena molekul hemoglobin yang terseda untuk mengangkut
ke  jaringan lebih sedikit. Apanila jumlah sel darah merah meningkat kapasitas darah yang
mengangkut oksigen meningkat. Namun peningkatan jumlah sel darah merah akan
meningkatkan kekentalan dan risiko terbentuknya trombus (Andarmoyo, 2012).
10. X-Ray Thorax
 Pemeriksaan sinar X-Ray terdiri dari radiologi thoraks, yang memungkinkan perawat dan
dokter mengobservasi lapang paru untuk mendeteksi adanay cairan (misalnya fraktur
klavikula dan tulang iga dan proses abnormal lainnya(Andarmoyo, 2012).
11. Bronskokopi
Bronskokopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobonkeal melalui bronskokop serat
optic yang fleksibel, dan sempit.Bronskokopi dilakukan untuk memperoleh sampel biopsi dan
cairan atau sampel sputum untuk mengangkat plak lender atau benda asing yang menghambat
jalan napas (Andarmoyo, 2012).
12. Pemindaian paru
Pemindaian paru yang paling umum adalah pemindaian Computed Tomografi (CT) Scan
paru. Sebuah pemindaian CT paru dapat mengidentifikasikan massa abnormal melalui ukuran
dan lokasi tetapi tidak dapat mengidentifikasikan tipe jaringan maka harus dilakukan
biposi (Andarmoyo, 2012).
13. Spesimen Sputum
Spesimen sputum diambil untuk mengidentifikasi tipe organisme yang berkembang dalam
sputum (misalnya TB Paru).Sputum untuk sitologi adalah spesimen sputum yang diambil
untuk mengidentifikasi kanker pau abnormal dan dengan tipe sel yang ada
didalamnya (Andarmoyo, 2012).

G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi dari gangguan pemenuhan oksigen adalah:
1. Penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga/ tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal.
2. Hipoksia
Hipoksia adalah kondisi kurangnya pasokan oksigen di sel dan jaringan tubuh untuk
menjalankan fungsi normalnya. Hipoksia merupakan kondisi berbahaya karena dapat
mengganggu fungsi otak, hati, dan organ lainnya dengan cepat.
3. Disorientasi
Meliputi disorientasi waktu, tempat, dan orang. Pasien tidak mampu mengenali kondisi atau
suasana yang ada (Nurjanah, 2014).
H. PENATALAKSANAAN.
1. Terapi Pemberian Oksigenasi
a. Kateter nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan pemberian
O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga
dipakai sebagai kateter penghisap.
b. Kanul nasal : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian
O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul
dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien.
c. Sungkup muka sederhana : Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit):5-8.
d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing. Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit):
8-12.
e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing. Kecepatan aliran yang disarankan
(L/menit): 8-12 (Asmadi, 2008).
2. Pemantauan Hemodinamika
Hemodinamika adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui
sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru).
Pemantauan Hemodinamika  adalah pemantauan dari hemodinamika status
3. Pengukuran bronkodilator
Bronkodilator adalah sebuah substansi yang dapat memperlebar luas permukaan bronkus
dan bronkiolus pada paru-paru, dan membuat kapasitas serapan oksigen paru-paru
meningkat.Senyawa bronkolidator dapat tersedia secara alami dari dalam tubuh, maupun
didapat melalui asupan obat-obatan dari luar.
4. Pemberian medikasi seperti nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian
oksigen bila diperlukan.
5. Penggunaan ventilator mekanik.
Ventilator  mekanik adalah merupakan suatu alat bantu mekanik yang berfungsi bermanfaat
dan bertujuan untuk memberikan bantuan nafas pasien dengan cara memberikan tekanan
udara positif pada paru-paru melalui jalan nafas buatan.
6. Pelatihan batuk efektif
 

7. Fisioterapi dada.
 

8. Fisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan dengan melakukan drainase postural,

tepukan dan vibrasi pada pasien yang mengalami gangguan sistem pernafasan. Tujuan
Tindakan ini bertujuan meningkatkan efisiensi pola pernafasan dan membersihkan jalan
nafas.
9. Atur posisi pasien (semi fowler)
10. Tekhnik bernapas dan relaksasi (Tarwoto & Wartonah, 2010).
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NIM:

A. Identitas Klien
Nama :Tn. A.................................. No. RM :51423...........................

Usia :.............40 tahun Tgl. Masuk :1 maret 2020................

Jenis kelamin :Laki -laki............................ Tgl. Pengkajian :1 maret 2020................

Alamat :Jl.kedinding 78 surabaya.... Sumber informasi :Istri...............................

No. telepon :........................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.T. .

Status pernikahan :Menikah............................. ......................................

Agama :Islam .................................. Status :Menikah.......................

Suku :Jawa................................... Alamat :Jl. Kedinding 78 surabay

Pendidikan :SD...................................... No. telepon :.....................................

Pekerjaan :Buru bangunan................... Pendidikan :SD................................

Lama berkerja :5 tahun................................ Pekerjaan :IRT...............................

Diagnosa medis :........Enfisema......................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MR : pasein mengatakan sesak nafas.

b. Saat Pengkajian : Pasein tampak pucat, lemas ,dan pasein juga tampak kesulitan dalam berbafas

2. Riwayat Kesehatan Saat ini: Tn A. tinggal bersama istri dank ke anaknya.Tn.A mengeluh sesal nafas,
batuk dan nyeri didaerah dada sebelah kanan pada saat bernafas, banyak secret keluar ketika
batuk,berwarna kuning kental. Pada daerah bibir dan dasar kuku Tn A tampak kebiruan.Tn A merasa
sedikit nyeri pada dada,cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas.
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit:
d. Kronis :-
 Akut :-
e. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe : - Reaksi : - Tindakan: -

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

( ) DPT ( )

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok 1 bks/hari 8 btng/hari 5 thn

Kopi

Alkohol

Obat-obatan yg digunakan:

Jenis: - Lamanya: - Dosis: -

D. Riwayat Keluarga
Tn A mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang pasein alami.

GENOGRAM Keterangan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
  Kebersihan bersih kotor
 Bahaya kecelakaan - ada
 Polusi - ada
 Ventilasi ada tidak ada ..
 Pencahayaan tidak ada tidak ada

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 1
 Berpakaian/berdandan 0 1
 Toileting 0 1
 Mobilitas di tempat tidur 0 1
 Berpindah 0 1
 Berjalan 0 1
 Naik tangga 0 1
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan nasi,lauk,pauk bubur

 Frekuensi/pola 2 X/hari 3X/hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu nasi, lauk, pauk bubur
 Pantangan - makanan berminyak
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 70 kg 67 kg
 Jenis minuman air putih, kopi air putih
 Frekuensi/pola minum 4 X/hari 2-3 X/hari
 Gelas yg dihabiskan 5 gelas/ hari 3 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) padat padat
 Pemakaian gigi palsu (area) - - .
 Riw. masalah penyembuhan luka - -
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 3 X/hari 2 X/hari
- Konsistensi padat padat
- Warna & bau kuning, bau khas kuning, bau khas
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola 5X/h 6X/hari
- Warna & bau kuning kuning
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -

I. Pola Tidur-Istirahat Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d… - jam 13:08-14:12

- Kenyamanan stlh. tidur - merasa lebih baik

 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… jam 22:00-05;00 jam 22:00-04:02
- Kenyamanan stlh. Tidur marasa lebih baik merasa lebih baik
- Kebiasaan sblm. Tidur merokok bercerita .
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 1x/hari 1x/hari

- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo ya ya
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi ya ya
 Ganti baju:Frekuensi 1x/hari 1x/hari .
 Memotong kuku: Frekuensi jarang 2minggu/sekali
  Kesulitan - -
 Upaya yg dilakukan - -

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,...............................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):ekonomi
menurun........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
……

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: merokok dan minum kopi.................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan dapat berktivitas kembali............................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: dalam beraktivitas mengalami kesulitan............................

L. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: suami dan tulang punggung keluarga.......................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: keluarga
......................................................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, masalah ekonomi......................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: -...........................

.......................................................................................................................................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: -........................................................................................

M. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√)Bahasa utama:..............................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:.............................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama

(√ ) Bersama orang lain, yaitu: bersama istri dan anak.....................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: tidak ada adat istiadat yang dianut: tidak ada adat istiada yang di anut
 b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada pantangan.: tidak ada pantangan
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................

O. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):sholat lima waktu.......
.......................................................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -.......................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: cepat sembuh.........................

P. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:baik,....................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

 Kesadaran: kompos mentis.......................................................................................................

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/80… mmHg - Suhu : 34,7…oC
- Nadi :…102…... x/menit - RR :…30… x/menit

 Tinggi badan: 165...............................cm Berat Badan: 70.....................kg

2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bersih, betuknya bulat,...............................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Mata:
 Normal, simetris antara mata kiri dan mata kanan.....................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

c. Hidung:
Normal, bersih............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Bersih, tidak terdapat karang gigi, mukosa lembab...................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

e. Telinga:
Simetris, bersih,..........................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

f. Leher:
Tidak ada lesi, ..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: -............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi: detak jantung teraba , tetapi frekuaensi nadinya tidak normal..............................
.............................................................................................................................................
- Perkusi: terdengar suaa pekak.............................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi: regular S1 S2 tunggal.......................................................................................
.............................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada barrel Chest, pola napas tidak teratur...............................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi: pada saat ekspirasi dan inspirasi dada kiri dan kanan tidaksimetris......................
.............................................................................................................................................
- Perkusi: adanya suara pekak................................................................................................
.............................................................................................................................................
 - Auskultasi: terdapat suara napas tambahan yaitu mengi.....................................................
.............................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Tidak terdapat benjolan........................................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada benjolan, tidak terdapat lesi.................................................................................

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak terdapat lesi, bentuk perut normal ...................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

 Palpasi:tidak ada benjolan, tidak ada nyeri ketan.....................................................................

..................................................................................................................................................

 Perkusi: terdengar bunyi timpani.............................................................................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

 Auskultasi: terdengar suara bising usus...................................................................................

..................................................................................................................................................

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi:-..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 Palpasi:-....................................................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas: normal tetapi banyak bekas luka ....................................................................................
..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 Bawah: normal tetapi banyak bekas luka.................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

9. Sistem Neorologi
-
 10. Kulit & Kuku

 Kulit: turgor kulit kembali dengan normal...............................................................................

……………………………………………………………………………………………………
…...

……………………………………………………………………………………………………
…...

 Kuku:
Bersih,berwarnamerah
mudah……………………………………………………………………………………………
……

…………………………………………………………………………………..
…………………….

…………………………………………………………………………………………………………

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Xray Paru-paru mendatar,

diagfragma:peningkatan
area udara retresternal:
penurunan tanda
vaskularisasi/bula
(emfisema):
peningkatan tanda
bronkovakuler
(bronchitis)

2. PO2 75 mmHg (↓) 80-100 mmHg

3. PCO2 50 MMhg (↑) 30-45 mmHg

4. So3 75% 100%

R. Terapi
...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

………………….,………,…...

(……………………………..)
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn A
No. Reg :51423

N MASALAH
DATA PENUNJANG ETIOLOGI
O KEPERAWATAN
1. Ds: Klien mengeluh sesak nafas Faktor predikposisi Gangguan
pertukaran gas
Do: ↓

a. Po2: 75 mmHg Edema,spasme

b. Pco2 : 50 mmHg bronkus,peningkatan
c. So2 : 75 % secret,bronkiolus

Obstruksi bronkiolus awal fase

ekspirasi.

Udarah terperangkap dalam

alveolus

Pco2 rendah,poc2 meningkat

Gangguan pertukaran gas

 Faktor predikposis

2. Ds: klien mengeluh pada saat ↓ Pola nafas tidak

bernafas efektif
Edema,spasme
Do: Retraksi otot bronkus,peningkatan secret
bronkiolus
bantu nafas
Obstruksi bronkiolus awal fase
RR: 30x/menit
ekspirasi.

