ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG

RAWAT INAP RSIA AISYIYAH SAMARINDA

MATA KULIAH MATERNITAS I

DI SUSUN OLEH :
VIANA
2011102411040

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2022

I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 24 Januari 2000
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sungai Kapih RT.001
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. Aditya
Tanggal Lahir : 15 Februari 2001
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sungai Kapih RT.001
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
c. Catatan Medis
No. RM :
Tanggal masuk :
Ruang :

II. Pengkajian
1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah
sakit.
 3. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
a. Lama persalinan :
- Kala I
- Kala II
- Kala III
Total waktu persalinan :
b. Posisi fetus
c. Tipe kelahiran spontan.
d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu

e. Masalah selama persalinan,

4. Data Bayi Saat Ini

a. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis Kelamin : )
1)Berat Badan
2)Panjang Badan
3)Lingkar Kepala
4)Lingkar dada
5)Lingkar perut
6)Lingkar lengan atas
b. Apgar Score
No Tgl/Jam Karakteristik Penilaian Menit 1 Menit 5
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total
Kesimpulan :

5. Keadaan Psikologis Ibu

 Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa
masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (46 minggu)
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengalami menarche pada usia 13 tahun, lama mensruasi 7 hari
dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer,
berwarna merah, dengan bau amis. Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT)
18-08/2021 dengan hari perkiraan lahir (HPL) 25- 05/2022
8. Riwayat Obstetri

9. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum : ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan
tertatih-tatih.
2. Berat badan : 60 kg
3. Tinggi badan : 157 cm
4. Tanda-tanda vital :
a. Inspeksi
 Rambut bersih :hitam lurus, ada rontok dan tidak ada massa,benjolan dan
nyeri tekan.
 Wajah : tidak ada oedema dan tidak ada
 kloasma Mata : kongjungtiva pucat, sklera putih tidak ikterik,tidak ada
nyeri tekan , fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
 Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak adanyeri tekan,
tidak ada benjolan.
 Hidung : tidak ada polip, fingsi penciuman baik dan tidakada nyeri tekan
 Mulut/gigi/ : gusi bibir pucat, tidak ada sariawan, mulut dan gigi bersih
 Abdomen : Terdapat linea nigra, ada nyeri tekan, ada striae gravidarum, ,
kontraksi lembek
  Genetalia Lochea rubra,: warna merah kecoklatan, jumlah pembalut 3
kali dalam 1 hari
 Perineum dan anus : Terdapat jahitan pada perineum hingga hemoroid,
keadaan luka basah, tidak ada tanda radang. Tanda REEDA: ada
kemerahan, ekimosis,terdapat darah, kerekatan jahitan: kuat pada area
perineum.
 Ekstremitas Atas : kuku pendek, bersih, turgor kulit baik, tidak ada
kelainan , akral teraba hangat. Bawah : turgor kulit baik, kuku pendek,
bersih, tidak ada varices, tidak ada kelainan, akral teraba hangat
b. Palpasi
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak ada tumor, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
 Dada : Tidak ada pembengkakan pada mamae, tidak ada tumor, simetris
kanan dan kiri, areola hiperpigmentasi, putting susu bersih dan
menonjol, kolostrum/ASI sudah keluar.
 Abdomen : Kontraksi lembek, tinggi fundus 2 jari dibawah pusat
Ekstremitas Tidak ada varices, tidak ada oedema

10. Riwayat Kesehatan

No Komponen Hasil
1. Pola persepsi
kesehatan-
pemeliharaan
kesehatan

2. Pola nutrisi-
metabolisme

3. Pola aktifitas-
latihan
4. Pola eliminasi

5. Pola istirahat- tidur

6. Pola persepsi-
kognitif

7. Pola persepsi
terhadap diri

8. Pola hubungan-
peran

9. Pola seksualitas-
reproduksi

10. Pola stress- koping

11. Pola kepercayaan-
nilai-nilai

11. Profil Keluarga

a. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, jika ada apa-apa biasa minta tolong
kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
b. Jumlah anak
Anak yang sekarang merupakan anak pertama.
c. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan
ventilasi dan cahaya yang cukup. Sumber air PDAM dan memiliki WC
sendiri. Jarak dengan tetangga dekat dan tipe komunitas masyarakat desa
dengan budaya gotong royong.
d. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, dirumah saja, sedangkan suaminya adalah seorang
pemilik usaha (wiraswasta).
e. Tingkat pendidikan
Ibu dan suami berpendidikan terakhir SLTA.
f. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan ±Rp.1.500.000,00
12. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Ibu mengatakan belum pernah memakai KB dan belum ada rencana
menggunakan KB.

13. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil Pemeriksaan dan Interpretasi
Pemeriksaan Nilai Normal
 14. Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi
 15. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
III. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik ( episiotomy/hemoroid)
 2. Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif
3. Ansietas b.d kurang terpaparnya informasi
4. Risiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan

IV. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik D.0077) keperawatan tingkat nyeri Observasi :
(L.08066) menurun dengan 1. Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas nyeri,
2. Meringis menurun intensitas nyeri, skala
3. Gelisah menurun nyeri
4. Pola tidur membaik 2. Identifikasi respon nyeri
Tekanan darah membaik non verbal
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Monitor keberhasilan
terapi komplomenter yang
sudah diberikan
5. Monitor efek samping
gangguan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Hypovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hypovolemia
(I.03116)
kehilangan cairan aktif keperawatan diharapkan status
(D.0034) cairan membaik (L.03028) dengan Observasi
kriteria hasil :
1. Periksa tanda dan
1. Turgor kulit membaik gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi
2. Edema menurun
meningkat, nadi teraba
3. Membrane mukosa lembab lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
4. Kadar hb/ht meningkat
menyempit,turgor kulit
5. Output urine meningkat menurun, membrane
mukosa kering,
volume urine
menurun, hematokrit
meningkat, haus dan
lemah)
2. Monitor intake dan
output cairan

Terapeutik
 1. Hitung kebutuhan
cairan
2. Berikan posisi
modified
trendelenburg
3. Berikan asupan cairan
oral

Edukasi

1. Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian
produk darah

3 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)

terpaparnya informasi keperawatan diharapkan tingkat Observasi
(D.0080) kecemasan (L.09093) menurun 1. Identifikasi tingkat
dengan kriteria hasil : ansietas
1. Konsentrasi menningkat 2. Identifikasi
2. Pola tidur membaik kemampuan
3. Gelisah menurun mengambil keputusan
4. Tegang menurun 3. Monitor tanda ansietas
Terapeutik
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
 menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan
situasi yang
meyakinkan
6. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga
unntuk tetap bersama
pasien
4. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
5. Latih teknik nafas
dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
anti anxietas
4 Risiko Infeksi d.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (I.14539)
terputusnya kontinuitas keperawatan tingkat infeksi Observasi :
jaringan (D.0142) (L.14137) menurun dengan 1. Monitor tanda dan
kriteria hasil : gejala infeksi lokal dan
1. Kebersihan tangan meningkat sistemik
2. Kebersihan badan meningkat 2. Batasi jumlah
3. Meningkatkan proses pengunjung
penyembuhan luka tepat 3. Berikan perawatan kulit
waktu pada area edema
4. Demam, kemerahan, nyeri, 4. Cuci tangan sebelum
bengkak menurun dan sesudah kontak
5. Kadar sel darah putih dengan klien dan
meningkat lingkungan klien
5. Pertahankan teknik
aseptic pada klien
beresiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
6.1 Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
 V. Implementasi dan Evaluasi
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi