LAPORAN TUTORIAL IKD 2

KASUS 1

DISUSU OLEH

KELOMPOK 1 :

1. ADITYA SAFITRA RAMADHANI

2. AINUN JARYAH
3. ANITA BAHAR
4. CHINTA VIRAHAN A.
5. DENISYA SUCIYATI
6. DEVISILIA UMBU NGEDO
7. DIAN APRILIA
8. DWI ADRIANTO

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES MATARAM

TAHUN AJARAN 2019/2020

 KASUS 1

Seorang anak perempuan berusia 3 tahun datang ke Puskesmas Suka Makmur dengan keadaan
lemah. Ibu anak tersebut mengatakan bahwa anaknya mencret dan muntah sejak tadi malam.
Pada saat perawat melakukan pengkajian pada anak tersebut didapatkan suhu 39,30C, nadi 100
x/menit, respirasi 25x/mnit, mata tampak cowong, turgor kulit lambat, anak tampak rewel.
Dokter menyarankan agar anak tersebut dirawat untuk mndapatkan penanganan yang lebih
intensif. Setelah beberapa saat dokter menginstruksikan kepada perawat untuk menyiapkan
beberapa specimen untuk dilakukan pemeriksaan

Kata sulit :

1. Mata cowong
2. Turgor kulit

Pertanyaan dari kata sulit :

1. Mata cowong
 Apa penyebab mata cowong?
2. Turgor kulit
 Apa itu turgor kulit?
 Berapa normal turgor kulit?
 Apakah turgor kulit jelek menandahkan orang dehidrasi?

Jawaban dari pertanyaan :

1. Mata cowong
 Apa penyebab mata cowong?
Mata cowong adalah mata yang tanpak cekung yang disebabkan
penerunan jumlah normal vitreo humor pada mata(fairuzrabbani 2012)
2. Turgor kulit
 Apa itu turgor kulit?
Turgor kulit merupakan tanda yang dinilai untuk menentukan apakah
terjadi kehilangan cairan pada tubuh atau dehidrasi, keadaan normal turgidiitas
 dan ketegangan dalam suatu sel hidup. Turgor kulitnormal akan kembali dalam
waktu < 2 detik jika ditarik ( Dammanik 2010).
 Berapa normal turgor kulit?
Normal turgor kulit adalah sekitar 2-3 menit ( jurnal medika vaterinaria 2016)
 Apakah turgor kulit jelek menandahkan orang dehidrasi?
Jika turgor kulit kita jelek menandakan terjadinya dehidrasi berat.
 PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : An. A

Umur : 3 Tahun

Agama : ...........................................................................................

Jenis Kelamin : perempuan

Status :

Pendidikan :

Pekerjaan : ............................................................................................

Suku Bangsa :............................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Tanggal Masuk :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ............................................................................................

Umur : .............................................................................................

Hub. Dengan Pasien : ...........................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................
 2. Status Kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Mencret da muntah sejak tadi malam

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Seorang anak perempuan datang ke puskesmas suka makmur dengan keadaan lemah. dan ibu
anak tersebut megatakan bahwa anakya mnecret dan muntah sejak tadi malam

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

d. Diagnosa medis dan theraphy

 3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik

- Sebelum sakit :..............................................................................................

- Saat sakit : …………………………………………………………….

c. Pola Eliminasi

1) BAB

-Sebelum sakit :……………………………………………………

-Saat sakit :……………………………………………………

2) BAK

- Sebelum sakit : ……………………………………………………..

- Saat sakit :…………………………… ……………………

d. Pola aktivitas dan latihan

KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4

Makandanminum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung total
e. Pola kognitif dan Persepsi.................................................................................................

f. PolaPersepsi-Konsepdiri....................................................................................................

g. Pola Tidur dan Istirahat

- Sebelum sakit :……………………………………………………………….

-Saat sakit :……………………………………………………………….

h. Pola Peran-Hubungan

.................................................................................................................................................

i. Pola Seksual-Reproduksi

-Sebelum sakit :……………………………………………………………………

-Saat sakit :…………………………………………………………………..

j. Pola Toleransi Stress-Koping

k. Pola Nilai-Kepercayaan

.......................................................................................................................................................
4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : ……………………………………….

Tingkat kesadaran :

GCS :

b. Tanda-tanda Vital : Nadi =100x/menit , Suhu =39,3oC , RR =25x/menit

c. Keadaan fisik

a. mata dan kulit :

 Mata tampak cowog

 Turgor kulit lambat

b. Dada : simetris

- Pernapasan :

c. Payudara dan ketiak.........................................................................................................

d. abdomen :...................................................................................................................

e. Genetalia :

f. Integumen :

g. Ekstremitas :

- Atas : ..............................................................................................................................

- Bawah : ...........................................................................................................................

h. Neurologis :

- Status mental da emosi :...................................................................................................

- Pengkajian saraf kranial :...................................................................................................

- Pemeriksaan refleks :.........................................................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang

1. Data laboratorium yang berhubungan

 Pemeriksaan specimen tinja/feses

 Pemeriksaan darah

5. ANALISA DATA

A.Tabel Analisa Data

Data Analisa Masalaah

DS : 1. Karena terjadi  DIARE
1. ibu klien mengatakan kehilangan caira dan
Terjadi infeksi yang
bahwa anaknya mencret dan elektrolit
mengakibatkansuhu tubuh
muntah
meningkat.
DO :
1.TTV :
TTV :
- Nadi : 100x/menit
- Nadi : nadi normal
- Suhu : 39,3oC ,
karena nadi pada
- RR : 25x/mnt
anak usia 3-4 tahun
2. klien tampak lemah
80-120x/menit
3. mata cowong - Suhu : terjadi
peningkatan suhu
4. turgor kulit
tubuh sedangkan
normal suhu tubuh
36,5-37,5 oC
- RR : RR pada klien
 normal karena
normalnya RR pada
anak usia 2-6 tahun
21-30x/menit
2. Klien lemah karena
klien kekurangan
cairan di dalam tubuh
3. Mata cowong :
diakibatkan karena
kekurangan cairan atau
dehidrasi
4. Turgor kulit : karena
klien mengalami
dehidrasi dan pasien
membutuhkan banyak
cairan yaitu seperti
cairan infuse dan
memperbanyak minum

A. INTREPRESTASI HASIL PEMERIKSAAN FISIK

  Suhu

Suhu badan pasien adalah 39,30C, sedangkan suhu tubuh normal pada anak rata
37. Dapat dilihat bahwa pasien di scenario mengalami peningkatan suhu tubuh.

 Nadi 100Xmenit

Denyut nadi normal untuk anak usia 1-6 tahun adalah 75-160x/menit jadi denyut
nadi pada pasien tersebut masih dalam keadaan normal.

 RR 25x/menit

Respiratory rute normal pada anak usia 1-6 tahun adalah 20-26 kali permenit. Jadi
respiratory rute pada pasien masih dalam keadaan normal.

B. MENGANALISA PERMASALAHAN PADA KASUS

1. Mekanisme terjadinya diare

Diare adalah defekasi encer lebih dari 1-3 sehari dengan atau tanpa darah atau
lendir dalam tinja. Diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal
yaitu lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau
tanpa diserati darahatau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada
lambung atau usus.
Diare menurut Marcdante (2011) dan Guandallini ( 2014 ) adalah buang air besar
dengan konsistensi feses yang lembek atau cair, dengan frekuensi lebih dari 3 kali dalam
sehari dan volume yang banyak (10ml/kg/hari). Diare merupakan morbiditas dan
mortalitas tertinggi pada anak di seluruh dunia. Kematian akibat dire lebih sering terjadi
pada Negara yang sedang berkembang. Diare sendiri menurut lamanya dibagi atas dua
yaitu:
 Diare akut diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat. Diare ini biasanya terjadi <14 hari
  Diare kronik diare yang dilanjutkan sampai 2 minggu atau lebih dengan
kehilangan berat badan tidak bertambah selama masa diare tersebut.
Menurut mekanismenya diare dibagi menjadi diare osmotic dan diiare sekretorik.

Diare sekrotorik terjadi ketika mukosa usus secara langsung mensekresi cairan
dan elektrolit ke dalam feses. Diare ini mungkin disebabkan oleh inflammatory bowel
atau stimulus kimiawi pada mukosa usus.

Dire osmotic disebabkan karena malabsorbsi suatu subtansi yang dimakan yang
manarik air ke lumes usus, contohnya intoleransi laktosa, yang bisa terjadi pada
malabsirobsi karena cedera usus atau mal digesti ( insufisiensi pancreas ) ( Marcdante,
2011). Selain itu, golongan laksatif yang tidak dapat diserap seperti polietilenglikol,
Mg(OH)2 (obat maag) yang menyebabkan diare osmotic .

