Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn.

S
yang mengalami Sirosis Hepatis dengan Hipervolemia
Di Ruang Anturium RSD dr. Soebandi Jember

Disusun Oleh:

Nurfaiza Rahmadhany
(14.401.18.042)

PRODI D III KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
GLENMORE-BANYUWANGI
2021
 Konsep Penyakit

A. Definsi
Sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada hati dengan inflamasi dan fibrosis yang
mengakibatkan distorsi struktur dan hilangnya sebagian besar hepar. Perubahan besar
yang terjadi karena sirosis adalah kematian sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotik (sel
mast), regenerasi sel dan jaringan parut yang menggantikan sel-sel normal (Sasmita,
2017).
Sirosis Hepatis merupakan penyakit hati menahun ditandai adanya pembentukan
jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan proses peradangan, nekrosis sel hati
yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul, sehingga menimbulkan
perubahan sirkulasi mikro dan makro sel hepar tidak teratur (Kostodia, 2019).

B. Etiologi
Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :
1. Malnutrisi
2. Alkoholisme
3. Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
4. Virus hepatitis
5. penyakit Wilson
6. Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana tembaga tertimbun di
hepar dan ganglia basal otak.
7. Zat toksik (Sasmita, 2017).
Penyebab sirosis hepatis belum teridentifikasi dengan jelas, meskipun demikian,
Menurut Black & Hawks, 2009 ada beberapa faktor yang menyebabkan sirosis hepatis
yaitu:
1. Sirosis Pascanekrosis (Makronodular)
Merupakan bentuk paling umum di seluruh dunia.Kehilangan masif sel hati,
dengan pola regenerasi sel tidak teratur. Faktor yang menyebabkan sirosis ini pasca-
akut hepatitis virus (tipe B dan C).
2. Sirosis Billier
 Merupakan turunnya aliran empedu bersamaan dengan kerusakan sel hepatosit
disekitar duktus empedu seperti dengan kolestasis atau obstruksi duktus empedu.
3. Sirosis Kardiak
Merupakan penyakit hati kronis terkait dengan gagal jantung sisi kanan jangka
panjang, seperti atrioventrikular perikarditis konstriktif lama.
4. Sirosis Alkoholik (mikronodular Laenec)
Merupakan bentuk nodul kecil akibat beberapa agen yang melukai terus-menerus,
terkait dengan penyalahgunaan alcohol.

C. Tanda dan Gejala

1. Sirosis terkompensasi: biasanya ditemukan secara sekunder dari pemeriksaan fisik
rutin, gejala samar.
2. Sirosis terdekompensasi: gejala penurunan protein, faktor pembekuan dan zat lain
serta manifestasi hipertensi porta.
3. Pembesaran hati di awal penyakit (hati berlemak) pada penyakit lanjut, ukuran hati
berkurang akibat jaringan parut.
4. Obstruksi asites portal: organ menjadi tempat bagi kongesti pasif kronis terjadi
dyspepsia dan perubahan fungsi usus.
5. Infeksi dan peritonit: tanda klinis mungkin tidak ada, diperlukan tindakan
parasentesis untuk menegakkan diagnosis.
6. Varises Gastrointestinal: pembuluh darah abdomen terdistensi dan menonjol
pembuluh darah disepanjang saluran GI terdistensi varises hemoroid hemoragi dari
lambung.
7. Edema.
8. Defisiensi vitamin (A, C dan K) dan anemia
9. Perburukan mental diikuti dengan ensefalopati hepatic dan koma hepatik (Brunner &
Suddart, 2013).
10. Eritema Palmaris
11. Spider Angioma
12. Jaundis (Awaludin, 2017).
D. Komplikasi
Komplikasi sirosis hepatis yang utama adalah hipertensi portal, asites, peritonitis
bakterail spontan, pendarahan varises esophagus, sindroma hepatorenal, ensefalopati
hepatikum, dan kanker hati.
1. Hipertensi Portal
Hipertensi Portal merupakan peningkatan hepatik venous pressure gradient
(HVPG) lebih 5 mmHg. Hipertensi portal merupakan suatu sindroma klinis yang
sering terjadi. Bila gradient tekanan portal (perbedaan tekanan antara vena portal dan
vena cava inferior) diatas 10-20 mmHg, komplikasi hipertensi portal dapat terjadi.
2. Asites
Penyebab asites yang paling banyak pada sirosis hepatis adalah hipertensi portal,
disamping adanya hipoalbuminemia (penurunan fungsi sintesis pada hati) dan
disfungsi ginjal yang akan mengakibatkan akumulasi cairan dlam peritoniun.
3. Varises Gastroesofagu
Varises gastroesofagus merupakan kolateral portosistemik yang paling penting.
Pecahnya varises esophagus (VE) mengakibatkan perdarahan varieses yang berakibat
fatal. Varises ini terdapat sekitar 50% penderita sirosis hepatis dan berhubungan
dengan derajat keparahan sirosis hepatis.
4. Peritonisis Bakterial Spontan
Peritonisis bakterial spontan (SBP) merupakan komplikasi berat dan sering terjadi
pada asites yang ditandai dengan infeksi spontan cairan asites tanpa adanya fokus
infeksi intraabdominal.
5. Ensefalopati Hepatikum
Sekitar 28% penderita sirtosis hepatis dapat mengalami komplikasi ensefalopi
hepatikum (EH). Mekanisme terjadinya ensefalopati hepatikum adalah akibat
hiperamonia , terjadi penutunan hepatic uptake sebagai akibat dari intrahepatic portal-
systemic shunts dan/atau penurunan sintesis urea dan glutamik.
6. Sindrom Hepatorenal
Merupakan gangguan fungsi ginjal tanpa kelainan organik ginjal, yang ditemukan
pada sirosis hepatis lanjut. Sindrom ini sering dijumpai pada penderita sirosis hepatis
dengan asites refrakter. Sindroma Hepatorenal tipe 1 ditandai dengan gangguan
 progresif fungsi ginjal dan penurunan klirens kreatinin secara berrmakna dalam 1-2
minggu. Tipe 2 ditandai dengan penurunan filtrasi glomerulus dengan peningkatan
serum kreatinin. Tipe 2 ini lebih baik prognosisnya daripada tipe 1 (Firnando, 2017).

E. Patofisiologi

Infeksi hepatitis viral tipe B/C menimbulkan peradangan sel hati. Peradangan ini
menyebabkan nekrosis meliputi daerah yang luas (hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus
hati dan ini memacu timbulnya jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus
dan nodul sel hati, walaupun etiologinya berbeda, gambaran histologi sirosis hati sama
atau hampir sama, septa bisa dibentuk dari sel retikulum penyangga yang kolaps dan
berubah jadi parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah porta dengan sentral.
Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul dengan berbagai macam ukuran dan
ini menyebabkan distorsi percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran darah
porta, dan menimbulkan hipertensi portal. Hal demikian dapat pula terjadi pada sirosis
alkoholik tapi prosesnya lebih lama.Tahap berikutnya terjadi peradangan pada nekrosis
pada sel duktules, sinusoid, retikulo endotel, terjadi fibrinogenesis dan septa aktif.
Jaringan kolagen berubah dari reversible menjadi ireversibel bila telah terbentuk septa
permanen yang aseluler pada daerah porta dan parenkim hati. Gambaran septa ini
bergantung pada etiologi sirosis. Pada sirosis dengan etiologi hemokromatosis, besi
mengakibatkan fibrosis daerah periportal, pada sirosis alkoholik timbul fibrosis daerah
sentral. Sel limposit T dan makrofag menghasilkan limfokin dan monokin, mungkin
sebagai mediator timbulnya fibrinogen. Mediator ini tidak memerlukan peradangan dan
nekrosis aktif. Septal aktif ini berasal dari daerah porta menyebar ke parenkim hati
(Kostodia, 2019).
 F. Pathway

Infeksi Alkohol
hepatis B/C
Peradangan sel hati Nyeri
akut

Nekrosis hati

Pembentuk
an jaringan

Atropi hati

Sirkulasi darah berkurang

Gangguan
aliran darah

Tekanan
balik pada

Hipertensi
porta

Splenomegali Gangguan sekresi ADH Kadar protein plasma menurun

Anemia Na dan
Garam dan
air tertahan
Hipervole
Perfusi perifer tidak efektif
mia Peningkatan sintesis dan
Hepatomeg aliran limfa di hati
ali

Menghancu

Gangguan
faktor
Kelemahan Intoleransi
G. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk sirosis hepatis meliputi yaitu

pemeriksaan lab, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lainnya seperti radiologi, dan lain-
lain. Perlu di ingat bahwa tidak ada pemeriksaan uji biokimia hati yang dapat menjadi
pegangan dalam menegakkan diagnosis sirosis hepatis.

1. Darah
Pada sirosis hepatis bisa di jumpai Hb rendah, anemia normokrom normositer,
hipokom mikositer. Anemia bisa akibat dari hiperplenisme (lien membesar) dengan
leukopenia dan trombositopenia (jumlah trombosit dan leukosit kurang dari nilai
normal).
2. Kenaikan kadar enzim transminase/ SGOT, SGPT
Kenaikan kadarnya dalam serum timbul akibat kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan. Peninggian kadar gamma GT sama dengan transaminase ini
lebih sensitif tetapi kurang spesifik.
3. Albumin
Kadar albumin yang menurun merupakan gambaran kemampuan sel hati yang
berkurang. Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan
tanda, kurangnya daya tahan hati dalam menghadapi stress seperti tindakan operasi.
4. Pemeriksaan CHE (kolinesterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila
terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun. Pada perbaikan sel hepar, terjadi
kenaikan CHE menuju nilai normal. Nilai CHE yang bertahan di bawah nilai normal,
mempunyai prognosis yang buruk.
5. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan
garam dalam diet. Pada ensefalopati, kadar natrium (Na) kurang dari 4 meq/l
menunjukan kemungkinan terjadi syndrome hepatorenal.
6. USG (Ultrasonografi).
7. Pemeriksaan radiologi.
8. Tomografi komputerisasi.
9. Magnetic resonance imaging.
10. Biopsi hati untuk mengkonfirmasikan diagnosis (Awaludin, 2017).
H. Penatalaksanaan

Pengobatan sirosis hepatis pada prinsipnya berupa :

1. Simptomatis.
2. Supportif, yaitu :
a. Istirahat yang cukup.
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; Misalnya : cukup kalori, protein
1gr/kgBB/hari dan vitamin.
3. Prinsip diit
a. Jumlah sesuai kebutuhan.
b. Jadwal diit ketat.
c. Jenis : boleh/tidak dimakan.
4. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita sirosis hepatis,
adalah : mencegah kekakuan pada otot dan sendi, mengurangi tingkat edema maupun
asites, mencegah terjadinya dekubitus.
5. Penyuluhan
Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada
penderita sirosis hepatis, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya :
leaflet, poster, lembar balik, tv, kaset, video, dan sebagainya (Firnando, 2017).
6. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan di berikan jika telah terjadi komplikasi
seperti :
a. Asites.

Dapat di kendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas :

1) Istirahat
2) Diit rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet
rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka
penderita harus di rawat.
 3) Diuretik : pemberian diuretik hanya bagi penderita yang telah menjalani diit
rendah garam dan pembatasan cairan, namun penurunan berat badannya
kurang dari 1 kg setelah 4 hari (Awaludin, 2017).

Terapi lain :

Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif.

Pada keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenal parasintesis
cairan asites dapat di lakukan 5-10 liter per hari, dengan catatan harus dilakukan
infus albumin sebanyak 6-8 gr/l cairan asites yang di keluarkan. Ternyata
parasintesa dapat menurunkan masa opname pasien (Kostodia, 2019).

b. Spontaneous bacterial peritonitis.

Infeksi cairan dapat terjadi secara sepontan, atau setelah tindakan parasintese.
Tipe spontan terjadi 80 % pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20 %
kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompensata yang
berat. Pada kebanyakan kasus penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi
umumnya terjadi secara blood borne dan 90 % monomicroba. Pada sirosis hati
terjadi permeabilitas usus menurun dan mikroba ini berasal dari usus. Pengobatan
SBP dengan memberikan cephalosparins generasi III (cefotaxime), secara
parental selama lima hari, atau qinolon secara oral. Mengingat akan rekulernya
tinggi maka untuk profilaksis dapat di berikan norfloxacin (400 mg/hari) selama
2-3 minggu (Sasmita, 2017).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab)
Sirosis hepatis biasanya kerap menyerang orang yang sudah berumur dan sering
terjadi pada laki-laki.
2. Keluhan Utama
Pada awal sirosis hepatis biasaya orang dengan sirosis sering terungkap
kondisinya secara tidak sengaja ketika mencari pelayanan kesehatan untuk masalah
lain. Beberapa kondisi menjadi alasan masuk pasien yaitu dengan keluhan Nyeri
abdomen bagian atas sebelah kanan, mual, muntah, dan demam. Sedangkan pada
tahap lanjut dengan keluhan adanya ikterus, melena, muntah berdarah.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat perawat melakukan pengkajian biasanya akan diperoleh komplikasi
berat dengan dasar fisiologis; asites disebabkan malnutrisi, GI muncul dari varises
esofagus (pembesaran vena), sehingga pasien mengeluhkan bengkak pada tungkai,
keletihan, anoreksia.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya adanya riwayat Hepatitis, pascaintoksikasi dengan kimia industri, sirosis
bilier dan yang paling sering ditemukan dengan riwayat mengonsumsi alkohol.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang menular, jadi jika ada keluarga yang
menderita hepatitis maka akan menjadi faktor resiko.
6. Pola aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Biasanya nafsu makan pasien akan berkurang, karena adanya mual, muntah.
b. Eliminasi
BAB : biasanya berwarna hitam (melena)
BAK : biasanya urine berwarna gelap
 c. Personal Hygiene
Biasanya pasien mengalami defisit perawatan diri karena kelelahan
d. Pola Istirahat dan tidur
Biasanya pada ensefalopati pola tidur terbalik, malam hari terbangun dan siang
hari tertidur
e. Pola aktivitas
Biasanya aktivitas dibantu keluarga dan perawat karena adanya kelelahan
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Biasanya pada diperiksa tingkat kesadaran, bila pada ensefalopati hepatikum akan
terjadi penururnan kesadaran, Tanda- tanda vital juga diperiksa untuk mengetahui
keadaan umum pasien
b. Kepala
Inspeksi : Biasanya akan tampak kotor karena pase mengalami defisit perawatan
diri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Wajah
Inspeksi : Wajah biasanya tampak pucat
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : Biasanya sklera ampak ikterik dan konjungtiva tampak anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi : Biasanya tampak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : Adanya bau karateristik pernapasan yaitu fetor hepaticus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Telinga
Inspeksi : Biasanya tampak kotor kaena defisit perawatan diri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 h. Paru-paru
1) Inspeksi : Pasien terlihat sesak
2) Palpasi : Fremitus seimbang bila tidak ada komplikasi
3) Perkusi : Bila terdapat efusi pleura maka bunyinya hipersonor
4) Auskultasi : Secara umum normal, akan ada stridor bila ada akumulasi sekret.
i. Jantung
1) Inspeksi : Anemis, terdapat tanda gejala perdarahan.
2) Palpasi : Peningkatan denyut nadi
3) Perkusi : Batas ICS I mid sternalis, batas bawah ICS V, batas kiri ICS V, mid
clavikula sinistra, batas kanan ICS V sternalis dextra
4) Auskultasi : Biasanya normal
j. Abdomen
1) Inspeksi : Perut terlihat membuncit karena terdapat asites.
2) Auskultasi : Penurunan bising usus
3) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas, hepar teraba
membesar, terdapat shifting dullnes atau gelombang cairan
4) Perkusi : Redup
k. Ekstremitas
Inspeksi : Biasanya Terdapat udem tungkai, penurunan kekuatan otot, Eritema
Palmaris pada tangan, Jaundis dan CRT >2 detik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
l. Genitalia
Inspeksi : Biasanya pada wanita menstruasi tidak teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hemoglobin biasanya rendah
b. Leukosit biasnya meningkat
c. Trombosit biasanya meningkat
d. Kolesterol biasanya rendah
e. SGOT dan SGPT biasanya meningkat
f. Albumin biasanya rendah
g. Pemerikaan CHE (koloneterase): penting dalam menilai sel hati. Bila terjadi
kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun, pada perbaikan terjadi kenaikan CHE
menuju nilai normal.
h. Pemeriksaan kadar elektrolit dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam
dalam diet (Diyono dan Sri Mulyanti, 2013)
i. Uji fungsi hati (misalnya fosatase alkali serum, aspartat aminotransferase [AST],
[tranaminase glutamate oksaloasetat serum (SGOT)], alanin aminotransferase
[ALT], [transaminasenglutamat piruvat serum (SGPT)], GGT, kolinesterase
serum dan bilirubin), masa protrombin, gas darah arteri, biopsy.
j. Pemidaian ultrasonografi
k. Pemindaian CT
l. MRI
m. Pemindaian hati radioisotope (Brunner & Suddart, 2013)
Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia
1. Perfusi perifer tidak efektif
a. Definisi: Penurunan
sirkulasi darah pada level
kapiler yang dapat
mengganggu metabolism
tubuh.
b. Penyebab:
1) Hiperglikemia
2) Penurunan kosentrasi
hemoglobin
3) Peningkatan tekanan
darah
4) Kekurangan volume
cairan
5) Penurunan aliran arteri
dan vena
6) Kurang terpapar
informasi tentang faktor
pemberat (mis.
Merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
imobilitas)
7) Kurang terpapar
informasi tentang proses
penyakit (mis. Diabetes
melitus, hiperlipidemia)
8) Kurang aktivitas fisik
Standar Luaran Keperawatan
Indonesia
1. Perfusi perifer 1. Manajemen sensasi perifer
a. Definisi: keadekuatan
aliran darah pembuluh
darah distal untuk
menunjang fungsi jaringan
b. Kriteria hasil
1) Denyut nadi perifer
menurun
2) Penyembuhan luka
3) Meningkat
4) Sensasi meningkat
5) Warna kulit pucat
menurun
6) Edema perifer menurun
7) Nyeri ekstremitas
menurun
8) Parastesia menurun
9) Kelemahan otot
menurun
10) Kram otot menurun
11) Bruit fernoralis
menurun
12) Nekrosis menurun
13) Pengisian kapiler
cukup membaik
14) Akral membaik
15) Turgor kulit membaik
16) Tekanan darah sistolik
membaik
Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia
a. Definisi: mengidentifikasi
dan mengelola
ketidaknyamanan pada
perubahan sensasi perifer
b. Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab
perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan
alat pengikat, prostesis,
sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
tumpul
- Periksa sensasi panas
atau dingin
- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
- Monitor terjadinya
parestesia jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya
tromboflebitis vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian
benda-benda yang
berlebihan suhunya
c. Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif
- 18) Tekanan arteri rata-rata
Objektif
- Pengisian >3 detik
- Nadi perifer menurun
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin,
warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun.
d. Gejala dan Tanda Manor:
Subjektif
- Parastesia
17) Tekanan darah distolik (terlalu panas atau
membaik dingin)
Edukasi
membaik - Anjurkan penggunaan
19) Indeks ankle-brachial termometer untuk
membaik menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal
saat memasak
- Anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi

- Nyeri ekstermitas - Kolaborasi pemberian

(klaudikasi intermiten). analgesik jika perlu

Objektif - Kolaborasi pemberian
- Edema kortiosteroid jika perlu

- Penyembuhan luka
terlambat
- Indeks ankle-brachial
<0,90
- Bruit femoral
e. Kondisi Klinis Terkait:
1) Tromboflebitis
2) Diabetes melitus,
3) Anemia
4) Gagal jantung kongetif
5) Kelainan jantung
kongenital
6) Trombosis arteri
 7) Varises
8) Trombosis vena dalam
9) Sindrom kompartemen

2. Hipervolemia (PPNI, 2016, p. 2. Keseimbangan Cairan 2. Manajemen cairan

62)
a. Definisi : Peningkatan
volume cairan
intravaskuler,intersisial,dan/
atau intraseluler.
b. Penyebab
1) Gangguan mekanisme
regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan
natrium
4) Gangguan aliran balik
vena
5) Efek agen
farmakalogis(mis.kortiko
steroid,chlorpropamide,to
lbutamide)
c. Batasan karakteristik
- Subyektif
Ortopnea
Dyspnea
Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
- Obyektif
Edema anasarca dan
atau edema perifer
Berat badan meningkat
dalam waktu singkat
jugular venous pressure
(JVP) dan atau cental
venous pressure (CVP)
meningkat
Refleks hepatojugular
positif
d. Kondisi klinis terkait
a. Definisi: Ekuilibrium a. Defisini: mengidentifikasi
antara volume cairan di
ruang intraselular dan
ekstraselular tubuh
b. Kriteria hasil:
1) Cukup meningkatnya
asupan cairan b. Tindakan
2) Cukup meningkatnya
kelembapan membran
mukosa bibir
3) Meningkatnya asupan
makanan
4) Menurunya edema
5) Dehidrasi menurun
6) Asites menurun
7) Knfusi menurun
8) Tekanan darah
membaik
9) Denyut nadi radial
membaik
10) Tekanan darah arteri
rata-rata membaik
11) Membran mukosa
membaik
12) Mata cekung
membaik
dan menelola
keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi
akibat ketidakseimbangan
cairan
Observasi
- Monitor status hidrasi
(mis. Frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembapan mukosa,
turgor kulit dan
tekanan darah)
- Monitor berat badan
harian
- Monitor berat badan
sebeum dan sesudah
dialsis
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
- Monitor status
hemodinamik
 1) Penyakit ginjal,gagal 13) Turgor kulit membaik
ginjal 14) Berat badan membaik
akut/kronis,sindrom
Terapeutik
nefrotik
2) Hypoalbuminemia - Catat intake output
3) Gagal jantung kongestif dan hitung balance
4) Kelainan hormone cairan 24 jam
5) Penyakit
hati(mis,sirosis,asites,kan - Berukan asupan
ker hati) cairan sesuai
6) Penyakit vena perifer kebutuhan
(mis,varises
vena,thrombus - Barikan cairan
vena,phlebitis) intravena jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemeriksaan deuretik
juka perlu

3. Intoleransi aktivitas (PPNI, 3. Toleransi Aktivitas 3. Manajemen program latihan

2016, p. 128) a. Definisi : Respon fisiologi a. Definisi : mengidentifikasi
a. Definisi : ketidakcukupan
terhadap aktivitas yang dan mengelola aktivitas
energi untuk melakukan
aktivitas sehari-hari membutuhkan tenaga fisik yang diprogramkan
b. Penyebab b. Kriteria hasil secara aman dan efktif
1) Ketidakseimbangan
1) Meningkatnya b. Tindakan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen frekuensi nadi Observasi
2) Tirah baring 2) Saturasi oksigen - Identifikasi
3) Kelemahan
meningkat penetahuan dan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton 3) Kemudahan dalam pengalaman aktivitas
c. Batasan karakteristik melakukan aktivitas fisik sebelumnya
- Subyektif sehari-hari meningkat - Identifikasi jenis
Mengeluh lelah
4) Kecepatan berjalan aktivitas fisik
Dipsnea saat atau
setelah aktivitas cukup meningkat - Identifikasi
Merasa tidak nyaman 5) Kekuatan tubuh bagian kemampuan pasien
setelah beraktivitas
 Merasa lelah atas meningkat beraktivitas
6) Kekuatan tubuh bagian - Monitor tanda vital

- Obyektif bawah meningkat sebelum dan setelah

Tekanan darah >20% 7) Toleransi dalam latihan
dari kondisi istirahat menaiki tangga Terapeutik
Gambaran EKG
menunjukan aritmia meningkat - Motivasi untuk
saat atau setelah 8) Menurunya keluhan memulai/melanjutkan
aktivitas lelah aktivitas fisik
Gambaran EKG
9) Dispnea saat aktivitas - Motivasi
menunjukan iskemia
Sianosis menurun menjadwalkan
d. Kondisi klinis terkait 10) Dispnea setelah program aktivitas fisik
1) Anemia
aktivitas menurun dari reguler mejadi
2) Gagal jantung kongesif
3) Penyakit jantung 11) Menurunya perasaan rutin
koroner lemah - Berikan reinforcement
4) Penyakit katup jantung
12) Aritmia saat aktivitas jika aktivitas sesuai
5) Aritmia
6) Penyakit paru obstruk menurun dengan jadwal yang
kronis (PPOK) 13) Aritmia setelah telah ditentukan
7) Gangguan metabolik aktivitas menurun bersama
8) Gangguan
14) Sianosis menurun - Libatkan keluarga
muskuloskeletal
15) Warna kulit membaik dalam merencanakan
16) Tekanan darah dan memelihara
membaik program aktivitas fisik
17) Frekuensi nafas Edukasi
membaik - Jelaskan manfaat
18) EKG iskemia membaik aktivitas fisik
- Anjurkan teknik
pernafasan yang tepat
selama aktivitas fisik
- Ajarkan teknik latihan
sesuai kemampuan
- Ajarkan menghindari

4. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman
sensorik/emosional berkaitan
dengan kerusakan pada
jarigan actual atau fungsional,
dengan onset yang
mendadak/lambat dan
berintensitas yang ringan
sampai berat berlangsung <3
bulan
b. Penyebab
1) Agen pencedera kimiawi
2) Agen pencedera fisik
3) Agen pencedera fisiologis
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
Mengeluh nyeri
Objektif
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Bersikap protektif
3) Tmpak meringis
4) Gelisah dan sulit tidur
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
Nyeri pada abdomen
Objektif
1) Diaphoresis
2) Menarik diri
3) Terganggunya proses
berfikir
4. Nyeri Akut 4. Manajemen nyeri
a. Definisi : pengalaman
sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lambat dan berintesitas
ringan hingga berat dan
konstan
b. Kriteria hasil
1) Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
2) Keluhan nyeri menurun
3) Mringis menurun
4) Sikap protektif menurun
5) Gelisah menurun
6) Kesulitan tidur menurun
7) Menarik diri menurun
8) Berfokus pada diri
sendiri menurun
9) Diaforesis menurun
10) Persaan depresi
cedera saat aktivitas
fisik
- Ajarkan latihan
pemanasan dan
pendinginan yang
tepat
a. Definisi : mengidentifikasi
dan mengelola pengalaman
sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintesitas ringan hingga
berat dan konstan
b. Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
 4) Berfokus pada diri sendiri
5) Perubahan pola nafas
6) Tekanan darah meningkat
7) Berubahnya nafsu makan
e. Kondisi klinis yang terkait
1) Infeksi
2) Sydrome coroner akut
3) Kondisi pembedahan
4) Glaucoma
5) Cedera traumatis
(tertekan) menurun
11) Perasaan takut
mengalami cedera
berulang menurun
12) Anoreksia menurun
13) Perineum tersa tertekan
menurun
14) Uterus teraba membulat
menurun
15) Ketegangan otot
menurun
16) Pupil dilatasi menurun
17) Mual muntah menurun
18) Frekuensi nadi
membaik
19) Pola nafas membaik
20) Takanan darah
membaik
21) Proses berfikir
membaik
22) Fokus membaik
23) Fungsi berkemih
membaik
24) Perilaku membaik
25) Nafsu makan membaik
26) Pola tidur membaik
keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri terhadap kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
pegaruh analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu