LAPORAN PENDAHULUAN

CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

NAMA : TIWIK TRI WIJAYANTI

NIM : 202012073
TEMPAT PRAKTIK : ICU RS UNS

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

A. PENGERTIAN
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan
etiologi beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu keadaan
klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu
derajat memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi
ginjal. (Suwitra, 2014)
Chronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD)
merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) . (Nuari dan
Widayati, 2017)
Chronic Kidney Disease (CKD) muncul dari banyak jalur penyakit heterogen
yang mengubah fungsi dan struktur ginjal secara permanen, selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun. Diagnosis CKD didasarkan pada penurunan fungsi ginjal kronis dan
kerusakan struktural ginjal. Indikator terbaik yang tersedia untuk fungsi ginjal secara
keseluruhan adalah laju filtrasi glomerulus (GFR), yang sama dengan jumlah total
cairan yang disaring melalui semua nefron yang berfungsi per unit waktu (Webster et
al., 2017).

B. ETIOLOGI
Menurut Andra Saferi Wijaya, 2013 dalam buku Keperawatan Medikal Bedah
1. Gangguan pembuluh darah ginjal : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan
iskemik ginjal dan kematian jaringan ginjal. Lesi yang paling sering adalah
aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan kontraksi skleratik progresif
pada pembuluh darah. Hiperpiasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar
yang juga menimbulkan sumbatan pada pembuluh darah. Nefrosklerosis oleh
penebalan, hilangnya elastisitas sistem, peubahan darah ginjal mengakibatkan
penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal.
2. Gangguan imunologis : seperti glomerulonefritis & SLE
3. Infeksi : dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E. Coli yang berasal
dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal
 melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari traktus urinarius
pagi.
4. Gangguan metabolik : seperti Diabetes Mellitus yang menyebabkan mobilisasi
lemak meningkat sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan
berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati aniloidosis yang
disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding pembuluh
darah secara serius merusak membran glomerulus.
5. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam berat.
6. Obstruksi traktus primer : oleh batu ginjal. Hipertrofi prostat, dan Konstriksi uretra
7. Kelainan konginital dan herediter : penyakit polikistik= kondisi keturunan yang
dikarangteristik oleh terjadinya kista/ kantong berisi cairan didalam ginjal dan
organ lain, serta tidak adanya jar. Ginjal yang bersifat kongenital (hipoolasia
renalis) serta adanya asidosis.

C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut Yasmara Deni, 2016. Yakni :
1. Faktor predisposisi
2. Mulut kering, terasa haus
3. Letih
4. Mual
5. Cegukan
6. Kram otot
7. Fasikulasi, kedutan otot
8. Amenore
9. Penurunan libido
10. Turgor kulit buruk
11. Warna kulit perungu kekuningan dan pucat
12. Kuku jari mudah patah dan kering, rambut tipis dan mudah rontok
13. Retardasi pertumbuhan (pada anak)
 D. PATHWAYS

Infeksi, DM, glomerulonephritis, gangguan vaskuler, kelainan kongenital

dan herediter, Hipertensi

Penurunan fungsi ginjal

Hipertrofi nefron

Aliran darah ginjal kurang

BUN, kreatinin Sekresi eritopoetin

meningkat CKD menurun
Preload
meningkat
Produksi Kadar Hb
Retensi urin
sampah turun
dialiran darah Beban jantung
meningkat
Tekanan kapiler Suplai O2 ke
Perfusi perifer
Dalam saluran meningkat jaringan
tidak efektif
GI Hipertrofi menurun
ventrikel kiri
Aliran darah
ginjal menurun Intoleransi
Mual muntah
CPO menurun aktivitas

RAA turun
Difisit nutrisi
Penurunan
curah jantung Retensi NA dan
HCO2

Edema

Hypervolemia

Sumber : Modifikasi Nurarif dan Kusuma,(2015)

E. KOMPLIKASI
Menurut Prabowo,2014 Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal
ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) yaitu:
1. Penyakit tulang
Gangguan mineral dan tulang yang terkait dengan penyakit ginjal terjadi ketika
terjadi ketidakseimbangan kadar kalsium dan fosfor dalam darah.
Ketidakseimbangan mineral dapat mempengaruhi tulang, jantung, dan pembuluh
darah.
2. Penyakit kardiovaskuler
Merupakan penyebab utama kematian pada pasien CKD, dan prevalensi serta beban
komplikasi ini meningkat dengan menurunnya fungsi ginjal.
3. Anemia
Penurunan produksi eritropoietin ginjal, berkurangnya umur sel darah merah,
gangguan penyerapan zat besi usus yang dimediasi oleh hepcidin (pengatur utama
sirkulasi zat besi) dan kehilangan darah berulang pada pasien pada hemodialisis.
4. Disfungsi seksual
Gangguan pada setiap komponen siklus respon seksual, yang menyebabkan fungsi
seksual pada tubuh seseorang melemah.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis gagal ginjal kronik menurut (Bejo Danang Saputra,
2020), yaitu :
1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition).
3. Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal.
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular.
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi.
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
7. Dialisis
a. Peritoneal Dialysis
Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency, sedangkan dialysis yang
bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues
Ambulatori Peritonial Dialysis)
 b. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis untuk mempermudah maka dilakukan :
1) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri.
2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung).