Selain itu diare yang sering terjadi pada anak usia dini yaitu diare fungsional,
yang dikenal sebagai toddler’s diarrhea. Keadaan ini didefinisikan sebagai BAB saat
masa tumbuh kembang anak dengan peningkatan berat badan yang normal, karena
asupan karbohidrat.minuman manis yang banyak sehingga melebihi kapasitas absorbsi
anak. Hal ini dapat membaik dengan pengurangan minum atau mengganti jenis makanan.

2. Mekanisme terjadinya Muntah

Muntah dapat disebabkan oleh lambung yang ikut meradang atau karena
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Muntah adalah suatu reflex kompleks
yang diperentarai oleh pusat muntah di media oblongata otak. Muntah dapat disebabkan
oleh banyak factor , antara lain karena distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang-
kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh emetic ( bahan yang
menyebabkan muntah), misalnya pekak, hiposkia dan nyeri, muntah juga terjadi karena
melalui perangsangan langsung bagian-bagian otak yang terletak dekat dengan pusat
muntah di otak. Obat-obat tertentu mencetuskan muntah dengan megaktifkan puast ini,
yang disebut chemoreceptor trigger zone, yang terletak di dasr ventrikel keempat,ketika
terjadi kontraksi yang berlebihan di daerah intestinumdan gaster, maka getaran ini akan
 dihantarkan oleh saraf menuju ke pusat muntah. Peningkatan aktivitas ini terjadi pada
daerah trigger.
Dalam keadaan normal, absorpsi dari usus halus setiap hari terdiri atas berates-
ratus gram amino, 50 sampai 100 gram ion, dan 8 atau 9 liter air. Akan tetapi kapasitas
absorbsi usus halus jauh dari ini: sebanyak beberapa kilogram karbohidrat per hari, 500
sampai 100 gram lemak per hari, dan 20 liter air atau lebih per hari. Selain itu usus besar
dapat mengabsorbsi lebih banyak air dan ion-ion, walupun hampir tanpa gizi. Adanya
diare akibat infeksi pada saluran pencernaan khususnya didaerah gaster dan instetinum
oleh suatu pathogen tertentu, akan mempengaruhi absorbsi dan sekresinya . pada
instetinum misalnya malabsorbsi menurun akibat dari mukosa yang teritasi sebaliknya
sekresi meningkat. Kejadian ini menyebabkan ketidakseimbangan kerja organ
pencernaan akibatnya terjadi diare.
Muntah adalah suatu cara saluran pencernaan bagian atas membuang isinya
sendiri bila usus teriritasi, teregang, atau terangsang berlebih. Rangsangan ini yang
menyebabkan muntah dapat terjadi pada setiap bagian saluran pencernaan, meskipun
pada gaster dan intestinum memberikan rangsangan yang paling kuat.
3. Mekanisme terjadinya Demam
Demam adalah suatu keadaan suhu tubuh diatas normal, yaitu diatas 37,2˚C
(99,5˚F) sebagai akibat peningkatan pusat pengaturan suhu di hipotalamus yang di
pengaruhi oleh interleukin -1(IL –l). deman sebagai pertanda adanya suatu proses
inflamasi, biasanya tingginya demam mencerminkan tingkatan dari proses inflamasinya.
Dengan peningakatan suhu tubuh juga dapat menghambat pertumbuhan dan
perkembangan bakteri maupun virus.
Suhu tubuh normal pada anak berkisar antara 36,6C – 37,2 C. suhu oral sekitar
0,2-0,5 lebih rendah dari suhu rectal dan suhu aksila 0,5 C lebih rendah dari dari suhu
oral. Suhu tubuh terendah pada pagi hari dan meningkat pada siang hari dan sore. Pada
cuaca panas meningkat hingga 0,5 C dari suhu normal. Pengaturan suhu pada keadaan
sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas.
Demam terjadibila berbagai proses infeksi dan noninfeksi berinteraksi dengan
mekanisme pertahanan hospes. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen
mikrobiologis.
4. Mengapa anak rewel dan lemah?
Pada kasus diketahui bahwa anak lemas. Hal tersebut dikarenakan anak
mengalami diare akut dengan muntah. Hal tersebut menyebabkan kehilangan banyak
cairan berserta ion. Sehingga anak pada kasus mengalami dehidrasi derajat sedang.

C. PEMERIKSAAN DAN PENDEKATAN DIAGNOSIS PASIEN PADA

KASUS

Untuk dapat menegakan diagnosis pada pasien maka perlu di lakukan

pemeriksaan tambahan berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang.

1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare atau
mencret, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada atau tidaknya
lendir dan darah.Bila disertai muntah di tanyakan volume frekuensinya.
Ditanyakan apakah anak menderita demam atau penyakit lainya. Ditanyakan
juga riwayat kencing anak dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan minuman
yang di diberikan selama mencret, atau tindakan ibu selama anak mengalami
diare. Apakah ibu memberikan anak oralit, membawah berobat ke puskesmas
atau ke Rumah Sakit dan ditanyakan obat-obatan yang diberikan serta wirayat
imunisasinya.
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perluh di periksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi
denyut nadi, pernapasan serta tekanan darah. Selain itu perlu dicari tanda-
tanda dari dehidrasi. Pernapasan cepat dan dalam indikasi adanya asidosis
metabolic. Diperksa juaga apakah bising usus meningkat atau tidak.
Pemeriksaan ekstremitas dilakukan untuk menentukan perfusi dan capillary
refill dapat juga digunakan untuk menentukan derajat dehidrasi. Klarifikasi
dehidrasi berdasarkan WHO maka dibagi menjadi tiga bagian yaitu :
a. Dehidrasi ringan

Tidak ada keluhan atau gejala yang melonjat. Tandanya anak terlihat agar
lesu, haus, dan agak rewel.

b. Dehidrasi sedang

Tanda ditemukan dua atau lebih gejala

 Gelisa, cengeng
 Kehausan
 Mata cekung
 Turgor kulit lambat
c. Dehidrasi berat

Tanda yang ditemukan dua atau lebih gejala berikut:

 Berak cair terus-menerus

 Muntah terus-menerus
 Kesadaran menurun, lemah dan terus mengantuk
 Mata cekung, bibir kering dan biru
 Turgor kulit jelek
 Kadang-kadang kejang dan panas tinggi.
3. Pemeriksaan penunjang laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada diare yang tidak tau
penyebabnya atau pada penderita diare dehidrasi berat.
a. Darah :Pemeriksaan darah lengkap, serum elektrolit, analisis
gas darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotic
b. Urine : urine lengkap, kultur dan tes kepekaan pada antibiotika
c. Tinja: pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik.
1. Pemeriksaan makroskopik
Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan
pada semua penderita dengan daire meskipun
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang
 watery dan tanpa mucus atau darah biasanya
disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa atau
disebabkan oleh infeksi di luar saluaran gastrointestinal.
Tinja mengandung darah atau mucus bisa
disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitoskin,
bakteri enteroinvasi yang menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus seperti : E,histolytica, B. coli
dan T. trichiura. Apabila terdapat darah bisanya
bercampur dalam tinja kecuali pada enfeksi dengan E.
Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja
dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis darah pada
tinja. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi
dengan salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan
Strongyloides.
2. Pemeriksaan mikroskopik.
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya
lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab
diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan
mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon
terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.
Lekosit yang posif pada pemeriksaan tinja menunjukan
adanya kuman invasive atau kuman yang memproduksi
sitoskin seperti shigella, salmonella, C. jejeuni, EIEC,
C, difficile, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan
kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Lekosit
yang ditemukan adalah leukosit PMN, kecuali pada S.
typhii lekosit mononukler.
4. Terapi dan edukasi pasien diare
Secara umum, penatalaksanaan diare adalah menstabilkan kondisi
klien. Baik pada diare akut maupun knonik, penatalaksanaanya hampir
sama yaitu rehidrasi klien dengan segera agar tidak jatuh kedalam keadaan
syok dan mengembalikan status keadaan nutrisi pasien. Adapun langkah –
langkah pengobatan sebagai berikut :
1. Rehidrasi dengan melihat derajat dehidrasi pasien ( ringan,
sedang, dan berat)
Rehidrasi cairan merupakan langakah utama dalam stabilasi
pasien agar tidak jatuh dalam keadaan syok , dimana
pemberian cairan ini sangat dianjurkan terutama dengan
pmberian melalui oral ( CDC, ESPGHAN, 2009) yang
merupakan bets recommended pada keadaan dehidrasi ringan
dan sedang. Penggunaan cairan hipoosmolar dapat digunakan
pada semua keadaan diare.
Selain itu terapi cairan harus sesuai dengan derajat
dehidrasi pasien, apakah ringan, sedang atau berat agar tetapi
yang diberikan tidak kurang ataupun lebih sehingga
menyebabkan berbagai komplikasi yang tidak diinginkan.
2. Feeding
Pemberian makanan pada tahap diare, dapat menurunkan
permeabilitas intestinal dan mengurangi kejadian infeksi secara
berlanjut, dan memperpendek masa sakit akibat meningkatnay
pertahanan tubuh oleh nutrisi yang baik. ( CDC 2009),
rekomendasi yang etpat adalah :
 Berikan berastfeesing terus pada semua kasus diare
( kecuali pada intoleransi lantosa).
 Berikan susu formula yaitu nondiduled tanpa
pembatasan intake laktosa pada anak-anak.
3. Pemberian mikronutrien
Pemberian mikronutrien seperti zinc dapat emmpercepat
kesembuhan dan menggantikan zinc yang hilang oleh diare,
sebagian suatu sa pembangun tubuh.
4. Penggunaan probiotik
 Probiotik dapat memberikan manfaat yang cukup efektif dalam
menurunkan angka kesakitan dan memperpendek onset diare,
terutama pada diare akut jenis watery dan biasanya disebabkan
oleh rata virus pada anak-anak. Efek ini dapat menuerunkan
frekuensi diare dalam 17-30mjam, namun tidak efektif dalam
bacterial yang bersifat invasive, dan penggunaan probiotik
berguna pada dosis > 10 cfu.

