LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS DI RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA JAMBI

DESY SELFIANI
NIM: PO71202210049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI
OKTOBER 2021
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi
Sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada hati dengan inflamasi dan
fibrosis yang mengakibatkan distorsi struktur dan hilangnya sebagian
besar hepar. Perubahan besar yang terjadi karena sirosis adalah kematian
sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotik (sel mast), regenerasi sel dan
jaringan parut yang menggantikan sel-sel normal. (Baradero, 2008).
Sirosis Hepatis merupakan penyakit hati menahun ditandai adanya
pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan proses
peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan
usaha regenerasi nodul, sehingga menimbulkan perubahan sirkulasi mikro
dan makro sel hepar tidak teratur (Nugroho, 2011).

Sirosis adalah penyakit kronis yang dicirikan dengan penggantian

jaringan hati normal dengan fibrosis yang menyebar, yang mengganggu
struktur dan fungsi hati. Sirosis, atau jaringan parut pada hati, dibagi
menjadi tiga jenis: alkoholik, paling sering disebabkan oleh alkoholisme
kronis, dan jenis sirosis yang paling umum,; paskanekrotik, akibat
hepatitis virus akut sebelumnya; dan bilierm akibat obstruksi bilier kronis
dan infeksi (jenis sirosis yang paling jarang terjadi) (Brunnerd & Suddart,
2013).

Menurut Black & Hawks tahun 2009, Sirosis hepatis adalah penyakit
kronis progresif dicirikan dengan fibrosis luas (jaringan parut) dan
pembentukan nodul. Sirosis terjadi ketika aliran normal darah, empedu dan
metabolism hepatic diubah oleh fibrosis dan perubahan di dalam hepatosit,
duktus empedu, jalur vaskuler dan sel retikuler.
Jadi dapat disimpulkan bahwa sirosis hepatis adalah penyakit kronis pada
hepar yang ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan
pembentukan nodul.
B. Etiologi dan Faktor Risiko Sirosis Hepatis
Penyebab sirosis hepatis belum teridentifikasi dengan jelas, meskipun
demikian, Menurut Black & Hawks, 2009 ada beberapa faktor yang
menyebabkan sirosis hepatis yaitu:
a. Sirosis Pascanekrosis (Makronodular)
Merupakan bentuk paling umum di seluruh dunia.Kehilangan masif sel
hati, dengan pola regenerasi sel tidak teratur. Faktor yang
menyebabkan sirosis ini pasca- akut hepatitis virus (tipe B dan C).
b. Sirosis Billier
Merupakan turunnya aliran empedu bersamaan dengan kerusakan sel
hepatosit disekitar duktus empedu seperti dengan kolestasis atau
obstruksi duktus empedu.
c. Sirosis Kardiak
Merupakan penyakit hati kronis terkait dengan gagal jantung sisi
kanan jangka panjang, seperti atrioventrikular perikarditis konstriktif
lama.
d. Sirosis Alkoholik (mikronodular Laenec)
Merupakan bentuk nodul kecil akibat beberapa agen yang melukai
terus-menerus, terkait dengan penyalahgunaan alcohol.

C. Patofisiologi Sirosis Hepatis

Menurut Black & Hawks tahun 2009 sirosis adalah tahap akhir pada
banyak tipe cedera hati. Sirosis hati biasanya memiliki konsistensi
noduler, dengan berkas fibrosis (jaringan parut) dan daerah kecil jaringan
regenerasi. Terdapat kerusakan luas hepatosit. Perubahan bentuk hati
merubah aliran sistem vaskuler dan limfatik serta jalur duktus empedu.
Periode eksaserbasi ditandai dengan stasis empedu, endapan jauundis.

Menurut Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, (2012), gangguan

hematologik yang sering terjadi pada sirosis adalah kecendrungan
perdarahan, anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Penderita sering
mengalami perdarahan hidung, gusi, menstruasi berat, dan mudah memar.
Masa protrombin dapat memanjang. Manifestasi ini terjadi akibat
berkurangnya pembentukan faktor-faktor pembekuan oleh hati. Anemia,
leukopenia, dan trombositopenia diduga terjadi akibat hipersplenisme.
Limpa tidak hanya membesar (spelenomegali) tetapi juga lebih aktif
menghancurkan sel-sel darah dari sirkulasi. Mekanisme lain yang
menimbulkan anemia adalah defisiensi folat, vitamin B 12, dan besi yang
terjadi sekunder akibat kehilangan darah dan peningkatan hemolisis
eritrosit. Penderita juga lebih mudah terserang infeksi.

Kerusakan hepatoseluler mengurangi kemampuan hati mensintesis normal

sejumlah albumin. Penurunan sintesis albumin mengarah pada
hipoalbuminemia, yang dieksaserbasi oleh kebocoran protein ke dalam
ruang peritonium. Volume darah sirkulasi menurun dari kehilangan
tekanan osmotik koloid. Sekresi aldosteron meningkat lalu merangsang
ginjal untuk menahan natrium dan air. Sebagai akibat kerusakan
hepatoseluler, hati tidak mampu menginaktifkan aldosteron. Sehingga
retensi natrium dan air berlanjut. Lebih banyak cairan tertahan, volume
cairan asites meningkat.

Hipertensi vena porta berkembang pada sirosis berat. Vena porta

menerima darah dari usus limpa. Jadi peningkatan di dalam tekanan vena
porta menyebabkan: (1) aliran balik meningkat pada tekanan reistan dan
pelebaran vena esofagus, umbilikus, dan vena rektus superior, yang
mengakibatkan perdarahan varises (2) asites (akibat pergesaran
hidrostastik atau osmotik mengarah pada akumulasi cairan di dalam
peritoneum) dan (3) bersihan sampah metabolik protein tidak tuntas
dengan akibat meningkat amonia, selanjutnya mengarah kepada
esefalopati hepatikum.

Kelanjutan proses sebagai akibat penyebab tidak diketahui atau

penyalahgunaan alkohol biasanya mengakibatkan kematian dari
ensefalopati hepatikum, infeksi bakteri (gram negatif) peritonitis (bakteri),
hepatoma (tumor hati), atau komplikasi hipertensi porta. Gangguan
endokrin sering terjadi pada sirosis. Hormon korteks adrenal, testis dan
ovarium, dimetabolisme dan diinaktifkan oleh hati normal. Atrofi testis,
ginekomastia, alopesia, pada dada dan aksila, serta eritema palmaris
(telapak tangan merah), semuanya diduga disebabkan oleh kelebihan
esterogen, dalam sirkulasi. Peningkatan pigmentasi kulit diduga aktivitas
hormon perangsang melanosit yang bekerja secara berlebihan.
 WOC SIROSIS HEPATIS

Infeksi hepatitis kronis B/C hepatitis Kerusakan Perubahan aliran darah

Inflamasi hati Nekrosis hati Pembentukan jaringan ikat parut
kronik aktif hepatosit dan limfe dan modul2 pada parenkim hati
Penyalahgunaan alkohol/malnutrisi
MK: Hipertermi, Resiko
Obstruksi Biliaris Gagal jantung sisi kanan jangka panjang
SIROSIS HEPATIS
Infeksi

Gagal Hati
Ggn. Metabolisme Penurunan absorpsi Ggn. Metabolisme Penururnan Penurunan metabolisme Perubahan aliran
karbohidrat dan lemak protein androgen & bilirubin dan/ kerusakan Ketidakmampuan metabolisme
Vit.K darah limfe
aldosteron bilier/ obstruksi amonia menjadi ureum
Sintesa albumin detoksifikasi Splenomegali
Penyimpanan glikogen MK:Resiko Perdarahan Hipertensi porta Ensefalopati
menurun Hiperbilirubinemia
hipoalbumin
Hepatikum
Penurunanan ADH Eritema palmaris, tak terkonjugasi Asites/ Asteriksis, perubahan
Anemia,
Hipoglikemia dan aldosteron atrofi testis, spider Edema Trombositopenia, pola tidur, nafas
detoksifikasi Penurunan Tek. buruk, Asidosis
angioma, Jaundis Leukopenia MK: Ketidakefektifan
Osmotik koloid Respiratorik
MK: Resiko Ketidakstabilan gula ginekomastia, perfusi jaringan
darah rambut rontokk, Gatal Varises Hemoroid Varises cerebral
Eksudat cairan Bingung
Esofagus Abdomen
MK: Kelebihan Volume perubahan Superfisialis sampai koma
Cairan Asites/edema menstruasi
Sel kekurangan energi Penurunan empedu, MK: Resiko
MK: Resiko
di dalam saluran GI Perdarahan Cidera
Penurunan MK: Resiko dan penigkatan
Peningkatan Penyembuhan luka
MK: Ketidakseimbangan kekuatan otot pada Kerusakan Kematian
tekanan pada urobilinogen lambat
nutrisi kurang dari kebutuhan tungkai Integritas Kulit
diagframa
tubuh MK:
MK: Resiko
Feses bewarna
Infeksi Ketidakefektifan
MK: Gangguan MK: Ketidakefektifan pola seperti pucat, urine Perfusi Jaringan
MK: Kelelahan mobilitas fisik nafas bewarna gelap
Perifer

MK: Intoleransi Aktivitas

Sumber: BlackPoltekkes
& Hawks (2009) yang telah diolah kembali
Kemenkes
Padang
 13

D. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis

1. Manifestasi Klinis
a. Sirosis terkompensasi: biasanya ditemukan secara sekunder dari
pemeriksaan fisik rutin, gejala samar.
b. Sirosis terdekompensasi: gejala penurunan protein, faktor
pembekuan dan zat lain serta manifestasi hipertensi porta.
c. Pembesaran hati di awal penyakit (hati berlemak) pada penyakit
lanjut, ukuran hati berkurang akibat jaringan parut.
d. Obstruksi asites portal: organ menjadi tempat bagi kongesti pasif
kronis terjadi dyspepsia dan perubahan fungsi usus.
e. Infeksi dan peritonit: tanda klinis mungkin tidak ada, diperlukan
tindakan parasentesis untuk menegakkan diagnosis.
f. Varises Gastrointestinal: pembuluh darah abdomen terdistensi dan
menonjol pembuluh darah disepanjang saluran GI terdistensi
varises hemoroid hemoragi dari lambung.
g. Edema.
h. Defisiensi vitamin (A, C dan K) dan anemia
i. Perburukan mental diikuti dengan ensefalopati hepatic dan koma
hepatik (Brunner & Suddart, 2013).
j. Eritema Palmaris
k. Spider Angioma
l. Jaundis (Black & Hawks 2009)

E. Komplikasi
Menurut Black & Hawks tahun 2009, komplikasi dari serosis hepatis adalah
sebagai berikut:
1. Hipertensi Porta
Hipertensi porta terjadi ketika tekanan darah meningkat menetap pada
sistem vena porta hal tersebut sebagai akibat peningkatan resistansi dan
obstruksi aliran darah melalui sistem vena porta ke dalam hati.
 a. Etiologi dan faktor risiko
Vena porta kemungkinan tersumbat oleh thrombus tumor adalah
penyebab paling sering berikutnya. Faktor yang mungkin
menyebabkan hipertensi porta peningkatan resistensi terhadap aliran,
sirosis, hepatitis alkoholik, dll.
b. Patofisiologi
Aliran darah normal untuk dan dari hati bergantung pada fungsi vena
porta yang baik (70 % aliran masuk), arteri hepatik (30 % aliran
masuk), dan vena hepatik (aliran keluar) proses penyakit yang
merusak hati atau pembuluh darah utamanya atau perubahan aliran
darah melalui struktur ini bertanggung jawab bagi perkembangan
hipertensi porta. Hipertensi porta akibat dari peningkatan aliran darah
pada vena porta maupun peningkatan resistansi terhadap aliran di
dalam sistem vena porta.
c. Manifestasi Klinis
Pada klien dengan hipertensi porta, ketika pengkajian di dapatkan
jaringan pembuluh darah epigastrik sedikit berliku-liku yang
bercabang akhir pada daerah umbilikus serta kearah kedepan sternum
dan tulang rusuk, pelebaran, dan asites yang tipikal tampak ketika
penyakit ahati bersamaan.

2. Asites
a. Etiologi dan Faktor Resiko
Asites adalah akumulasi cairan di dalam ruang peritoneum akibat
interaksi beberapa perubahan patofisiologi. Hipertensi porta,
penurunan tekanan plasma osmotik koloid dan retensi natrium semua
berkontribusi terhadap kondisi ini.
b. Patofisiologi
Sebuah proses yang mengeblok aliran darah melalui sinusoid hati ke
vena hepatik dan vena cava menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik di dalam sistem vena porta. Sebagaimana tekanan porta
meningkat, plasma bocor langsung dari kapsul hati dan vena porta
kongesti ke dalam ruang peritoneum. Kongesti saluran limfa terjadi,
 mengarah pada kebocoran lebih plasma ke dalam ruang peritoneum.
Kehilangan protein plasma ke dalam cairan asites dari sistem vena
porta mengurangi tekanan onkotik di dalam kompratemen pembuluh
darah. Penurunan tekanan onkotik membatasi kemampuan sistem
pembuluh darah menahan atau mengumpulkan air.
c. Manifestasi Klinis
Cairan asites secara tipikal menyebabkan distensi perut, panggul
menonjol, serta umbilikus yang menonjol keluar dan ke bawah.
Meskipun akumulasi cairan asites banyak dan nyata, namun jika
jumlah kecil atau sedang lebih sulit untuk mendeteksi.

3. Ensefalopati Hepatikum
Ensefalopati Hepatikum merupakan gangguan SSP. Gangguan mungkin
tampak bersamaan dengan cedera hati berat atau gagal hati atau setelah
pembedahan puntasan portosistemik. Penyebab gangguan ini adalah
ketidakmampuan untuk memetabolisme ammonia untuk membentuk
ureum sehingga ini dapat diekresikan.
a. Patofisiologi
Penyebabab spesifik ensefalopati hepatikum tidak diketahui, tapi hal
ini dirincikan oleh peningkatan kadar amonia dalam darah dan cairan
serebrospinal. Amonia dihasilkan dalam usus ketika protein dipecah
oleh bakteri, oleh hai dan dalam jumlah yang lebih kecil, oleh
getah lambung dan metabolisme jaringan perifer. Ginjal adalah
sumber amona lain di dalam adanya hipokalemia. Implikasi lebih
terkini penyebab ensefalopati adalah neurotransmiter palsu, naiknya
kadar mercaptan (kimia organik yang mengandung radikal sulfhidril,
terbentuk ketika molekul oksigen dan alkohol diganti oleh sulfur ),
fenol dan rantai pendek asam lemak.
Secara normal, hati amonia ke dalam glutamin, yang disimpan dalam
hati dan kemudian diubah menjadi ureum dan diekresikan melalui
ginjal. Kadar amonia darah meningkat ketika sel hati tidak mampu
membentuk fungsi ini mungkin dikarenakan sel hati rusak dan
nekrosis. Ini juga mungkin akibat dari pintasan darah dari sistem
vena porta secara langsung kedalam sirkulasi vena sistemik
 (pintasan hati). Pada kasus lain, sebagaimana kadar amonia darah
naik, banyak bahan tidak biasanya mulai terbentuk. Beberapa bahan
ini (misal oktopamn) tampak bertindak sebagai neurotransmiter
palsu di dalam SSP. Amonia juga adalah toksin SSP, memengaruhi
sel glia dan saraf, ini mengarah kepada perubahan metabolisme dan
fungsi SSP. Sebuah proses yang meningkatkan protein di dalam
intestinal, seperti meningkatkan diet protein atau perdarahan GI,
menyebabkan peningkatan kadar amonia darah dan kemungkinan
gejala ensefalopati hepatikum pada klien dengan gagal hepatoseluler
atau yang telah menjalani pembedahan pintasan portosistemik.
b. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ensefalopati hepatikum adalah secara primer
neurologis dan rentang dari kebingungan mental ringan sampai koma
dalam. Perubhan neurologis terjadi dengan akumulasi amonia serebral
atau perdarahan GI. Ensefalopati hepatikum mengganggu memori,
perhatian, konsentrasi, dan kecepatan respons.
Pola terbalik sering terjadi, klien terbangun malam hari dan
mengantuk pada siang hari. Menulis dan ucapan menunjukkan
perubahansignifikan seperti terjadi penyimpangan intelektual.
Asteriksis mungkin ada. Pada beberapa klien dengan ensefalopati
hepatikum, hiperventilasi dengan alkalosis respiratorik berkembang
karena kadar amnia tinggi merangsang pusat pernafasan. Adanya
methylmercaptan menyebabkan bau karakteristik pada pernafan yang
disebut fetorhepaticus.
Sebagaiman perkembangan sindrom, tingkat kesadaran klien perlahan
berkurang, dan kebingungan menjadi lebih berat, namun, tingkat
depresi SSP umunya fluktasi. Koma akhirnya terjadi, yang mendalam
sampai tidak ada respons nyeri dan refleks kornea, benar-benar tidak
ada.
Berikut stadium ensefalopati hepatikum:
1) Stadium 1
a) Letih
b) Gelisah
c) Iritabel
 d) Penurunan tampilan intelektual
e) Penurunan rentang perhatian
f) Berkurangnya ingatan jangka pendek
g) Perubahan kepribadian
h) Pola tidur terbalik
2) Stadium 2
a) Penyimpangan dalam menulis
b) Asteriksis
c) Gngguan status mental
d) Bingung
e) Lemah
f) Fetor hepaticus
3) Stadium 3
a) Bingung berat
b) Ketidakmampuan mengikuti perintah
c) Samnolen dalam, tapi dapat bangun
4) Stadium 4
a) Koma
b) Tidak respons terhadap rangsangan nyeri
c) Kemungkinan sikap tubuh dekortikasi atau deserebasi

Hasil laboratorium menunjukkan naiknya amonia darah dan

kadang glutamin cairan serebrospinal. Meskipun temuan ini
membantu mengkomfirmasi diagnosis ensefalopati, tapi tidak
spesifik. Memantau kadar serum amonia, kadar elektrolit, gas
darah, hasil tes fungsi hati (bilirubin, albumin, protrombin, dan
enzim) keseluruhan perjalanan penyakit. Temuan ini membantu
menentukan tingkat ketidakseimbangan dan tingkat cedera
hepatik.

c. Prognosis
Meskipun intervensi biasanya mengurangi ensefalopati hepatikum,
klien mungkin meninggal karena komplikasi sirkulasi atau respirasi,
infeksi, atau delirium dan kejang. Kematian terjadi pada klien yang
berkembang kerah koma dengan gagal hati. Langkah-langkah dramatis
 mungkin dibutuhkan untuk mengurangi kadar toksik amonia dalam
darah. Cara tersebut termasuk hemodialisis dan transfusi tukar, yang
melibatkan pembuangan pergantian sekitar 80% darah klien.
Transplatasi hati dilakukan pada kasus gagal hati fulminan.

F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada sirosis hepatis yaitu:
a. Terapi mencakup antasid, Suplemen vitamin dan nutrisi, diet
seimbang; diuretik penghemat kalium (untuk asites) hindari alkohol
Brunner & Suddart, (2013).
b. Dokter biasanya meresepkan multivitamin untuk menjaga kesehtan.
Sering kali vitamin K diberikan untuk memperbaik faktor
pembekuan (Black & Hawks, 2009).
c. Dokter mungkin juga meresepkan pemberian albumin IV untuk
menjaga volume plasma (Black & Hawks, 2009).

Sedangkan menurut Lyndon Saputra (2014), penatalaksanaan medis

pada sirosis hepatis yaitu sebagai berikut:

1) Memberikan oksigen
2) Memberikan cairan infus
3) Memasang NGT (pada perdarahan)
4) Terapi transfusi: platelet, packed red cells, fresh frozen plasma
(FFP)
5) Diuretik: spironolakton (Aldactone), Furosemid (lasix)
6) Sedatif: fenobarbital (Luminal)
7) Pelunak feses : dekusat
8) Detoksikan Amonia: Laktulosa
9) Vitamin: zink
10) Analgetik: Oksikodon
11) Antihistamin: difenhidramin (Benadryl)
12) Endoskopik skleroterapi: entonolamin
13) Temponade balloon varises: pipa Sengstaken-Blakemore (pada
perdarah aktif)
 14) Profilaksis trombosis vena provunda : stocking kompresi
sekuensial.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Black & Hawks (2009), penatalaksaan keperawatan sebagai
berikut:
a. Mencegah dan memantau perdarahan
Pantau klien untuk perdarahan gusu, purpura, melena, hematuria,
dan hematemesis.Periksa tanda vital sebagai pemeriksa tanda syok.
Selain itu untuk menceah perdarahan, lindungi klien dari cedera
fisik jatuh atau abrasi, dan diberikan suntikan hanya ketika benar-
benar diperlukan, menggunakan jarum sintik yang kecil.
Instruksikan klien untuk menghindari nafas hidung dengan kuat
dan mengejan saat BAB. Terkadang pelunak fases diresepkan
untuk mencegah mengejan dan pecahnya varises.
b. Meningkatkan status nutrisi
Modifikasi diet: diet tinggi proten untuk membangun kembali
jaringan dan juga cukup karbohidrat untuk menjaga BB dan
menghemat protein. Berikan suplemen vitamin biasanya pasien
diberikan multivitamin untuk menjaga kesehatan dan diberikan
injeksi Vit K untuk memperbaiki faktor bekuan.

c. Meningkatkan pola pernapasan efektif

Edema dalam bentuk asites, disamping menekan hati dan
memengaruhi fungsinya, mungki juga menyebabkan nafas dangkal
dan kegagalan pertukaran gas, berakibat dalam bahaya pernafasan.
Oksigen diperlukan dan pemeriksaan AGD arteri. Posisi semi
fowler, juga pengkuran lingkar perut setiap hari perlu dilakukan
oleh perawat.
d. Menjaga keseimbangan volume cairan
Dengan adanya asites dan edema pembatasan asupan cairan klien
harus dipantau ketat. Memantau asupan dan keluaran, juga
mengukur lingkar perut.
 e. Menjaga integritas kulit
Ketika tedapat edema, mempunyai resiko untuk berkembang
kemungkinan lesi kulit terinfeksi. Jika jaundis terlihat, mandi
hangat-hangat kuku dengan pemakai sabun non-alkalin dan
penggunaan lotion.
f. Mencegah Infeksi
Pencegahan infeksi diikuti dengan istirahat adekuat, diet tepat,
memonitor gejala infeksi dan memberikan antibiotik sesuai resep.

G. Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan
secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah- masalah
pasien, merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya serta
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nasrul
Effendy dalam Andra, dkk. 2013).
1. Pengkajian
a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab)
Biasanya identitas klien/ penanggung jawab dapat meliputi : nama,
umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor
registrasi, hubungan klien dengan penanggung jawab.

b. Keluhan Utama:
Pada awal sirosis hepatis biasaya orang dengan sirosis sering
terungkap kondisinya secara tidak sengaja ketika mencari pelayanan
kesehatan untuk masalah lain. Beberapa kondisi menjadi alasan
masuk pasien yaitu dengan keluhan Nyeri abdomen bagian atas
sebelah kanan, mual, muntah, dan demam. Sedangkan pada tahap
lanjut dengan keluhan adanya ikterus, melena, muntah berdarah.
(Black & Hawks, 2009)
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat perawat melakukan pengkajian biasanya akan diperoleh
komplikasi berat dengan dasar fisiologis; asites disebabkan malnutrisi,
GI muncul dari varises esofagus (pembesaran vena), sehingga pasien
 mengeluhkan bengkak pada tungkai, keletihan, anoreksia. (Black &
Hawks, 2009)
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya adanya riwayat Hepatitis, pascaintoksikasi dengan kimia
industri, sirosis bilier dan yang paling sering ditemukan dengan
riwayat mengonsumsi alkohol.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang menular, jadi jika ada
keluarga yang menderita hepatitis maka akan menjadi faktor resiko.
f. Pola aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Biasanya nafsu makan pasien akan berkurang, karena adanya
mual, muntah.
2) Eliminasi
BAB : biasanya berwarna hitam
(melena) BAK : biasanya urine berwarna
gelap
3) Personal Hygiene
Biasanya pasien mengalami defisit perawatan diri karena
kelelahan

4) Pola Istirahat dan tidur

Biasanya pada ensefalopati pola tidur terbalik, malam hari
terbangun dan siang hari tertidur
5) Pola aktivitas
Biasanya aktivitas dibantu keluarga dan perawat karena adanya
kelelahan
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Biasanya pada diperiksa tingkat kesadaran, bila pada ensefalopati
hepatikum akan terjadi penururnan kesadaran, Tanda- tanda vital
juga diperiksa untuk mengetahui keadaan umum pasien
2) Kepala
 Biasanya akan tampak kotor karena pase mengalami defisit
perawatan diri
3) Wajah
Wajah biasanya tampak pucat
4) Mata
Biasanya sklera ampak ikterik dan konjungtiva tampak anemis
5) Hidung
Biasanya tampak kotor
6) Mulut
Adanya bau karateristik pernapasan yaitu fetor hepaticus
7) Telinga
Biasanya tampak kotor kaena defisit perawatan diri
8) Paru
1) Inspeksi : pasien terlihat sesak
2) Palpasi : fremitus seimbang bila tidak ada komplikasi
3) Perkusi : bila terdapat efusi pleura maka bunyinya
hipersonor
4) Auskultasi : secara umum normal, akan ada stridor bila ada
akumulasi sekret.

9) Jantung
1) Inspeksi : anemis, terdapat tanda gejala perdarahan.
2) Palpasi : peningkatan denyut nadi.
3) Auskultasi : biasanya normal
10) Abdomen
1) Inspeksi : perut terlihat membuncit karena terdapat asites.
2) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut kuadran kanan
atas, hepar teraba membesar, terdapat shifting dullnes atau
gelombang cairan
3) Perkusi : Redup
4) Auskultasi : penurunan bising usus
11) Ekstremitas
Biasanya Terdapat udem tungkai, penurunan kekuatan otot,
Eritema Palmaris pada tangan, Jaundis dan CRT >2 detik
 12) Genitalia
Biasanya pada wanita menstruasi tidak teratur
h. Pemeriksaan Diagnostik
1) Hemoglobin biasanya rendah
2) Leukosit biasanya meningkat
3) Trombosit biasanya meningkat
4) Kolesterol biasanya rendah
5) SGOT dan SGPT biasanya meningkat
6) Albumin biasanya rendah
7) Pemerikaan CHE (koloneterase): penting dalam menilai sel hati.
Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun, pada
perbaikan terjadi kenaikan CHE menuju nilai normal.
8) Pemeriksaan kadar elektrolit dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet (Diyono dan Sri Mulyanti, 2013)
9) Uji fungsi hati (misalnya fosatase alkali serum, aspartat
aminotransferase [AST], [tranaminase glutamate oksaloasetat
serum (SGOT)], alanin aminotransferase [ALT],
[transaminasenglutamat piruvat serum (SGPT)], GGT,

kolinesterase serum dan bilirubin), masa protrombin, gas darah

arteri, biopsy.
10) Pemidaian ultrasonografi
11) Pemindaian CT
12) MRI
13) Pemindaian hati
radioisotope (Brunner &
Suddart, 2013)

2. Kemungkinan diagnosa yang muncul

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Peningkatan tekanan
pada diaframa.
b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan
osmotik koloid.
c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Kurang
 pengetahuan dengan faktor pemberat
d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, agen cedera
kimiawi, agen cedera fisik
e. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

f. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi hati

g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan absorbsi vitamin, karbohidrat dan lemak.
h. Resiko perdarahan

i. Resiko cidera

j. Resiko ketidakstabilan gula darah

k. Resiko Infeksi

l. Resiko kerusakan integritas kulit

m. Kelelahan berhungan produksi energi menurun.

n. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.

o. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema tungkai.
(NANDA, 2015)
 3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan Sirosis
Hepatis adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan pada Kasus Sirosis Hepatis

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1. Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
pola napas Ventilasi a. Posisikan pasien untuk
berhubungan Indikator : memaksimalkan
dengan Peningkatan 1) Respiratory rate ventilasi; posisi semi
tekanan pada dalam rentang fowler.
diaframa. normal b. Auskultasi bunyi
2) Tidak ada retraksi napas, catat jika
dinding dada adanya bunyinapas
3) Tidak mengalami tambahan.
dispnea saat c. Atur intake cairan
istirahat untuk mengoptimalkan
4) Tidak ditemukan keseimbangan.
orthopnea d. monitor adanya
5) Tidak ditemukan kecemasan pasien
atelektasis terhadap oksigenasi.
b. Status Pernafasan :
Kepatenan Jalan Terapi Oksigen
Nafas a. Bersihkan mulut,
Indikator : hidung, dan sisa
1) Respiratory rate sekresi
dalam rentang b. Siapkan peralatan
normal oksigen dan siapkan
2) Pasien tidak cemas humadifier
3) Menunjukkan jalan c. Monitor aliran oksigen
nafas yang paten d. Pastikan penggantian
masker atau kanul
sesuai kebutuhan
e. Sediakan oksigen
ketika pasien dibawa
atau dipindahkan
f. Amati tanda-tanda
hipoventilasi

Monitor TTV
a. Monitor vital sign.
b. Identifikasi perubahan
status vital sign.
 c. Monitor frekuensi
nafas dan irama
pernapasan.