Udarah terperangkap dalam

alveolus

Pco2 rendah,poc2 meningkat

Sesak nafas,nafas pendek

Pola nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
Ds: Klien mengeluh adanya rasa Faktor predikposisi
3.
penuh pada tengorokan.
↓
Do: produksi secret meningkat
Edema,spasme
karena klien tidak bisa batuk
bronkus,peningkatan
efektif.
secret,bronkiolus

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Intoleransi aktivitas

4. Ds: Klein selalu mengeluh Faktor predikposis

kelelahan dan lemas
↓
Do:
Edema,spasme
RR: Meningkat setelah bronkus,peningkatan secret
melakukan aktivitas. bronkiolus

Cepat lelah saat beraktivitas Obstruksi bronkiolus awal fase

ekspirasi.

Udarah terperangkap dalam

alveolus
DS:
↓

Pco2 rendah,poc2 meningkat

Gangguan metabolisme jaringan

Metabolisme anaerob

Produksi ATP menurun

Defisit energy

Lelah,lameah

Intoleransi aktivitas
PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Tn.A
No. Reg : 51423

TTD TGL TTD

N TGL
DIAGNOSA TERA
O MUNCUL
TASI
1. Gangguan pertukaran gas 1 maret 2020
berhubungan dengan penurunan
oksigen dan peningkatan
karbondioksida dalam darah.

Pola nafas tidak efektif 1 maret 2020

2. berhubungan dengan hipo
ventilasi.

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan 1 maret 2020
peningkatan sektret.

Intoleransi aktivitas
4. 1 maret 2020
berhunbungan dengan nyeri
dyspnea
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1Gangguan bertukaran gas berhubungsn dengan penurunan

oksigen dan peningkatan oksigen dalam darah.

Tujuan:

Kriteria Hasil:

SLKI

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. DISPNEA √

2. BUNYI NAPAS TAMBAHAN √

3. PCO2 √

4. PO2 √

5. TAKIKARDIA √

6. Ph ARTERI √
Keterangan Penilaian SLKI:

1 :memburuktidak sesuai

2 :cukup memburuktidak sesuai

3 :sedangtidak sesuai

4 :cukup membaiktidak sesuai

5 : membaikesuai

Intervensi SDKI

1. Monitor frekuensi,irama, kedalam dan upaya nafas.

2. Memonitor jalan nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
cheynestrokes,biot,ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
5. Monitor 1 rasi oksigen.

Diagnosa Keperawatan No. 2 : pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipo ventilasi
 Tujuan:√

Kriteria Hasil

SLKI

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. DISPNEA √

2. PENGGUNAAN OTOT BANTU NAPAS √

3. PEMANJANGAN FASE EKSPIRASI √

4. FREKUENSI NAPAS √

5. KEDALAMAN NAPAS √
Keterangan Penilaian :

1 :memburuktidak sesuai

2 :cukup memburuktidak sesuai

3 :sedangtidak sesuai

4 :cukup membaiktidak sesuai

5 :membaikSesuai

Intervensi SDKI

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing,ronchi,kering)

3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

4. Lakukan pengisapan lerdir kurang dari 15 detik.

5. Berikan oksigen, jika perlu

Diagnosa Keperawatan No. 3: bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan secret
 Tujuan:

Kriteria Hasil

SLKI

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. PRODUKSI SPUTUM √

2. MENGI √

3. WHEEZING √

Keterangan Penilaian :

1 :meningkattidak sesuai
 2 :cukup meningkattidak sesuai

3 :sedangtidak sesuai

4 :cukup menuruntidak sesuai

5 :menurunsuai

Intervensi NIC

1. Identifikasi kemampuan batuk

2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor input dan output cairan (misalnya, jumlah dan karakteristik terapeutik)
5. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama delapan detik

Diagnosa Keperawatan No. 4: intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri dispnea

Tujuan:

Kriteria Hasil

SLKI

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. FREKUENSI NADI √

2. KELUHAN LELAH √

3. DISPNEA SAAT AKTIVITAS √

4. DISPNEA SETELAH AKTIVITAS √

Keterangan Penilaian :

1 :meningkattidak sesuai

2 :cukup meningkattidak sesuai

3 :sedangtidak sesuai

4 :cukup menurunarang tidak sesuai

5 :menurunSesuai

cukup

Intervensi NIC

1. Identifikasi gangguan fungi tubuh yang mengakibatkan kelelahan.

2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional

3. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktifitas

4. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif

5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Kep. Nama Terang

1 08:30 a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
b. Memonitor pola napas
c. Memonitor kemampuan batuk efektif
d. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
e. Memonitor saturasi oksigen
DS: pasien mengatakan setelah perawat
melakukan tindakan, pasien merasa lebih
baik dari pada sebelumnnya. Dan pasien
mengatakan sudah mulai berkurang
subatan yang terdapat pada jalan
napasnya.

DO: a. setelah dilakukan tindakan sejauh

ini pola napas, kemampuan batuk,
frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas pasien sudah mulai membaik.

a. memomitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha DS: pasien mengatakan sudah merasa
napas) lega dengan keadaannya saat ini

b. memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling,

2 11:00
 mengi, wheezing,ronchi kering)
c. melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
d. memberikan oksigen jika perlu
e. mengajarkan teknik batuk efektif.
3.
14:30 a mengidentifikasi kemampuan batuk
b. memonitor adanya retensi sputum
c. memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
e. menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik, dengan bibir mencucu
selama 8 detik.
4. 19: 00 a mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
DO: a. pola napas pasien mulai dari
frekuensi, kedalaman, dan usaha napas
susah mulai membaik dan sudah ada
kemajuan dari hari-hari sebelumnya.
b. tidak terdapat suara napas tambahan
c. pasien sudah memahami cara batuk
afektif dan pasien bisa melakukan sendiri
pada saat pasien mulai merasakan ada
sumbatan pada jalan napas pasien
DS: pasien mengatakan bahwa keadaanya
sudah mulai membaik
DO: pasien terlihat lebih semangat di
bandingkan pada saat belum dilakukan
tindakan.
DS: Pasien mengatakan jika melakukan
b. mengidentifikasi sumber daya untuk aktivitas yang di aktivitas, pasein merasa tidak lelah lagi.
inginkan

c. mengidentivikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam

DO:Pasien sudah mampu melakukan
aktivitas
aktivitasnya sendiri
d. mengidentifikasi makna aktivitas rutin (misalnya
bekerja) dan waktu luang.

e. memonitor respon emosional, fisik, sosial, dan spiritual

terhadap aktivitas.
CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.

NOC :

No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil

Hari ke- 1 Hari ke-2 Hari ke-3

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
+
- + + 4 - - + + 3 + + + + 5

- - - + 2 - + + + 4 - + + + 4

Keterangan Penilaian :

- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
 S : Skoring

Keterangan Skoring :

1:-

2 : 1+

3 : 2+

4 : 3+

5 : 4+

EVALUASI

Hari No. Evaluasi TTD

/Tan Dx
ggal Kep
Jam

DS: pasien mengatakan bahwa keadaanya sudah mulai membaik

DO: pasien terlihat lebih semangat di bandingkan pada saat belum dilakukan
tindakan.

Indikator Awal Target Akhir

-Dx. 1 1 5 5

-Dx 2 2 5 5

-Dx 3 5 5 5

-Dx 4 2 5 5

A: masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S., 2012. Kebutuhan DAsar Manusia (Oksigenasi). Yogyakarta: Graha Ilmu.

Asmadi, 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta:
Salemba Medika.
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America:
Mosby Elseveir Acadamic Press, 2013.
Hidayat, A.A., 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby
Elseveir Acadamic Press, 2013.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2015. Penerbit buku
kedokteran EGC : Jakarta
Nurjanah, W., 2014. Laporan Oksigenasi. [Online] Available
at:http://www.academia.edu/10554306/LAPORAN_KDM_OKSIGENASI_OKSIGENASI [Acc
essed Senin Desember 2017].
Riset Kesehatan Daerah. 2013. Data Penyakit Pernapasan Akut. Jakarta : Kementrian Kesahatan
Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba
Medika.
Tarwoto & Wartonah, 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawtan Edisi 5. Jakarta: Salemba
Medika.