5. Obat-obatan.
Penggunaan oabt-oabtan seperti antidiare (Loperamide dan
golongan opiate lainya atau antikolinergik) tidak dianjurkan
pada anak-anak. Namun penggunaan antibiotic boleh diberikan
pada keadaan tertentu seperti:
 Pasien dengan imunokompromise.
 Diare akut disebabkan oleh shigella, vibrio cholera, dan
bakteri yang memproduksi enteroinvasif dan
enteropatogenik seperti E. coli dan clostridium .
 Beberapa kasus yang disebabkan oleh campylobacter,
yersinia dan salmonella pada anak-anak dengan kondisi
bakterimia atau pada anak yang kurang dari 3 bulan.

D. KOMPLIKASI
Biasanya besar komplikasi yang terkait dengan diare adalah berkaitan
dengan keterlambatan dalam diagnosis dan penundaan pemberian terapi yang
sesuai. Tanpa rehidrasi awal dan tepat, banyak anak yang diare akut akan
berkembang menjadi dehidrasi dengan berbagai komplikasi yang terkait
seperti keseimbangan asam basa , omolalitas plasma, volume intravascular,
elektrolit ( natrium, kalium, magnesium,fosfat).
 Hal ini merupakan komplikasi yang dapat mengancam jiwa pada bayi dan
anak-anak. Terapi yang tidak sesu dapat menyebabkan perpanjangan episode
diare, dengan komplikasi berupa malnutrisi dan komplikasi lainnya yang
menyertai infeksi sekunder dan defisiensi mikronutrien ( zat besi, zinc). Di
Negara berkembang, bakteremia merupakan komplikasi yang paling banyak
ditemukan pada anak malnutrisi dengan diare.
 KESIMPULAN

Diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa darah
atau lendir dalam tinja. Atau dapat diartikan sutu kondisi buang air besar yang tidak
normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai
atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada
lambung atau usus. Diare dapat disebabkan melalui berbagai mekanisme patofisiologi.
Beberapa penyebab yang sering menyebabkan diare pada anak antara lain bakteri, virus,
parasite dan jamur serta diare kerena antibiotic dan malabsorbsi. Untuk mendiagnosis
daire pada anak diperlukan anamnesis maupun heteroanamnesis yang lengkap serta
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan tinja dan kultur.

Dari hasil pengkajian yang telah kami lakukan maka kami mindiagnosis anak
pada kasus tersebut mengalami diare akut dan dehidrasi sedang.
 Daftar pustaka

- Lynda Juall Carpenito R.N.,M.S.N., Rencana Asuhan Keprawatan & Dokumentasi

Keprawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1999
- Potter & Perry, Fundamental Keprawatan , Edisi 4, Buku Kedokteran EGC,
Jakarta ,2005.
- Avunduk, canan. 2007. Manual of Gastreonterologi : Diagnosis and Therapy, 3rd Edition.
- Yamada , T., et al. (2008) Buku Kulia Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta : Bagian ilmu
Kesehatan Anak.
- MTBS Penatalaksanaan di Puskesmas 2011. Kemnekes Jakarta.