Manajemen Cairan
a. Monitor indikasi dari
kelebihan volume
cairan (edema, asites).
b. Nilai luas dan lokasi
edema.
c. Monitor vital sign.
d. Monitor hasil labor
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,
Hb, Ht, osmolalitas).

Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
(terapi diuretik, disfungsi
hati, muntah).
2. Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan
cairan berhubungan Elektrolit dan a. Pertahankan catatan
dengan penurunan Asam Basa intake dan output yang
tekanan osmotik Indikator : akurat
koloid. 1) Serum albumin, b. Pasang urin kateter jika
kreatinin, diperlukan
hematokrit, c. Monitor hasil Hb yang
Blood Urea sesuai dengan retensi
Nitrogen cairan (BUN, Hmt,
(BUN), dalam osmolaritas urin)
rentang normal. d. Monitor vital sign
2) pH urine, urine e. Monitor indikasi
sodium, urine retensi / kelebihan
creatinin,urine cairan
osmolarity, f. Kaji luas dan lokasi
dalam rentang edema
normal. g. Monitor masukan
3) tidak terjadi makanan / cairan dan
kelemahan otot. hitung intake kalori
4) tidak terjadi h. Monitor status nutrisi
disritmia. i. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai
interuksi
 b. Keseimbangan j. Kolaborasikan dokter
Cairan jika tanda cairan
Indikator : berlebih muncul
1) Tidak terjadi memburuk
asites
2) Ekstremitas Monitor Cairan
tidak edema a. Tentukan riwayat
3) Tidak terjadi jumlah dan tipe intake
distensi vena cairan dan eliminasi
jugularis b. Tentukan
kemungkinan faktor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan
c. Monitor berat badan
d. Monitor TD, HR dan
RR
e. Monitor perubahan
irama jantung
f. Catat secara akurat
intake dan output
g. Monitor tanda dan
gejala edema
h. Beri cairan sesuai
keperluan
i. Kolaborasi dalam
pemberian obat yang
dapat meningkatkan
output urin
3 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan a. Pain Level, Managemen nyeri
agen cedera biologis, b. Pain control, a. Lakukan pengkajian
c. Comfort level nyeri secara
agen cedera kimiawi, Kriteria Hasil :
agen cedera fisik komprehensif
a. Mampu mengontrol termasuk lokasi,
nyeri (tahu karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, frekuensi, kualitas
mampu dan faktor presipitasi
menggunakan b. Observasi reaksi
tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi ketidaknyamanan
untuk mengurangi c. Kontrol lingkungan
nyeri, mencari yang dapat
bantuan) mempengaruhi nyeri
b. Melaporkan bahwa seperti suhu ruangan,
nyeri berkurang pencahayaan dan
dengan
kebisingan
menggunakan
d. Kurangi faktor
manajemen nyer
pencetus atau
c. Mampu mengenali
 nyeri (skala, meningkatkan nyeri
intensitas, frekuensi (misal : kecemasan,
dan tanda nyeri) ketakutan, dan
d. Menyatakan rasa kurang
nyaman setelah pengetahuan)
nyeri berkurang e. Ajarkan tentang
Tanda vital dalam teknik non
rentang normal farmakologi
f. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
g. Tingkatkan
istirahat/tidur

Pemberian Analgesik
a. Tentukan
lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
mengobati klien
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
dan riwayat alergi
obat.

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
4. Ketidakefektifan a. Status Sirkulasi Manajemen asam basa
Perfusi Jaringan Indikator : a. Pertahankan kepatenan
Perifer berhubungan 1) Systolic blood akses selang IV
dengan Anemia pressure dalam b. Monitor gas darah
rentang normal arteri
2) Diastolic blood c. Monitor adanya
pressure dalam kegagalan pernafasan
rentang normal d. Monitor status
3) Pulse pressure hemodinamik
dalam rentang e. Monitor kehilangan
normal asam misalnya muntah,
4) CVP dalam retang pengeluaran NGT
normal f. Monitor status
5) MAP dalam neurologi
rentang normal g. Berikan terapi oksigen
6) Saturasi O2 dalam dengan tepat
rentang normal
7) Tidak asites
b. Perfusi Jaringan : Perawatan sirkulasi
Perifer a. Lakukan penilaian
Indikator : sirkulasi perifer (nadi,
1) CRT (jari edema, CRT ,warna
tangan dan dan suhu ekstermitas)
kaki) dalam b. Berikan agen inotropik
batas normal yang sesuai
2) Suhu kulit c. Berikan tranfusi darah
ekstremitas yang sesuai
dalam rentang d. Monitor nilai elektrolit,
normal BUN, dan kreatinin
3) Kekuatan setiap hari
denyut nadi
(karotis kanan Manajemen sensasi
dan kiri;brachial perifer
kanan dan kiri; a. Monitor sensasi panas
femur kanan dan dingin
dan kiri, radialis b. Monitor adanya
kanan dan kiri) parasthesia
dalam rentang c. Intruksikan pasien dan
normal keluarga memeriksa
4) Blood pressure adanya kerusakan kulit
dan MAP dalam d. Monitor tromboemboli
rentang normal dan tromboplebitis
pada vena

Managemen
Hipovolemia
a. Monitor adanya
hipotensi ortotastik dan
pusing saat berdiri
b. Monitor asupan dan
keluaran
c. Monitor adanya bukti
laboratorium terkait
dengan kehilangan
darah (misalnya
hemoglobin,
hematokrit).
d. Berikan cairan
hipotonik IV yang
diresepkan (misal
sodium klorida,
dektrose 5%)
e. Berikan coloid
suspensions yang
diresepkan (misalnya
albumin).
5. Resiko a. Status Sirkulasi Terapi Oksigen
ketidakefektifan Indikator: a. Periksa mulut, hidung,
perfusi jaringan 1) Tekanan sistole dan sekret trakea
serebral dan diastoleb. Pertahankan jalan
dalam rentang napas yang paten
yang diharapkan c. Atur peralatan
2) Tidak ada oksigenasi
tanda-tanda d. Monitor aliran oksigen
peningkatan e. Pertahankan posisi
tekanan pasien
intrakranial f. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
b. Perfusi jaringan: g. Monitor adanya
serebral kecemasan pasien
Indikator: terhadap oksigenasi
1) Mempertahanka
n tekanan Monitoring Peningkatan
intrakranial Intrakranial
2) Tekanan darah a. Monitor tekanan
dalam rentang perfusi serebral
normal b. Catat respon pasien
3) Tidak ada nyeri terhadap stimulasi
kepala c. Monitor tekanan
4) Tidak ada intrakranial pasien dan
muntah respon neurologi
5) Memonitor terhadap aktifitas
tingkat d. Monitor intake dan
kesadaran output cairan
e. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
f. Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g. Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Monitor vital sign saat
pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 e. Monitor kualitas dari
nadi
f. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
g. Monitor pola
pernapasan abnormal
h. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i. Monitor sianosis
perifer
j. Monitor adanya
cushling triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
k. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
6. Kebutuhan nutrisi a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
kurang dari Indikator : a. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi makanan
berhubungan dalam rentang b. Kolaborasi dengan ahli
dengan penurunan normal gizi untuk menentukan
absorbsi vitamin, 2) Intake makanan jumlah kalori dan
karbohidrat dan dalam rentang nutrisi yang
lemak. normal dibutuhkan pasien
3) Intake minuman c. Anjurkan pasien untuk
dalam rentang meningkatkan Fe
normal d. Anjurkan pasien untuk
4) Rasio BB/TB meningkatkan protein
dalam rentang dan vitamin C
normal e. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
b. Status Nutrisi : tinggi serat untuk
Asupan Makanan mencegah konstipasi
dan Cairan f. Monitor jumlah nutrisi
Indikator : dan kandungan kalori
1) Asupan kalori,g. Kaji kemampuan
vitamin, mineral pasien untuk
2) Asupan protein, mendapatkan nutrisi
lemak, yang dibutuhkan
3) Asupan serat,
kalsium, sodium Manajemen Mual
4) Asupan a. Ajarkan pasien untuk
karbohidrat, asupan memonitor
zat besi pengalaman mualnya
c. Kontrol BB b. Ajarkan pasien untuk
Indikator : mempelajari strategi-
1) Adanya strategi untuk
peningkatan berat mengatur mualnya
badan sesuai c. Lakukan pengkajian
dengan tujuan lengkap terkait mual,
2) Berat badan ideal meliputi frekuensi,
sesuai dengan durasi, dan faktor
tinggi badan presipitasi.
3) Mampu d. Evaluasi pengalaman-
mengidentifikasi pengalaman mual
kebutuhan nutrisi pasien sebelumnya
4) Tidak ada tanda – e. Identifikasi faktor-
tanda malnutrisi faktor yang
5) Menunjukkan menyebabkan mual
peningkatan fungsi pasien sebelumnya
pengecapan dari f. Kolaborasi
menelan memberikan terapi anti
6) Tidak terjadi emetik yang diberikan
penurunan berat untuk menghindari
badan yang berarti terjadinya mual
g. Ajarkan teknik-teknik
nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi
musik, distraksi,
acupressure untuk
mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring
a. BB pasien dalam batas
normal
b. Monitor adanya
penurunan berat badan
c. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
d. Monitor lingkungan
selama makan.
e. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
f. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
g. Monitor turgor kulit
h. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
 mudah patah
i. Monitor mual dan
muntah
j. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
k. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
l. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
m. Monitor kalori dan
intake nutrisi
n. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
a. Bina hubungan
terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan
respek pada pasien
b. Tentukan intake
makanan dan
kebiasaan makan
pasien
c. Sediakan informasi
tentang kebutuhan
kesehatan untuk
modifikasi diit :
penurunan berat badan,
peningkatan berat
badan, kekurangan
cairan
d. Bantu pasien untuk
mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
7. Resiko perdarahan Blood coagulation Bleeding precaution
Indikator : a. Catat Hb/ Ht sebelum
a. Hemoglobin dan sesudah
dalam rentang perdarahan.
normal b. Monitor hasil
b. Hematocrit koagulasi, termasuk PT
dalam rentang (prothombin time),
normal PTT (pertial
c. Hematemesis thromboplastin time),
dalam rentang fibrinogen, jumlah
normal trombosit.
d. Blood in stool c. Pertahankan bedrest
 dalam rentang selama perdarahan.
normal d. Gunakan sikat gigi
yang lembut untuk oral
hygiene.
e. Koordinasikan waktu
tindakan invasive
plasma darah/
trombosit, jika
diperlukan.
f. Instruksikan pasien
untuk meningkatkan
makanan kaya vitamin
K.
g. Instruksikan kepada
pasien dan atau
keluarga jika ada tanda
perdarahan, laporkan
segera ke perawat.
8. Resiko cidera a. Risk Kontrol Environment
Indikator: Management
a. Klien terbebas a. Sediakan lingkungan
dari cidera yang aman untuk
b. Klien mampu pasien
menjelaskan b. Identifikasi kebutuhan
cara atau keamanan pasien
metode untuk sesuai dengan kondisi
mencegah fisik
cidera c. Dan fungsi kognitif
c. Klien mampu pasien dan riwayat
menjelaskan penyakit dahulu
faktor resiko pasien
dari lingkungan d. Memasang side rail
d. Menggunakan tempat tidur
fasilitas e. Menyediakan tempat
kesehatan yang tidur yang aman dan
ada bersih
e. Mampu f. Membatasi
mengenali pengunjunng
perubahan status g. Memberikan
kesehatan penerangan yang
cukup
b. Kejadian jatuh h. Berikan penjelasan
Indikator: pada pasien dan
a. Klien tidak keluarga atau
terjatuh ketika pengunjung adanya
transfer perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 b. Klien tidak
terjatuh dari
tempat tidur

9. Resiko Blood glucose level Hyperglikemi

ketidakstabilan gula Indikator : management
darah a. Blood glucose a. Monitor kadar glukosa
dalam rentang darah.
normal b. Monitor tanda dan
gejala hiperglikemi
(seperti : poliuria,
polidipsi, poliphagia,
keletihan, latergi,
malaise, sakit kepala).
c. Atur cairan oral/ atur
pemasukan cairan
melalui oral.
d. Monitor status cairan
(intake dan output)
dengan tepat.
e. Bantu pasien
menafsirkan kadar
glukosa darah.

Management
Hypoglikemi
a. Monitor kadar gukosa
gula darah sesuai
dengan indikasi
b. Monitor tanda dan
gejala hipoglikemia
(misalnya; gemetar,
sempoyongan,
berkeringat, jantung
berdebar-debar,
takikardi, menggigil,
pucat, mual, sakit
kepala, kelelahan,
kelemahan, dll)
c. Berikan sumber
karbohidrat sederhana,
sesuai indikasi
d. Berikan glukosa secara
intrvena sesuai indikasi
e. Instruksikan pasien
untuk selalu
menyediakan sumber
karbohidrat sederhana.
10. Resiko infeksi a. Immune status Infection Control
Indikator : (Kontrol Infeksi)
1) Suhu tubuh a. Bersihkan lingkungan
dalam batas setelah dipakai pasien
normal lain
2) Leukosit dalam b. Batasi pengunjung
batas normal bila perlu
c. Instruksikan kepada
b. Nutrition Status pengunjung untuk
Indikator mencuci tangan saat
1) Asupan berkunjung dan
makanan setelah berkunjung
meningkat meninggalkan pasien
d. Gunakan sabun
c. Risk control antimikroba untuk
Indikator: mencuci tangan
1) Klien bebas dari e. Cuci tangan setiap
tanda dan gejala sebelum dan setelah
infeksi melakukan tindakan
2) Mendeskripsika f. Gunakan baju, sarung
n proses tangan sebagai alat
penularan pelindung
penyakit g. Pertahankan
3) Menunjukkan lingkungan aseptik
kemampuan selama pemasangan
untuk mencegah alat
timbulnya h. Berikan terapi
infeksi antibiotik bila perlu
4) Menunjukkan i. Monitor tanda dan
perilaku hidup gejala infeksi sistemik
sehat dan lokal
j. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
k. Berikan perawatan
kulit pada daerah
epidema
l. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
m. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
n. Dorong istirahat
o. Ajarkan cara
menghindari infeksi
p. Laporkan kecurigaan
infeksi
Monitor Nutrisi
 c. Monitor diet dan
asupan kalori
d. Monitor tugor kulit
e. Monitor berat badan
11 Resiko kerusakan a. Tissue integrity : Pressure Management
integritas kulit Skin and Mucous a. Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
1) Integritas kulit b. Hindari kerutan pada
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan c. Jaga kebersihan kulit
(sensasi, elastic agar tetap bersih dan
sitas, temperature, kering
hidrasi, pig d. Mobilisasi pasien
mentasi) (ubah posisi pasien
2) Tidak ada luka/ lesi setiap dua jam sekali)
pada kulit e. Monitor kulit akan
3) Perfusi jaringan danya kemerahan
baik f. Oleskan lotion atau
4) Menunjukkan minyak baby/baby oil
pemahaman dalam pada daerah yang
proses perbaikan tertekan
kulit dan mencegah g. Monitor aktivitas dan
terjadinyacedera mobilisasi pasien
berulang h. Monitor status nutrisi
5) Mampu melindungi pasien
kulit dan i. Memandikan pasien
mempertahankan dengan sabun dan air
kelembaban kulit hangat
dan perawatan
alami Perawatan Tirah Baring
a. Jelaskan alasan
diperlukannya tirah
baring.
b. Ajarkan latihan
ditempat tidur dengan
cara yang tepat.
c. Aplikasikan papan
unuk kaki di tempat
tidur.

Pengecekan kulit
a. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
tekstur, edema.
b. Monitor warna dan
suhu kulit.
 c. Monitor kulit adanya
ruam dan lecet.
d. Monitor sumber
tekanan dan gesekan
e. Monitor infeksi
terutama di daerah
edema
12 Intoleransi aktifitas a. Energy conservation Energy Management
. berhubungan Indikator : a. Tentukan keterbatasan
dengan kelelahan. 1) Menunjukkan pasien terhadap
keseimbangan aktivitas
antara aktivitas b. Tentukan penyebab
dengan istirahat lain dari kelelahan
2) Menggunakan c. Dorong pasien untuk
teknik mengungkapkan
3) Mengenali perasaan tentang
keterbatasan keterbatasannya
energi d. Observasi nutrisi
4) Menyesuaikan sebagai sumber energi
gaya hidup sesuai yang adekuat
tingkat energi e. Observasi respon
5) Mempertahankan jantung-paru terhadap
gizi yang cukup aktivitas (misalnya
6) Melaporkan takikardia, disritmia,
aktivitas yang dispnea, pucat, dan
sesuai dengan frekuensi pernafasan)
energi f. Batasi stimulus
lingkungan (misalnya
b. Activity tolerance
pencahayaan, dan
Indikator :
kegaduhan)
1) Saturasi oksigen
g. Dorong untuk lakukan
saat melakukan
periode aktivitas saat
aktivitas
pasien memiliki
membaik/dalam
banyak tenaga.
rentang normal
h. Rencanakan periode
2) nadi saat
aktivitas saat pasien
melakukan
memiliki banyak
aktivitas dalam
tenaga
rentang normal
i. Hindari aktivitas
3) tidak sesak napas
selama periode
saat melakukan
istirahat
aktivitas
j. Dorong pasien untuk
4) tekanan darah saat
melakukan aktivitas
melakukan
sesuai sumebr energi
aktivitas dalam
k. Instruksikan pasien
rentang normal
atau keluarga untuk
5) mudah melakukan
mengenal tanda dan
ADL
gejala kelelahan yang
c. Self Care : ADLs memerlukan
Indikator : pengurangan aktivitas.
1) Mampu melakukan l. Bantu pasien atau
ADL secara keluargauntuk
mandiri (seperti menentukan tujuan
makan, memakai akhir yang realistis
baju,toileting, m. Evaluasi program
mandi, berdandan, peningkatan tingkat
menjaga aktivitas
kebersihan, oral
hygiene, berjalan, Activity Therapy
berpindah tempat) a. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencakan program
terapi yang tepat

b. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
d. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivasi
seperti kursi roda
f. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
h. Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 i. Sediakan penguat
positif bagi yang aktif
beraktifitas
j. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
k. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual
13 Gangguan mobilitas a. Toleransi Aktivitas Exercise Therapy:
. fisik berhubungan 1) TTV dalam ambulation
dengan edema retang normal a. Monitoring vital sign
tungkai. 2) Kekuatan tubuh sebelum dan sesudah
bagian bawah latihan dan lihat
b. Berat Badan: Masa respon pasien saat
tubuh latihan
Indikator : b. Konsultasikan dengan
1) Berat badan terapi fisik tentang
dalam rentang rencana ambulasi
normal sesuai dengan
kebutuhan
c. Partisipasi latihan c. Kaji kemapuan pasien
1) Mempertahan dalam mobilisasi
keseimbangan d. Latih pasien dalam
cairan pemenuhan kbeutuhan
2) Ikut serta dalam ADLs secara mandiri
latihan untuk sesuai kemampuan
mempertahanka pasien
n keseimbangan e. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
f. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
g. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
(Sumber: NOC.
H. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identifikasi Pasien
1) Nama : Tn. N
2) Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 17- Mei-1978 (43 Tahun)
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Status Kawin : Menikah
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Petani
8) Alamat : Danau Teluk RT. 01 Kel. Tanjung Raden
9) Diagnosa Medis : SirosisHepatis

10) No. MR : 080662

b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. U
2) Pekerjaan : IRT
3) Alamat : Danau Teluk RT. 01 Kel. Tanjung Raden
4) Hubungan : Istri

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang :
a) Keluhan Utama : Perut membesar sejak 1 bulan yang lalu.
Perut perlahan-lahan membesar dan sekitar seminggu yang
lalu terasa keras. Pasien mengeluhkan mual muntah sejak 4
hari yang lalu. Pasien pernah muntah 5 kali sehari, sebanyak
setengah gelas belimbing dan berwarna putih. Keluhan nafas
sesak dirasakan hilang timbul selama aktifitas dan istirahat,
tanpa keluhan nyeri dada.
 b) Riwayat Kesehatan Pada Saat Dikaji :, pasien mengatakan perut
membuncit, perut terasa penuh dan membuat nafasnya terasa
sesak. Pasien mengatakan mual dan muntah

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan di rawat di RS karena penyakit jantung 6 bulan
yang lalu.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama .

d. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi
Sehat : pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan dengan
telur, lauk, dan sayur, pasien mengahbiskan makanan 1 porsi
makanan.
Sakit : Pasien makan 3x sehari, dengan Diet ML, yaitu dengan
nasi lunak+ ayam + sayur + buah+ telur rebus, Pasien menghabiskan
makanan ½ porsi.

2) Pola Eliminasi
Pasien belum BAB sejak 1 minggu yang lalu. Terakhir BAB sedikit,
sebanyak ±1 sdm, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-).
BAK lancar dengan frekuensi 3-4 kali/hari, warna kecoklatan seperti
teh pekat,

3) Pola istirahat dan tidur

Selama dirawat pasien tidur ±7-8 jam perhari. Pasien mengatakan
kadang-kadang sulit tidur karena sesak nafas.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan selama sakit aktivitas sehari-harinya dibantu oleh
keluarga dan perawat diruangan. Pasien mengatakan tidak bisa
banyak beraktivitas karena akan merasa sesak nafas.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Pasien
Kesadaran : Compos Mentis Kooperatif (E=4 M=5 V=6)
TTV : TD; 110/80 mmHg, N; 72x/i, S; 36.8 0C, RR; 22x/i
BB : 65 kg
TB : 168 cm

2) Pemeriksaan kepala dan muka

Tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi dikepala, rambut
mudah rontok.
3) Pemeriksaan mata
Konjungtiva tidak anemis, skelera tampak ikterik, reflek pupil
(+/+)
4) Pemeriksaan telinga
Telinga tampak bersih, pendengaran pasien kurang baik
5) Pemeriksaan Hidung
Hidung tampak bersih
6) Pemeriksaan mulut dan faring
Mulut pasien tampak bersih, pasien memakai gigi palsu
7) Pemeriksaan leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tyroid
8) Pemeriksaan thorak
Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan
Auskultasi : terdengar vesikuler ronkhi-, wheezing-
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : terdengar sonor

9) Pemeriksaan system kardiovaskuler

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Auskultasi : irama jantung teratur
Palpasi : ictus cordis teraba
 10) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut tampak membesar, tampak caput medusae
Auskultasi : bising usus 12 x/i

Pemeriksaan abdomen perut cembung, tegang, spider nevi (+) dan

ukuran lingkar perut 87 cm, fluid wave (+), shifting dullness(+).
Palpasi : hati teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : terdengar pekak pada batas hati, dan sfiting dulness saat
diperkusi
11) Pemeriksaan Genetalia
BAK lancar dengan frekuensi 3-4 kali/hari, warna kecoklatan seperti
teh pekat, nyeri (-).
12) Pemeriksaan Integumen
Pada pemeriksaan ekstremitas superior dan inferior didapatkan
adanya eritema palmaris dan pitting edema.
13) Pemeriksaan anggota gerak/ Ekstremitas
CRT < 2 detik, tidak ada edema pada ekstremitas, kekuatan otot
555 555
555 555

f. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi
Hasil Lab Hb 13,1 g/dL, LED 132mm/jam, Leukosit 12.210/uL, SGOT
69U/L, SGPT 47U/L, Bilirubin Total 3,4 mg/Dl, Bilirubin Direk 2,0,
Bilirubin indirek 1,4 mg/dL, HbsAg didapatkan hasil negatif.

Hemoglobin 13,1 g/dl 14-18 ǁ 12-16

Leukosit 11.600/mm3 5.000-10.000

Pemeriksaan Kimia Klinik

SGOT 69 u/l <38 ǁ <32
SGPT 47 u/l <41 ǁ <31
HbsAg Negatif Neg
G. ANALISA DATA
Data Masalah penyebab
DS : Kelebihan volume Penurunan tekanan
- Pasien mengatakan cairan osmotik koloid
perutnya membesar
DO :
- Perut pasien tampak asites
DS : Ketidalefektifan pola Penurunan
- Pasien mengatakan napas ekspansi paru
napasnya terasa sesak
- Pasien mengatakan sulit
bernapas karena perutnya
terasa penuh

DO :
- Pasien tampak sesak
- Frekuensi napas 24x/ menit
- Perut pasien tampak asites
- Klien tampak sulit bernafas
jika berbaring

DS : Resiko Infeksi Anemia,

- Pasien mengatakan badan Leukopenia
terasa lemah
DO :
- Hb=9,6 mg/dl
- Leukosit = 11.600 mm3
-
DS : Intoleransi aktivitas kelelahan
- Pasien mengatakan
badannya terasa letih
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk beraktivitas
DO :
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak sesak napas
bila beraktifitas
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
ruangan
 - TTV
TD : 110/80 mmHg,
Nadi : 72x/ menit
Nafas : 24x/ menit
Suhu : 36.8 celcius.

2. Diagnosa Keperawatan
N Diagnosa Ditemukan masalah Masalah Teratasi
O Keperawatan Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan penurunan
ekspansi paru.
2. Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan penurunan
tekanan osmotik
koloid
3. Resiko Infeksi
berhubungan dengan
Anemia, Leukopenia,
Malnutrisi
4. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
kelelahan
1.Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Ketidakefektifan pola napas e. Status Pernafasan : Ventilasi
berhubungan dengan penurunan Indikator :
ekspansi paru. 11) Respiratory rate dalam rentang normal
12) Tidak ada retraksi dinding dada
13) Tidak mengalami dispnea saat istirahat
14) Tidak ditemukan orthopnea
15) Tidak ditemukan atelektasis
f. Status Pernafasan : Kepatenan Jalan
Nafas
Indikator :
6) Respiratory rate dalam rentang normal
7) Pasien tidak cemas
8) Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC
Manajemen Jalan Nafas
i. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi; posisi semi fowler.
j. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya
bunyinapas tambahan.
k. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
l. monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
Terapi Oksigen
m. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
n. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan
humadifier
o. Monitor aliran oksigen
p. Pastikan penggantian masker atau kanul
sesuai kebutuhan
q. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
r. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor TTV
g. Monitor vital sign.

Kelebihan volume cairan
2.. berhubungan dengan penurunan
tekanan osmotik koloid
h. Keseimbangan Elektrolit dan Asam
Basa
Indikator :
9) Serum albumin, kreatinin,
hematokrit, Blood Urea Nitrogen
(BUN), dalam rentang normal.
10) pH urine, urine sodium, urine
creatinin,urine osmolarity, dalam
rentang normal.
11) tidak terjadi kelemahan otot.
12) tidak terjadi disritmia.
h. Identifikasi perubahan status vital sign.
i. Monitor frekuensi nafas dan irama
pernapasan.
Manajemen Cairan
i. Monitor indikasi dari kelebihan volume
cairan (edema, asites).
j. Nilai luas dan lokasi edema.
k. Monitor vital sign.
l. Monitor hasil labor yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik,
disfungsi hati, muntah).
Manajemen Cairan
u. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
v. Pasang urin kateter jika diperlukan
w. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
x. Monitor vital sign
y. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
z. Kaji luas dan lokasi edema
aa. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori
bb. Monitor status nutrisi

i. Keseimbangan Cairan
Indikator :
7) Tidak terjadi asites
8) Ekstremitas tidak edema
9) Tidak terjadi distensi vena jugularis
cc. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
dd. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Monitor Cairan
s. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
t. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
u. Monitor berat badan
v. Monitor TD, HR dan RR
w. Monitor perubahan irama jantung
x. Catat secara akurat intake dan output
y. Monitor tanda dan gejala edema
z. Beri cairan sesuai keperluan
aa. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
 9) Asupan kalori, vitamin, mineral t. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10) Asupan protein, lemak, u. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
11) Asupan serat, kalsium, sodium nutrisi yang dibutuhkan
12) Asupan karbohidrat, asupan zat besi
Manajemen Mual
i. Kontrol BB o. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman
Indikator : mualnya
13) Adanya peningkatan berat badan sesuai p. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-
dengan tujuan strategi untuk mengatur mualnya
14) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi q. Lakukan pengkajian lengkap terkait mual,
badan meliputi frekuensi, durasi, dan faktor
15) Mampu mengidentifikasi kebutuhan presipitasi.
nutrisi r. Evaluasi pengalaman-pengalaman mual
16) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi pasien sebelumnya
17) Menunjukkan peningkatan fungsi s. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
pengecapan dari menelan mual pasien sebelumnya
18) Tidak terjadi penurunan berat badan t. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik
yang berarti yang diberikan untuk menghindari terjadinya
mual
u. Ajarkan teknik-teknik nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi musik, distraksi,
acupressure untuk mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring
cc. BB pasien dalam batas normal
dd. Monitor adanya penurunan berat badan
ee. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 dilakukan
ff. Monitor lingkungan selama makan.
gg. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
hh. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
ii. Monitor turgor kulit
jj. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
kk. Monitor mual dan muntah
ll. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
mm. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
nn. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
oo. Monitor kalori dan intake nutrisi
pp. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
i. Bina hubungan terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan respek pada pasien
j. Tentukan intake makanan dan kebiasaan
makan pasien
k. Sediakan informasi tentang kebutuhan
kesehatan untuk modifikasi diit : penurunan
berat badan, peningkatan berat badan,
kekurangan cairan
 l. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
3. Resiko Infeksi berhubungan g. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan Anemia, Leukopenia, Indikator : gg. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
5) Suhu tubuh dalam batas normal lain
6) Leukosit dalam batas normal hh. Batasi pengunjung bila perlu
ii. Instruksikan kepada pengunjung untuk
h. Nutrition Status mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Indikator berkunjung meninggalkan pasien
3) Asupan makanan meningkat jj. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
tangan
i. Risk control kk. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah
Indikator: melakukan tindakan
9) Klien bebas dari tanda dan gejala ll. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
10) Mendeskripsikan proses penularan mm. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penyakit pemasangan alat
11) Menunjukkan kemampuan untuk nn. Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya infeksi oo. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
12) Menunjukkan perilaku hidup sehat dan lokal
pp. Monitor kerentanan terhadap infeksi
qq. Berikan perawatan kulit pada daerah
epidema
rr. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
ss. Dorong masukan nutrisi yang cukup
tt. Dorong istirahat
uu. Ajarkan cara menghindari infeksi

4. Intoleransi aktifitas berhubungan g. Energy conservation
dengan kelelahan Indikator :
13) Menunjukkan keseimbangan antara
aktivitas dengan istirahat
14) Menggunakan teknik
15) Mengenali keterbatasan energi
16) Menyesuaikan gaya hidup sesuai
tingkat energi
17) Mempertahankan gizi yang cukup
18) Melaporkan aktivitas yang sesuai
dengan energi
h. Activity tolerance
Indikator :
11) Saturasi oksigen saat melakukan
aktivitas membaik/dalam rentang
normal
12) nadi saat melakukan aktivitas dalam
rentang normal
13) tidak sesak napas saat melakukan
aktivitas
14) tekanan darah saat melakukan aktivitas
dalam rentang normal
i. Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
j. Monitor diet dan asupan kalori
k. Monitor tugor kulit
l. Monitor berat badan
Energy Management
aa. Tentukan keterbatasan pasien terhadap
aktivitas
bb. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
cc. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keterbatasannya
dd. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang
adekuat
ee. Observasi respon jantung-paru terhadap
aktivitas (misalnya takikardia, disritmia,
dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan)
ff. Batasi stimulus lingkungan (misalnya
pencahayaan, dan kegaduhan)
gg. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat
pasien memiliki banyak tenaga.
hh. Rencanakan periode aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga
ii. Hindari aktivitas selama periode istirahat
jj. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
sesuai sumebr energi
kk. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas.
 15) mudah melakukan ADL
i. Self Care : ADLs
Indikator :
2) Mampu melakukan ADL secara mandiri
(seperti makan, memakai baju,toileting,
mandi, berdandan, menjaga kebersihan,
oral hygiene, berjalan, berpindah
tempat)
ll. Bantu pasien atau keluargauntuk menentukan
tujuan akhir yang realistis
mm. Evaluasi program peningkatan tingkat
aktivitas
Activity Therapy
w. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencakan program terapi
yang tepat
x. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
y. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
z. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
aa. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivasi seperti kursi roda
bb. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
cc. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
dd. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
ee. Sediakan penguat positif bagi yang aktif
 beraktifitas
ff. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
gg. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
4. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas S:
pola napas Ventilasi i. Mengatur posisi pasien semi - Pasien mengatakan nafas sesak
berhubungan Indikator : fowler sudah tidak ada lagi
dengan penurunan 1) Respiratory rate j. Mengauskultasi bunyi napas, - Pasien mengatakan perutnya
ekspansi paru. dalam rentang catat jika adanya bunyi napas membesar telah berkurang karena
normal tambahan. cairan sudah disedot
2) Tidak ada O:
retraksi dinding Monitor TTV - Tampak asites pada perut pasien
dada a. Memonitor vital sign. - Intake dan output inbalance: +1324
3) Tidak mengalami b. Mengidentifikasi perubahan cc
dispnea saat status vital sign. - TTV
istirahat c. Memonitor frekuensi nafas TD : 110/70 mmHg N: 82x/ menit
4) Tidak ditemukan S : 37 celcius P : 24x/ menit
orthopnea Manajemen Cairan - Tidak ada suara nafas tambahan
5) Tidak ditemukan i. Memonitor indikasi dari - Tidak tampak penggunaan otot
atelektasis kelebihan volume cairan (asites) bantu pernapasan
b. Status Pernafasan dengan mengukur lingkar perut - Intake : minum : 500 cc + obat
: Kepatenan Jalan j. Memonitor vital sign. injeksi 13 cc + 270 cc = 783
Nafas - Output : pasien dilakukan
Indikator : Monitor Cairan ditindakan sedot cairan asites 3
1) Respiratory Memberikan terapi diuretik lasix 1x1 liter + 500 cc dari kateter + 18,7 cc
 rate dalam amp IV jam 10.00 WIB dan =3518 cc
rentang Sprinolacton 2x100 P.O - Lingkar Perut sebelum disedot 82
normal cm
2) Pasien tidak - Lingkar Perut setelah 78,5 cm
cemas
3) Menunjukkan A:
jalan nafas - Masalah Status pernafasan :
yang paten Ventilasi teratasi ditandai dengan
Respiratory Rate dalam rentang
normal.
- Masalah Status pernapasan:
kepatenan jalan nafas teatasi
ditandai dengan menujukkan jalan
nafas yang paten
P:
- Intervensi selesai

Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:

cairan berhubungan Elektrolit dan Asam g. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
dengan penurunan Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
tekanan osmotik Indikator : h. Memonitor vital sign penuh
koloid 1) Serum albumin, i. Mengkaji luas dan lokasi asites O :
kreatinin, dengan cara mengukur lingkar - Tampak asites
hematokrit, perut - Intake dan output masih imbalance:
Blood Urea j. Memonitor masukan makanan +1324 cc
Nitrogen (BUN), - Intake : minum : 500 cc + obat
dalam rentang injeksi 13 cc + IVFD Aminofusion
normal. 270 cc = 783
 2) pH urine, urine k. Berkolaborasi pemberian diuretik - Output : pasien dilakukan
sodium, urine sesuai interuksi (lasix 1x1 amp ditindakan sedot cairan asites 3
creatinin,urine jam 10.00 WIB dan sprinolacton liter + 500 cc dari kateter + 18,7 cc
osmolarity, 2x100 P.O) =3518 cc
dalam rentang l. Bekolaborasi dokter jika tanda - Lingkar Perut sebelum disedot 82
normal. cairan berlebih muncul cm
3) tidak terjadi memburuk, karena pasien sudah - Lingkar Perut setelah 78,5 cm
kelemahan otot. sesak, dokter menyarankan untuk - TTV
4) tidak terjadi dilakukan tindakan sedot cairan TD: 110/ 70 mmHg N: 82x/ menit
disritmia. S : 37 celcius P : 24x/ menit
Monitor Cairan A:
b. Keseimbangan a. Menentukan kemungkinan faktor - Masalah Keseimbangan cairan
Cairan resiko dari ketidakseimbangan belum teratasi ditandai dengan
Indikator : cairan intake dan output cairan belum
1) Tidak terjadi b. Memonitor TD, HR dan RR seimbang dan adanya asites.
asites c. Mencatat secara akurat intake dan P:
2) Ekstremitas tidak output - Intervensi Monitor Cairan
edema dilanjutkan dengan cara sebagai
3) Tidak terjadi berikut:
distensi vena d. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
jugularis e. Catat secara akurat intake dan
output
f. Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
c. Monitor luas dan lokasi asites
 dengan mengukur lingkar perut
d. Monitor masukan makanan dan
cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
nutrisi kurang dari Indikator : a. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Pasien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi untuk menentukan jumlah kalori makan perut terasa penuh, pasien
berhubungan dalam rentang dan nutrisi yang dibutuhkan bisa menghabiskan makanan
dengan intake yang normal pasien setelah cairan asites disedot
tidak adekuat. 2) Intake makanan b. Menganjurkan pasien untuk
dalam rentang meningkatkan Fe O:
normal c. Menganjurkan pasien untuk - Diit pasien tampak tidak
3) Intake minuman meningkatkan protein dan dihabiskan
dalam rentang vitamin C - Pasien mendapat diit ML sayur,
normal d. Menganjurkan diit tinggi serat buah, lauk dan nasi.
4) Rasio BB/TB v. Mengkaji kemampuan pasien - Pasien tampak menghabiskan 500
dalam rentang untuk mendapatkan nutrisi yang cc air meineral
normal dibutuhkan - IMT : 13,33 malnutrisi berat
- Konjungtiva anemis
b. Status Nutrisi : Nutrition monitoring - Balance cairan : +1324 cc
Asupan Makanan a. Memonitor lingkungan selama
dan Cairan makan. A:
Indikator : b. Menjadwalkan pengobatan dan - Masalah nafsu makan belum
1) Asupan kalori, tindakan tidak selama jam makan teratasi ditandai dengan pasien
vitamin, mineral c. Memonitor kulit kering dan masih mengatakan tidak nafsu
2) Asupan protein, perubahan pigmentasi makan
lemak, d. Memonitor turgor kulit - Masalah nutritional status belum
3) Asupan serat, e. Memonitor kekeringan, rambut teratasi ditandai dengan diit pasien
kalsium, sodium kusam, dan mudah patah masih tampak tersisa
 4) Asupan f. Memonitor mual dan muntah - Masalah BB belum tertasi ditandai
karbohidrat, g. Memonitor pertumbuhan dan dengan IMT Malnutrisi berat
asupan perkembangan - Intervensi Nutrition Management
c. Kontrol BB h. Memonitor pucat, kemerahan, dilanjutkan dengan cara sebagai
Indikator : dan kekeringan jaringan berikut:
1) Adanya konjungtiva. b. Menganjurkan diit tinggi
peningkatan berat i. Memonitor kalori dan intake protein, vitamin c dan serat
badan sesuai nutrisi - nutrition monitoring dilanjutkan
dengan tujuan j. Mencatat adanya edema d. Monitor lingkungan selama
2) Berat badan ideal makan
sesuai dengan e. Monitor kekeringan, rambut
tinggi badan rontok
3) Mampu f. Monitor pcat dengan mencek
mengidentifikasi konjungtiva
kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
5) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:
berhubungan Indikator : p. Membersihkan lingkungan - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh setelah dipakai pasien lain berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, dalam batas q. Membatasi pengunjung bila perlu demam
Malnutrisi normal r. Menginstruksikan kepada O:
2) Leukosit dalam pengunjung untuk mencuci - Suhu: 37 0C
batas normal tangan saat berkunjung dan - Leukosit 16.060 /mm3
b. Nutrition Status setelah berkunjung meninggalkan - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
Indikator pasien lokal
1) Asupan makanan s. Mencuci tangan setiap sebelum - Tugor kulit kembali lambat
meningkat dan setelah melakukan tindakan - Pasien menghabiskan ½ porsi diit
c. Risk control t. Menggunakan baju, sarung A:
Indikator: tangan sebagai alat pelindung - Masalah immune Status belom
1) Klien bebas dari u. Mempertahankan lingkungan teratasi ditandai dengan adanya
tanda dan gejala aseptik selama pemasangan alat leukopenia
infeksi v. Memberikan terapi antibiotik
2) Mendeskripsikan (Ceftriaxone 2x1 gr IV jam P:
proses penularan 10.00 WIB dan Jam 22.00 WIB) Intervensi Infection Control dilanjutkan
penyakit w. Memonitor tanda dan gejala
3) Menunjukkan infeksi sistemik dan lokal
kemampuan x. Memonitor kerentanan terhadap
untuk mencegah infeksi
timbulnya infeksi y. Menginspeksi kulit dan membran
4) Menunjukkan mukosa terhadap kemerahan,
perilaku hidup panas, drainase
sehat z. Mendorong masukan nutrisi yang
cukup
aa. Mendorong istirahat
 bb. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit

Intoleransi aktifitas a.Energy conservation Energy Management S:

berhubungan Indikator : p. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
dengan kelelahan 1) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
keseimbangan q. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan
dengan istirahat r. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan O:
teknik tentang keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali s. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi t. Mengobservasi respon jantung- diruangan
4) Menyesuaikan paru terhadap aktivitas - Pasien tidak mampu untuk duduk
gaya hidup (misalnya takikardia, disritmia, sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat dispnea, pucat, dan frekuensi A:
energi pernafasan) - Masalah activity tolerance belum
5) Mempertahankan u. Membatasi stimulus lingkungan teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup (misalnya pencahayaan, dan masih mengatakan badannya terasa
6) Melaporkan kegaduhan) lelah
aktivitas yang v. Mendorong pasien untuk P:
sesuai dengan melakukan aktivitas sesuai - Intervensi Activity tolerance
energi sumber energi dilanjutkan
 w. Menginstruksikan pasien atau
b. Activity tolerance keluarga untuk mengenal tanda
Indikator : dan gejala kelelahan yang
1) Saturasi oksigen memerlukan pengurangan
saat melakukan aktivitas.
aktivitas x. Membantu pasien atau keluarga
membaik/dalam untuk menentukan tujuan akhir
rentang normal yang realistis
2) nadi saat y. Mengevaluasi program
melakukan peningkatan tingkat aktivitas
aktivitas dalam
rentang normal
3) tidak sesak napas
saat melakukan Activity Therapy
aktivitas a. Membantu klien untuk
4) tekanan darah mengidentifikasi aktivitas yang
saat melakukan mampu dilakukan
aktivitas dalam b. Membantu untuk
rentang normal mengidentifikasi dan
5) mudah mendapatkan sumber yang
melakukan ADL diperlukan untuk aktivitas yang
c. Self Care : ADLs diinginkan
Indikator : c. Membantu untuk
1) Mampu mengidentifikasi aktivitas yang
melakukan ADL disukai
secara mandiri d. Membantu pasien atau keluarga
(seperti makan, untuk mengidentifikasi
memakai kekurangan dalam beraktivitas
baju,toileting, e. Menyediakan penguat positif bagi
mandi, berdandan, yang aktif beraktifitas
menjaga f. Membantu pasien untuk
kebersihan, oral mengembangkan motivasi diri
hygiene, berjalan, dan penguatan
berpindah tempat)
 DAFTAR PUSTAKA

Agustin, Destina. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan

Masyarakat Perkotaan pada pasien dengan Sirosis Hepatis di Ruang Pu 6
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta Pusat. Fakultas
Ilmu Keperawatan. Universitas ndonesia, diakses dalam: http//:lib.ui.ac.id,
Pada tanggal 18 Agustus 2021
Baradero, Mary. 2008. Klien dengan Gangguan Hati. Jakarta: EGC
Black Joyce M & Jane Hokanson Hawks. 2009. Keperawatan Medikal
Bedah Managemen Klinis untuk Hasil yang diharapkan. Jakarta: Salemba
Medika
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Ed.12. Jakarta: EGC.
Bulecheck, Gloria, et.al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Ed. 6.
Missouri: Elseiver Mosby.
Burmalis, Vina. 2016. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Sirosis
Hepatis di RSUP.Dr. M. Djamil Padang. Pustaka Poltekkes Kemenkes
Padang
Digiulio, Mary & Donna Jackson. 2014. Keperawatan Medikal Bedah.
Yogyakarta: Rapha Publishing.
Diyono & Sri Mulyanti. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan.
Jakarta: Kencana
Fitriani, Kattria. 2013. Gambaran Pemberian Informasi Kesehatan tentang
Managemen Sirosis Hepatis pada Pasien di Rumah Sakit Umum Kota
Banda Aceh. Fakultas Keperawatan. Universitas Syiah Kuala, diakses
dalam: http://etd.unsyiah.ac.id/index.php?p=show_detail&id=2102 , pada
tanggal 18 Agustus 2021
Ika. 2015. Sirosis Hati Masih Menjadi Persoalan Kesehatan dunia, diakses dalam:
https://ugm.ac.id/id/berita/10339-
sirosis.hati.masih.menjadi.persoalan.kesehatan.dunia, pada tanggal 18
Agustus 2021
Lovena, Angela. 2015. Karakteristik Pasien dengan Sirosis Hepatis di RSUP. DR.
M. Djamil Padang.Diploma Thesis. UPT, Perpus Universitas Andalas,
diakses dalam:
http://scholar.unand.ac.id/view/creators/ANGELA=3ALOVENA=3A=3A.ht
ml, pada tanggal 18 Agustus 2021
Moorhead, Sue., dkk. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore :
Elsevier Global Rights.
NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan: Defenisi Dan Klasifikasi 2015-2017,
ahli bahasa: Budi Anna Keliat, dkk, Jakarta:EGC
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Penyakit Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika
Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC - NOC. Yogyakarta :
Mediaction Jogja.
Nursalam. 2015. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis
Ed. 3. Jakarta : Salemba Medika
Perhimpunan Penelitian Hati Indonesia. 2013
Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 2014
Rahayu, Hesti. 2013. Analisis Praktik Profesi Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Perkotaan pada Pasien dengan Sirosis Hepatis di Ruang
Perawatan Umum Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Jakarta Pusat. Fakultas Ilmu Keperawatan. Universitas ndonesia diakses
dalam: http//:lib.ui.ac.id, pada tanggal 8 januari 2017
Riris, Elida. 2014. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Sirosis Hepatis
dalam Konteks Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan di RSUPN.
DR. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Fakultas Ilmu Keperawatan. Universitas
ndonesia, diakses dalam: http//:lib.ui.ac.id, pada tanggal 8 januari 2017
Riset Kesehatan Dasar. (2013). Jakarta: Kemenkes RI
RS TK.III Dr. Reksodiwiryo, 2016. Laporan Rekam Medik Sirosis Hepatis
Padang: Bagian Rekam Medik
Saputra, Lyndon. 2014. Buku Saku Keperawatan, Klien dengan Gangguan Fungsi
Gastrointestinal, Medikal Bedah.Tanggerang: Binarupa Aksara Publiser

Sitompul, Esahayati.2012. Karakteristik Penderita Sirosis Hati Yang Rawat

Inap di Rumah Sakit Santa Elisabet Medan. Fakultas Kesehatan
Masyarakat. Universitas Suatera Utara,
diakses dalam:
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=438166&val=4108&titl
e=KARAKTERISTIK%20PENDERITA%20SIROSIS%20HATI%20YAN
G%20DIRAWAT%20INAP%20DI%20RUMAH%20SAKIT%20SANTA%
20ELISABET%20MEDAN%20%20TAHUN%202012-2014, pada tanggal
8 januari 2017
Stiphany, dkk. 2010-2011. Karakteristik Penderita Sirosis Hati Yang Rawat Inap
di RSUD. DR. Pirngadi Medan. Fakultas Kesehatan Masyarakat.
Universitas Suatera Utara, diakses dalam:
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:DWyUSFh9JogJ:d
 ownload.portalgaruda.org/article.php%3Farticle%3D51529%26val
%3D410 8+&cd=1&hl=en&ct=clnk&client=firefox-b, pada
tanggal 8 januari 2017
Sibuea, Na. 2014. Karakteristik Penderita Sirosis Hati di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Universitas Sumatera
Utara, diakses dalam:
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/40666, pada tanggal
8 januari 2017
Sugiyono, dkk. (2012). Memahami Penelitian Kulitatif. Bandung :
Alfabeta. Sujarweni. W. 2014. Metodologi Penelitian Keperawatan.
Yogyakarta: Gava
Media.
WHO. 2015. The World Health Report 2009, diakses dalam:
hhtp://www.who.int/.whr/2015/en/index.html, pada tanggal 11
April 2017