G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Intake Cairan dan Makanan
a. Minum yang cukup
b. Pengaturan diet rendah protein (0,4-0,8) gram/kg BB) bisa memperlambat
perkembangan gagal ginjal kronik.
c. Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema (penimbunan
cairan di dalam jaringan) atau hipertensi.
d. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau
menjalani dialisa.
e. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi
hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan
serangan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrosil.
f. Kadang asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu rendahnya kadar garam
(natrium) dalam darah.
g. Makanan kaya kalium harus dihindari, hiperkalemia (tingginya kadar kalium
dalam darah) sangat berbahaya karena meningkatkan resiko terjadinya
gangguan irama jantung dan cardiac arrest. h. Jika kadar kalium terlalu tinggi
maka diberikan natrium polisteren sulfonat untuk mengikat kalium sehingga
kalium dapat dibuang bersama tinja. i. Kadar fosfat dalam darah dikendalikan
dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya produk olahan susu,
hati, polong, kacang-kacang dan minuman ringan).
h. Asupan cairan sekitar 500 sampai 600 ml lebih banyak dari output urin selama
24 jam. Asupan kalori harus adekuat untuk pencegahan pengeluaran energi
berlebih.Vitamin dan suplemen diperlukan kerena diet protein yang
dibatasi.Pasien dialisis juga kemungkinan kehilangan vitamin yang larut dalam
darah saat melakukan hemodialisa (Brunner and Suddarth, 2014).
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang pada penderita gagal ginjal kronik, yaitu:
1. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi GGK
a. Foto polos abdomen
Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain
b. Pielografi Intra vena (PIV)
Menilai sistem pelviokalesis dan ureter
c. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, anatomi sistem
pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih serta prostat
d. Renogram
Menilai ginjal kiri dan kanan, lokasi gangguan (vaskluker, parenkim, ekskresi)
serta sisa fungsi ginjal
e. EEG
Menunjukkan dugaan ensefalopati metabolic
f. Biopsi ginjal
Memungkinkan identifikasi histologi dari proses penyakit yang mendasari
2. Laboratorium
a. Hasil pemeriksaan darah meliputi:
1) Penurunan pH darah arteri dan kadar bikarbonat, kadar hemoglobin dan
nilai hematokrit yang rendah
2) Pemendekan usia sel darah merah, trombositopenia ringan, defek trombosit
3) Kenaikan kadar ureum , kreatini, natrium dan kalium
4) Peningkatan sekresi aldosteron yang berhubungan dengan peningkatan
produksi renin
5) Hiperglikemia ( tanda kerusakan metabolisme karbohidrat)
6) Hipertrigliseridemia dan kadar high - density lipoprotein yang rendah
b. Hasil urinalisis yang membantu penegakan diagnosis, meliputi:
1) Berat jenis yang tetap pada nilai1,010
2) Proteinuria, glikosuria, sel darah merah, leukosit, silinder, atau kristal yang
bergantung pada penyebab
I. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
2. Keluhan Utama
3. Pemeriksaan Umum (kondisi umum, kesadaran, TTV, BB/TB, IMT)
4. Pengkajian fisik
a. Tingkat kesadaran.
b. Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting).
c. Frekuensi dan irama jantung : Disritmia dapat menunjukkan tidak
mencukupinya oksigen ke dalam miokard.
d. Bunyi jantung : S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung.
e. Tekanan darah : Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan,
perhatian tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan
miokard infark, menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel.
f. Nadi perifer : Kaji frekuensi, irama dan volume.
g. Warna dan suhu kulit.
h. Paru-paru : Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap
tanda-tanda gagal ventrikel (bunyi crakles pada dasar paru).
i. Fungsi gastrointestinal : Kaji mortilitas usus, trombosis arteri mesenterika
merupakan potensial komplikasi yang fatal.
j. Status volume cairan : Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya
tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria
5. Pemeriksaan B1-B6
a. Breathing
Adakah gangguan pada system pernafasan klien seperti sesak, irama nafas
tidak teratur, klien memakai oksigen atau tidak.
b. Blood
Disfungsi ventricular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas
jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat
ditemukan murmur di sistolik atau latesistolik apikal yang bersifat
sementara.
c. Brain
Adakah gangguan pada system persarafan, seperti penurunan kesadaran,
fungsi pancaindra menurun, suhu tubuh meningkat. Serangan sianotik
 mendadak blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpneu, hypoxic
spells) ditandai dengan dyspneu, napas cepat dan dalam, lemas, kejang,
sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
d. Bladder
Adakah gangguan pada system perkemihan, seperti kebersihan area genitel,
klien kencing spontan atau memakai kateter.
e. Bowel
Adakah gangguan pada sistem sepeti penurunan nafsu makan,
penurunan bb, intake atau output.
f. Bone
6. Pemeriksaan Sistematis : Pemeriksaan Head to toe
7. Terapi obat
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hypervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Difisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
INTERVENSI
1. Hypervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
Tujuan yang diharapkan cairan dalam tubuh seimbang atau teratasi
Kriteria hasil :
a. Asupan cairan menurun
b. Tidak ada edema
c. Tidak mengalami asites
Rencana tindakan :
a. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
b. Identifikasi penyebab hypervolemia
c. Monitor status hemodinamik
d. Monitor intake dan output cairan
e. Batasi asupan cairan dan garam
f. Tinggikan kepala 30-40
g. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5ml/kg/jam dalam 6jam
h. Kolaborasi pemberian deuretik
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
 Tujuan yang diharapkan deficit nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
a. Nafsu makan baik
b. Frekuensi makan banyak
c. BB sesuai IMT
Rencana tindakan :
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi perlunya pemasangan NGT
c. Monitor asupan makanan dan BB
d. Sajikan maknan secara menarik dan suhu yang sesuai
e. Hentikan pemeberian maknan melalui NGT, jika asupan oral dapat ditoleransi
f. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
g. Kolaborasi dengan ahli giji untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Tujuan yang diharapkan intoleransi aktivitas tercapai
Kriteria hasil :
a. Dapat melakukan aktivitas
b. Kekuatan otot meningkat
c. Tidak merasa lelah
Rencana tindakan :
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor pola dan jam tidur
c. Monitor kelelahan fisik dan emosional
d. Njurkan tirah baring
e. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
f. Sediakan lingkungan nyaman rendah stimulus
g. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
h. Kolaborasi dengan ahli gizi cara meningkatkan asupan cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Suwitra, K., 2014. Penyakit Ginjal Kronik. In: S. Setiati. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing, pp. 2159-65.
Nuari, N. A., & Widayati, D. (2017). Gangguan pada Sistem Perkemihan dan
Penatalaksanaan Keperawatan. Yogyakarta: Deepublisher.
Webster et al., 2017. The definition and classification of chronic kidney disease (CKD)
Andra Saferi Wijaya. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan.
Diagnosa dan Nanda NIC NOC Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Bejo Danang Saputra, Sodikin, S. M. A. (2020). Karakteristik Pasien Chronic Kidney
Disease (CKD) yang Menjalani Program Hemodialisis Rutin di RSI Fatimah
Cilacap. STIKES Al-Irsyad Al-Islamiyyah Cilacap.
Yasmara Deni. (2016). Rencana asuhan keperawatan medikal-bedah Diagnosis
NANDA-1 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Editor: Nursiswati. Jakarta:
EGC.
Eko Prabowo. 2014. Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Brunner, Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperaewatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA TN.I DENGAN CHRONIC KIDNEY
DISEASE (CKD) Stage V DI RUANG ICU RS UNS

