LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN OKSIGENASI (KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN

JALAN NAFAS)

A. Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar Oksigenasi

1. Definisi
a. Oksigenasi adalah kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh bergantung
pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup. Beberapa jaringan
seperti otot skelet dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen melalui
metabolisme anaerob, sebuah proses dimana jaringan menyediakan energy
mereka sendiri tanpa adanya oksigen . Proses yang membentuk energy dengan
adanya oksigen , bergantung secara total pada oksigen sebagai penahan hidup.
Terdapat tiga langkah dalam oksigenasi yaitu :
1) Ventilasi yaitu proses menggerakkan gas keluar dan kedalam paru-
paru.
2) Perfusi yaitu proses mengalirkan darah ke kapiler alveoli dan dari
membrane kapiler alveoli sehingga dapat berlangsung pertukaran gas.
3) Difusi yaitu gerakan molekul dari suatu daerah dengan konsentrasi
yang lebih tinggi menuju daerah dengan konsentrasi yang lebih rendah.
Difusi gas pernafasan terjadi dimembran kapiler alveolar dan
kecepatan difusi dapat dipengaruhi oleh ketebalan membrane.
Maka oleh sebab itu jaringan yang dapat melakukanya hanya metabolisme aerob.
Dalam proses oksigenasi ada tiga masalah keperawatan yang muncul meliputi
ketidakefektifan bersihan jalan nafas , ketidakefektifan pola nafas , dan gangguan
pertukaran gas.
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas (Nanda, 2015-2017).
2) Ketidakefektifan pola nafas adalah inspirasi atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat (Nanda,2015-2017).
 3) Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau defisit oksigenasi
dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar-kapiler
(Nanda, 2015-2017).
b. Pernafasan (respirasi) adalah suatu peristiwa ketika tubuh kekurangan
oksigen (O2) dan O2 yang berada di luar tubuh dihirup (inspirasi) melalui organ
pernapasan. Pada keadaan tertentu tubuh kelebihan karbon dioksida (CO2), maka
tubuh berusaha untuk mngeluarkan kelebihan tersebut dengan menghembuskan
napas (ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara O2 dan CO2 di
dalam tubuh.
c. Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen
dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan
transport oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas
dan mengurangi stress pada miokardium.

2. Klasifikasi Kebutuhan Dasar Oksigen

a Anatomi Sistem Pernafasan
1) Saluran Pernafasan Bagian Atas
Saluran pernafasan bagian atas berfungsi menyaring, menghangatkan ,
dan melembabkan udara yang terhirup. Saluran pernafasan ini terdiri dari :
a) Hidung
Hidung adalah dua kanal sempit yang satu sama lainnya
dipisahkan oleh septum. Dinding rongga hidung dilapisi oleh mukosa
respirasi serta sel epitel batang, bersilia, dan berlapis semu.Mukosa
tersebut menyaring, menghangatkan, dan melembapkan udara yang
masuk melalui hidung.Vestibulum merupakan bagian dari rongga
hidung yang berambut dan berfungsi menyaring partikel-partikel asing
berukuran besar agar tidak masuk ke saluran pernapasan bagian bawah.
b) Faring
Faring (tekak) adalah pipa berotot yang bermula dari dasar
tengkorak dan berakhir sampai persambungannya dengan esophagus
 dan batas tulang rawan krikoid. Faring terdiri atas tiga bagian yang
dinamai berdasarkan letaknya, yakni nasofaring (di belakang hidung),
orofaring (di belakang mulut), dan laringofaring (di belakang laring).
c) Laring
Laring (tenggorokan) terletak diantara faring dan trachea.Laring
disusun oleh 9 kartilago yang disatukan oleh ligamen dan otot rangka
pada tulang hyoid di bagian atas dan trachea di bawahnya.Kartilago
tiroid di bangun oleh dua lempeng besar yang bersatu di bagian anterior
membentuk sebuah sudut seperti huruf v yang disebut tonjolan
laryngeal.
d) Epiglotis
Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang bertugas membantu
menutup laring pada saat proses menelan.

2) Saluran Pernafasan Bagian Bawah

Saluran pernafasan bagian bawah berfungsi mengalirkan udara dan
memproduksi surfaktan . Saluran ini terdiri dari :
a) Trachea
Trachea adalah sebuah tabung yang berdiameter 2,5 cm dengan
panjang 11 cm. Trachea terletak setelah laring dan memanjang ke bawah
setara dengan vertebra thorakalis ke-5. Ujung trachea bagian bawah
bercabang menjadi dua bronkus (bronkhi) kanan dan kiri.Trachea
tersusun atas 16-20 kartilago hialin berbentuk huruf c yang melekat
pada dinding trachea dan berfungsi untuk melindungi jalan udara.
Kartilago ini juga berfungsi untuk mencegah terjadinya kolaps atau
ekspansi berlebihan akibat perubahan tekanan udara yang terjadi dalam
sistem pernapasan
b) Bronchus
Bronkus merupakan bentuk percabangan atau kelanjutan dari
trakea yang terdiri atas 2 percabangan kanan dan kiri .bagian kanan
lebih pendek dan lebar daripada bagian kiri yang memiliki 3 lobus atas ,
 tengah, dan bawah , sedangkan bronkus kiri lebih panjang dari bagian
kanan yang berjalan dari lobus atas dan bawah.
c) Bronkiolus
Bronkiolus merupakan percabangan setelah bronkus.
3) Paru – Paru
Paru merupakan organ utama dalam system pernafasan .paru terletak
dalam rongga thorax setinggi tulang selangka sampai dengan diagfragma .
Paru terdiri atas beberapa lobus yang selaputi oleh pleura parietalis dan
pleura viselaris , serta dilindungi oleh cairan pleura yang berisi cairan
surfaktan.
Paru sebagai alat pernafasan utama terdiri atas dua bagian, yaitu paru
kanan dan kiri . Pada bagian tengah organ ini terdapat organ jantung beserta
pembuluh darah yang berbentuk kerucut , dengan bagian puncak.

b. Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap.Sewaktu-waktu tubuh
memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan
oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:
1) Fisiologis
Kondisi fisiologis seseorang akan sangat mempengaruhi
kebutuhan oksigen seperti pada orang yang mengalami anemia akan
menurunkan darah yang membawa oksigen ke seluruh tubuh,
peningkatan kebutuhan metabolism pad aibu hamil, demam serta
seseorang yang mengalami infeksi. Adanya perubahan yang
mempengaruhi gerakan dinding dada dan sistem saraf pusat klien dapat
mencegah penurunan diafragma dan menurunkan diameter
anteroposterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume yang di
inspirasi.
2) Perkembangan
Proses perkembangan seseorang akan mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi karena organ yang ada dalam tubuh terus berkembang sesuai
 dengan tahap perkembangannya, dapat dilihat pad a usia bayi lebih
beresiko terkena penyakit membran hialin disebabkan oleh belum
maturnya surfaktan sehingga semakin dewasa seseorang maka organ
yang ada dalam tubuh semakin matang seiring dengan perkembangan
seusianya.
3) Perilaku
Perilaku atau gaya hidup akan mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi baik secara langsung maupun tidak langsung. Beberapa
faktor yang mempengaruhi antara lain:
a) Kebutuhan nutrisi karena pada seseorang yang mengalami obesitas
berat akan mengalami penurunan ekspansi paru dan pada seseorang
dengan gizi kurang akan mengalami kelemahan otot pernafasan.
b) Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan
kebutuhan oksigen
c) Merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh
darah koroner, yang akan meningkatkan tekanan darah dan
menurunkan aliran darah ke pembuluh darah perifer
d) Penggunaan obat-obatan dan alcohol yang berlebihan sehingga
memiliki asupan nutrisi yang kurang baik dalam hal ini makanan
yang kaya akan zat besi sehingga menyebabkan penurunan produksi
hemoglobin.
4) Lingkungan
Lingkungan akan mempengaruhi kebutuhan oksigenasi seperti
cuaca yang dingin atau panas, ketinggian tanah orang yang berada di
pegunungan. Kondisi yang lama tersebut membuat seseorang mampu
beradaptasi dengan lingkungannya.

c. Metode Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang
lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen diatmosfer . Konsentrasi oksigen
di udar aruangan adalah 21 % . Tujuan terapi oksigen adalah memberikan
transfort oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya
bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Tujuan terapi oksigenasi
:
1) Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal
2) Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan
secara adekuat
3) Mengembalikan frekuensi pernafasan dalam batas normal
Kebutuhan oksigen dapat dipenuhi dengan beberapa metode , antara lain :
1) Inhalasi Oksigen (Pemberian oksigen)
a) Sistem aliran rendah ( low flow oxygen system)
Ditujukan kepada pasien yang memerlukan oksigen yang
masih mampu bernafas sendiri dengan pola pernafasan yang
normal. Sistem ini diberikan untuk menambah konsentrasi udara
ruangan .pemberian oksigen diantarnya dengan menggunakan
nasal kanul, sungkup muka sederhana , sungkup muka dengan
kantung (rebreathing) dan sungkup muka dengan tidak dengan
kantong (non breathing)
b) Nasal kanul
Alatnya sederhana dapat memberikan oksigen dengan
aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24% -
44%.
c) Sungkup muka sederhana
Aliran oksigen yang diberikan melalui alat ini sekitar 5 – 8
liter / menit dengan konsentrasi 40 – 60%.
d) Sungkup muka dengan kantong ( rebreathing )
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari
sungkup muka sederhana yaitu 60 – 80 % dengan aliran oksigen
8–12 liter/menit. Indikasi penggunaan sungkup muka rebrething
adalah klien dengan kadar tekanan karbondioksida yang rendah
.Udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara ekspirasi
 sehingga konsentrasi karbondiogsida lebih tinggi daripada
sungkup sederhana.
e) Sungkup muka dengan nonbreathing
Memberikan konsentrasi oksigen sampai 99% dengan
aliran yang sama pada kantong rebreathing .pada prinsipnya ,
udara inspirasi tidak tercampur dengan ekspirasi. Indikasi
penggunaan sungkup muka nonbreathing adalah pada klien
dengan kadar tekanan karbondioksida yang tinggi.
2) Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian
tindakankeperawatan yang terdiri dari perkusi, dan postural drainage.
a) Perkusi disebut juga clapping pukulan kuat, bukan berarti sekuat–
kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk
seperti mangkuk.
Tujuan: Secara mekanik dapat melepaskan secret yang melekat
pada dinding bronkus.
b) Vibrasi adalah getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh
tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada pasien .
Tujuan: Digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi
udara ekspirasi dan melepaskan mucus yang kental. Sering
dilakukan pergantian bergantian dengan perkusi .
c) Postural drainase merupakan salah satu intervensi untuk
melepaskan sekresi dari berbagai segmen paru–paru dengan
menggunakan pengaruh gaya grafitasi . Waktu yang terbaik untuk
melakukannya yaitu sekitar 1` jam sebelum sarapan pagi dan
sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainase
harus lebih sering dilakukan apabila lender pasien berubah
warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien
menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
postural drainage antara lain :
 (1) Batuk dua atau tiga kali berurutan setelah setiap kali berganti
posisi.
(2) Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter
(3) Jika harus menghirup bronkodilator , lakukanlah 15 menit
sebelum melakukan postural drainase
(4) Lakukanlah latihan nafas dan latihan lain yang dapat
membantu mengencerkan lendir
3) Nafas Dalam dan Batuk Efektif
a) Nafas dalam yaitu bentuk latihan nafas yang terdiri dari pernafan
abnormal (diagfragma) dan purse lips breathing.
b) Batuk efektif yaitu batuk untuk mengeluarkan secret
4) Suctioning ( penghisapan lendir)
Suctioning adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi yang
berlebihan pada jalan nafas . Suctioning dapat diterapkan pada oral ,
nasofaringeal, tracheal, serta endotracheal atau tracheal tube.Tujuan :
untuk membuat suatu jalan nafas yang paten dengan menjaga
kebersihannya dari sekresi yang berlebihan.

3. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

1) Hiperventilasi adalah kondisi ventilasi yang berlebih, yang dibutuhkan
untuk mengeliminasi karbondioksida normal di vena, yang diproduksi
melalui metabolism seluler. Hiperventilasi dapat disebabkan oleh ansietas,
infeksi, obat-obatan, ketidakseimbangan asam dan basa.
2) Hipoventilasi adalah proses dimana ventilasi alveolar tidak adekuat
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi karbondioksida
secara adekuat. Pada penyakit tertentu dapat menyebabkan hipoventilasi
yaitu atelektasis, penyakit paru.
3) Hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat
jaringan. Hipoksia disebabkan oleh penurunan kadar hemoglobin dan
penurunan kapasitas darah yang membawa oksigen, penurunan konsentrasi
yang di inspirasi, ketidakmampuan jaringan mengambil oksigen.
4. Patofisiologi
a. Etiologi
1) Ketidakefektifan pola nafas
a) Ansietas
b) Posisi tidur
c) Penurunan energi atau kelelahan
d) Hiperventilasi
e) Syndrome hipoventilasi
f) Nyeri
g) Kelelahan otot–otot respirasi
h) Cedera tulang dada
i) Deformitas dinding dada
j) Gangguan muskuluskletal
k) Obesitas
l) Kerusakan neurologis
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a) Factor Fisiologis
(1) Menurunnya kapasitas peningkatan O2 seperti pada anemia
(2) Menurunya konsentrasi O2 yang inspirasi seperti pada obstruksi
saluran nafas bagian atas
(3) Meningkatnya metabolism seperti adanya infeksi demam dan ibu
hamil
(4) Hipovelemia menyebabkan tekanan darah menurun mengakibatkan
transfor O2 terganggu
b) Faktor Perkembangan
(1) Bayi premature yang disebabkan oleh kurangnya pembentukan
sulfaktan
(2) Anak usia sekolah dan remaja resiko infeksi saluran nafas
(3) Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat kurang
aktivitas, stress yang menyebabkan penyakit jantung dan paru-paru
 (4) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan osteorosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru
menurun
c) Faktor Perilaku
(1) Merokok, nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan coroner
(2) Olahraga akan menyebabkan tingginya kebutuhan O2
(3) Kecemasan menyebabkan metabolisme meningkat
(4) Alkohol dan obat-obatan menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun
mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol menyebabkan pusat
pernapasan terganggu.
d) Faktor Lingkungan
(1) Tempat kerja atau polusi
(2) Suhu lingkungan
(3) Ketinggian tempat dari permukaan laut
3) Gangguan Pertukaran Gas
a) Defresi sistem saraf pusat
b) Kelainan neurologis primer
c) Efusi pleura,hemathorak, dan pneumothorak
d) Trauma penyakit akut paru

b. Proses Terjadi
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Factor-factor penyebab seperti virus, bakteri,mikroplasma,jamur,dan
aspirasi makanan yang melalui inhalasi droplet dan teraspirasi masuk ke
saluran nafas atas kemudian masuk kesaluran nafas bagian bawah dan
kemudian akan menginfeksi selaput paru. Dengan daya tubuh yang menurun
, terjadi infeksi pada traktur respiratorius atau jalan napas. Adanya infeksi
jalan napas akan timbul reaksi jaringan berupa edema alveoral dan
membentuk eksudat. Hal Tersebut akan mempermudah ploriferasi dan
penebaran kuman ke bronkolioli, alveoli dan paru–paru. Terjadinya
 ploriferasi mengakibatkan sumbatan dan daya konsulidasi pada jalan nafas
sehingga proses pertukaran O2 dan CO2 menjadi terhambat dan terjadilah
gangguan ventilasi. Rendahnya masukan O2 ke paru–paru terutama alveolus
menyebabkan terjadinya peningkatan CO2 , dalam alveolus tersebut yang
disebut hiperventilasi yang akan menyebkan terjadi alkalosis respiratorik dan
penurunan CO2 dalam kapiler atau hipoventilasi yang akan menyebankan
asidosis respiratorik. Hal tersebut menyebabkan paru–paru tidak dapat
memenuhi fungsi primernya dalam pertukaran gas yaitu membuang CO2
sehingga menyebabkan konsentrasi O2 dalam alveolus menurun dan
terjadilah gangguan difusi dan akan berlanjut menjadi gangguan perkusi
dimana O2 jaringan tidak memadai.
2) Ketidakefektifan Pola Nafas
Terjadi peningkatan frekuensi pernapasan melebihi kebutuhan
metabolisme tubuh, menyebabkan sirkulasi O2 dan CO2 tidak seimbang.
Ekspansi paru dipengaruhi oleh gerakan dinding dada akan mengakibatkan
penurunan ventilasi. Apabila fragma tidak dapat sepenuhnya menurun
seiring gerakan napas maka volume udara yang akan di inspirasi menurun
sehingga O2 yang ditranspor ke alveoli dan sesudah itu ke jaringan akan
menurun. .
3) Gangguan Pertukaran Gas
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas
kronik.Dimana, masing–masing memiliki pengertian yang berbeda–
beda.Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang
parunya normal secara structural maupun fungsional sebelum penyakit
timbul.Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan
penyakit kronik seperti bhronhitis, gagal nafas disebabkan oleh ventilasi
yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas.Pusat pernafasan
yang mengendalikan pernafasan terletak dibawah batang otak (pons dan
medulla).
c. Manifestasi Klinis
1) Ketidakefektifan pola nafas
Mayor
a) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
b) Perubahan pola nadi (frekuensi,irama,kualitas)
Minor
a) Ortopnea
b) Takipnea, hiperpnea,hiperventilsi.
c) Pernafasan distritmik
d) Pernafasan sukar atau hati – hati
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Mayor
a) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
b) Ketidak mampuan mengeluarkan secret dari jalan napas
Minor
a) Bunyi napas abnormal
b) Frekuensi , irama, kedalam pernafasan abnormal.
3) Gangguan pertukaran gas
Mayor
a) Dispnea saat melakukan aktivitas
Minor
a) Konfusi atau agitasi
b) Kecendrungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk , 1 tangan pada
setiap lutut, condong kedepan)
c) Bernafas dengan bibir
d) Keletihan
e) Peningkatan tekanan vascular pulmonal ( peningkatan tahanan arteri
ventrikel kanan/ kiri )
f) Penurunan mobilitas lambung
g) Sianosis
 d. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi dari gangguan pemenuhan oksigen yaitu:
1) Penurunan kesadaran
2) Hipoksia
3) Disorientasi
4) Gelisah dan cemas

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Fungsi Paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukan gas secara
efisien.
b. Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi .
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan Foto Thorax
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses
abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing yang menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
 i. EKG
Untuk menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi
transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan terapi
A. Penatalaksanaan Medis
1. Pengobatan bronkodilator
2. Pemantauan Hemodinamika
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh
dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu
pemberian oksigen jika diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisioterapi dada
B. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Pembersihan jalan napas
b. Latihan batuk efektif
c. Pengisapan lendir
d. Jalan nafas buatan
2. Ketidakefektifan pola nafas
a. Atur posisi pasien ( semi fowler)
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan pertukaran gas
a. Atur posisi pasien
b. Pemberian Oksigen
c. Penghisapan lendir
B. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Oksigen
1. Pengkajian
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
a. Data Subjektif
1) Pasien mengeluh sesak saat bernapas
2) Pasien mengeluh batuk berdahak
3) Pasien mengeluh susah mengeluarkan dahak
b. Data Obyektif
1) Pasien tampak sesak
2) Pasien tampak batuk berdahak
3) RR pasien meningkat
4) Pasien tampak gelisah
5) Suara napas ronchi basah
6) Napas cuping hidung
Ketidakefektifan pola napas
a. Data Subyektif
1) Pasien mengatakan sulit bernapas
2) Pasien mengeluh dadanya berat dan nyeri
b. Data Obyektif
1) Peningkatan frekuensi pernapasan
2) Peningkatan frekuensi nadi
3) Penurunan ekspansi paru
4) Mengalami retraksi otot dada, ada napas cuping hidung
Gangguan pertukaran gas
a. Data Subyektif
1) Dispnea
2) Sakit kepala saat bangun
3) Gangguan penglihatan
b. Data Obyektif
1) Warna kulit tidak normal
 2) Konfusi
3) Cyanosis
4) Hipoksia
5) Napas cuping hidung

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan:
1) Sekresi yang kental atau berlebihan
2) Penumpukan secret di jalan napas
3) Imobilitas, statis sekresi dan batuk tidak efektif
4) Eksudat dalam alveoli
5) Spasme jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan:
1) Hiperventilasi
2) Imobilisasi
3) Batuk tidak efektif sekunder akibat penyakit sistem pernapasan, trauma
kepala, stroke, quadriplegia
4) Obstruksi trankobronkial
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:
1) Hipovolemia
2) Hipoventilasi
3) Perubahan hemoglobin terhadap oksigen
4) Perubahan membrane kapiler alveolar
5) Ketidak seimbangan perfusi ventilasi

3. Perencanaan
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai
dengan batuk produktip
2) Ketidak efektifatan pola nafas b/d lemahnya otot pernafasan ditandai
dengan nafas tersengal-sengal dan dangkal
 3) Gangguan pertukaran Gas b/d peubahan suplai oksigen ditandai dengan
pucat
b. Rencana Asuhan Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan 1 : Ketidakefektidafan Bersihan Jalan Nafas
a) Rencana Tujuan :
Bersihan Jalan Nafas kembali efektif
b) Kriteria Hasil :
(1) Pasien tidak mengeluh sesak saat bernapas
(2) Pasien mengeluh tidak batuk berdahak
(3) Pasien mengatakan mampu mengeluarkan dahak
(4) Pasien tampak tidak sesak
(5) Pasien tampak tidak batuk berdahak
(6) Tidak terjadi peningkatan RR
(7) Pasien tidak tampak gelisah
(8) Suara napas vesikuler, bronchial, bronkovesikuler, dan tracheal
(9) TIdak ada napas cuping hidung
c) Rencana tindakan
(1) Observasi TTV, terutama respirasi. Catat rasio inspirasi/ekspirasi
Rasional: takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau selama stres/ adaya proses infeksi akut.
Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekpirasi memanjang dibanding
inspirasi
(2)Berikan pasienposisi yang nyaman, mis., peninggian kepala untuk
tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur
Rasional: peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi
pernapasan denganmenggunakan gravitasi . namun , pasien dengan distres
berat akan mencari solusi yang paling mudah untuk bernapas. Sokongan
tangan/kaki dengan meja, bantal, dll membantu menurunkan kelemahan
otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
(3) Ajarkan tehnik batuk efektif
Rasional: Aktivitas ini meningkatkan pengeluaran secret untuk
menurunkan risiko terjadinya infeksi paru
(4)Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi
jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan antara,
sebagai penggantimakan
Rasional: hidrasi membantu menurunkana kekentalan sekret,
mempermudah pengeluaran. Penggunakan cairan hangat dapat
menurunkan spasme bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan
distensi gaster dan tekanan pada diafragma
(5) Delegatif dalam pemberian obat bronkodilator, mis., β-agonis :
epineprin (adrenalin, vaponeprin); albuterol ( propentil, ventolin);
terbutalin( brethine, brethaire); isoetarin (brokosol, bronkometer)
Rasional : merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal,
menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa. Obat-obat
mungkin peroral, injeksi atau inhalasi.
(6) Berikan HE tentang pemahaman dalam pembatasan aktivitas dan
pilihan dengan periode istirahat untuk mencegah kelemahan
Rasional: mempunyai pengetahuan ini dapat memampukan pasien untuk
membuat pilihan atau keputusan informasi untuk menurunkan dyspnea
dan mencegah komplikasi
(7) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dengan benar, misalnya,
dengan nasal kanul, masker, masker venture
Rasional: pemberian oksigen secara adekuat dapat mensuplai dan
memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadi hipoksia
(8) Lakukan pengisapan atau suction sesuai keperluan
Rasional: mencegah obstruksi atau aspirasi
(Doengoes, 2012)
2) Diagnosa Keperawatan 2 :Ketidakefektifan Pola Nafas
a) Rencana tujuan
Pola nafas kembali efektif
b) Kriteria hasil
(1) Pasien mengatakan tidak sulit bernapas
(2) Pasien tidak mengeluh dadanya berat dan nyeri
(3) Tidak terjadi peningkatan frekuensi pernapasan
(4) Tidak terjadi peningkatan frekuensi nadi
(5) Tidak terjadi penurunan ekspansi paru
(6) Tidak mengalami retraksi otot dada, tidak ada napas cuping
hidung
c) Rencana tindakan
(1) Kaji frekuensi, Kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat
upaya pernapasan, termasuk penggunan otot bantu/ pernapasan nasal
Rasional : Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi
peningkatan kerja napas (pada awal atau hanya tanda EP subakut).
Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas.
Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan/ atau
nyeri dada pleuritik
(2) auskulatsi bunyi napas dan catat bnyi napas adventisius, krekles,
mengi, gesekan plueral
Rasional: bunyi napas menurun/ tak ada bila jalan napas obstruksi
sekunder terhadap pendarahan , bekuan atau kolap jalan napas kecil
(atelektasis). Ronkhi dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/
kegagalan pernapasan
(3) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan ppasien
turun tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin
Rasional: duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan
mempermudah pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi
meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeda sehingga
memperbaiki difusi gas
 (4) Observasi pola batuk dan karakter sekret
Rasional: Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi.
Sputum berdarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan( infark
paru) atau antikoangulabn berlebihan
(5) Dorong atau bantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk.
Penghisapan peroral atau nasotrakeal bila di indikasikan
Rasional:dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan
ventilasi dan ditabah ketidaknyamanan upaya bernapas
(6) Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas
Rasional: perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan
ketidakmampuan bernapas/ terjadinya hipoksemia dan dapat secara
aktual meningkatkatkan konsumsi oksigen/ kebutuhan.
(7) Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan
Rasional: memaksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja napas
(8) Kolaborasi dalam pemberian Humidifikasi tambahan, mis.,
nebuleser ultrasonik
Rasional:memberikan kelembaban membran mukosa dan membantu
pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan
(9) Kolaborasi dalam melakukan fisioterapi dada ( mis., drainage
postural dan perkusi area yang tak sakit, tiupan botol/ spirometri
insentif)
Rasional : memudahkan upaya pernpasan dalam dan meningkatkan
drainage sekretdari segmen paru kedalam bronkus, dimana dapat lebih
mempercepat pembuangan dengan batuk/ penghisapan
(10) Kolaborasi untuk persiapan bronkoskopy
Rasional: kadang-kadang berguna untuk pembuangan bekuan darah
dan membersihkan jalan napas

3) Diagnosa Keperawatan 3 : Gangguan Pertukaran Gas

a) Rencana tujuan
Gangguan pertukaran gas dapat teratasi
b) Kriteria hasil
(2) Tidak terjadi dyspnea
(3) Tidak sakit kepala saat bangun
(4) Tidak terjadi gangguan penglihatan
(5) Warna kulit normal (sawo matang, putih atau coklat)
(6) Tidak terjadi konfusi
(7) Tidak terjadi sianosis
(8) Tidak terjadi hipoksia
(9) Tidak ada napas cuping hidung
c) Rencana tindakan
(1) Kaji frekuensi, kedalaman, kemudahan bernapas
Rrasional: manifestasi distres pernapasan tergantung pada/ indikasi
derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum
(2) Observasi warna kulit membran mukosa dan kuku. Catat adanya
sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral(sirkumular)
Rasional: sianosis kuku menunjukan vasokontriksi/ respon tubuh
terhadap demam/ menggigil. Namun, sianosis daun telinga, membran
mukosa, dan kulit sekitar mulut ( ‘mebran hangat’) menunjukan
hipoksemiasistemik
(3) Kaji status mental
Rasional: gelisah mudah terangsang, bingung, dan somnolen dapat
menunjukkan hipoksemia/penurunan oksigenasi serebral
(4) Awasi frekuensi jantung/irama
Rasional: takikardi biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetatp
dapat sebagai respon terhadap hipoksemia
(5) Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan
untuk menurunkan demam dan menggigil, mis.,selimut
tambahan/menghilangkannya, suhu ruangan nyaman, kompres hangat
atau dingin
Rasional : demam tinggi (umum pada Pnemonia bakterial dan
influenza) sangat mengakibatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan
oksigen dan mengganggu oksigenasi selular
(6) Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan tehnik relaksasi
dan aktifitas senggang
Rasional : mencegah terlalu lelah dan menurunkan
kebutuhan/konsumsi oksigen untuk mempermudah perbaiki infeksi
(7) Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas
dalam, dan batuk efektif
Rasional : tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi
(8) Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan masalah/perasaan. Jawab
pertanyaan dengan jujur. Kunjungi dengan sering, atur
pertemuan/kunjungan oleh orang terdekat/pengunjung sesuai indikasi
Rasional : ansietas adalah manifestasi masalah psikologi sesuai respon
fisiologi terhadap hipoksia. Pemberian keyakinan dan meningkatkan
rasa aman dapat menurunkan komponen psikologi, sehingga
menurunkan kebutuhan oksigen dan efek merugikan dari respons
fifiologi
(9) Observasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya
jumlah sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan
tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah.
Rasional: Syok dan edema paru adalah peyebab umum kematian pada
pneumonia dan membutuhkan intervensi medik segera
(10) Siapkan untuk/pemindahan ke unit perawatan kritis bila
diindikasikan
Rasional: Intubasi dan ventilasi mekanik mungkin diperlukan pada
kejadian kegagalan pernapasan
(11) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen dengan benar, mis.,
dengan nasal prong, masker, masker venturi
 Rasional : Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 di atas
60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan
pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
(12) Awasi GDA, nadi oksimetri
Rasional: Mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.
(Doenges,2012)

4. Pelaksanaan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kritria hasil yang
diharapkan
a. Mandiri : aktifitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan
bukan merupakan petunjuk / perintah dari petugas kesehatan
b. Delegatif : tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh petugas
kesehatan yang berwenang.
c. Kolaboratif : tindakan keperawat dan petugas kesehatan yang lain dimana
didasarkan atas keputusan bersama
( Gordon 1994 dalam Potter & Perry 1997 )

5. Evaluasi
a. Evaluasi ketidakefektifan bersihan jalan napas mengacu pada kriteria
hasil,yaitu :
1) Batuk efektif
2) Mampu mengeluarkan sekret
3) Bunyi nafas normal
4) Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan normal
b. Evaluasi Ketidakefektifan pola napas mengacu pada kriteri hasil, yaitu :
1) Tidak ada perubahan perubahan frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai
dasar)
2) Tidak ada perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)
 3) Tidak ada Ortopnea
4) Tidak ada Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
5) Tidak ada Pernafasan distrimik
6) Pernafasan teratur
c. Evaluasi Gangguan pertukaran gas mengacu pada kriteria hasil, yaitu :
1) Tidak terjadi dispnea saat melakukan kerja berat
2) Tidak terjadi Konfusi/agitasi
3) Tidak ada Kecendrungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu
tangan diletakkan pada setiap lutut, tubuh condong ke depan)
4) Saat bernapas tidak mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang
teratur
5) Tidak ada Latergi dan keletihan
6) Tidak terjadi Peningkatan tahanan vaskular pulmonal (peningkatan
tekanan arteri pulmonal/ventrikel kanan)
7) Tidak tejadi Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama
8) Tidak terjadi Penurunan kandungan oksigen, penurunan saturasi oksigen,
peningkatan PCO2, seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah
9) Tidak terjadi Sianosis
 Daftar Pustaka

Arif Muttaqin. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta. Salemba Medika

H. Syaifuddin. (2011). Anatomi Fisiologi.Edisi 4. Jakarta: EGC

NANDA Internasional.(2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta. EGC

Carpenito, Lynda Juall. (2012). DiagnosaKeperawatan. Jakarta. EGC.

Doengoes, Marlyn E. (1994). RencanaKeperawatan. Jakarta. EGC.