FORMULIR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU YANG SAKIT

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang No. Register PD/1220/V/2019

Nama Perawat yang mengkaji Budiyansyah Tanggal
Rabu/ 9 Mei 2019
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Pengkajian
Nama Individu yang sakit : Bapak Yanto (23 tahun) Diagnosis Medik : Gastritis Akut
Sumber Dana Kesehatan : Bpjs Kesehatan Rujukan Dokter/Rumah Sakit: -
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan: Tidak ada masalah Perkemihan :Tidak ada masalah Pernapasan: Tidak ada masalah
Kesadaran Edema Bunyi jantung Pola BAK 5-6 x/hr, vol ml/hr Sianosis
GCS : 15 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret/Slym
TD : 110/70 mm/Hg Tanda perdarahan : Tidak ada Oligouria Disuria Irama ireguler
P : 20 x/menit purpura/hematom/ InkontinesiaRetensi Wheezing
S : 36,5 ℃ petekie/hematemesis/ Nyeri saat BAK: tidak ada Ronki
N : 98 x/menit melena/epistaksis Kemampuan BAK : Mandiri/Bantu Obat bantu napas
Takikardia Tanda Anemia: pucat/ sebagian tergantung* Alat bantu napas
Bradikardia konjungtiva pucat/Lidah pucat/ Alat bantu: Dispnea
Tubuh teraba hangat Bibir pucat Tidak/ya* Gunakan Sesak
Menggigil Akral pucat Obat :Tidak/ya* Stridor
Tanda Dehidrasi: : Tidak ada Kemampuan BAB : Mandiri/Bantu Krepirasi
mata cekung/turgor kulit sebagian tergantung*
berkurang/bibir kering Alat bantu: Tidak/ya*
pusing kesemutan
Berkeringat Rasa haus
Pengisian kapiler >2 detik
Pencernaan Muskulokeletal: Tidak ada masalah Neurosensori : Tidak ada masalah
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi penglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada
Sulit menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu Disorientasi Parese
Disphagia Droop foot: lokasi Visus Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor:jenis Fungsi pendengaran: Amnesia Paralisi
Kerusakan gigi/gusi/lidah Malaise/fatique Kurang jelas Reflek patologis
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang: sifat lama
Distensi Abdomen: nyeri tekan abdomen Kekuatan otot Alat bantu frekuensi Fungsi penciuman:
Bising Usus Postur tidak normal Tinnitus Mampu
Konstipasi RPS Atas: bebas/ terbatas/ Fungsi perasa : terganggu
Diare x/menit kelemahan/ kelumpuhan (kanan/kiri)* Mampu
Hemoroid, grade RPS bawah: bebas/ terbatas/ terganggu
Teraba masa abdomen kelemahan/ kelumpuhan (kanan/kiri)* Kulit
Stomatitis Warna Berdiri: Mandiri/ bantu sebagian/ Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus
Riwayat obat pencahar tergantung* Bulae/lepuh
Maag Alat bantu: Luka bakar kulit Derajat Perubahan warna
Konsistensi Tidak/ya* Dekubitus: grade Lokasi
Diet khusus: Tidak/ya* Nyeri : Tidak/ya*
Kebiasaan makan-minum: Tidur dan istirahat
makan pedas/ minum alkohol Susah tidur
Mandiri/Bantu sebagian/Tergantung* Waktu tidur malam pukul 21.00 wib - 04.00 wib
Alergi makanan/minuman: Bantuan obat : tidak ada
Tidak/ya*
Alat bantu:
Tidak/ya*
Mental : Tidak ada masalah Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan diri sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan keluarga Gigi mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu sebagian/
Marah Baik/terlambat* Mata kotor kulit kotor tergantung*
Takut Putus asa Berkomunikasi Parineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri/Bantu
Depresi Lancar/terlambat* Hidung kotor kuku kotor sebagian/ tergantung*
Rendah diri Menarik diri Kegiatan sosial sehari-hari: Telinga kotor Menyisir rambut: Mandiri/Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma
Tidak mau melihat bagian tubuh yang
rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu :
Bapak Yanto mengeluh nyeri di ulu hati
Bapak Yanto mengatakan bahwa tidak sahur dan memaksa untuk puasa, Bapak Yanto juga suka memakan makanan yang pedas dan minuman alkohol dan merokok
Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa Bapak Yanto mengeluh nyeri perut pada bagian ulu hati ( epigastrium ), nyeri datang tiba-tiba
skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang ), tampak lemas dan meringis kesakitan, terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrum

IFVD RL ditambah Ranitidin 1 ampul drip 20 tetes/menit (macro), injeksi ketorolac 1 ampul/ 24 jam pukul 17.20 WIB, injeksi ondestron 1 ampul/8 jam pukul 17.20 WIB dan
01.20 WIB, Sucralfat syrup 3 x 2 sendok teh pukul 21.00 WIB ,05.00 WIB dan pukul 13.00 WIB.
Diagnosa Keperawatan Individu:
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
Ditandai dengan :
- Bapak Yanto mengatakan nyeri perut dibagian ulu hati , nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Bapak Yanto tampak meringis dan lemas
- Terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium
- Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang )

MENGETAHUI:
Nama Koordinator Puskesmas : Dadang Fadhillah, Am. Kep Tanggal : 9 Mei 2019
Tanda tangan :

Sumber: Rismaini Made dkk, 2017

 FORMULIR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU YANG SAKIT

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang No. Register PD/1201/V/2019

Nama Perawat yang mengkaji Budiyansyah Tanggal
Rabu/ 9 Mei 2019
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Pengkajian
Nama Individu yang sakit : Bapak Abdul Kahar (40 tahun) Diagnosis Medik : Gastritis Akut
Sumber Dana Kesehatan : Bpjs Kesehatan Rujukan Dokter/Rumah Sakit: -
Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan : Tidak ada masalah Perkemihan : Tidak ada masalah Pernapasan : Tidak ada masalah
Kesadaran Edema Bunyi jantung Pola BAK 5-6 x/hr, vol ml/hr Sianosis
GCS : 15 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret/Slym
TD : 120/80 mm/Hg Tanda perdarahan : Tidak ada Oligouria Disuria Irama ireguler
P : 18 x/menit purpura/hematom/ InkontinesiaRetensi Wheezing
S : 36,2 ℃ petekie/hematemesis/ Nyeri saat BAK: tidak ada Ronki
N : 88 x/menit melena/epistaksis Kemampuan BAK : Mandiri/Bantu Obat bantu napas
Takikardia Tanda Anemia: pucat/ sebagian tergantung* Alat bantu napas
Bradikardia konjungtiva pucat/Lidah pucat/ Alat bantu: Dispnea
Tubuh teraba hangat Bibir pucat Tidak/ya* Gunakan Sesak
Menggigil Akral pucat Obat :Tidak/ya* Stridor
Tanda Dehidrasi: : Tidak ada Kemampuan BAB : Mandiri/Bantu Krepirasi
mata cekung/turgor kulit sebagian tergantung*
berkurang/bibir kering Alat bantu: Tidak/ya*
pusing kesemutan
Berkeringat Rasa haus
Pengisian kapiler >2 detik
Pencernaan Muskulokeletal: Tidak ada masalah Neurosensori : Tidak ada
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi penglihatan: Fungsi perabaan: Normal
Nafsu makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada
Sulit menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu Disorientasi Parese
Disphagia Droop foot: lokasi Visus Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor:jenis Fungsi pendengaran: Amnesia Paralisi
Kerusakan gigi/gusi/lidah Malaise/fatique Kurang jelas Reflek patologis
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang: sifat lama
Distensi Abdomen: nyeri tekan abdomen Kekuatan otot Alat bantu frekuensi Fungsi penciuman: Normal
Bising Usus Postur tidak normal Tinnitus Mampu
Konstipasi RPS Atas: bebas/ terbatas/ Fungsi perasa: Normal terganggu
Diare x/menit kelemahan/ kelumpuhan (kanan/kiri)* Mampu
Hemoroid, grade RPS bawah: bebas/ terbatas/ terganggu
Teraba masa abdomen kelemahan/ kelumpuhan (kanan/kiri)* Kulit
Stomatitis Warna Berdiri: Mandiri/ bantu sebagian/ Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus
Riwayat obat pencahar tergantung* Bulae/lepuh
Maag Alat bantu: Luka bakar kulit Derajat Perubahan warna
Konsistensi Tidak/ya* Dekubitus: grade Lokasi
Diet khusus: Tidak/ya* Nyeri : Tidak/ya*
Kebiasaan makan-minum: Tidur dan istirahat
makan pedas/ minum soda Susah tidur
Mandiri/Bantu sebagian/Tergantung* Waktu tidur malam pukul 21.00 wib - 04.00 wib
Alergi makanan/minuman: Bantuan obat : tidak ada
Tidak/ya*
Alat bantu:
Tidak/ya*
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri: Tidak ada masalah Perawatan diri sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan keluarga Gigi mulut kotor Mandi: Mandiri/Bantu sebagian/
Marah Baik/terlambat* Mata kotor kulit kotor tergantung*
Takut Putus asa Berkomunikasi Parineal/genital kotor Berpakaian: Mandiri/Bantu
Depresi Lancar/terlambat* Hidung kotor kuku kotor sebagian/ tergantung*
Rendah diri Menarik diri Kegiatan sosial sehari-hari: Telinga kotor Menyisir rambut: Mandiri/Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma
Tidak mau melihat bagian tubuh yang
rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu :
Bapak Abdul mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri dirasakan seperti diremas-remas
Bapak Abdul merasakan mual dan kembung, Bapak B suka memakan makanan yang pedas dan minuman bersoda.
Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa Bapak Abdul mengeluh nyeri perut pada bagian ulu hati ( epigastrium ), nyeri datang tiba-tiba
skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang ), muntah 1 x dan tampak lemas meringis kesakitan, terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrum

IFVD RL, injeksi ranitidin 1 ampul/8 jam pukul 04.40 WIB, 12.40 WIB dan 08.40 WIB, injeksi ketorolac 1 ampul/24 jam pukul 04.40 WIB, injeksi ondestron 1 ampul/8
jam pukul 04.40 WIB, 12.40 WIB dan 08.40 WIB, Sucralfat syrup 3 x 2 sendok teh pukul 06.00 WIB ,16.00 WIB dan pukul 24.00 WIB.
Diagnosa Keperawatan Individu:

Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster

Ditandai dengan :
- Bapak Abdul mengatakan mual, muntah, kembung dan nyeri perut dibagian ulu hati
- Bapak Abdul tampak meringis dan lemas
- Terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium, nyeri terasa seperti diremas-remas
- Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang )

MENGETAHUI:
Nama Koordinator Puskesmas : Dadang Fadhillah, Am. Kep Tanggal : 9 Mei 2019
Tanda tangan :

Sumber: Rismaini Made dkk, 2017


Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang
Nama Perawat Budiyansyah
Nama Individu Bapak Yanto ( 23 tahun)
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Bapak Y tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)
9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
penatalaksanaan diet dan proses penyakit
ditandai dengan Bapak Y suka makan pedas
dan minum beralkohol
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Bapak Y tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS
No. Register : PD/1220/V/2019
Nama Penanggung jawab /KK Istri Bapak
Yanto
Alamat Klien: Pelabuhan dagang
Ttd
Rencana Intervensi
Perawat
1. Jelaskan manfaat dan prosedur kompres hangat dalam menghilangkan nyeri Budi
2. Lakukan kompres hangat pada daerah ulu hati
3. Anjurkan klien untuk istirahat
1. Jelaskan tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan kepada klien dan keluarga Budi
2. Jelaskan tentang diet penyakit gastritis kepada klien dan keluarga
1. Kaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang) Budi
2. Ajarkan latihanrelaksasi nafas dalam kepada Bapak Y dan menganjurkan isteri Bapak Y untuk memotivasi Bapak Y .
3.Berikan obat sesuai instruksi dokter Sucralfat syrup 2 sendok the
4. Lakukan pemeriksaan terhadap tanda-tanda vital TD 100/70 mmHg , nadi 94 x/menit, suhu 36,2℃ dan pernafasan 22x/menit
5. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat yang cukup dengan durasi 6-7 jam
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Kaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan) Budi
mukosa gaster yang ditandai dengan: 2.Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 3. Berikan minyak kayu putih dengan cara mengoleskan pada daerah perut yang sakit
Bapak Y tampak meringis 4. Ukur tanda-tanda vital:TD 130/80 mmHg, , nadi 80 x/menit, suhu 36,2℃ dan pernafasan 20x/menit
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 5.Anjurkan untuk meningkatkan istirahat yang cukup dengan durasi tidur 6-7 jam.
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)

10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Kaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan) Budi
mukosa gaster yang ditandai dengan: 2. Ajarkan kembali tehnik relaksasi nafas dalam
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 3.Berikan obat Sucralfat syrup 2 sendok teh,
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 4. Ukur tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg, , nadi 90 x/menit, suhu 36,6℃ dan pernafasan 20x/menit
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)

11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Kaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan) Budi
mukosa gaster yang ditandai dengan: 2.Oleskan minyak kayu putih pada daerah nyeri di perut
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 3. Ajarkan latihan relaksasi napas dalam
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)

11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Kaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan) Budi
mukosa gaster yang ditandai dengan: 2.Ajarkan latihan relaksasi nafas dalam
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 3.Berikan obat sesuai instruksi dokter, Sucralfat syrup 2 sendok the
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 4. Ukur tanda-tanda vital:TD 120/80 mmHg , Nadi 80 x/menit, suhu 36,5℃ dan pernafasan 18x/menit
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)

Sumber: Rismaini Made dkk, 2017

 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang

Nama Perawat Budiyansyah
Nama Individu Bapak Yanto ( 23 tahun)
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang Implementasi Ttd Perawat
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1. Menjelaskan manfaat dan prosedur kompres hangat dalam menghilangkan nyeri Budi
11.00 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan: 2. Meberi kompres hangat pada daerah ulu hati
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 3. Menganjurkan klien untuk istirahat
Bapak Y tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)

9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan 1. Menjelaskan tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan Budi
11.45 WIB penatalaksanaan diet dan proses penyakit program pengobatan kepada klien dan keluarga
ditandai dengan Bapak Y suka makan pedas 2. Menjelaskan tentang diet penyakit gastritis kepada klien
dan minum beralkohol dan keluarga

9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
13.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Bapak Y tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)
1. Mengkaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri sedang)
2. Mengajarkan latihanrelaksasi nafas dalam kepada Bapak Y dan menganjurkan
isteri Bapak Y untuk memotivasi Bapak Y .
3.Memberikan obat sesuai instruksi dokter:
Sucralfat syrup 2 sendok teh
5. Melakukan pemeriksaan terhadap tanda-tanda vital TD 100/70 mmHg
, Nadi 94 x/menit, suhu 36,2℃ dan pernafasan 22x/menit
6.Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat yang cukup
dengan durasi tidur 6-7 jam.
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Mengkaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
08.30 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 2.Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Bapak Y tampak meringis 3. Memberikan minyak kayu putih dengan cara mengoleskan pada daerah perut
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium yang sakit
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan) 4. Mengukur tanda-tanda vital:TD 130/80 mmHg
, nadi 80 x/menit, suhu 36,2℃ dan pernafasan 20x/menit
5.Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat yang cukup
dengan durasi tidur 6-7 jam.
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Mengkaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
13.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 2.Mengajarkan kembali tehnik relaksasi nafas dalam
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 3.Memberikan obat Sucralfat syrup 2 sendok teh,
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan) 4. Mengukur tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg
, nadi 90 x/menit, suhu 36,6℃ dan pernafasan 20x/menit
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Mengkaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
08.30 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 2.Memngoleskan minyak kayu putih pada daerah nyeri di perut
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 3. Mengajarkan latihan relaksasi napas dalam
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)

11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Mengkaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
13.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 2 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati 2.Mengajarkan latihan relaksasi nafas dalam
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium 3.Memberikan obat sesuai instruksi dokter
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan) Sucralfat syrup 2 sendok teh
4. Mengukur tanda-tanda vital:TD 120/80 mmHg
, Nadi 80 x/menit, suhu 36,5℃ dan pernafasan 18x/menit
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang No. Register : PD/1220/V/2019

Nama Perawat Budiyansyah
Nama Penanggung jawab /KK Istri Bapak
Nama Individu Bapak Yanto ( 23 tahun) Yanto
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster Alamat Klien: Pelabuhan dagang
Kesehatan

Ttd
Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang Evaluasi
Perawat
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak Yanto mengatakan masih nyeri Budi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati O : - Bapak Y tampak lemas dan
Bapak Y tampak meringis dan lemas meringis kesakitan, skala nyeri 4(nyeri sedang)
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium A : Nyeri akut
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)
P : intervensi dilanjutkan

9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet S: Bapak Yanto mengatakan suka makan pedas dan Budi
13.45 WIB dan proses penyakit minum minuman yang beralkohol dan merokok
ditandai dengan Bapak Y suka makan pedas O: Bapak Yanto mengerti tentang penyakit gastritis
dan minum beralkohol A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan

9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak Yanto mengatakan masih nyeri Budi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati O : -Bapak Y tampak lemas dan
Bapak Y tampak meringis dan lemas meringis kesakitan, skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium A : Nyeri akut
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (nyeri sedang)
P : intervensi dilanjutkan
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak Yanto mengatakan masih nyeri tapi Budi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan: sudah berkurang
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati O : - Bapak Y tampak lemas
Bapak Y tampak meringis -Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium A : nyeri berkurang, masalah teratasi
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan) sebagian
P : intervensi dilanjutkan

10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
13.30 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak Y mengatakan nyeri perut dibagian uluhati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
S :Bapak Yanto mengatakan masih nyeri berkurang Budi
O : - Bapak Y tampak lemas
-Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
A : nyeri berkurang, masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S : Bapak Yanto mengatakan masih nyeri tapi Budi
sudah berkurang
O : - Bapak Y tampak tenang dan segar
-Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
A : nyeri berkurang, masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S :Bapak Yanto mengatakan masih nyeri tapi Budi
sudah berkurang
O : - Bapak Y tampak tenang dan segar
-Skala nyeri 1 (nyeri ringan)
A : nyeri berkurang, masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Menganjurkan klien untuk melakukan relaksasi
napas dalam jika timbul nyeri
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang

Nama Perawat Budiyansyah
Nama Individu Bapak Abdul Kahar ( 40 tahun)
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut
dibagian ulu hati
Bapak A tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)
Ttd
Rencana Intervensi
Perawat
1. Jelaskan tindakan kompres hangat yang akan dilakukan, Budi
meliputi tujuan manfaat pelaksanaannya
2. Berikan kompres hangat pada daerah uluhati
3. Lakukan Pengukuran tanda-tanda vital:TD 100/90 mmHg
, nadi 98 x/menit, suhu 36℃ dan pernafasan 18x/menit
4. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup

9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet 1. Jelaskan tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan Budi
dan proses penyakit program pengobatan kepada klien dan keluarga
ditandai dengan Bapak A suka makan pedas 2. Jelaskan tentang diet penyakit gastritis kepada klien
dan minum bersoda dan keluarga

09 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi Budi

mukosa gaster yang ditandai dengan: 1. Kaji ulang skala nyeri , didapatkan data bahwa skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut ( skala nyeri sedang)
dibagian ulu hati 2. Berikan kompres hangat
Bapak A tampak meringis dan lemas 3. Ukur tanda-tanda vital, TD 100/60 mmHg, Nadi 98 x/i
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium suhu 36℃, pernafasan 18 x/menit
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)

10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Kaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( nyeri sedang) , TD 100/80 mmHg, RR 20x/i, N 94 x/i, S 36,4 ℃
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut 2. Lakukan kompres hangat
dibagian ulu hati 3. Anjurkan Bapak Y untuk istirahat yang cukup
Bapak A tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
Sumber: Rismaini Made dkk, 2017
1.Kaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 3 dari 10 skala nyeri (nyeri ringan)
2.Berikan kompres hangat pada daerah ulu hati
3. Ukur tanda-tanda vital, TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/i
suhu 36,2℃, pernafasan 20 x/menit
1.Kaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
2.Lakukan kompres hangat
3. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
1.Kaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 2 dari 10 skala nyeri (nyeri ringan)
2.Berikan kompres hangat pada daerah ulu hati
3. Ukur tanda-tanda vital, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/i
suhu 36,5℃, pernafasan 18 x/menit
4. Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan kompres hangat secara mandiri
dirumah jika nyeri ulu hati muncul
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang

Nama Perawat Budiyansyah
Nama Individu Bapak Abdul Kahar ( 40 tahun)
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster
Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
12.00 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut
dibagian ulu hati
Bapak A tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)
Ttd
Implementasi
Perawat
1. Menjelaskan tindakan kompres hangat yang akan dilakukan, Budi
meliputi tujuan manfaat pelaksanaannya
2. Memberikan kompres hangat pada daerah uluhati
3. Melakukan Pengukuran tanda-tanda vital:TD 100/90 mmHg
, nadi 98 x/menit, suhu 36℃ dan pernafasan 18x/menit
4. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup

9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet 1. Menjelaskan tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan Budi
14.00 Wib dan proses penyakit program pengobatan kepada klien dan keluarga
ditandai dengan Bapak A suka makan pedas 2. Menjelaskan tentang diet penyakit gastritis kepada klien
dan minum bersoda dan keluarga

09 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi Budi

14.30 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: 1.Mengkaji ulang skala nyeri , didapatkan data bahwa skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut ( skala nyeri sedang)
dibagian ulu hati 2. Memberikan kompres hangat
Bapak A tampak meringis dan lemas 3. Mengukur tanda-tanda vital, TD 100/60 mmHg, Nadi 98 x/i
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium suhu 36℃, pernafasan 18 x/menit
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)

10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi 1.Mengkaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
10.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: nyeri 4 dari 10 skala nyeri ( nyeri sedang) , TD 100/80 mmHg, RR 20x/i, N 94 x/i, S 36,4℃
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut 2. Melakukan kompres hangat
dibagian ulu hati 3, Menganjurkan Bapak Y untuk istirahat yang cukup
Bapak A tampak meringis dan lemas
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang)
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
14.30 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
10.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
14.30 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
1.Mengkaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 3 dari 10 skala nyeri (nyeri ringan)
2.Memberikan kompres hangat pada daerah ulu hati
3. Mengukur tanda-tanda vital, TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/i
suhu 36,2℃, pernafasan 20 x/menit
1.Mengkaji skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 3 dari 10 skala nyeri ( skala nyeri ringan)
2.Melakukan kompres hangat
3. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup
1.Mengkaji ulang skala nyeri klien, didapatkan data bahwa skala Budi
nyeri 2 dari 10 skala nyeri (nyeri ringan)
2.Memberikan kompres hangat pada daerah ulu hati
3. Mengukur tanda-tanda vital, TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/i
suhu 36,5℃, pernafasan 18 x/menit
4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan kompres hangat secara mandiri
dirumah jika nyeri ulu hati muncul
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes Puskesmas Pelabuhan Dagang No. Register: PD/1201/V/2019

Nama Perawat Budiyansyah
Nama Penanggung jawab/KK Istri Bapak
Nama Individu Bapak Abdul Kahar ( 40 tahun) Abdul
Penyakit/ Masalah
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa gaster Alamat Klien: Pelabuhan dagang
Kesehatan

Ttd
Tgl/ No. Diagnosis Keperawatan dan Data Penunjang Evaluasi
Perawat
9 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak A mengatakan nyeri di ulu hati Budi
12.00 WIB mukosa gaster yang ditandai dengan: dan mual
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut O : Bapak A tampak lemas dan meringis kesakitan
dibagian ulu hati Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Bapak A tampak meringis dan lemas A : Nyeri akut
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang) P : Intervensi dilanjutkan

9 Mei 2019 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan diet S: Bapak A mengatakan suka makan pedas dan Budi
14.00 Wib dan proses penyakit minum minuman yang bersoda
ditandai dengan Bapak A suka makan pedas O: Bapak A mengerti tentang penyakit gastritis
dan minum bersoda A: Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

09 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak A mengatakan masih nyeri dan mual Budi
15.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut O : Bapak A tampak lemas dan meringis kesakitan
dibagian ulu hati Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Bapak A tampak meringis dan lemas A : Nyeri akut
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang) P : Intervensi dilanjutkan

10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi S : Bapak A mengatakan masih nyeri, dan mual Budi
15.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan: Bapak A mengatakan nyeri berkurang jika pada
Bapak A mengatakan mual, muntah,kembung dan nyeri perut saat dikompres hangat
dibagian ulu hati
Bapak A tampak meringis dan lemas O : Bapak A tampak meringis
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium Skala nyeri 4 (nyeri sedang)
Skala nyeri 4 dari 10 skala nyeri (skala nyeri sedang) A : Nyeri akut
P : Intervensi dilanjutkan
10 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
15.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
15.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 3 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
11 Mei 2019 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
15.00 Wib mukosa gaster yang ditandai dengan:
Bapak A mengatakan nyeri perut
dibagian ulu hati
Terdapat nyeri tekan didaerah epigastrium
Skala nyeri 2 dari 10 skala nyeri (skala nyeri ringan)
S : Bapak A mengatakan masih nyeri, dan mual Budi
Bapak A mengatakan nyeri berkurang jika pada
saat dikompres hangat
O : - Bapak A tampak tenang
-Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
A : Nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
S : Bapak A mengatakan nyeri berkurang jika pada Budi
saat dikompres hangat
O : - Bapak A tampak tenang dan rileks
-Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Bapak A mengatakan nyeri berkurang jika pada Budi
saat dikompres hangat
O : -Bapak A tampak tenang dan rileks
-Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan klien untuk melakukan kompres
hangat jika nyeri timbul dirumah