NAMA : TIWIK TRI WIJAYANTI

NIM : 202012073
TEMPAT PRAKTIK : ICU

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN ICU, ICVCU
EMERGENCY DEPARTEMENT UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

Nama : Tn. I KELUHAN UTAMA : PAIN: □ Ya Ö No TRIAGE Alloanamnesa □

Umur : 43 th Sesak napas berat QUALITY □ Tumpul Tajam □ Terbakar □ Ö □ □ Autoanamnesa Ö
Tgl Pengkajian : 06-10-2022 REGION :
Jam: 07.00 SKALA (0-10):
Dx Medis: CKD stage V TIME : □ Continuous □Intermittent
INNITIAL ASSESMENT ( PRIMARY SURVEY)
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
Bicara: □ Spontan jelas Ö Sesak : Ö Ya □ No Nadi : Ö Teraba □ Tak Teraba Respon :□ A V □P Ö U Hipotermia □ Ya Ö No
Vokalisasi tidak jelas Cuping Hidung Ö Ya No Irama : Ö Reguler □ Irreguler Kesadaran CM □Somnolen Deformitas □ Ya Ö No
Batuk :□ Efektif □ Tidak Pursed Lip : □ Ya Ö No Denyut : Ö Kuat □ Lemah □ Delirium □ Sopor □ Soporus Hematoma □ Ya Ö No
Efektif Ö Suction Pola Nafas : Teratur ÖTidak Akral : Ö Hangat Dingin koma Ö Koma Penetrasi □ Ya Ö No
Obstruksi :□Lidah Ö Cairan/ Irama : Normal Ö Cepat □ Dalam Warna kulit :□ Normal Ö Pucat Pupil : Ö Isokor □ Anisokor Laserasi □ Ya Ö No
Muntahan/Darah □ Benda Retraksi dada : Ya Ö No □ Jaundice □ Sianosis Reflek Cahaya : + │+ Contusio □ Ya Ö No
Asing □ Lain2 Sianosis :□ Ya Ö No Edema : < 1 cm Ö > 1 cm GCS : E 1 V eet M 1 Abrasi □ Ya Ö No
Suara Nafas : □ Snoring □ Bunyi Nafas tambahan : Ö Ya No CRT : < 3 dtk Ö > 3 dtk DS : - Edema □ Ya Ö No
Stridor Ö Gurgling Penggunaan otot bantu Nafas Ö Ya DS : - Nyeri Ya Ö No
Artifisial Airway : □ OPA □ No. Suhu : 36°C
Ö ETT Lain2 DS : - DS : -
DS : -
RR : 22 x/m HR : 87 x/m
TD : 146/85 mmHg
S : 36 C
Dx : Bersihan jalan napas Dx : Dx : Perfusi perifer tidak Dx : Dx :
tidak efektif efektif

BRAIN
- Kesadaran coma
- GCS : E1 Veet M1
- Refrek pupil positif
- Pupil isokor
RONGTEN
Tanggal : 6-10-2022 (04.51)
- Cor : Apeks jantung bergeser ke
laterocaudal, pinggang jantung
mendatar, elevasi main bronkus
kiri
- Pulmo : Corakan vaskuler
meningkat, disertai blurring
- Tampak konsolidasi disertai air
bronchogram didalamnya pada
kedua lapang paru
- Tak tampak penebalan hilus
kanan kiri
- Hemidiafragma kanan setinggi
costa 9 posterior sinus
kostofrenikus kiri lancip
Kesan :
- Cardimegali (LV, LA)
- Gambaran edema pulmonum,
disertai pneumonia
PEMERIKSAAN SISTEM TUBUH
BLODD BREATH BOWEL BONE BLADDER
- HR : 87 x/m - Tampak terpasang ventilator - Terpasang NGT - Kekuatan otot 0/0 - Terpasang Kateter
- TD : 146/85mmHg - RR : 22x/menit - BB : 60kg - Akral hangat no.16
- Spo2 : 99% - TB : 158cm - Turgor kulit normal - Urine berwarna
- Nafsu makan baik CRT <3 detik kuning
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG LAB DARAH MRI USG LAINNYA
Tanggal : 6-10-2022 Tanggal : 6-10-2022 (04.51)
(04.51) - Hemoglobin : 8.1g/dl (13.5-17.5)
Sinus rthythm with 1 - Hematocrit : 23% (35-45)
stt dgree - Trombosit : 286 ribu/ul (150-450)
- Lekosit : 18.18 ribu/ul (4.50-11.0)
- Eritrosit : 2.82 juta/ul (4.50-5.90)
- Limfosit : 13.3 % (22.0-44.0)
- Monosit : 4.8 % (0.0-7.0)
- Neutrofil : 76.6 % (50.0-70.0)
- Eosinofil : 5.0 % (0.0-4.0)
- Basofil : 0.3% (0.0-2.0)
- GDS : 243 mg/dL (60-140)
- SGOT : 47 U/L (8-37)
- SGPT : 53 U/L (8-40)
- Ureum : 122 mg/dl (10-45)
- Kreatinin : 8.98 mg/dl (0.50-1.10)
- Kalium : 3,87 mmol/l (3.50-5.50)
- Natrium : 133.05 mmol/l (135-145)
- Chloride : 109.79 mmol/l (96-106)
- Calcium ion:1.27mmol/l (1.10-1.35)
- Antigen SARS-COV-2 : negatif
- pH : 7.320 (7.350-7.450)
- PCO2 : 40 mmHg (35.0-45.0)
 - PO2 : 32 mmHg (80.0-100.0)
- HCO3 : 21 mEq/l (22.0-26.0)
- TCO2 : 22.4 mmol/l 23.0-27.0)
- Base Excess : -4.8 mmol/l (-2.0-2.0)
- Laktat 3.10 mmol/l (0.36-0.75)

TERAPI
- Infus RF 60cc/jam : untuk mengembalikan seimbangan elektrolit pada dehidrasi
- Sp. Epineprin 4mg in 50NS, 0.05µ/kgBB/menit : untuk menyempitkan pembuluh darah dan melebarkan saluran pernapasan
- Sp. Furosemide 10mg/jam(1ml/jam) : Untuk mengatasi penumpukan cairan dan edema dalam tubuh
- NAC 3x200 : untuk mengencerkan dahak
- Clonidine 0,15mg : obat untuk menurunkan hipertensi
- Coralan : untuk mengatasi angina pektoris dan gagal jantung
- Salbutamol 2mg : untuk pasien batuk berdhak, mengencerkan dahak
- Methylprednysolone : untuk meredakan peradangan sendi, asma, lupus.
- Pulmicort : Ventolin : Pereda serangan sesak, dimana fungsi obat adalah melebarkan saluran pernapasan (bronkodilator)
- Paracetamol : untuk meredakan peradangan demam dan antibiotic
- Kidmin : untuk memenuhi kebutuhan asam amino pada pasien gangguan ginjal baik akut maupun kronik yang mengalami hipoproteinemia,
- Asamfolat : untuk menurunkan tekanan darah
A. ANALISA DATA
No. Hari/tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Kamis, DS : Adanya jalan Bersihan jalan
6 – 10 – 2022 - Keluarga pasien mengatakan napas buatan napas tidak
sesak napas sejak 1 hari efektif
masuk rumah sakit
DO :
- Kesadaran DPO / coma
- Tampak ada suara tambahan
ronchi
- Pasien tampak batuk
berdahak
- Terpasang Ventilator ETT
kedalaman 21cm
- F1O2 : 90% P1 : 12 Ps :12
PEEP : 10
- Hasil TTV
TD:169/80mmHg S:36 °C
N:88 x/menit RR : 22x/menit
Spo 2 : 94%

2. DS : Penurunan Perfusi perifer

- konsentrasi tidak efektif
DO : hemoglobin
- Kulit pasien tampak pucat
- Akral terasa dingin
- Turgor kulit buruk
- Edema pada ekstermitas
bawah
- S : 36 °C
- Hb : 8.1 g/dl
- GDS : 243 mg/dl
- Hasil Foto Thorak :
Cardiomegaly, edema pulmo,
pneumonia

3. DS : Kelebihan Hipervolemia
DO : asupan cairan
- Pasien tampak berbaring
lemah
- Ekstermitas pasien tampak
bengkak
- Ht : 23 %
- Ureum : 122 mg/dl
- Kreatinin : 8.98 mg/dl
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya jalan napas buatan d.d pasien dalam
pengawasan obat, kesadaran coma, tampak ada sputum, terpasang EET
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d kulit pucat,
akral ingin, S : 36C, turgor kulit buruk, GDS : 243 mg/dl
3. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.d ektermitas tampak bengkak, kratinin
: 8.98 mg/dl

C. INTERVENSI
No. Tujuan dan
Waktu Intervensi Rasional TTD
Dx Kriteria Hasil
6-10-22 1 Setelah dilakukan - Monitor sputum - Untuk mengetahui
07.20 tindakan 3x24 jam (jumlah, warna, jika ada yang
WIB diharapkan aroma) dikhawatirkan
bersihan jalan - Pertahankan - Untuk
napas teratasi, kepatenan jalan napas mempertahankan
dengan Kriteria - Pertahankan posisi napas tetap stabil
hasil : semifowler/fowler - Agar napas pasien Tiwik
- Pasien dapat batuk - Lakukan pengisapan tetap rileks
efektif lender kurang dari - Agar napas pasien
- Produksi sputum 15detik tidak berat
berkurang - Anjurkan asupan - Untuk meningkatkan
- Tidak gelisah cairan 1200ml/hari daya tubuh pasien
- Kolaborasi pemberian - Agar sputum cair dan
ekspektoran, mudah dikeluarkan
mukolitik

2 Setelah dilakukan - Identifikasi faktor - Untuk mengetahui

tindakan 3 x 24jam resiko gangguan faktor resiko
diharapkan sirkulasi penyakit pasien
ketidakefektifan - Monitor panas, - Untuk menghindari
perfusi perifer kemerahan, nyeri atau kerusakan integritas
teratasi, dengan bengkak pada kulit
Kriteria hasil : ekstermitas - Untuk
- Perfusi perifer - Lakukan hidrasi mengembalikan Tiwik
efektif - Anjurkan minum obat keseimbangan cairan
- Edema berkurang pengontrol tekanan - Agar tekanan darah
- Akral teraba darah secara teratur terkontol atau dalam
hangat batas normal
- Turgor kulit baik

3 Setelah dilakukan - Monitor tanda - Untuk mengetahui

tindakan 3 x 24jam hemokonsentrasi kadar normal
hipervolemia
teratasi, dengan - Monitor kecepatan - Agar cairan dalam
kriteria hasil : infus secara ketat tubuh pasien
- Cairan dalam - Batasi asupan cairan seimbang
tubuh seimbang dan garam - Agar tubuh membaik
- Tidak ada - Tinggikan kepala 30- dan tidak hipertensi Tiwik
pembengkakan 40 - Agar pasien nyaman
- Kadar ureum dan - Anjurkan dan rileks
kreatini dalam melaporakan jika - Untuk mengetahui
batas normal haluaran urin <0,5 haluaran urin jika
- Kadar ml/kg/jam dalam sedikit
hemoglobin 6jam - Untuk membantu
rentang normal - Kolaborasi pemberian cairan dalam tubuh
diuretik seimbang
 D. IMPLEMENTASI
Hari Pertama
No.
Waktu Implementasi Evaluasi respon TTD
Dx
Kamis 1 - Memonitor sputum (jumlah, S:-
6-10-2022 warna, aroma) O:
07.30WIB - Mempertahankan kepatenan - Pasien tampak berbaring lemah
jalan napas - Posisi pasien semifowler dan
- Mempertahankan posisi terpasang raistrain
semifowler/fowler - Terpasang EET
- Melakukan pengisapan lender - F1O2 : 90%. P1 :12. P2:12.
kurang dari 15detik PEEP : 10 Tiwik
- RR : 22x/menit. Spo2 : 94%
- Saat disuction sputum warna
merah pucat, 35ml, aroma khas

08.00WIB - Menganjurkan asupan cairan S:-

sesuai indikasi O:
- Pasien terpasang NGT
- Memberi makan cair melalui
NGT 200ml
- Pasien tampak tidak ada Tiwik
muntah

08.45WIB - Lakukan kolaborasi pemberian S:-

obat : O:
NAC 3x200mg - Kesadaran pasien masih coma
Pulmicrot : Ventolin 1:1 - Diberikan obat melalui NGT
Paracetamol 100mg Tiwik

09.05WIB 2 - Mengidentifikasi faktor resiko S: -

gangguan sirkulasi O:
- Memonitor panas, kemerahan, - Pasien mempunyai riwayat
nyeri atau bengkak pada Hipertensi dan DM
ekstermitas - Kedua kaki tampak bengkak
- TD : 169/80mmHg Tiwik
- N : 88x/menit. S : 36 °C
09.25WIB Gds : 243 mg/dl
- Melakukan hidrasi Hb : 8.1 g/dl
- Menganjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah S:-
secara teratur O:
Clonidine 0,15mg - Pasien tampak lemah
Coralan - Memberi obat oral dengan
dipuyer dan dimasukkan
melalui NGT
- Terpasang Infus RF Tiwik
20ml/jam
09.40WIB 3 - Memonitor tanda
hemokonsentrasi
- Memonitor kecepatan infus
secara ketat
09.50WIB - Membatasi asupan cairan dan
garam
- Meninggikan kepala 30-40°
- Menganjurkan melaporakan
jika haluaran urin <0,5
ml/kg/jam dalam 6jam
10.10WIB - Lakukan kolaborasi pemberian
diuretik
Hari Kedua
Jum’at 1 - Melakukan pengisapan lender
7-10-2022 kurang dari 15detik
07.50WIB - Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas (F1O2 dan PEEP
diturunkan)
- Mempertahankan posisi
semifowler/fowler
08.05WIB
- Menganjurkan asupan cairan
1200ml/hari
08.15WIB
- Lakukan kolaborasi pemberian S : -
ekspektoran, mukolitik
NAC 3x200mg
Salbutamol 3x20mg
Pulmicrot : Ventolin 1:1
S:-
O:
- Hematocrit : 23%,
- Natrium : 133.05mmol/L Tiwik
- Kecepatan infus 20ml/jam
S:-
O:
- Pasien diberikan diet cair
200ml
- Posisi pasien semifowler Tiwik
- Urinebag tampak >0,5ml
S:-
O : diberikan
- Syrpm furosemide 10mg/jam
kecepatan 1ml/jam
- Paracetamol 100mg Tiwik
S:-
O:
- Saat disuction sputum warna
putih pucat, 15ml
- Pasien tampak berbaring lemah
- Kesadaran meningkat CM
- Terpasang EET
- F1O2 : 40%. P1 :12. P2:12. Tiwik
PEEP : 8
- RR : 23x/menit. Spo2 : 94%
- Posisi pasien semifowler
S:-
O:
- Memberi makanan cair melalui
NGT 200ml dengan obat
- Pasien tampak tidak ada Tiwik
muntah
O:
- Diberikan obat melalui NGT
dengan dipuyer dan dilakukan
NEBU Tiwik
08.15WIB 2 - Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
- Memonitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
S:-
O:
- Kedua kaki tampak masih
bengkak, akral dingin,
CRT>3detik Tiwik
- Dipasang CPC No.12
- TD : 166/74mmHg
- N : 90x/menit. S : 36,2 °C
GDS : 155 mg/dl (05.00)

08.30WIB - Melakukan hidrasi S:-

- Menganjurkan minum obat O:
pengontrol tekanan darah - Kecepatan infus 20ml/jam
secara teratur - Pasien menganggukan
Clonidine 0,15mg kepala krtika ditanya mau
Coralan minum obat Tiwik
- Memberi obat oral dengan
dipuyer dan dimasukkan
melalui NGT

09.00WIB 3 - Memonitor kecepatan infus S:-

secara ketat O:
- Kecepatan infus RF 20ml/jam
Tiwik
09.25WIB - Membatasi asupan cairan dan S:-
garam O:
- Meninggikan kepala 30-40 - Pasien diberikan diet cair
- Menganjurkan melaporakan 200ml
jika haluaran urin <0,5 - Posisi pasien semifowler Tiwik
ml/kg/jam dalam 6jam - Urinebag 350ml/7jam

09.40WIB - Lakukan kolaborasi pemberian S:-

diuretik O : diberikan
- Sp. furosemide 10mg/jam Tiwik
kecepatan 1ml/jam

Hari Ketiga
Sabtu 1 - Melakukan pengisapan lendir S:-
8-10-2022 kurang dari 15detik O:
14.15WIB - Memonitor sputum (jumlah, - Pasien tampak berbaring, posisi
warna, aroma) pasien semifowler
- Mempertahankan kepatenan - Saat disuction sputum warna Tiwik
jalan napas putih pucat, 8ml, aroma khas
- Mempertahankan posisi - Sputum berkurang
semifowler/fowler - Terpasang nasal kanul 5lpm
- RR : 17x/menit. Spo2 : 98%
- HR : 79x/menit
14.50WIB - Menganjurkan asupan cairan S:-
1200ml/hari O:
- Pasien sudah tidak terpasang
NGT
- Pasien tampak mau minum dan Tiwik
makanan cair 9cc+200ml

S:-
O:
15.30WIB - Lakukan kolaborasi pemberian - Kesadaran pasien CM
ekspektoran, mukolitik E4 V5 M6
NAC 3x200mg - Pasien tampak minum obat
Salbutamol 3x20mg tanpa digerus Tiwik
Pulmicrot : Ventolin 1:1 - Pasien diberikan terapi NEBU

15.55WIB 2 - Mengidentifikasi faktor resiko S:-

gangguan sirkulasi
- Memonitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
O:
- Kedua kaki tampak bengkak
berkurang
- TD : 155/74mmHg Tiwik
- N : 79x/menit. S : 36,5 °C
GDS : 115 mg/dl (05.00)

16.15WIB - Melakukan hidrasi S:-

- Menganjurkan minum obat O:
pengontrol tekanan darah - Terpasang infus RF
secara teratur 20ml/jam
Clonidine 0,15mg - Pasien tampak lemah Tiwik
- Pasien tampak meminum
obat oral tanpa tersedak
16.40WIB 3 - Memonitor kecepatan infus S:-
secara ketat O:
- Membatasi asupan cairan dan - Kecepatan infus 20ml/jam
garam Tiwik
- Meninggikan kepala 30-40 S:-
- Menganjurkan melaporakan O:
jika haluaran urin <0,5 - Pasien tampak menghabiskan
ml/kg/jam dalam 6jam makanaan yang diberikan
- Posisi pasien semifowler
- Urinebag tampak >0,5ml Tiwik
100ml/7jam
- Balance cairan : 84,07 /7jam
17.00WIB - Lakukan kolaborasi pemberian
diuretic (syring pump S:-
furosemide diturunkan O:
kecepatannya) - Sp. furosemide 10mg/jam
kecepatan 0,5ml/jam Tiwik
 E. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Kamis Bersihan jalan napas tidak S : -
6-10-2022 efektif b.d. adanya jalan O :
07.00WIB napas buatan - Kesadaran pasien coma
- Saat disuction sputum warna
merah pucat, 35ml, aroma khas
- Pasien tampak berbaring lemah
- Posisi pasien semifowler dan
terpasang raistrain
- Terpasang EET
- F1O2 : 90%. P1 :12. P2:12.
PEEP : 10
- Memberi makan cair melalui NGT Tiwik
200ml, tampak tidak ada muntah
- Memasukkan obat melalui NGT
- RR : 22x/menit. Spo2 : 94%
- TD : 90/76 mmHg S:35,8 °C
- N:68 x/menit
A : Masalah bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengisapan lendir
kurang dari 15detik
- Monitor sputum
- Kolaborasi pemberian
pengencer dahak

2 Perfusi perifer tidak efektif S:-

b.d. penurunan konsentrasi
hemoglobin
O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien mempunyai riwayat
Hipertensi dan DM
- Kedua kaki tampak bengkak
- TD : 169/80mmHg
N : 88x/menit
GDS : 243 mg/dl
Hb : 8.1 g/dl
- Memberi obat oral dengan dipuyer
dan dimasukkan melalui NGT
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi Tiwik
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor panas, kemerahan, nyeri
atau bengkak pada ekstermitas
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
3. Hipervolemia b.d kelebihan S : -
asupan cairan O:
- Hematocrit : 23%,
- Natrium : 133.05mmol/L
- Kecepatan infus 20ml/am
- Pasien diberikan diet cair 200ml
- Posisi pasien semifowler
- Urinebag tampak >0,5ml
- BC : 333,58/7jam
- Terpasang Sp. furosemide
10mg/jam kecepatan 1ml/jam
- Paracetamol 100mg Tiwik
A : hypervolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Batasi asupan cairan dan garam
- Anjurkan melaporakan jika
haluaran urin <0,5 ml/kg/jam
dalam 6jam
- Kolaborasi pemberian diuretik
 2. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Jum’at Bersihan jalan napas tidak S:-
7-10-2022 efektif b.d. adanya jalan napas O:
07.00WIB buatan - Kesadaran meningkat CM
E4 Veet M6
- Saat disuction sputum warna putih
pucat, 15ml
- Pasien tampak berbaring lemah
- Terpasang EET
- F1O2 : 40%. P1 :12. P2:12.
PEEP : 8
- RR : 23x/menit. Spo2 : 94%
- Posisi pasien semifowler Tiwik
- Memberi makanan cair melalui
NGT 200ml dengan obat
- Pasien tampak tidak ada muntah
- Diberikan obat melalui NGT
dengan dipuyer dan dilakukan
NEBU
A : Masalah bersihan jalan napas
napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan suction jika masih ada
secret dan monitor sputum
- EET dilepas dan diganti NRM
8lpm, jika napas stabil di ganti
nasal kanul 5lpm
- Lanjutkan Kolaborasi
pemberian obat sesuai advice
dokter

2 Perfusi perifer tidak efektif S:-

b.d. penurunan konsentrasi
hemoglobin
O:
- Kedua kaki tampak masih
bengkak, akral dingin,
CRT>3detik
- Dipasang CPC No.12
- TD : 166/74mmHg
N : 90x/menit
GDS : 155 mg/dl (05.00)
- Kecepatan infus 20ml/jam
- Pasien menganggukan kepala
ketika ditanya mau minum obat
- Memberi obat oral melalui NGT
dengan dipuyer Tiwik
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur

3. Hipervolemia b.d kelebihan S : -

asupan cairan O:-
- Kecepatan infus RF 20ml/jam
- Pasien diberikan diet cair 200ml
- Posisi pasien semifowler
- Urinebag 350ml/7jam
- BC : - 146,57/7jam
- Sp. furosemide 10mg/jam Tiwik
kecepatan 1ml/jam
A : Masalah hipervolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Laporakan jika haluaran urin
<0,5 ml/kg/jam dalam 6jam
- Kolaborasi pemberian diuretic
(Sp. furosemide kecepatan
diturunkan jadi 0,5ml/jam)
 3. Evaluasi Sumatif
No Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1 Sabtu Bersihan jalan napas tidak S : -
8-10-2022 efektif b.d. adanya jalan napas O :
14.00WIB buatan - Kesadaran pasien CM
E4 V5 M6
- RR : 17x/menit. Spo2 : 98%
- HR : 79x/menit
- Pasien tampak berbaring, posisi
pasien semifowler
- Saat disuction sputum warna putih
pucat, 8ml, aroma khas
- Sputum berkurang
- Terpasang nasal kanul 5lpm Tiwik
- Pasien sudah tidak terpasang NGT
- Pasien tampak mau minum dan
makanan cair 9cc+200ml
- Pasien tampak minum obat tanpa
digerus
- Pasien diberikan terapi NEBU
A : Masalah bersihan jalan napas
tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan mengeluarkan dahak
sendiri dengan batuk efektif
jika mampu
- Lanjutkan advice dokter
2 Perfusi perifer tidak efektif S:-
b.d. penurunan konsentrasi O:
hemoglobin - TD : 155/74mmHg
- N : 79x/menit. S : 36,5 °C
GDS : 115 mg/dl (05.00)
- Pasien tampak lemas
- Kedua kaki tampak bengkak
berkurang
- Pasien tampak meminum obat
oral tanpa tersedak
- Terpasang infus RF 20ml/jam
A : Masalah perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Tiwik
- Monitor panas, kemerahan,
nyeri atau bengkak pada
ekstermitas
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur

3. Hipervolemia b.d kelebihan S :

asupan cairan O:
- Kecepatan infus 20ml/jam
- Tampak terpasang CPC No.12
- Pasien tampak menghabiskan
makanaan yang diberikan
- Posisi pasien semifowler
- Urinebag tampak >0,5ml
100ml/7jam
- BC : - 84,07/7jam
- Sp. furosemide 10mg/jam
kecepatan 0,5ml/jam Tiwik
A : Masalah hipervolemia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Laporakan jika haluaran urin
<0,5 ml/kg/jam dalam 6jam
- Lanjutkan Kolaborasi
pemberian diuretic
- Rencana pindah HCU