Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 09 Mei 2019 Jam 11.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
A. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Keterangan
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

B. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 09 Mei 2019 Jam 11.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 09 Mei 2019 Jam 12.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
A. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

B. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 09 Mei 2019 Jam 12.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 09 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
C. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

D. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 09 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 09 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
C. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

D. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 09 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 10 Mei 2019 Jam 08.30 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
A. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

B. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 10 Mei 2019 Jam 08.30 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 10 Mei 2019 Jam 10.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
A. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

B. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 10 Mei 2019 Jam 10.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 10 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
C. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

D. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 10 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 10 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 3 ( nyeri sedang ) Meningkat menjadi -
A. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 3 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

B. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 10 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 11 Mei 2019 Jam 08.30 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 4 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
E. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

F. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 11 Mei 2019 Jam 08.30 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 11 Mei 2019 Jam 10.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 4 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
C. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

D. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 11 Mei 2019 Jam 10.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 1. Bapak Y (23 tahun) 11 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 5 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
G. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

H. Tanda vital
Bapak Y (23 tahun) 11 Mei 2019 Jam 13.00 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016
 Lampiran 3 Pre

LEMBAR OBSERVASI TINGKAT NYERI

Pasien 2. Bapak A (40 tahun) 11 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Keparahan rasa nyeri yang di amati
Peringkat hasil. Mempertahankan di 5 ( nyeri ringan ) Meningkat menjadi -
E. Pengamatan secara verbal
Parah Besar Sedang Ringan Tidak ada
Indikator yang diamati 1 2 3 4 5 Keterangan
Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5
Episode nyeri panjang 1 2 3 4 5
Mengelus yang sakit 1 2 3 4 5
Erangan dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Emosi 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Meneteskan air mata 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Fokus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Nafsu makan hilang 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
 Lampiran 3 Pre

F. Tanda vital
Bapak A (40 tahun) 11 Mei 2019 Jam 14.30 WIB

Penyimpangan parah Penyimpangan Penyimpangan Penyimpangan Normal

dari rentang normal besar dari rentang sedang dari rentang ringan dari
normal normal rentang normal
Indikator yang diamati

Pernafasan 1 2 3 4 5
Denyut jantung apikal 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Keringat 1 2 3 4 5
Sumber : Moorhead dkk 2016