Nursing Care Plan

Nama pt: Tn. Y.Y Umur: 46 tahun Diagnosa Medis: CAD Nama Perawat: Kelompok 7 PM
N Nursing Planning
Date/time Diagnose Goal Intervensi Implementation Evaluation
o
1 Senin, 8 Resiko Setelah Observasi 14.00-14.10 20.00
Maret penurunan dilakukan 1) Indentifikasi tanda dan 1) Telah diidentifikasi S: “Masih ba sesak
2021/ curah jantung tindakan gejala primer penurunan tanda gejala primer deng lelah mar nda
14.00 keperawatan curah jantung (meliputi pasien: rupa tadi”
didukung
-20.00 selama 6 jam dispnea, kelelahan, edema, - dispnea ada O: TD= 150/100
dengan ortopnea, paroxysmal (RR=26x/m) mmHg, warna kulit
diharapkan
diagnosa nocturnal dyspnea, - pt mengeluh lelah masih pucat,
curah jantung
pasien yaitu peningkatan CVP) - edema, ortopnea, PND, RR=22x/m
pasien
Coronary 2) Monitor tekanan darah dan peningkatan CVP A: Tujuan tercapai
meningkat
artery disease 1) Lelah 3) Monitor keluhan nyeri tidak ada sebagian
(CAD) dada 2) Telah dimonitor TD = P: Lanjutkan
menurun Terapeutik 159/100 mmHg Intervensi
DS: “Ba sesak 2) Pucat
4) Posisikan pasien semi 3) Telah dimonitor keluhan
deng rasa menurun fowler atau fowler dengan nyeri dada: pt mengeluh
lelah” 3) Dispnea kaki ke bawah atau posisi nyeri dada kiri atas,
DO: TD = menurun nyaman skala nyeri 6 dan hilang
159/100 4) Tekanan 5) Berikan terapi relaksasi timbul
mmHg, warna darah untuk mengurangi ansietas 4) Telah atur posisi pasien
kulit pucat, membaik dan stres semi fowler
Edukasi 14.15-14.35
RR = 26x/m
6) Anjurkan beraktivitas fisik 5) Diberikan terapi
sesuai toleransi relaksasi otot progresif
7) Anjurkan beraktivitas fisik untuk mengurangi
secara bertahap ansietas pasien selama
Kolaborasi 15 menit
8) Kolaborasi pemberian 6) Telah dianjurkan kepada
antiaritmia, jika perlu pasien dan keluarga
untuk melakukan
aktivitas fisik sesuai
 toleransi
7) Telah dianjurkan kepada
pasien dan keluarga
untuk melakukan
aktivitas secara bertahap
2 Senin, 8 Nyeri akut b/d Setelah Observasi 14.10 20.0
Maret Agen Cedera dilakukan 1) Identifikasi lokasi, 1) Telah diidentifikasi S: “So agak
2021/ fisiologis tindakan karakteristik, durasi, lokasi nyeri: Dada kiri lumayan dpe nyeri
keperawatan frekuensi, kualitas, atas, karakteristik: nyeri nda sama dengan
14.00 (CAD).
selama 6 jam intensitas nyeri seperti di tusuk-tusuk, tadi, mar masih ja
-20.00 DS: “Nyeri di diharapkan durasi nyeri : nyeri hilang timbul depe
2) Identifikasi skala nyeri
dada bagian tingkat nyeri hilang nyeri, depe skala 5
Terapeutik
kiri atas, nyeri dapat menurun 2) Skala nyeri 6 (1-10) (1-10)”
3) Berikan teknik
hilang timbul, dengan KH : 1) 14.20 O: TD = 150/100
nonfarmakologis untuk
skala nyeri 6 1) Keluhan 3) Memberikan teknik mmHg, Nadi
mengurangi rasa nyeri
(1-10)” nyeri nonfarmakologi yaitu 100x/m,
4) Konrol lingkungan yang relaksasi DBE : Tarik
DO : TD = menurun RR=22x/m, warna
memperberat rasa nyeri napas melalui hidung,
2) Gelisah kulit masih tampak
159/100 (mis : suhu ruangan, lalu tahan selama 5 -10
menurun
mmHg, Nadi pencahayaan, detik. Hembuskan pucat, dan pt masih
3) Frekuensi
= 104x/m. RR kebisingan) melalui mulut secara terlihat sedikit
nadi
= 26x/m, 5) Fasilitasi istirahat dan perlahan (lakukan gelisah serta masih
membaik
warna kulit tidur sampai 3x) terlihat memegang
4) Pola napas
tampak pucat Edukasi 4) Mengontrol lingkungan, area nyeri..
membaik
6) Jelaskan strategi suhu ruangan
dan pt tampak 5) Tekanan A: Tujuan tercapai
meredakan nyeri disesuaikan dengan
gelisah serta darah sebagian
7) Anjurkan memonitor kenyamanan pasien dan
memegang membaik P: Lanjutkan
nyeri secara mandiri tempat tidur pasien
intervensi
area yang 8) Ajarkan teknik dirapikan
nyeri nonfarmakologis untuk 5) Difasilitas dengan
mengurangi rasa nyeri menganjurkan pasien
Kolaborasi untuk beristirahat dan
9) Kolaborasi pemberian tidur
 analgetik, jika perlu 16.00
6) Menjelaskan strategi
meredakan nyeri yaitu
dengan teknik relaksasi
yang diberikan oleh
perawat sebelumnya
yaitu DBE
7) Menganjurkan kepada
pasien untuk memonitor
nyerinya secara mandiri
8) Mengajarkan Pasien
teknik relaksasi untuk
penanganan nyeri secara
mandiri yaitu DBE
3 Senin, 8 Ansietas Setelah Reduksi Ansietas : 14:10 20:00
Maret Berhubungan dilakukan - monitor tanda-tanda Memonitor tanda-tanda S: “ aman sus “
2021/ dengan krisis intervensi ansietas ansietas yaitu pasien O : pt tampak
14.00 situasional keperawatan -ciptakan suasana terapeutik mengatakan pasien merasa tenang , pt tampak
-20.00 ditandai selama 6 jam untuk menumbuhkan cemas dengan penyakit tidak pucat, R:
dengan : tingkat ansietas kepercayaan yang telah diderita sejak 10 22x/m, TD:
DS: “cemas menurun -dengarkan dengan penuh tahun yang lalu yang belum 150/100 mmHg
sus karena so dengan kriteria perhatian juga sembu , pt tampak A: Tujuan tercapai
lama ini hasil : -gunakan pendekatan yang cemas , pt tampak pucat , R; sebagian yaitu pt
panyaki “ -verbilisasi tenang dan menyakinkan 26x/me, Td : 159/100, pt tampak tenang , pt
DO : pt khawatir akibat -informasikan secara factual tampak lemah , pt sering tampak tidak
tampak cemas kondisi yang mengenai diagnosis, BAK. pucat , R: 22x/m
, pt tampak dihadapi pengobatan dan prognosis. P: tingkatkan
lemah , R: menurun -anjurkan keluarga untuk 14:10 intervernsi
26x/m , pt -pucat menurun tetap bersama pasien Mendengarkan secara
tampak pucat , -frekuensi -latih kegiatan pengalihan tenang tanpa menimbulkan
pt sering pernapasan untuk mengurangi keributan dan tanpa
BAK, TD: membaik ketegangan membuat pasien
159/100. -tekanan darah -latih teknik relaksasi tersinggung.
 membaik -kolaborasi pemberian obat 14:30
antiansietas jika perlu. Menginformasikan tentang
penyakit yang diderita
pasien tentang faktor resiko
dari penyakit yaitu gaya
hidup pasien yang suka
mengosumsi daging untuk
dikurangi secara bertahap
dikarenakan akan lebih
berbahaya jika terus
menerus mengosumsi
daging yang akan membuat
lemak yang ada didaging
ketika di kosumsi akan
menjadi plak di pembuluh
darah dan kemudian akan
membuat penyakit pasien
semakin parah.
15;00
Mengajarkan teknik
relaksasi dengan
mendengarkan musik reliji.
15:20
Menganjurkan keluarga pt
untuk selalu bersama
dengan pasien .
4 Senin, 8 Pola napas Setelah 1) Cek TTV 14.00 20.00
Maret tidakefektif dilakukan 2) Pengaturan posisi 1) Telah mengecek TTV : S:”so lumayan ini
2021/ berhubungan tindakan 3) Monitor pernapasan T: 36.5⁰c, P: 104x/m, R: sus”
14.00 dengan keperawatan 4) Berikan terapi oksigen 26x/m, BP: 159/100 O: Dispnea
-20.00 penurunan selama 6 jam, mmHg, menurun,
curah jantung diharapkan 14.05 penggunaan otot
DS : "Sesak pola napas 2) Telah mengatur posisi bantu pernapasan
 sus" membaik pasien (semi Fowler) menurun, ortopnea,
DO : pasien dengan kriteria: 14.30 frekuensi napas
tampak sesak, 1) Dispnea 3) Telah monitor membaik, R:
ortopnea, menurun pernapasan R: 26x/m 22x/m
penggunaan 2) Penggunaan 15.00 A: tujuan tercapai
otot bantu otot bantu 4) Telah berikan terapi sebagian
pernapasan, napas oksigen nasal canul 4L P: lanjutkan
takipnea, R : menurun 16.00 intervensi
26x/m 3) Ortopnea 5) Telah monitor
menurun pernapasan R: 24x/m
4) Frekuensi 17.00
napas 6) Telah monitor
membaik pernapasan R: 22x/m
18.00
7) Telah monitor
pernapasan R: 22x/m
19.00
8) Telah monitor
pernapasan R: 22x/m
5 Senin, 8 Intoleransi Setelah 1) Monitor kelelahan fisik 14.15 19.50
Maret aktivitas b/d dilakukan 2) Monitor pola dan jam 1) Telah memonitor S: “sesak sudah
2021/ ketidaksimban asuhan tidur kelelahan fisik pasien agak berkurang”
14.15 gan antara keperawatan 3) Monitor lokasi dan dan pasien mengatakan O: Pasien sudah
-19.50 suplai dan selama 6 jam ketidaknyamanan selama selalu merasa Lelah dan tidak terlihat Lelah
kebutuhan aktivitas klien melakukan aktivitas lemah. tapi masih agak
oksigen sehari-hari 4) Tingkatkan istirahat, 14.25 lemah., RR 22x/m,
jaringan terenuhi dan batasi aktivitas dan 2) Telah memonitor pola TD 150/100 mmHg
dengan meningkatnya berikan aktivitas tidur dan jam tidur A: tujuan tercapai
kemampuan
kebutuhan senggang yang tidak pasien dan pasien Sebagian
beraktivitas
sekunder dari berat mengatakan ia tidur jam P: tingkatkan
dengan kriteria
penurunan 5) Lakukan latihan rentang 21.00-04.00 dan sekali- intervensi
hasil:
curah jantung., 1) Keluhan gerak pasif dan atau aktif kali bangun tengah
tirah baring, lelah 6) Anjurkan melakukan malam untuk BAK.
kelemahan, menurun aktivitas secara bertahap 14.30
dan 2) Dispnea saat 3) Telah memonitor lokasi
imobilitas. aktivitas ketidaknyamanan
DS: “Lelah, menurun selama melakukan
3) Perasaan
sesak pas aktivitas dan pasien
lemah
beraktivitas, merasa tidak nyaman
menurun
lemah leh” 4) Warna kulit saat melakukan aktivitas
DO: membaik seperti berdiri dan
TD 159/100 5) Tekanan berjalan terlalu lama dan
mmHg, Nadi darah pergerakan tertentu.
104x/m, RR membaik 14.40
26x/m, 4) Telah menjelaskan pada
aktivitas pasien untuk
pasien tampak meningkatkan istirahat
dibantu oleh dan membatasi atau
keluarga, mengurangi aktivitas
warna kulit yang membuat pasien
pucat tidak nyaman dan Lelah
dan telah memberitahu
pasien untuk melakukan
aktivitas ringan dan
tidak berat seperti
berjalan perlahan dan
tidak lama.
14.55
5) Telah mengajarkan pada
pasien dan keluarga
untuk melakukan
Latihan rentang gerak
pasif dan masif dan
pasien bersedia
melakukan serta
keluarga siap membantu
 pasien.
13.15
6) Telah menganjurkan
pada pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap.
Referensi:
PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI