Lampiran 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp ( 0741 ) 65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal / Jam masuk RS : 10 Juni 2019/08.30 WIB

Ruang : Klinik Mandiri
No. Register : 19072
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2019/ 19.30 WIB
IDENTITAS KLIEN
Nama : Dewi Candrawati Suami / Isteri / Ortu : Suami
Umur : 45 tahun Nama : Ahmad S
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Alamat : Merlung
Suku / Bangsa : Jawa/indonesia Penanggung Jawab : Suami
Bahasa : Indonesia Nama : Ahmad S
Pendidikan : S1 Alamat : Merlung
Pekerjaan : Guru
Status : kawin
Alamat : Base Camp. 3 RT.08 Kel, Merlung
KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Nyeri pada kepala, nyeri seperti di tusuk-tusuk, dibagian kepala, skala nyeri 5
(nyeri sedang), nyeri terus menerus, nyeri timbul sejak 3 hari yang lalu, nyeri
hilang setelah diberikan obat pereda nyeri.

Upaya yang telah dilakukan : mengikuti terapi yang diberikan dari Puskesmas

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien sudah menderita Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu .

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien tidak mempunyai riwayat keluarga dengan penyakit keturunan (Diabetes
melitus, Hipertensi) dan tidak mempunyai riwayat penyakit yang menular
(Tuberkulosis paru)
 Lampiran 1

Genogram 3 generasi

Ket:

Laki-laki meninggal Klien

Perempuan Meninggal ------ Tinggal serumah

Laki-laki

Perempuan

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Kalau sakit lebih sering makan obat yang dijual bebas/warung.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a). Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya ada, tidak ada mual dan
muntah , frekuensi makan 3x / hari dengan satu porsi penuh, menyukai semua
jenis makanan yang biasa dikonsumsi adalah makanan segar dan di awetkan,
tidak mengikuti diet tertentu, klien mengatakan minum  6 gelas
sehari(1200 cc/hari) dengan jenis minuman seperti air putih dan air teh
manis, sumber air yang di minum adalah air isi ulang, klien mengatakan tidak
ada keluhan makan dan minum.
b). Keadaan saat sakit
Tidak ada keluhan makan.
3. Pola eliminasi
a). Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan sebelum sakit buang air besar nya teratur 1x/hari dengan
warna kuning tua, bau khas dan konsistensi lembek, serta tidak ada keluhan
saat buang air besar, klien mengatakan buang air kecilnya 4 s/d 6 kali sehari
dengan warna kuning muda, bau khas dan tidak ada keluhan saat buang air
kecil.
b). Keadaan saat sakit
Tidak ada keluhan.
 Lampiran 1

4. Pola aktivitas
a). Keadaan sebelum sakit
Mobilitas rutin klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga yang bekerja
sebagai guru, klien bisa melakukan mandi, toileting, makan/minum secara
mandiri.
b). Keadaan saat sakit
Klien beraktivitas seperti biasa jika sedang tidak nyeri kepala, jika nyeri
kepala menyerang klien hanya berbaring di tempat tidur.
5. Pola istirahat tidur
a). Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang, tidur malam  6 s/d 8 jam
dan kebiasaan sebelum tidur menonton TV.
b). Keadaan saat sakit
Klien mengatakan selama sakit tidur siang selama ± 1 jam.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
klien dapat mengikuti instruksi dari dokter maupun perawat dengan baik dan
benar.
7. Pola konsep diri
Klien dapat menerima penyakit nya saat ini dan mau menurut semua anjuran
dokter dan perawat dan klien mengatakan ingin cepat sembuh.
8. Pola hubungan peran
Hubungan klien dengan keluarga baik, dan dengan masyarakat sekitar rumah
juga baik.
9. Pola fungsi seksual – seksualitas
Tidak di kaji
10. Pola mekanisme koping
Usaha yang dilakukan klien dalam menghadapi penyakitnya yaitu dengan
mengobrol dengan keluarga untuk mengurangi rasa nyeri.
11. Pola nilai dan kepercayaan
klien beragama islam, klien mengatakan agama sangat penting baginya dalam
berbagai hal, klien tetap melaksanakann sholat 5 waktu selama sakit dan klien
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Penampilan / KU : Baik
Kesadaran : composmentis GCS : 15 (E:4M:6V:5)
BB sebelum sakit : 58 kg TB : 155 cm
BB saat ini : 58 kg
BB Ideal : 45 kg
Perkembangan BB : 87%
Status gizi : normal, 87% dari BBI
Status hidrasi :-
Tanda – Tanda Vital :
TD : 160/110 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 22x/menit
 Lampiran 1

2. Kepala
a. Kepala
Rambut tampak uban, tebal, kebersihan terjaga, raut wajah lesuh, bersih,
pendengaran masih tajam, wajah lemas, tidak ada kesulitan untuk menelan.
b. Mata / Penglihatan
Mata tampak cekung, alis simetris kiri dan kanan, warna bulu mata hitam
dengan kondisi/distribusi merata, posisi simetris kiri dan kanan, tidak ada
peradangan pada mata, tidak ada keluhan penglihatan pada mata dan
penggunaan alat bantu penglihatan.
c. Telinga/Pendengaran
Struktur luar sawo matang, lesi tidak ada, cerumen ada dalam batas normal,
membran timfani baik, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri dan alat
bantu pendengaran.
d. Mulut/Pengecap
Bibir bewarna merah kecoklatan, simetris dan lembab, mukosa mulut
berwarna merah muda, lembab dan tidak ada lesi, gigi lengkap bagian depan
dan terdapat karies gigi, tidak ada gigi palsu, gusi terlihat baik, lidah bersih,
reflek menelan positif.
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tyroid dan kelenjar
submandibularis, tidak ada kaku kuduk dan tidak ada kesulitan menelan.
4. Thorak ( Dada )
Dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, hasil auskultasi
terdengar bunyi jantung s1 dan s2, vesikuler pada bagian kedua paru, whezing
negative.
5. Abdomen
Tidak ada penonjolan, bising usus + normal 5 x/ mnt, tidak ada benjolan, tidak
ada gembung dan ascites.
6. Tulang belakang
Tidak ada patah tulang dan tidak ada kelainan pada tulang belakang.
7. Ekstremitas
Tidak terdapat edema pada kaki, kekuatan otot 5, gerakan normal penuh,
menentang gravitasi dengan penahanan penuh.
8. Genitalia dan anus
Tidak dikaji
9. Pemeriksaan neurologis
Pasien dapat membuka mata dengan spontan, menjawab dengan baik apa yang
orang lain tanya serta menuruti perintah. GCS 15 .E:4 M:5 V:6, pasien
mempunyai kesadaran penuh.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
 Gol.darah : A
 Hb : 13 Gr%
 GDS : 105 mg/dl
 Choles : 138 mg/ dl
2. Radiologi

3. Lain – lain
 Lampiran 1

TERAPI
1. Oral
 Amlodipin 1 x 1

2. Parenteral

3. Lain – lain

Jambi, 10 Juni 2019

Mahasiswa

AHMAD SAIHU
NIM: PO.71.20.0.18.0215
 Lampiran 1

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data subjektif : Peningkatan Nyeri akut

 Klien mengatakan nyeri tekanan vaskular
di bagian kepala serebral
 Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk,
 Nyeri timbul sejak 3 hari
yang lalu
 Nyeri dirasakan secara
terus menerus
 Klien mengatakan nyeri
hilang jika diberikan
obat pereda nyeri

Data objektif :
 Skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
 TD : 160/110 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,50 C
 RR : 22x/menit
 Lampiran 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

N
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
O
1 10-06-2019 Nyeri akut berhubungan peningkatan tekanan serebral Ahmad S
ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada daerah
kepala kepala, klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri dirasakan secara terus menerus, nyeri timbul
sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan nyeri hilang
jika minum obat pereda nyeri, klien tampak meringis,
Skala nyeri 5 (nyeri sedang), TD : 160/110 mmhg, nadi :
88x/menit, suhu 36,5˚ C, pernafasan
 Lampiran 1

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA
NO NOC NIC PARAF
JAM KEPERAWATAN
1 10/6/19 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri Ahmad S
20.00 berhubungan tindakan keperawatan  Lokasi
Wib
peningkatan tekanan selama 2x 24 jam  Karakteristik
serebral  Pain level  Durasi
 Pain control  Frekuensi
 Comfort level  Skala nyeri
Dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
 Mampu mengontrol dari ketidaknyamanan
nyeri 3. Obeservasi tanda-tanda
 Mampu menggunakan vital, Tekanan Darah dan
tehnik nonfarmakologi Nadi
4. Lakukan penanganan nyeri
dengan terapy non
farmakologi pijat refleksi
kepala
5. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat
penurun tekana darah
 Lampiran 1

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf
No Dx Tanggal/jam Tindakan keperawatan
DX 1 10-06-2019 1. Mengkaji nyeri Ahmad s
20:00 WIB  Lokasi : bagian kepala
 Durasi (terus menerus)
 Frekuensi (hilang timbul)
 Skala nyeri (5) nyeri sedang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. TD 160/110 mmHg, Nadi 84 x/menit
4. Melakukan penanganan nyeri dengan terapy non
farmakologi pijat refleksi (pijat kepala)
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri

DX 1 11-06-2019 1. Mengkaji nyeri Ahmad S

19:30 WIB  Lokasi : bagian kepala
 Durasi (terus menerus)
 Frekuensi (hilang timbul)
 Skala nyeri (3)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. TD 150/100 mmHg, Nadi 84 x/menit
4. Melakukan penanganan nyeri dengan non
farmakologi pijat ferleksi (pijat kepala)
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri

DX 1 12-06-2019 1. Mengkaji nyeri Ahmad S

19:30 WIB  Lokasi : bagian kepala
 Durasi (terus menerus)
 Frekuensi (hilang timbul)
 Skala nyeri (2)
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. TD 140/90 mmHg
4. Melakukan penanganan nyeri dengan terapy non
farmakologi pijat refleksi (pijat kepala)
5. Menganjurkan pada Ibu D jika timbul nyeri
kepala jangan langsung meminum obat, lakukan
pijat refleksi untuk mengatasi nyeri dengan
meminta bantuan suami atau anak.
 Lampiran 1

EVALUASI MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT

MASALAH
TANGGAL/JA
KEPERAWATA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
M
N
Nyeri akut 10-06-2018 S: Ahmad S
21.00 Wib Ibu D mengatakan nyeri kepala berkurang
O:
Skala nyeri 4 (nyeri sedang), TD : 160/110 mmHg,
Nadi : 88x/menit, Suhu : 36,5˚ C
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan

 Melakukan pijat refleksi di kepala untuk

menurunkan rasa nyeri dikepala klien

Nyeri akut 11-06-2019 S: Ahmad S

21.00 Wib Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dipijat
O:
Ibu D tampak tenang, Skala nyeri 3 (nyeri ringan),
TD : 140/90 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,50
C
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan

 Menganjurkan melakukan pijat refleksi secara

mandiri jika terasa nyeri
 Mengajarkan keluarga untuk melakukan pijat
refleksi untuk menurunkan nyeri

Nyeri akut 12-06-2019 S: Ahmad S

21.00 Wib Ibu D mengatakan nyeri di bagian kepala sudah
mulai berkurang setelah dipijat
O:
Ibu D tampak tenang, Skala nyeri 1 (nyeri ringan),
TD : 130/90 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,50
C
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan

 Menganjurkan melakukan pijat refleksi secara

 Lampiran 1

mandiri jika terasa nyeri

 Menganjurkan melakukan pijat refleksi
sebelum menggunakan obat pereda nyeri